Хирургия экзамен. Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
65. Острый панкреатит. Консервативное лечение. Методы неспецифической детоксикации (форсированный диурез, лимфосорбция и др.). Профилактика рецидивов (диета, режим, санаторно-курортное лечение, трудовая реабилитация). Консервативное лечение острого панкреатита основывается на следующих принципах: Режим: постельный. Холод на эпигастрий. Исключить прием пищи на 5 дней (это способствует снижению гормональной стимуляции экхокринной функции поджелудочной железы) Постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Диета № 5п Медикаментозная терапия: Снятие боли и спазма сфинктера Одди:-ненаркотические анальгетики- спазмолитики:- холинолитики: Парентеральное питание:глюкоза+инсулин Коррекция ОЦК:- кристаллоидные растворы Детоксикационная терапия: Форсированный диурез(манитол,фуросемид) Антиферментная терапия: ингибиторы протеолиза Ingitrili Угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы:- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов Ranitidini - антациды Almageli Антибиотики для профилактики инфицирования: Ceftriaxoni 1 Для каждого больного значимость лечебных мероприятий зависит от особенностей течения болезни и развития осложнений. Для дезинтоксикации при лечении острого панкреатита часто применяют форсированный диурез. После нормализации объема циркулирующей крови с помощью инфузионнойтерапии вводят мочегонные препараты (лазикс, фуросемид). При этом с мочой элиминируются токсины, продукты распада белков, ферменты. При тяжелой интоксикации прибегают к плазмо- и лимфосорбции, плазмаферезу. Лимфосорбция— один из способов очищения организма от токсических веществ, основанный на удалении их из лимфы больного путем пропускания последней через сорбционные фильтры (различные марки углей-сорбентов) с последующей реинфузией; осуществляют, как и другие способы очищения лимфы, обычно с помощью дренирования грудного лимфатического протока . Плазмосорбция — метод экстракорпоральной детоксикации, основанный на удалении токсических веществ из плазмы крови. Профилактика рецидивов. При биллиарном остром панкреатите риск повторных приступов значительно снизится, если желчный пузырь удален сразу после стихания первого приступа. Своевременное проведение ЭРПХГ позволяет обнаружить и удалить внутрипрото-ковые камни, опухоли поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Больному рекомендуется исключить прием алкоголя независимо от причин, вызвавших возникновение острого панкреатита. При улучшении общего состояния, исчезновении боли, рвоты назначают диету № 5. Питание должно быть частым и необильным. После выписки больные должны соблюдать диету, избегать употребления жирных блюд, жареных, копченых изделий, консервов. Благоприятно действуют на восстановление функции поджелудочной железы минеральные воды типа боржоми, а также отвары лекарственных растений Трудоспособность и диспансеризация. Сроки временной нетрудоспособности у лиц, перенесших острый панкреатит, могут составлять целый месяц. Критериями для выписки на работу являются нормализация температуры, снижение уровня ферментов и сахара в крови, отсутствие болей в животе и явлений интоксикации. Во избежание рецидива заболевания и его прогрессирования при необходимости и по решению КЭК больного рекомендуют перевести на облегченные условия труда сроком до 2—4-х недель в зависимости от его состояния здоровья. Лица, перенесшие острый панкреатит, в течение года состоят на диспансерном учете у участкового терапевта или гастроэнтеролога. При отсутствии в течение этого времени у больных объективных и субъективных признаков заболевания их снимают с учета. 81.Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных острой кишечной непроходимостью. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию дисбаланса воды, улучшение центрального и периферического кровообращения, устранение метаболических нарушений. Центральным звеном предоперационной подготовки является дозированная по объему и качественному составу инфузионная терапия с одновременным нейровегетативным торможением. В среднем подготовка к операции занимает 2—3 ч и зависит от тяжести и продолжительности заболевания. Устанавливают катетер в полую вену, катетер в мочевой пузырь и, по возможности, желудочный зонд. При шоке инфузии начинают с гетерогенных объемозамещающих растворов типа лекстрана-60 или диоксиэтилкрахмала. Наряду с этими растворами рекомендуется введение низкомолекулярных декстранов или растворов крахмала с мол. массой 200 000. Общая доза декстранов не должна быть больше 1,5 г/кг массы тела. После