УИРС Синдром поликистозных яичников. Литература Общие сведения спкя синдром поликистозных яичников
 Скачать 33.71 Kb.
|
|
Оглавление Общие сведения- Факторы риска при СПКЯ- Основные проблемы у женщин, связанные с СПКЯ- Диагностика- Лечение- Литература- Общие сведения «СПКЯ – синдром поликистозных яичников» Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)— это симптомокомплекс, который характеризуется наличием метаболических нарушений (чаще всего это ожирение и инсулинорезистентность), нарушением структуры и функции яичников, нарушением менструальной и репродуктивной функции. Нормальный менструальный цикл – это правильная и четко отлаженная, последовательная работа различных органов в одной связке: головной мозг (гипоталамус и гипофиз) – яичники, матка. Также участвуют другие органы и системы, так как по большому счету в организме все взаимосвязано. Менструальный цикл при СПКЯ отличается от менструального цикла здоровых женщин. При СПКЯ в яичнике есть множество мелких фолликулов (диаметром от 2 до 9 мм), и ни один из этих маленьких фолликулов не способен вырасти до необходимых размеров и превратиться в доминантный фолликул. Это значит, что при СПКЯ не происходит регулярной овуляции. Отсюда есть все проблемы с циклом и могут быть трудности с зачатием. Уровни эстрогенов, прогестерона, ЛГ и ФСГ становятся несбалансированными. Мужские половые гормоны, которые в норме есть у всех женщин в организме, но в небольшом количестве, могут значимо повышаться у женщин с СПКЯ из-за высокого уровня ЛГ, а также из-за высокого уровня инсулина, об этом подробнее ниже. Признаки и симптомы СПКЯ обычно появляются во время полового созревания, хотя у некоторых женщин симптомов может не быть до позднего подросткового или даже до зрелого возраста. СПКЯ – это гетерогенное, сложное заболевание, возможно имеющее генетическую составляющую (хотя конкретные гены СПКЯ еще не идентифицированы), которое возникает вследствие до сих пор неизвестных нам причин. У нас, безусловно, есть различные теории и мнения, но это лишь теории. СПКЯ включает в себя спектр различных клинических проявлений и признаков, среди которых основные: • кожные проблемы, являющиеся признаками повышенного уровня мужских половых гормонов: гирсутизм (избыточный рост волос на теле по мужскому типу), акне; • нарушение менструального цикла (у вас менее восьми менструаций за год); • месячные регулярно задерживаются на 2–3 месяца и более, у некоторых они вообще могут отсутствовать годами; • поликистозные яичники на УЗИ (один или оба); • ожирение и инсулинорезистентность (присутствует в среднем у 50–74 % женщин с СПКЯ); • бесплодие. Наличие СПКЯ увеличивает риски возникновения метаболического синдрома, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, депрессии, ночного апноэ и рака эндометрия. При классическом СПКЯ присутствуют все его проявления: ановуляция, гиперандрогения (акне и гирсутизм) и поликистозные яичники. СПКЯ признан одним из самых распространенных эндокринных/метабо«метаболических расстройств у женщин. Этот синдром был впервые описан Штейном и Левенталем в 1935 году, хотя склерокистозные яичники были описаны как минимум еще за 90 лет до них. Само название синдрома уже давно критикуется, и не раз звучали призывы переименовать его, чтобы более адекватно отражалась суть всех звеньев патогенеза и участвующих органов (гипоталамус, гипофиз, яичники, надпочечники) и особенности метаболизма. Распространенность СПКЯ в популяции около 10–15 %. Это не так много, но и не так мало. Факторы риска СПКЯ • Ожирение и/или наличие инсулинорезистентности. • Сахарный диабет. • Наличие СПКЯ у родственников первой линии. • Прием противоэпилептических препаратов (в частности, вальпроата натрия). • ВДКН. Механизм возникновения СПКЯ Как я уже сказала, точная причина возникновения СПКЯ до сих пор не определена и звеньев патогенеза много. 