Хирургия экзамен. Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе

• Название: Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
• Анкор: Хирургия экзамен
• Дата: 16.12.2019
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии.docx
• Тип: Документы; #100572
• страница: 16 из 29

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Причины возникновения послеоперационных пан­креатитов, как и вообще острых панкреатитов, раз­личны.

Многие авторы считают, что это осложнение развивается главным образом вследствие травмы поджелудочной железы во время оперативного вме­шательства. Действительно, при резекции желудка и гастрэктомии на определенных этапах операции поджелудочная железа может быть травмирована. Так, при мобилизации задней стенки двенадцати­перстной кишки в случае язвы, пенетрирующей в головку поджелудочной железы, реальна опасность повреждения санториниева протока . После­операционный панкреатит нередко развивается на фоне хронического. Большое значение придается застою содержимого в при­водящей петле, дуоденостазу, нарушающим отток панкреатического сока и способствующим рефлюксу кишечного содержимого в протоки поджелудоч­ной железы. Причиной послеоперационного панкреатита могут также быть нарушение кровоснабжения поджелудочной железы при перевязке желудочно-двенадцатиперстной артерии, спленэктомии или в результате тромбэмболии панкреатических сосудов. Диагностика. Большое значение в диагностике послеоперационного панкреатита следует придавать стойкому нарушению эвакуации из культи желудка, упорному парезу кишечника, желтухе, нарастающей интоксикации, тахикардии, гипертермии. Диагноз подтверждается повышенным содержанием панкреатических ферментов в крови, гипердиастазурией, хотя нередко после­операционный панкреатит, особенно панкреонекроз, может протекать без повышения уровня амилазы в крови и моче.

Лечение.. Для лечения больных с послеоперационным панкреатитом мы рекомендуем комплекс консервативных мероприятий, направленных на угнетение секретор­ной активности поджелудочной железы, инактивацию ферментов и борьбу с ферментной токсемией, на борьбу с шоком, нарушениями водно-электролит­ного баланса, на профилактику почечной и сердечно-сосудистой недостаточ­ности. Необходимо также проведение антибактериальной, антиаллергической и антигистаминной терапии. Вводят назогастральный зонд для постоянной аспирации желудочного содержимого.

Профилактика. Помимо необходимости избегать грубых манипуляций в области поджелудочной железы, считаем важным подчеркнуть следующее. Если до операции выявлен дуоденостаз или во время оперативного вмешатель­ства обнаружено, что двенадцатиперстная кишка резко расширена, напряжена, то наиболее целесообразна резекция желудка с Y-образным анастомозом по Ру, надежно дренирующая двенадцатиперстную кишку. При язвах, пенетри-рующих в поджелудочную железу, особенно при больших перифокальных инфильтратах, во избежание травмы поджелудочной железы в ряде случаев обоснованы отказ от резекции желудка и выполнение другой, менее травматич-ной, операции — резекции для выключения, пилоропластики или гастро-энтероанастомоза в сочетании с ваготомией. При невозможности во время операции избежать травмы поджелудочной железы или при производстве вмешательства на самой железе с первого же дня с профилактической целью назначают ингибиторы панкреатических ферментов. При любой операции на желудке обязателен динамический контроль за содержанием амилазы в крови и моче.

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Кишечная непроходимость не столь частое, но грозное осложнение в ранние сроки после операций на желудке. Спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, вызывая деформацию, перегиб, а иногда и сдавление приводящего и отводящего отрезков тонкой кишки, может способствовать развитию ряда осложнений. Диагноз подтверждается при рентге­нологическом исследовании. В раннем послеоперационном периоде редко отмечается клиническая картина высокой полной спаечной непроходимости, поэтому консервативное лечение (парентеральное питание и постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд), как пра­вило, оказывается эффективным, и пассаж по тонкой кишке восстанавливается.

Лечение. Оперативное вмешательство может закончиться репозицией ущемленной кишечной петли, раскручиванием заворота или дезинвагинацией. Но нередко бывают необходимы резекция кишки и даже повторная операция на желудке.В связи с плохим прогнозом этих весьма тяжелых осложнений операций на желудке необходимо большое внимание уделять их профилактике. Правиль­ный выбор типа резекции желудка, длины приводящей петли, правильное расположение межкишечного соустья, тщательное ушивание искусственно образованных щелей в брыжейке тонкой и поперечноободочной кишки — важнейшие моменты оперативного вмешательства.