восстановления нормальных или близких к нормальным показателей АД, частоты пульса, улучшения показателей ЦВД переливают изотонические растворы, содержащие натрий и хлор. При дефиците белка, который нередко возникает при опухолевой непроходимости, применяют альбумин, протеин или плазму для выравнивания КОД. Иногда требуются трансфузии крови, если уровень гематокрита исходно был снижен до 0,25 и более. Общая доза инфузионных растворов за первые 24 ч должна составлять 2,4—3,0 л/м2 поверхности тела. Скорость введения определяют по клинической симптоматике, параметрам гемодинамики. При олигурии и тем более при анурии, на фоне продолжающейся инфузионной терапии целесообразно использование стимуляторов диуреза, причем при сниженном ОЦК предпочтение следует отдавать маннитолу. В острой стадии дегидратации, олигурии или анурии, несмотря на выявленный дефицит калия, не следует применять растворы с калием. Калий обычно назначают в послеоперационном периоде, когда восстановлены показатели гемодинамики, в основном ликвидирован дефицит жидкости и нормализована функция почек. Умеренные изменения КОС обычно требуют специальной коррекции, они, как правило, связаны с электролитным дисбалансом, и лечение заключается в восстановлении гидроионного равновесия. Нередко в ходе предоперационной подготовки возникает необходимость регулировать темп введения жидкости, применять кардиотонические, антиаритмические средства или использовать гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики на уровне, допускающем возможность начала операции. ^ В послеоперационном периоде проводят поддерживающую инфузионную терапию в соответствии с потерями жидкости и выявленными дефицитами. Для возмещения гидроионных дефицитов применяют раствор Рингера, лактасол, поляризующие коктейли, содержащие глюкозу, инсулин и калий. Объем плазмы восполняют путем введения желатиноля, альбумина, плазмы и других сред, избегая при этом избыточной инфузионной терапии. Назначают реополиглюкин и другие средства с целью профилактики тромбообразования и восстановления микроциркуляции. К инфузионным средам добавляют растворы, содержащие магний, кальций, витамины (аскорбиновая кислота, тиамин, пиридоксин). Калий вводится только при достаточной функции почек. Важнейшим методом профилактики и лечения послеоперационной атонии кишечника является восстановление водного и электролитного баланса, важнейшее звено которого — ликвидация дефицита калия. Для обеспечения достаточной перистальтики применяют прозерин. Усиление перистальтики можно достичь путем улучшения мезентериального кровообращения с помощью гиперосмолярно-гиперонкотических растворов. Полное восстановление жидкостных дефицитов при неосложненном течении послеоперационного периода происходит на 3—4-е сутки. БИЛЕТ 6 6.Острый аппендицит. Дифференциальный диагноз с заболеваниями органов дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Правосторонняя нижнедолевая пневмония или плевропневмония. Это заболевание может сопровождаться болями в правой половине живота, лихорадкой, гиперлейкоцитозом. Часто при этом наблюдается кашель. При аускультации в легких выслушиваются ослабленное дыхание, хрипы. При плевропневмонии, правостороннем плеврите - шум трения плевры. При наличии выпота в правой плевральной полости - ослабление или отсутствие дыхательных шумов и притупление перкуторного тона. При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна—Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локализации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации. Температура тела обычно нормальная. При легкой форме заболевания лейкоцитоза нет, при тяжелой — он может достигать 30 • 109/л, а СОЭ повышается до 80 мм/ч. Для этого заболевания особенно характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и ягодицах. При инфаркте миокарда (чаще задней стенки левого желудочка) может возникать боль в эпигастральной области, но напряжение мышц брюшной стенки, как правило, отсутствует, нет и симптомов раздражения брюшины. Очень трудным иногда бывает дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и тромбоэмболией мезентериальных сосудов. Острое начало и при том, и при другом заболевании, высокая температура, гиперлейкоцитоз, наибольшая болезненность в правой подвздошной области, иногда пальпируемый в этой области «инфильтрат» — все это создает предпосылки для ошибочного диагноза острого аппендицита при тромбозе мезентериальных сосудов илеоцекальной области. Правильному предположительному диагнозу может помочь учет пожилого возраста больного, наличие сердечно-сосудистого заболевания, а также того известного факта, что в пожилом возрасте острый аппендицит большей частью протекает не столь бурно. В сомнительных случаях вопрос решает оперативное вмешательство, которое показано в обоих случаях; операция должна начинаться с разреза в правой илеоцекальной области, типичного для аппендэктомии. При обнаружении в брюшной полости характерного для тромбоза брыжеечных сосудов геморрагического выпота или геморрагической инфильтрации слепой или подвздошной кишки следует переходить на срединное чревосечение.. 