1. Резистентность (устойчивость) к инсулину. Инсулин – гормон, вырабатываемый поджелудочной железой для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. Он помогает транспорту глюкозы из крови в клетки, где она расщепляется и дает нам энергию. О резистентности к инсулину говорят тогда, когда ткани организма устойчивы к воздействию инсулина. И для того, чтобы глюкоза проникла в клетку, поджелудочная железа должна выработать очень много инсулина, намного больше, чем это нужно в нормальных условиях. Высокий уровень инсулина приводит к тому, что яичники начинают вырабатывать в избыточном количестве мужские половые гормоны (андрогены), которые в свою очередь препятствуют созреванию и росту доминантного фолликула. Овуляции не происходит, беременность маловероятна, менструации регулярно задерживаются. Резистентность к инсулину также может привести к увеличению веса, что может еще больше усугубить симптомы СПКЯ, поскольку избыток жировой ткани приводит к еще большей выработке инсулина и андрогенов. Высокий уровень инсулина снижает выработку белка в печени, связывающего андрогены (секс-связывающий глобулин), что приводит к увеличению в крови уровня свободных андрогенов и нарушению процессов роста и созревания доминантного фолликула. Овуляция отсутствует. Важный момент! Сейчас некоторыми врачами между СПКЯ и инсулинорезистентностью ставится знак равенства, однако это не так. Далеко не все женщины с СПКЯ имеют инсулинорезистентность, и далеко не у всех женщин с инсулинорезистентностью возникает СПКЯ. Это возможное, но не обязательное условие для возникновения СПКЯ. Это одна из возможных причин СПКЯ, а не обязательных. Инсулинорезистентность не выставляется на основании исследования уровня инсулина после еды, потому что референсных значений нет, они очень условны. «Золотым стандартом» определения инсулинорезистентности является так называемый эугликемический гиперинсулинемический клэмп, сложный для рутинного проведения тест. Поэтому наиболее простым и удобным для применения в клинической практике является индекс Homa, для расчета которого необходимы одномоментные показатели глюкозы и инсулина натощак в венозной крови. Резистентность к инсулину и гиперинсулинемия могут возникать как у женщин с нормальной массой тела, так и у женщин с избыточной массой тела при СПКЯ. 2. Еще одно звено в цепи СПКЯ – дисбаланс гормонов, а именно: • Повышенный уровень мужских половых гормонов (свободного тестостерона, андростендиона, ДГЭА и ДГЭА-с в сыворотке крови). • Повышенный уровень ЛГ. Этот гормон стимулирует овуляцию, разрыв доминантного фолликула, но его уровень должен быть высоким в середине менструального цикла, когда фолликул уже достаточно большой. В противном случае высокий уровень ЛГ в самом начале менструального цикла мешает нормальному процессу роста и созревания фолликула и стимулирует выработку мужских половых гормонов яичниками, препятствует овуляции. Имеются доказательства устойчивости яичников к воздействию ФСГ на фолликулярном уровне. •Низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны, – белка в крови, который связывает свободно циркулирующие андрогены и таким образом блокирует их действие (связанный с белком гормон не активен, он не оказывает практически никакого биологического действия на организм). Точная причина, из-за которой происходят все эти гормональные изменения, неизвестна. Предполагают, что проблема может быть в самом яичнике (особенности рецепторов, особенности функционирования яичников) или в той части мозга, которая контролирует их выработку (например, гипофиз, который вырабатывает ЛГ). Все эти гормональные изменения также могут быть следствием инсулинорезистентности. Могут, а не обязательно таковыми являются. Отдельно хочу написать об эстрогенах и прогестероне. У большинства женщин с СПКЯ концентрации эстрадиола в сыворотке крови аналогичны ранней фолликулярной фазе у здоровых регулярно овулирующих женщин. При СПКЯ уровень эстрогенов в норме, дефицита эстрогенов нет, равно как нет их избытка, а вот прогестерона недостаточно, он всегда в дефиците, потому что нет овуляции, а значит, не образуется