Главная страница
Навигация по странице:

  • СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АНОВУЛЯЦИИ – гетерогенная группа патологических состояний характеризующихся нарушением процессов ГГЯС.

  • Хроническая ановуляция сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей (кроме маточной формы).

  • ДИАГНОСТИКА ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

  • ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

  • Лечение бесплодия при регулярном МЦ и недостаточном развитии половых органов

  • Лечение бесплодия обусловленного аменореей (нормо-и гипергонадотропной)

  • Лечение бесплодия при андрогении яичникового и надпочечникового происхождения.

  • Лечение бесплодия при поликистозных яичниках.

  • Лечение бесплодия при гиперпролактинемии.

  • ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНИАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ

  • ДИАГНОСТИКА

  • Микрохирургические вмешательства недостаточно эффективны. При органическом поражении маточных труб рациональна тактика – тубэктомия с последующим ЭКО.

  • Врожденные пороки развития

  • ЛЕЧЕНИЕ синехий в полосте матки

  • ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕ (3%)

  • ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ

  • АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БЕСПЛОДИЯ

  • УЗИ на 12 – 14 – 16 день цикла; эстрадиол, пролактин, тестостерон, ФСГ, ЛГ в плазме крови; уровень прогестерона в крови, прегнандиола вмоче; гормональные пробы;

  • IgG, IgA, IgM в цервикальной слизи; проба Курцрока-Миллера; проба Кремера-появление локальных АТ.

    		•

    Бесплодие неспособность к оплодотворению у мужчин и к зачатию у женщин при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 мес.


    Скачать 1.57 Mb.
    НазваниеБесплодие неспособность к оплодотворению у мужчин и к зачатию у женщин при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 мес.
    Дата18.11.2019
    Размер1.57 Mb.
    Формат файлаppt
    Имя файлаlektsia_Besplodie.ppt
    ТипДокументы
    #95789

    Зайнуллина Р.М.
    доцент кафедры акушерства гинекологии №2
    БГМУ

    БЕСПЛОДИЕ – неспособность к оплодотворению у мужчин и к зачатию у женщин при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 мес. Частота бесплодных браков колеблется от 10 до 20%. Женское бесплодие встречается в 35 – 40% случаев, на долю мужского приходится 30 – 35% бесплодных браков. ВОЗ выделяет 22 причины женского и 16 причин мужского бесплодия.

    КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ


    ПЕРВИЧНОЕ И ВТОРИЧНОЕ (по наличию беременностей в анамнезе);
    АБСОЛЮТНОЕ И ОТНОСИТЕЛЬНОЕ (по возможности наступления беременности);
    ВРОЖДЕННОЕ И ПРИОБРЕТЕННОЕ (по механизму развития);
    ВРЕМЕННОЕ, ПОСТОЯННОЕ, ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ (по длительности).

    ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ:


    эндокринное;
    трубное и перитониальное;
    цервикальное;
    иммунологическое;
    психогенное;
    гинекологические заболевания.

    ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ:


    ановуляция;
    недостаточность лютеиновой фазы: дисфункция ГГС, гиперандрогения, гиперпролактинемия, гипо- или гипертериоз;
    синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула.

    Эндокринное бесплодие объединяет все состояния, связанные с гормональной недостаточностью различного генеза.

    СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ АНОВУЛЯЦИИ – гетерогенная группа патологических состояний характеризующихся нарушением процессов ГГЯС.

    ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:


    гипоталамо-гипофизарная дисфункция;
    синдром поликистозных яичников;
    синдром истощения яичников;
    синдром резистентных яичников;
    гиперпролактинемия опухолевого и неопухолевого генеза;
    надпочечниковая гиперандрогения

    Хроническая ановуляция сопровождается дисфункциональными маточными кровотечениями, олигоменореей, аменореей (кроме маточной формы).

    НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЛЮТЕИНОВОЙ ФАЗЫ (НЛФ) ЦИКЛА


    Бесплодие при этом развивается в связи с неполноценной секреторной трансформации эндометрия, снижением перистальтической активности маточных труб вследствие дефицита прогестерона.

    ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:


    дисфункция ГГС, возникшая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции;
    гиперандрогения надпочечникового, яичникового, или смешанного генеза;
    функциональная гиперпролактинемия;
    воспаление придатков матки;
    гипо- или гипертиреоз.

    СИНДРОМ ЛЮТЕИНИЗАЦИИ НЕОВУЛИРОВАВШЕГО ФОЛЛИКУЛА – преждевременная лютеинизация фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. ЭТИОЛОГИЯ: стресс, гиперандрогения, гиперпролактинемия, воспалительные процессы в яичниках.

    ДИАГНОСТИКА ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

    1.Установление характера менструальной функции.


    регулярный менструальный цикл – при этом часто регистрируется неполноценность лютеиновой фазы;
    первичная аменорея - выраженное угнетение функции яичников;
    вторичная аменорея – в ее основе лежит хроническая ановуляция;
    опсоменорея (менструации с интервалом от 36дней до 6мес) НЛФ или аменорея;
    гипоменорея – нарушение в эндометрии или снижение функции яичников;
    гиперменорея;
    олигоменорея;
    полименорея;
    метроррагия

    2.Оценка гормональной функции яичников и наличия овуляции.