67. Острый панкреатит. Осложнения, клиника, диагностика, лечение. Осложнения острого панкреатита разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения острого панкреатита обусловлены генерализованным действием панкреатических ферментов, биологически активных аминов и других вазоактивных веществ. К ним относят шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, ранние острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов, психозы интоксикационного характера. Поздние осложнения острого панкреатита возникают на 10-12 сутки заболевания и обусловлены присоединением инфекции. Среди них выделяют гнойный панкреатит и парапанкреатит, флегмону забрюшинной клетчатки, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы, арозийные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, пилефлебит, сепсис, кисты поджелудочной железы. Шок возникает при тяжелом течении панкреатита с развитием широкого некроза железы. Он характеризуется резким болевым синдромом, бледностью кожных покровов, акроцианозом, учащенным поверхностным дыханием, тахикардией, которая не соответствует температуре. ОЦК и ЦВТ резко снижены. На ЭКГ - ишемические изменения в миокарде. Диурез снижен. Выраженное психомоторное возбуждение. Печеночно-почечная недостаточность. Характерные признаки: заторможенное состояние больных, сухость кожи, желтуха, тахикардия, повышение АД, увеличение печени, олигурия, анурия. В крови - анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипергликемия, гипоальбуминемия. В моче - протеинурия, снижение удельной плотности, микрогематурия, гиалиновые цилиндры. Плевро-легочные осложнения возникают у 1/3 больных панкреонекрозом. Чаще всего это левосторонние плевриты и пневмонии, приводящие к дыхательной недостаточности: сложного частого поверхностного дыхания, одышка, акроцианоз. Появляются боли в грудной клетке, притупление легочного звука, тупость, ослабление дыхания, хрипы. Рентгенологически - наличие плеврального экссудата и очаговых инфильтративных затемнений в легких. Интоксикационный психоз возникает на 2-3 сутки от начала заболевания преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Больные дезориентированы в пространстве, появляются словесное возбуждение, галлюцинации, гипертермия. Гнойные осложнения в большинстве случаев характеризуются развитием резорбтивной лихорадки, сначала перемежающейся, а затем септической. Температурная реакция сопровождается лихорадкой, тахикардией, потливостью. Местная симптоматика может быть незначительной, у некоторых больных выявляют инфильтраты. Анализ крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, появление юных форм и миелоцитов, токсической зернистости нейтрофилов. Характер других висцеральных осложнений определяет их клинические проявления 80. Спаечная кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, лечение. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении. Спаечная кишечная непроходимость это нарушение пассажа по кишечнику, вызванное спаечным процессом в брюшной полости. Причины спаечной кишечной непроходимости и патогенез. Наиболее часто спайки образуются после операций на брюшной полости, в ходе которых происходит механическое травмирование и высушивание брюшины (прежде всего по поводу острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, заболеваний гениталий); кровоизлияний в брюшную полость; воспалительных процессов в брюшной полости (аппендикулярный инфильтрат, воспаление придатков матки, исход перитонита) послеоперационного пареза кишечника; при наличии инородных тел в брюшной полости; при хронических воспалительных заболеваниях органов брюшной полости; при местной ишемии тканей. Известны и врожденные формы спаечной непроходимости кишечника. Ведущим моментом патогенеза спаечной болезни является воспалительный процесс брюшины, сопровождающийся нарушением местного тканевого обмена, слущиванием мезотелия и выпадением фибрина, что и приводит к склеиванию серозных оболочек. Образование спаек чаще объясняется способностью поврежденного мезотелия брюшины в ответ на травму продуцировать экссудат, обладающий склеивающими