желтое тело, которое является основным источником прогестерона. Нет овуляции – нет прогестерона, ему неоткуда взяться в достаточном количестве. Отсутствие прогестерона приводит к тому, что эндометрий может чрезмерно утолщаться, возникает так называемая гиперплазия эндометрия. У женщин с СПКЯ при ановуляторном цикле эндометрий не должен быть более 7 мм. Толщина эндометрия более 7 мм может указывать на гиперплазию. Длительное существование гиперплазии может в конечном итоге привести к раку эндометрия. У женщин с СПКЯ, имеющих регулярную ановуляцию, наблюдается повышенный риск рака эндометрия, и вся гормональная терапия, которая используется при СПКЯ, в основном направлена на защиту эндометрия. О лечении подробнее ниже. 3. Генетика. Если у кого-либо из родственников (мать, сестра, тетя, бабушка) есть СПКЯ, риск возникновения этого синдрома намного выше. Это говорит о том, что существует генетическая связь с СПКЯ, хотя конкретные гены СПКЯ, как я уже сказала выше, еще не идентифицированы. Ранее было предположение, что возникновение СПКЯ было связано с морфологическими изменениями в самих яичниках (толстая белочная оболочка, которая препятствует выходу яйцеклетки и нормальной овуляции). Однако эти анатомические изменения в первую очередь отражают эндокринную «среду», и овуляция восстанавливается путем «модулирования» эндокринной «среды» с помощью лекарственных препаратов для стимуляции овуляции или препаратов, снижающих уровень инсулина («сенсибилизаторы» инсулина). Толстая капсула яичников – это следствие СПКЯ, а не его первопричина. Наличие ожирения при СПКЯ ухудшает резистентность к инсулину, степень гиперинсулинемии, тяжесть овуляторной и менструальной дисфункции и плохие исходы беременности, что связано с повышенным риском метаболического синдрома, гестационного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и ночного апноэ. Основные проблемы у женщин, связанные с СПКЯ 1. Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия. Если овуляция не происходит, слизистая оболочка матки (эндометрий) может утолщаться чрезмерно, то есть может возникать гиперплазия эндометрия. Она чревата возникновением прорывных менструальных кровотечений (аномальные маточные кровотечения) и является фоном для возникновения рака эндометрия в будущем. Женщины с СПКЯ обычно имеют менее 6–8 менструальных циклов за год. 2. Прибавка в весе и ожирение возникает примерно у половины (по некоторым данным, почти у 75 %) женщин с СПКЯ. 3. Избыточный рост волос на теле по мужскому типу (гирсутизм), акне. Нежелательные волосы появляются на верхней губе, подбородке, шее, области груди, на животе, плечах и внутренней поверхности бедра. 4. Бесплодие – из-за отсутствия регулярной овуляции женщинам с СПКЯ может потребоваться больше времени, чтобы забеременеть. Обращение к врачу требуется в среднем через шесть месяцев неудачных попыток самостоятельного зачатия при регулярно задерживающемся менструальном цикле. 5. Сердечно-сосудистые заболевания. Женщины с ожирением, инсулинорезистентностью или диабетом могут иметь повышенный риск атеросклероза и, как следствие, инфаркта или инсульта. Риски устраняются поддержанием нормальной массы тела, умеренными физическими нагрузками и здоровым, сбалансированным рационом. 6. Ночное апноэ. Апноэ во сне – это состояние, которое вызывает кратковременные остановки дыхания (апноэ) во время сна. Люди с такой проблемой часто испытывают усталость и дневную сонливость. Кроме того, имеются данные, что люди с нелеченым ночным апноэ имеют повышенный риск инсулинорезистентности, ожирения, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Ночные апноэ встречаются примерно у 50 % женщин с СПКЯ. Во время сна воздух должен ровно, ритмично и свободно проходить через носоглотку в легкие. У человека с ночными апноэ движение воздуха периодически уменьшается или вообще прекращается. Существует два типа апноэ во сне: • обструктивное – обусловлено сужением или закрытием просвета гортани; • центральное – обусловлено нарушением контроля и ритма дыхания. Апноэ во сне приводит к дефициту кислорода и накоплению большего количества в крови углекислого газа. Поскольку дыхательные пути перекрыты, более частое или глубокое дыхание не помогает повысить уровень кислорода в крови, и, как правило, чтобы сделать нормальный вдох, разблокировать дыхательные пути, требуется пробуждение. О ночных пробуждениях обычно никто не помнит, они короткие и непродолжительные. Редко женщина может полностью проснуться с ощущением удушья и сказать: «Я задыхаюсь». Пробуждения ночью и накопление углекислого газа в крови приводят к тому, что сон не освежает, человек просыпается уставшим и чувствует сонливость в дневное время. Апноэ во сне – серьезное состояние, которое может повлиять на способность человека безопасно выполнять обычные повседневные действия водить машину, например) и на здоровье в долгосрочной перспективе. Основными симптомами апноэ во сне являются громкий храп, усталость и сонливость в дневное время. Другие симптомы: • беспокойный сон; • пробуждение от удушья; • утренняя головная боль, сухость во рту или боль в горле; • частые пробуждения для похода в туалет; • усталость, слабость, сонливость в течение дня, плохая концентрация внимания, ухудшение памяти. У некоторых людей они могут отсутствовать. Есть домашние устройства для отслеживания качества сна и выявления ночного апноэ, хотя их крайне трудно найти в странах СНГ. Лечится эта проблема путем правильного положения во время сна (не на спине), специальных устройств (маски-фиксаторы для того, чтобы дыхательные пути всегда были открыты), снижением веса, исключением алкоголя и успокоительных средств, в крайне редких случаях используют хирургические вмешательства. 7. Депрессия и тревожность. Женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску депрессии и тревоги. Важно вовремя обращаться за помощью к психотерапевту/психиатру. Это требует внимания и усилий, проблемы с психологическим состоянием нельзя игнорировать, это всегда требует коррекции! Диагностика СПКЯ – это синдром, а значит, нужна совокупность признаков (симптомов) для постановки диагноза. Абсурдной и безграмотной является ситуация, когда СПКЯ устанавливается только лишь на основании УЗИ. Пришла женщина на профилактический осмотр, ничего ее не беспокоит, менструации регулярные, на УЗИ увидели поликистозные яичники и вынесли вердикт – СПКЯ. Так вот, СПКЯ – это ни в коем случае не УЗИ-диагноз, и в такой ситуации говорить о наличии СПКЯ абсолютно неправильно и некорректно. Мультифолликулярные яичники – это тоже ни о чем, это не болезнь, не «плохие» яичники, это просто описание яичников, которые имеют фолликулы. Абсолютно у всех женщин яичники содержат фолликулы, и в большом количестве в молодом возрасте, пропускайте такие вещи мимо ушей. Диагноз СПКЯ может быть поставлен на основании жалоб, гормональных обследований и УЗИ. Для постановки диагноза СПКЯ должно быть минимум два симптома из трех нижеперечисленных, не один, а минимум два: • нарушение менструального цикла (менее восьми менструаций за год), вызванное ановуляцией, то есть отсутствием овуляции; • признаки повышенного уровня мужских половых гормонов (избыточный рост волос на теле по мужскому типу, акне или выпадение волос на голове по мужскому типу – андрогенная алопеция) или высокий уровень андрогенов по результатам анализа крови; • УЗИ-признаки поликистозных яичников. Очень важно, чтобы не было никакой другой причины повышенного уровня андрогенов или нерегулярных менструальных циклов (например, ВДКН, андрогенсекретирующие опухоли, гиперпролактинемия или заболевания щитовидной железы). Стандартное гормональное обследование при подозрении на СПКЯ включает в себя анализ крови на: • ФСГ; • ЛГ; • ТТГ (исключаются заболевания щитовидной железы); • 17-ОП (исключается ВДКН); • пролактин; • некоторые андрогены (тестостерон, ДГЭА-с). ВАЖНО! Определение уровня инсулина не используется для диагностики и постановки диагноза СПКЯ. Во-первых, потому, что