Хирургия экзамен. Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
При воспалительных инфильтратах назначают антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ, электрофорез и др.). Осложнения со стороны органов дыхания. Бронхиты, послеоперационные пневмонии, ателектазы возникают вследствие нарушения вентиляции легких, переохлаждения и чаще всего развиваются у курильщиков.. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов. Наиболее опасна острая сердечно-сосудистая недостаточность — левожелудочковая или правожелудочковая. При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю. Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы. Осложнения со стороны мочеполовой системы. Наиболее часто возникают задержка мочеиспускания и переполнение мочевого пузыря. При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. В этих случаях необходимо вызвать мочеиспускание звуком падающей струи воды, положить тепло на лонную область. При отсутствии эффекта проводят катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером. Для профилактики задержки мочеиспускания следует до операции научить пациента мочиться в утку лежа в постели 70. Хронический панкреатит. Показания к оперативному лечению, виды операций. Показание к хирургическому лечению: - болевая форма, резистентная к консервативному лечению - хронический панкреатит с сопутствующими заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей - стенозирующие процессы в протоках железы - хронический панкреатит, осложнённый механической желтухой, выраженнымдуоденостазом, свищами и кистами - хронический панкреатит с подозрением на рак поджелудочной железы - вирсунголитиаз. Операции, применяемые при хроническом панкреатите можно разделить на 4 группы: 1). Операции на поджелудочной железе. 2). Операции на вегетативной НС. 3). Операции на желчных путях. 4). Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. Операции на поджелудочной железе. 1). Резекция поджелудочной железы. Виды резекций: - левосторонняя каудальная резекция - применяется при поражении хвоста ПЖ. Если не проходима проксимальная часть протока - то резекцию дополняют внутренним дренированием. - субтотальная резекция - оставляется лишь часть ПЖ около дуоденума. - панкреатодуоденальная резекция - применяется при поражении головки ПЖ, дуоденум. При этом сохраняется ф-я инсулярного аппарата ПЖ. - тотальная дуоденопанкреатэктомия - применяется как правило в качестве повторной операции. Объём резекции зависит от распространённости патологического процесса. 2). Внутреннее дренирование протоковой системы. Операция Дюваля - резецируется хвост ПЖ, удаляется селезёнка. Продольно рассекает вирсунгов проток до поражённой части. Потом мобилизуется тонкая кишка по Ру. Она проводится позадиободочно и накладывается анастомоз по типу "конец в конец" или "конец в бок". Операция Пестов-I - как и операция Дюваля, только ПЖ инвагинируется в просвет тонкой кишки и накладывается анастомоз. Операция Пестов-II - как и Пестов-I, только тонкая кишка подшивается к протоку продольно, типа анастомоза "бок в бок". 3). Вирзунгопластика - при дистальной поражении протока. 4). Окклюзия вирсунгова протока. Это приводит к атрофии экзокринной паренхимы железы и купированию болевого синдрома. Однако в раннем послеоперационном периоде могут быть воспаление ПЖ вплоть до панкреонекроза. Операции на вегетативной системе. Направлены на пересечение путей проведения болевых импульсов. 1). Операция Малле-Ги - левосторонняя спланхникэктомия с резекцией полулунного узла. Операция выполняется как из внебрюшинного (Hess, 1969), так и лапаротомного (Шалимов А. А., 1970) доступов. 2). Двусторонняя спланхникэктомия и симпатэктомия (Sadar, Hardy, 1978). 3). Операция Иошиока-Вакабаяши - постганглионарная невротомия. 