свойствами. В норме из клеток экссудата быстро образуются эластические и коллагеновые волокна. Затем они покрываются слоем мезотелиальных клеток, а фибрин, выпавший на поверхности кишок, лишенных серозного покрова, быстро рассасывается, таким образом дефект в брюшине мезотелизируется. Если под влиянием внутренних или внешних факторов фибрин не рассасывается, то между его нитями прорастают коллагеновые и эластические волокна. Вследствие происходящего процесса в брюшной полости формируются. спайки. Одновременно существует мнение и о том, что спаечная болезнь является гиперергической реакцией соединительной ткани на внешнее воздействие в результате сенсибилизации, близкой по природе к коллагенозам. Симптомы спаечной кишечной непроходимости. Спаечная кишечная непроходимость имеет три формы: обтурации, странгуляции и динамической непроходимости кишечника. При обтурационной форме спайки, сдавливая кишку, не вызывают нарушения ее кровоснабжения и иннервации. У лиц со странгуляцией происходит сдавление брыжейки кишки, что часто осложняется некрозом кишечника. При динамической форме непроходимости обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника. Диагностика спаечной кишечной непроходимости. О возможном наличии спаечной кишечной непроходимости свидетельствуют прежде всего данные анамнеза об операции на органах брюшной полости, характерные симптомы непроходимости кишечника. На обзорной рентгенограмме брюшной полости у лиц с низкой спаечной кишечной непроходимостью выявляются интенсивные чаши Клойбера, тонкокишечные аркады, которые в отличие от других видов непроходимости кишечника фиксированы. Определяются утолщения складок Керкринга, растяжение кишечных петель выше препятствия (локальный метеорит). При высоком перекрытии просвета кишечника чаши Клойбера, аркады единичные, но в нижних отделах живота обнаруживают затемнение. При изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику к признакам спаечной кишечной непроходимости относят: появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом «горизонтальных уровней»), создающих впечатление “объемности” изображения (симптом ”’растянутой пружины”); задержку бариевой взвеси в отдельных тонкокишечных петлях, симптом “провисания” кишечных петель, который проявляется опусканием терминальных петель подвздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза. Симптом “горизонтальных уровней” образуют разные контрастные среды, но не как обычно – воздух (арка) – жидкость, а только жидкость, нижний уровень которой состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний – из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 ч раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения. Основной симптом спаечной кишечной непроходимости при рентгеноконтрастном исследовании – задержка водной взвеси бария сульфата в тонкой кишке дольше 4-5 ч. Однако при введении бариевой взвеси в двенадцатиперстную кишку через зонд патологической считается задержка контраста в кишечнике свыше 1,5-2 ч. У больных со спаечной болезнью наблюдается задержка водной взвеси бария сульфата лишь в отдельных кишечных петлях свыше 9-12 ч (симптом “локального депо”) при своевременном ее попадании в слепую кишку. В последние годы в диагностике спаечной кишечной непроходимости находит широкое применение лапароскопия, позволяющая в максимально сжатые сроки с высокой точностью подтвердить или исключить диагноз острой СКН. Лечение спаечной кишечной непроходимости. При подострой или острой форме лечение необходимо начинать с комплекса следующих консервативных мероприятий: • опорожнение желудка (при помощи постоянного зонда) с периодическим его промыванием через 2-3 ч; • ганглионарная блокада; • внутривенная стимуляция кишечника: - 10% раствор хлорида натрия по 2 мл на 1 год жизни; - 0,05% раствор неостигмина метилсульфата по 0,1 мл на 1 год жизни; • сифонная клизма через 30-40 мин после стимуляции. Одновременно рентгенологически контролируют пассаж взвеси сульфата бария по кишечнику. Эти мероприятия проводят на фоне коррекции нарушений гомеостаза, стабилизации гемодинамики, восстановления микроциркуляции. В случае его безуспешности выполняется операция – лапаротомия или лапароскопия с последующим определением объема выполняемого хирургического вмешательства в зависимости от интраоперационных находок. Наиболее часто производится рассечение спаек. Висцеролиз должен осуществляться только острым путем. Десерозированные сегменты ушиваются в поперечном направлении (перитонизация). Вместе с тем ряд авторов предлагают ушивать только поврежденные участки мышечной оболочки.. БИЛЕТ 7 |