уровень инсулина будет высоким у людей с избыточной массой тела или ожирением, и, во-вторых, потому, что нет уровня инсулина, который является диагностическим для СПКЯ. Повышенный уровень инсулина не равно СПКЯ. Если подтверждается СПКЯ, обычно проводится дополнительный анализ крови на определение уровня глюкозы (иногда глюкозотолерантный тест) и холестерина. Симптомы СПКЯ могут быть совершенно незначительными, а могут быть очень назойливыми и неприятными. Поэтому в зависимости от этого может требоваться или не требоваться какое-либо лечение. Лечение Когда при СПКЯ требуется лечение? Лечение при СПКЯ показано только тем женщинам, у которых менее 6–8 менструаций за 12 месяцев, у которых есть проблема акне или гирсутизма и проблема бесплодия. Во всех остальных случаях никакие вмешательства не проводятся. Вокруг СПКЯ, его диагностики и причины возникновения и особенно методов лечения существует огромное количество мифов. Когда болезнь очень сложная и совсем непонятная (если она непонятна многим врачам, что можно говорить о простых женщинах), когда у женщины нет медицинского образования, но она хочет быть здоровой, хочет забеременеть и иметь регулярные менструальные циклы, хочет найти лекарство, причем желательно, чтобы это были не гормональные препараты, тогда она часто становится жертвой совсем недобросовестных «целителей» и совсем ни в чем не разбирающихся врачей. Поэтому очень важно перечитать этот раздел несколько раз и понять все изложенное в нем, это поможет вам двигаться в правильном направлении в соответствии с вашими целями и задачами. Итак, если у женщины действительно есть СПКЯ (не только мультифолликулярные яичники на УЗИ, а диагноз выставлен правильно, в соответствии с критериями, см. раздел «Диагностика»), у нее менее 6–8 менструаций за 12 месяцев и другие причины ановуляции исключены (нет гиперпролактинемии, ВДКН, заболеваний щитовидной железы и пр.), и на сегодняшний день нет репродуктивных планов (не хочет беременеть сейчас), нет ожирения, вес идеальный, она занимается спортом и правильно питается – тогда могут быть предложены следующие варианты лечения. 1. Комбинированные оральные контрацептивы. Важно понимать, что КОК не способны излечить от СПКЯ, это симптоматическая терапия, которая используется для: • защиты эндометрия от гиперплазии и рака; • устранения угревой болезни и гирсутизма; • надежной контрацепции (ведь иногда при СПКЯ может быть овуляция, а следовательно, вы можете забеременеть). Принимая КОК в надежде вылечить СПКЯ, забеременеть на отмене, вы просто теряете время, а ваш врач абсолютно ничего не знает об этом заболевании. Бросайте КОК и меняйте врача. КОК не могут быть назначены насильно. У меня вызывает бурю эмоций, когда на прием приходит женщина, принимающая КОК и имеющая от них кучу побочных эффектов, но врач ей запрещает их отменять, ибо «яичники зарастут кистами и не видать ей детей как своих ушей». Это чушь. Будете вы принимать КОК или нет – это никаким образом не повлияет на СПКЯ в будущем. Гормональные препараты не способны усугубить СПКЯ вызвать болезнь), как и излечить от него. Они не увеличивают и не уменьшают шансы на беременность в будущем. Менструальные циклы будут такими же нерегулярными после отмены КОК, как если бы вы их никогда не принимали. КОК могут быть назначены только лишь тем женщинам, которые не хотят беременеть, не имеют противопоказаний к приему КОК и побочных эффектов от них. И существует всего три цели, которые мы преследуем, назначая КОК, о них написала в первом абзаце, перечитайте еще раз. 2. Вагинальное гормональное кольцо или гормональный пластырь. Подходы и цели терапии такие же, как и при приеме КОК. 3. Гормональная внутриматочная спираль, содержащая прогестерон, защищает эндометрий от гиперплазии и рака, неэффективна для устранения акне и гирсутизма. 