    базальная термометрия;
    оценка уровня прогестерона в крови на 7-8 день после овуляции ( норма 9 – 80 нмоль/л)
    оценка уровня прегнандиола в моче (норма более 3мг/сут);
    биопсия эндометрия за 2-3 дня до месячных -недостаточность трансформации эндометрия;
    УЗИ роста фолликула и толщины эндометрия на 12-16 день МЦ (норма м- эхо не менее 8мм, ДФ – 18мм)

    3.Гормональный скрининг.


    Забор крови с 9 до 11часов на 5 – 7 день МЦ
    ФСГ, ЛГ, эстадиол, тестостерон, кортизол, дегидроэпиандростерон сульфат;
    На 6 – 8 день второй фазы МЦ
    пролактин, прогестерон;
    уровень 17-КС в суточной моче на 5-7 день и 21-22дни МЦ;
    ТТГ, Т3, Т4;

    4.Гормональные и функциональные пробы:


    прогестероновая – определяется уровень эстрогенной насыщенности, реакция эндометрия;
    кломифеновая – проводят при нерегулярном МЦ или аменореи после индуцированного МЦ;
    церукалом – дифференциальная диагностика между функциональной и органической гиперпролактинемией;
    тиролиберином – диагностика функции щитовидной железы;
    дексометазоновая – для уточнения генеза гиперандрогении

    СИНДРОМ ЛЮТЕИНИЗАЦИИ НЕОВУЛИРОВАВШЕГОСЯ ФОЛЛИКУЛА диагностируется с помощью УЗИ и лапароскопии во вторую фазу МЦ. Имеются признаки растущего фолликула перед овуляцией (20мм). В дальнейшем отсутствие овуляции и постепенное сморщивание фолликула.

    ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОКРИННОГО БЕСПЛОДИЯ

    Лечение при регулярном МЦ, при нормальном уровне пролактина, андрогенов, при исключении эндометриоза:


    однофазные КОК с 5-го по 25-й день цикла;
    стимуляция овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день цикла, ХГ 3000МЕ 12, 14, 16-й день под контролем размеров яичников;
    гестагены (утрожестан 200-300мг или дюфастон 20мг) во 2-й фазе цикла.
    КОНТРОЛЬ ГИЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ !
    стимуляция овуляции ФСГ (гонал-Ф, меродил, меногон, урофоллитропин,пергонал, хумегон) и ХГ (хориогонин, профази, прегнил)
    индукция суперовуляции : а-ГнРГ и ЧМГ.

    Лечение бесплодия при регулярном МЦ и недостаточном развитии половых органов:


    циклическая гормонотерапия;
    ритмическая витаминотерапия;
    циклическая физиотерапия;
    стимуляция овуляции.

    Лечение бесплодия обусловленного аменореей (нормо-и гипергонадотропной)


    Вызвать менструальноподобную реакцию назначением КОК по 3мес.
    Циклическая гормональная терапия (по показаниям).
    Стимуляция овуляции.

    Лечение бесплодия при андрогении яичникового и надпочечникового происхождения.


    Дексаметазон – по 250-125мкг ежедневно до 6мес.
    При отсутствии беременности в течении 6мес проводят стимуляцию овуляции.

    Лечение бесплодия при поликистозных яичниках.


    I этап –стимуляция овуляции:
    КЛОМИФЕН + ХГ + ГЕСТАГЕНЫ;
    ФСГ + ХГ;
    ФСГ + ЛГ + ХГ;
    При андрогении – дексаметазон + кломифен + ФСГ + ЛГ + ХГ.
    II этап – оперативное лечение (клиновидная резекция яичников с последующей стимуляцией).

    Лечение бесплодия при гиперпролактинемии.


     ИСКЛЮЧИТЬ АДЕНОМУ ГИПОФИЗА! 
    Бромкриптин, каберголин, циклодинон, мастодинон.
    В лечебную коррекцию вкючать :
    гепатопротекторы;
    метаболические препараты;
    иммуномодуляторы;
    антиоксиданты;
    энзимотерапия.

    ТРУБНОЕ И ПЕРИТОНИАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ


    Среди женского бесплодия достигает 70%.

    Формы трубного бесплодия выделяют:


    нарушение функции маточных труб;
    органическое поражение маточных труб;
    отсутствие маточных труб.

    Причины функциональных нарушений МТ:


    воспалительные заболевания;
    яичниковая недостаточность;
    психологический стресс.

    Перитониальное бесплодие - нарушение нормальных анатомических отношений вследствие формирования спаек вокруг маточных труб, маткой, листками париетальной и висцеральной брюшины. Причины спаечного процесса – воспалительные заболевания, эндометриоз.

    ДИАГНОСТИКА:


    микробиологическое исследование;
    гистеросальпингография;
    лапароскопия.