4). Операция Напалкова-Трунина-Крутикова - маргинальная невротомия ПЖ. 5). Ваготомия - снижает кислотпродуцирующую функцию желудка и снижает тонус сфинктера Одди. Операции на желчных путях - применяются при сопутствующей ЖКБ, стенозе большого дуоденального сосочка. Операции на желудке и двенадцаперстной кишке - при язве, пенетрирующих в ПЖ. 84. Острый перитонит. Клиника, диагностика, дифференциальный диагноз. Жалобы. Как правило, на довольно интенсивные, тупые постоянные боли в животе примерно соответствующие распространенности процесса, усиливающиеся при дыхании и движении. Возможна иррадиация в надплечья при раздражении диафрагмы. Выражено недомогание. Часто имеется тошнота. Стул задержан. Анамнез. В большом числе случаев удается выявить признаки предшествовавшего заболевания (аппендицита, холецистита, обострения язвенной болезни), типичным осложнением которого является перитонит. Нередко, на фоне некоторого улучшения самочувствия и уменьшения предшествовавших болей в животе они внезапно усиливаются, становятся распространенными. С этого момента резко ухудшается самочувствие, появляется сухость во рту, жажда, нарастает сердцебиение. Общий осмотр. Пациент, как правило, лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, позу не меняет, так как любые движения или попытка встать приводят к усилению болей. Если же больной сидел, то при попытке лечь усиление болей в животе или появление болей в надплечьях (симптом раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в положение сидя. Это так называемый симптом "Ваньки-встаньки". Речь тихая. Если к больному не обращаться, он не будет кричать, требуя к себе внимания. Тахикардия 100-120 в 1 мин и выше, АД нормальное или с тенденцией к снижению, одышка 20-24 в 1 мин. Проявление токсической энцефалопатии возможно как заторможенностью, так и возбуждением или делирием. Бледность, особенно мраморность кожи отражает глубокое нарушение микроциркуляции. Специальный осмотр. Живот как правило симметричен, несколько вздут, в дыхании не участвует. Пальпаторно определяется выраженная разлитая болезненность, напряжение и симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Обычно отмечается резкое ослабление или отсутствие перистальтических шумов. Необходимо проверить наличие свободного газа по исчезновению печеночной тупости и свободной жидкости по наличию притупления перкуторного звука в боковых отделах, исчезающего при повороте на бок. При ректальном и вагинальном осмотре может определятся нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата. Лабораторное обследование. При лабораторном обследовании обнаруживают выраженный лейкоцитоз (14-20х109/л), обычно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и моноцитопению, анэозинофилию, тромбоцитопению. Для объективизации оценки степени интоксикации применяется Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ) В реактивной фазе как правило достигает 4, в токсической – 8, в терминальной – может достигать значений 12 – 18. При биохимическом обследовании возможно обнаружение повышения гематокрита, мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, глюкозы, лактата, нарушения свертывающей системы, сдвиг КЩС, повышение рСО2, снижение рО2 – свидетельства нарушений функции различных органов и систем. Дополнительные исследования. Наличие свободного газа и жидкости можно подтвердить при УЗ исследовании. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить свободный газ, чаши Клойбера, высокое стояние куполов диафрагмы, ограничение их подвижности за счет вздутия или напряжения мышц. В тяжелых случаях в легких обнаруживаются признаки РДСВ. При сомнениях в диагнозе проводится лапароскопия, при которой может быть установлен источник, распространенность и характер перитонита. Наличие перитонита может быть подтверждено при лапароцентезе, если будет получен характерный экссудат. В реактивной и терминальной фазах клинические проявления перитонита значительно различаются. В реактивной фазе превалирует болевой синдром. Часто выявляется зона наибольшей болезненности, соответствующая первичному очагу воспаления. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Резко напряженный живот выглядит несколько втянутым – "ладьевидным", это особенно характерно для перитонита при перфорации полых органов. Отчетливы симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. Перистальтика обычно резко ослаблена. Нет явных признаков обезвоживания. Тахикардия достигает 90 – 100 в 1 мин, одышка отмечается редко. Возможно выявление некоторых элементов эректильной фазы шока – возбуждение, повышение АД. Нейтрофильный лекоцитоз 12-18х109/л, лифо- и моноцитопения, анэозинофилия. В биохимических анализах существенных отклонений не выявляется. В терминальной фазе бывает очень трудно установить диагноз перитонита, если нет возможности выяснить анамнез заболевания у родственников. Несколько раз в день