4. Прогестины – синтетический прогестерон. Другим вариантом терапии является циклический прием синтетического прогестерона (дигидротестостерона или любого другого прогестина) в течение 10–14 дней каждые 1–3 месяца. Это вызывает менструальноподобное кровотечение отмены почти у всех женщин с СПКЯ, и такое лечение защищает эндометрий, оно уменьшает риски возникновения гиперплазии и рака эндометрия. Никаких других эффектов такая терапия не имеет! Больше ничего прогестерон не способен сделать, он может только защитить эндометрий. Прием прогестерона с 16-го по 25-й день менструального цикла не поможет вам забеременеть. Такое лечение не способно восстановить овуляцию, поспособствовать ей Лапароскопический дриллинг яичников Хирургические методы лечения СПКЯ были широко введены в медицинскую практику еще в 1935 году. Тогда это был единственный способ помочь женщинам, которые желали иметь детей. Суть операции – удаление части яичника (клиновидная резекция), после чего у большинства (50–70 %) восстанавливалась регулярная спонтанная овуляция. Все изменилось в 1960-х годах, когда в арсенале врачей появился такой препарат, как кломифена цитрат, и экзогенные гонадотропины. Операции очень быстро начали терять популярность по многим причинам. Основная проблема клиновидной резекции была в том, что, во-первых, для этого требовалась лапаротомия (то есть большая полостная операция с продольным или поперечным разрезом на животе), это довольно дорогое, сложное и инвазивное вмешательство, по сравнению со стимуляцией овуляции таблетками. Во-вторых, удаляли от половины до двух третей каждого яичника, что в конечном итоге приводило к уменьшению овариального резерва и развитию преждевременной менопаузы, а также к возникновению обширного спаечного процесса в области малого таза, что становилось для некоторых женщин новым препятствием для беременности, даже если регулярная овуляция была восстановлена. Примерно в 1970–1980-х годах (в странах СНГ значительно позже) клиновидная резекция была заменена лазерной электрокоагуляцией яичников с помощью лапароскопического доступа. Такие операции до сих пор проводятся и имеют свою нишу. Лапароскопический дриллинг (диатермия, электрокоагуляция) яичников непопулярен в США, но достаточно широко распространен в Азии, Ближнем Востоке и Северной Африке. Все еще неизвестно, по какой причине после операции происходит возобновление спонтанной овуляции. Наиболее вероятным механизмом является термическое разрушение андроген-продуцирующих тека-клеток в строме яичника. Снижение яичниковых и периферических андрогенов приводит к увеличению выработки ФСГ и снижению секреции ЛГ в начале менструального цикла. Есть еще одна теория, согласно которой овуляция восстанавливается за счет усиления кровотока в самих яичниках и повышения чувствительности к воздействию ФСГ и инсулину. Кому может быть предложен лапароскопический дриллинг яичников? 1. Женщинам с бесплодием, которые не ответили на медикаментозную стимуляцию овуляции и которые избегают ЭКО. Естественно, вес должен быть идеальным, потому что у женщин с ожирением простое похудение и иногда использование метформина может дать отличные результаты. Противопоказанием к лапароскопическому дриллингу яичников могут быть высокие риски анестезиологических осложнений и сочетание нескольких факторов бесплодия (мужской фактор, наличие трубного фактора). Риски, связанные с операцией: • возникновение спаек; • снижение овариального резерва яичников. При правильном и щадящем проведении процедуры риск таких осложнений минимален. Важно понимать, что у некоторых женщин никаких изменений с циклом после операции не происходит, а у других улучшения будут только непродолжительное время после операции, через несколько месяцев все станет так же, как было прежде. Операция – не панацея и никогда никому не дает 100 % гарантий, это только один из возможных методов лечения. Не всем она будет показана, и не всем она поможет. Вывод таков, что можно пробовать, но принимать решение в пользу операции нужно с учетом многих факторов: возраста, проведенных методов лечения, возможности ожидания беременности, сочетанных факторов бесплодия и пр. |