    ТРУБНО-ПЕРИТОНИАЛЬНОЕ БЕСПЛОДИЕ


    Лапароскопия. Видна спайка с многочисленными сосудами между правой маточной трубой и широкой маточной связкой.


    Лапароскопия. Пленчатая спайка между левой маточной трубой и маткой. Этап разделения. Левая маточная труба закрыта, непроходима.


    Левая маточная труба и яичник не визуализируются за счет выраженного спаечного процесса. Хорошо видны спайки маточной трубы с широкой маточной связкой.


    Правые маточные придатки (маточная труба и яичник) в интимном конгломерате друг с другом, а также с поверхностью матки. На переднем плане – жидкостные образования желтоватого цвета – замкнутые полости из спаек, заполненные воспалительной жидкостью (серозоцеле).


    У пациентки бесплодие 5 лет. Гидросальпинкс слева. Маточная труба закрыта. К ампулярному отделу предлежит паровариальная киста (синюшного цвета).


    У пациентки бесплодие 4 года. Этап лапароскопии. Диагностирован гидросальпинкс справа. Правая маточная труба закрыта в ампулярном отделе. Фимбриальный отдел отсутствует.


    Левая маточная труба после пластики. Визуализируется фимбриальный отдел.


    Спаечный процесс в области дугласова пространства у пациентки с хламидиозом в анамнезе.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Консервативное лечение:


    этиопатогенетическая терапия – элиминация возбудителя;
    иммунотерапия;
    энзимотерапия;
    метаболическая терапия;
    глюкокортикоиды;
    гидротубации;
    физиотерапия;
    грязевые аппликации;
    лечебная гимнастика;
    гинекологический массаж

    Оперативное лечение:


    лапароскопия;
    микрохирургические операции:
    фибриолизис;
    сальпиголизис;
    сальпингостоматопластика;
    сальпинго-сальпингоанастамоз;
    тубэктомия.

    Микрохирургические вмешательства недостаточно эффективны. При органическом поражении маточных труб рациональна тактика – тубэктомия с последующим ЭКО.

    МАТОЧНАЯ ФОРМА БЕСПЛОДИЯ

    Маточная форма бесплодия:


    врожденные дефекты – пороки развития;
    приобретенные пороки - результат внутриматочных вмешательств и воспалительных процессов;
    полипоз эндометрия;
    гиперплазия или аплазия эндометрия.

    Диагностика:


    УЗИ;
    гистероскопия;
    анамнез (нмц, невынашивание, воспалительные заболевания, внутриматочные манипуляции);
    гормональные пробы с прогестероном, КОК – отрицательные.

    Врожденные пороки развития:


    аномалии развития мюллеровского протока:
    седловидная матка;
    «удвоения» матки;
    перегородки матки;
    синдром Рокитанского-Кюстера-Майера.

    ЛЕЧЕНИЕ синехий в полосте матки:


    комплексная противовспалительная терапия;
    введение медикаментозных средств в полость матки;
    разрушение спаек под контролем кольпоскопа;
    введение ВМК;
    циклическая гормонотерапия.

    ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ БЕСПЛОДИЕ (3%)


    Причина иммунологического бесплодия – образование антиспермальных АТ, как у мужчин, так и у женщин.
    Диагноз устанавливается на основании биологических проб и специальных проб, оценивающих подвижность сперматозоидов в цервикальной слизи.

    ПСИХОГЕННОЕ БЕСПЛОДИЕ


    Нарушение в психоэмоциональной сфере: чувство неполноценности, одиночества, приступы истерических припадков.

    ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ: оперативная лапароскопия; ГнРГ - диферелин, золадекс.   ПРИ МИОМЕ МАТКИ; консервативная миомэктомия; ГнРГ(диферелин, золадекс); Индукция овуляции в зависимости от гормонального фона.

    Эндометриоз и миома матки.


    Ретроцервикальный эндометриоз с прорастанием в правую крестцово-маточную связку. У пациентки жалобы на боли, иррадиирующие в прямую кишку, диспареунию, бесплодие


    Тот же миоматозный узел. Над ним – 2 дополнительные небольшие миомы матки субсерозного расположения.

    АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ БЕСПЛОДИЯ:


    сбор анамнеза;
    гинекологический осмотр;
    спермограмма мужа;
    общеклиническое обследование;
    микробиологическое обследование (ИППП);
    УЗИ органов малого таза;
    кольпоскопия;
    гистеросальпингография;
    функциональная диагностика яичников:
    УЗИ на 12 – 14 – 16 день цикла;
    эстрадиол, пролактин, тестостерон, ФСГ, ЛГ в плазме крови;
    уровень прогестерона в крови, прегнандиола вмоче;
    гормональные пробы;
    по показаниям:
    кортизол, ДГЭА-С, инсулин, Т3, Т4, ТТГ, антитела к тиреоглобулину;
    иммунологические тесты:
    посткоитальный тест Шуварского-Гунера;
    IgG, IgA, IgM в цервикальной слизи;
    проба Курцрока-Миллера;
    проба Кремера-появление локальных АТ.

    написать администратору сайта