НАРУШЕНИЕ ЭВАКУАЦИИ ИЗ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА

Причины нарушения эвакуации из культи желудка многообразны. Прежде всего следует подчеркнуть роль угнетения моторной активности культи и ее пропульсивной способности, развивающегося в результате операционной травмы и повреждения нервно-мышечного аппарата желудка, парасимпати­ческой денервации желудка при ваготомии, нарушений водно-электролитного баланса и белкового обмена. Угнетению моторной активности культи способст­вует ряд других послеоперационных осложнений: панкреатит, воспалительные инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Большое значение в развитии осложнений имеет состояние моторной функции желудка до оперативного вмешательства. В частности, при стенозах привратника, сопровождающихся нарушениями моторики желудка, вероятность нарушения эвакуации из культи в послеоперационном периоде значительно возрастает. Наиболее частыми причинами нарушения эвакуации из культи желудка в послеоперационном периоде являются воспалительный отек тканей в области анастомоза, анасто-мозит. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании. Культя желудка значительно эктазирована, перистальтика отсутствует, эвакуация резко замедлена или ее нет совсем Лечение. При появлении клинических признаков нарушения эвакуации из культи больному запрещают прием пищи и жидкости через рот и переводят на парентеральное питание. Вводят назогастральный зонд для постоянной аспирации содержимого из желудка. Следует постоянно контролировать уровень белков плазмы, состояние водно-солевого баланса, кислотно-щелоч­ного равновесия и своевременно проводить коррекцию выявленных нарушений. После операций на желудке, сочетающихся с ваготомией, нормализации моторной активности культи способствует подкожное введение гексаметония (бензогексония) по 1 мл 2,5°^/o раствора 2—3 раза в сутки при обязательном контроле за артериальным давлением.

Для лечения анастомозита эффективна повторная противовоспалительная рентгенотерапия с экспозиционной дозой 25—30 рад. Одновременно проводят терапию, направленную на уменьше­ние отека слизистой оболочки желудка в области анастомоза — внутривенное введение 10% раствора хлористого натрия и хлористого кальция, 40% глюко­зы.

При длительном нарушении эвакуации решение вопроса о необходимости повторной операции — задача чрезвычайно сложная, тем более что при релапаротомии редко находят анатомическую причину осложнения. Релапаротомию производят через тот же доступ, что и первую операцию. Тщательно разделяют сращения. Если не выявлена механическая причина нарушения пассажа из культи, целесообразно закончить операцию двойной еюностомией, обеспечивающей и декомпрессию желудка, и возможность энтерального питания больного в послеоперационном периоде. Вряд ли оправдана распространенная в таких случаях тактика наложения второго гастроэнтероанастомоза, так как не может быть гарантии, что он будет нор­мально функционировать. У ряда больных при длинной приводящей петле энтероэнтероанастомоз способствует восстановлению эвакуации из культи желудка.

В профилактике осложнения большое значение имеет предоперационная подготовка, особенно у больных со стенозом привратника. Ежедневные про­мывания желудка, коррекция нарушений белкового и водно-электролитного баланса способствуют нормализации тонуса желудка и его моторной актив­ности.
95. Полип и полипоз толстой кишки. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из эпителия, они склонны к малигнизации.

Полипы могут быть одиночным и множественными. По­липы имеют ножку и свисают в просвет кишки, реже расположены на ши­роком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматоз-ные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).

Клинически ворсинчатые опухоли толстой кишки проявляются выделе­нием слизи при дефекации, причем количество слизи может быть значи­тельным и достигать 1—1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам. Вследствие легкой ранимости ворсин опухоли почти у всех больных возникает кровотечение. К другим симптомам заболевания относят боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.

При одиночных полипах симптоматика иногда отсутствует или они являются причиной жалоб больных на выделение крови и слизи из пря­мой кишки, боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт. Эти сим­птомы не являются патогномоничными для полипов, поэтому для выявле­ния их необходимы пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригография. Биопсия необходима для определе­ния гистологической структуры образования, выявления атипичных клеток и малигнизации.

Множественный полипоз толстой кишки бывает врожден­ным, семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колита). он является облигатным предраком. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи.

Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похуда­ние, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов и анамнестических данных. Наиболее информативно инстру­ментальное исследование: колоноскопия с биопсией, ирригография.

Лечение.. Одиночные полипы уда­ляют электрокоагуляцией через ректо- или колоноскоп. Электрокоагуляция допустима и для удаления ворсинчатых опухолей с хорошо выраженной ножкой при отсутствии малигнизации.

При малигнизации ворсинчатой опухоли выполняют радикальную опе­рацию, объем которой определяется локализацией опухоли (право- или ле­восторонняя гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). При клеточной атипии верхушки полипа без инвазии мышечной пластинки слизистой оболочки радикальной операцией является клиновидное иссече­ние стенки кишки в зоне полипа.

При врожденном семейном полипозе толстой кишки выполняют субто­тальную колэктомию с наложением илеоректального или илеосигмовидного анастомоза. При локализации множественных полипов на ограниченном участке производят резекцию пораженного отдела кишки.

БИЛЕТ 21

21. Грыжа врожденная и приобретенная. Особенности операции при врожденной паховой грыжи.

По происхождению различают  врождённые и приобретённые (послеоперационные, посттравматические и др) грыжи.

Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная па¬ховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают и у взрослых (около 10-12 %).

Приобретенные паховые грыжи. Различают косую паховую грыжу и прямую. Косая паховая грыжа проходит через наружную паховую ямку, прямая - через внутреннюю. При канальной форме дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала. При канатиковой форме грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и располагается на различной высоте среди элементов семенного канатика. При паховомошоночной форме грыжа спускается в мошонку, растягивая ее.

Операции при врожденных паховых грыжах.

В хир практике применяют в основном два способа оперативного лечения врожденных паховых грыж:способ без вскрытия пахового канала(Ру-Оппеля) и способ со вскрытием его.Первый из них применяется чаще у детей раннего возраста,второй-у детей старшего возраста и у взрослых.

Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля). После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают. Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку. Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца. После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку. После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке. Если апоневротические волокна слабо развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить еще один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу.

Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика ; выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки . Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и приступают к отделению задней стенки мешка в области шейки от элементов семенного канатика. Выделение грыжевого мешка облегчает гидропрепаровка раствором новокаина. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении ; тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика ; шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают . После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами; в других случаях мешок иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке.
44. Поздние осложнения после операции на желудке. Синдром приводящей петли. Их клиника, причины, профилактика, лечение.

Поздние осложнения после резекции желудка по поводу язвенной болезни получили название постгастрорезекционных синдромов или болезни оперированного желудка.

В последнее время вопросы лечения постгастрорезекционных синдромов пристально и всесторонне изучаются. Определяются функциональные изменения в центральной нервной системе, объем циркулирующей плазмы, функция эндокринных желез, обмен серотонина и брадикинина.

Демпинг-синдром (ранний демпинг-синдром) — комплекс симптомов на­рушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на бы­строе поступление желудочного содержимого в тонкую кишку.

Этиология и патогенез. Основной причиной развития демпинг-реакции является отсутствие способности культи или ваготомированного желудка к рас­ширению при поступлении новых порций пищи. В связи с этим давление в желудке после приема пищи возрастает, содержимое его быстро поступает в значительном количестве в тощую или двенадцатиперстную кишку. Это вызывает неадекватное раздражение рецепторов, повышение осмолярности кишечного содержимого. Для достижения осмотического равновесия в про­свет кишки перемещается внеклеточная жидкость. В ответ на растяжение стенок кишки из клеток слизистой оболочки выделяются биологически ак­тивные вещества. В результате во всем организме происходит вазодилатация, снижается объем циркулирующей плазмы, повышается моторная актив­ность кишечника.

В результате мальабсорбции пищи прогрессирует сни­жение массы тела, развиваются авитаминоз, анемия и другие метаболиче­ские нарушения, которые в той или иной степени снижают качество жизни пациентов.

клиническая картина и диагностика. Больные обычно жалуются на сла­бость, потливость, головокружение. В более тяжелых случаях могут наблю­даться обморочное состояние, "приливы жара" во всем теле, сердцебиение, иногда боли в области сердца. Все указанные явления развиваются через 10—15 мин после приема пищи, особенно после сладких, молочных, жидких блюд (чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими симптомами появляются ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, тошнота, скуд­ная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Из-за выражен­ной мышечной слабости больные после еды вынуждены принимать гори­зонтальное положение.

Лечение. Консервативное лечение применяют при легкой и средней степе­ни тяжести демпинг-синдрома. Основой его является диетотерапия: частое высо­кокалорийное питание небольшими порциями (5—6 раз в день), полноцен­ный витаминный состав пищи, заместительная витаминотерапия преиму­щественно препаратами группы В, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда готовят на пару или отваривают. Пищу рекомендуется принимать в теплом виде. Необходимо избегать горячих и холодных блюд. Замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей киш­ки добиваются, назначая координакс (цизаприд). Для лечения демпинг-синдрома с успехом используют октреотид — синтетический аналог сомато-статина (подкожно). Наряду с диетотерапией применяют заместительную терапию, для чего назначают соляную кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм, фестал, абомин, поливитамины с микроэлементами. Лечение психопатологических синдромов проводят по согласованию с психиатром. Хирургическое лечение применяют при тяжелом демпинг-синдроме (III сте­пень) и неэффективности консервативного лечения при демпинг-синдроме II степени. Наиболее распространенной реконструктивной операцией явля­ется реконверсия Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с гастроеюналь-ным анастомозом на выключенной по Ру петле. Применяют также гастроеюнодуоденопластику. Тонкокишечный трансплантат, соединяющий культю желудка с двенадцатиперстной киш­кой, обеспечивает порционную эвакуацию содержимого культи желудка, за­медляет скорость поступления ее в кишку. В двенадцатиперстной кишке пища смешивается с панкреатическим соком и желчью, происходит вырав­нивание осмолярности содержимого двенадцатиперстной кишки с осмолярностью плазмы, осуществляется гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей кишке.