повторяюется необильная рвота застойным содержимым. Стул самостоятельный, или после клизмы, обычно скудный, часто зловонный (септический). Адинамичный, заторможенный, резко обезвоженный больной с запавшими глазами, обостренными чертами лица, дышит поверхностно учащенно, часто с тихим стоном. Сухой "как щетка" язык он не может невозможно высунуть, так как внутренние поверхности щек тоже сухие. Живот значительно вздут, неравномерно слабо болезнен. Симптомы Менделя и Щеткина- Блюмберга сомнительны. Перкуторный звук неравномерный. Можно обнаружить симптом "гробовой тишины" – когда вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сосудистые шумы. При сотрясении рукой брюшной стенки может быть услышан "шум плеска". На обзорных рентгенограммах выявляются множественные чаши Клойбера. Тахикардия выше 120, АД снижено, особенно после транспортировки, поддерживается близко к норме только на фоне интенсивной инфузии. Одышка около 30, часто снижено насыщение крови кислородом (StО2). В легких разноразмерные шаровидные затенения, характерные для РДСВ, гидроторакс. В анализе крови нормоцитоз иногда лейкопения, резкий сдвиг влево, до юных, иногда плазматические клетки. В биохимическом анализе выраженные признаки ПОН. Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз в токсической и терминальной стадиях перитонита, как правило, не представляет серьезных затруднений, но именно в этих стадиях лечение перитонита часто оказывается малоэффективным. При остром панкреатите можно выявить ряд характерных симптомов. Вместе с тем при панкреатите могут отсутствовать симптомы раздражения брюшины, температура тела в начале заболевания остается нормальной. Отмечаются неукротимая рвота, опоясывающая боль, кишечные шумы выслушиваются во всем животе. Содержание диастазы в крови и моче значительно увеличивается. Острая механическая кишечная непроходимость клинически отличается от перитонита только в ранней стадии. При развитии перитонита дифференциальная диагностика указанных заболеваний затруднительна. Следует отметить, что при кишечной непроходимости боль носит довольно интенсивный приступообразный характер, а при перитоните она постоянная. Кишечные шумы при кишечной непроходимости вначале резко усилены, иногда определяется видимая на глаз перистальтика. Для печеночной колики характерны приступообразная боль в правом подреберье, которая обычно иррадиирует в правую лопатку, рвота небольшим количеством желудочного содержимого с примесью желчи. При введении спазмолитиков приступ печеночной колики купируется. При обострении язвенной болезни, особенно при пенетрации язвы в поджелудочную железу, отмечается довольно интенсивная боль в животе постоянного характера, но защитное напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга отсутствуют, кишечные шумы обычные. Температура тела остается нормальной, тахикардия отсутствует, язык влажный. Почечная колика может сопровождаться болевыми ощущениями в животе, его вздутием, запором, задержкой отхождения газов и симулировать «острый» живот. Однако локализация боли преимущественно в поясничной области, ее приступообразный характер, иррадиация в бедро, половые органы, отсутствие связи боли с переменой положения тела больного, беспокойное поведение больного, отсутствие гипертермии, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза, а также характерные изменения в моче позволяют отдифференцировать почечную колику от перитонита. Дифференциальную диагностику проводят и с некоторыми заболеваниями, которые не связаны с поражением органов брюшной полости (пневмония, острый инфаркт миокарда, базальный плеврит, множественные переломы ребер, опоясывающий лишай) и могут сопровождаться симптомами, характерными для перитонита. В этих случаях помогает тщательное исследование органов грудной полости с использованием инструментальных методов, прежде всего рентгенологического. БИЛЕТ 10 10. Осложнения острого аппендицита. Классификация, причины, диагностика, лечение, профилактика. Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена "как доска". Симптом Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более. АД постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера). Аппендикулярный инфльтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной находится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь. |