Хирургия экзамен. Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
 Скачать 0.54 Mb.
|
Перитонит без расхождения швов анастомозаЧаще всего это продолжающийся перитонит после резекции желудка по поводу прободных язв или перфорации опухоли желудка. Анализ наблюдений показал, что у большинства больных, даже оперированных 6 сроки до 6 часов от момента перфорации, происходит быстрое инфицирование брюшной полости, и воспаление брюшины приобретает бактериальный характер. Брюшная полость может инфицироваться также во время оперативного вмешательства с последующим развитием местного, а иногда и разлитого перитонита. Клиническая картина продолжающегося перитонита не всегда выражена достаточно ярко. При резекциях желудка по поводу прободных язв, боли, напряжение мышц и другие симптомы перитонита исчезают, как правило, в ближайшие двое суток после операции. В противном случае всегда нужно думать о продолжающемся перитоните, тем более что на фоне послеоперационной антибиотикотерапии клиника его не выражена. Лечение. Подозрение на перитонит в послеоперационном периоде является достаточным основанием для экстренной релапаротомии. Если во время повторной операции источник перитонита не обнаружен, то тщательно удаляют содержимое брюшной полости, экссудат. При разлитом или общем перитоните брюшную полость промывают теплым изотоническим раствором хлористого натрия (5—10 л). Операцию заканчивают дренированием брюшной полости в одном-двух местах через контрапертуры в нижне-боковых отделах живота. У женщины целесообразно дренирование дугласова пространства через задний свод влагалища. Для внутрибрюшного вливания антибиотиков через отдельный прокол в верхнем отделе брюшной стенки проводят тонкую трубку — микроирригатор. В последующем, согласно общим принципам лечения перитонита, проводят антибактериальную, дезинтоксикационную и общести-мулирующую терапию. Обязательно применение антибиотиков широкого спектра действия. Важное значение имеет применение средств, направленных на борьбу с парезом кишечника. ИНФИЛЬТРАТЫ И АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИИнфильтраты и абсцессы брюшной полости, не связанные с расхождением швов культи двенадцатиперстной кишки или анастомозов, — нередкое осложнение в желудочной хирургии. Отграниченные инфильтраты и абсцессы могут развиваться в результате инфицирования брюшной полости во время оперативного вмешательства, нагноения гематом. Значительно реже абсцессы формируются при наличии воспалительного очага вне зоны оперативного вмешательства и распространении инфекции по лимфатическим и кровеносным путям. После резекции желудка чаще наблюдаются подпеченочные и поддиафраг-мальные абсцессы. Последние могут быть правосторонними, левосторонними или могут занимать срединное положение — так называемые центральные поддиафрагмальные абсцессы. В этих случаях гнойник отграничен сверху диафрагмой, справа — левой долей печени, слева — культей желудка, снизу — брыжейкой поперечной кишки, а спереди — брюшной стенкой. Клиническая картина. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости, в том числе и поддиафрагмальные, клинически проявляются в значительные сроки после операций на желудке — между 10-м и 20-м днем, а иногда и позже, хотя обычно уже с первых дней могут наблюдаться признаки неблагоприятного течения послеоперационного периода. Плотные, болезненные при пальпации инфильтраты чаще определяются непосредственно в области операции, но иногда они формируются в нижнем этаже брюшной полости. Лечение воспалительных инфильтратов брюшной полости бесспорно консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра действия, холод на область инфильтрата. При сформировавшихся гнойниках брюшной полости показано оперативное вмешательство. В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационную и общестимулирующую терапию.Профилактика инфильтратов и абсцессов брюшной полости заключается прежде всего в асептическом оперировании, тщательном удалении по ходу и в конце операции крови, излившейся в брюшную полость. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯОдним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода после резекции желудка является кровотечение в просвет пищеварительного тракта и особенно в свободную брюшную полость. Кровотечение в просвет пищеварительного тракта. Это осложнение может возникнуть в результате ряда причин. Чаще его источником являются нели-гированные в области гастроэнтероанастомоза сосуды желудка и кишки, реже — просмотренные во время первой операции язвы кардиального отдела желудка, особенно острые. Причиной кровотечения из культи желудка может быть геморрагический гастрит. Однако у некоторых больных кровотечение может быть более массивным и более длительным. Диагностика кровотечений облегчается, если в культю желудка введен назогастральный зонд. Общее состояние больного, частота пульса и артериальное давление не всегда могут в таких случаях отразить тяжесть кровопотери. Если кровотечение из сосудов в области анастомоза всегда отмечается в первые же часы после операции, то при других источниках (просмотренные во время операции язвы, геморрагический гастрит) кровотечение может возникнуть через несколько дней после оперативного вмешательства.Лечение кровотечений в просвет пищеварительного тракта зависит в первую очередь от величины и темпов кровопотери. Лечение всегда начинают с переливания крови и гемостатической терапии. Постоянный назогастральный зонд позволяет контролировать степень кровотечения. У большинства больных кровотечение, особенно если источником его являются сосуды в области анастомоза, останавливается под влиянием консервативных мероприятий. Однако, если угрожающее послеоперационное кровотечение продолжается и для поддержания на нормальном уровне объема циркулирующей крови, пульса, артериального давления требуются повторные гемотрансфузии, показано оперативное вмешательство. Кровотечение в брюшную полость. Источником внутрибрюшного кровотечения могут быть пересеченные сосуды большого и малого сальника, особенно при перевязке большой массы сальника одной лигатурой. Кровотечение в брюшную полость может также развиться при соскальзывании лигатур с крупных сосудов, при надрыве во время операции капсулы селезенки или ее ткани. Следует обратить внимание на возможность послеоперационного кровотечения при стволовой или селективной ваготомии из сосудов, сопровождающих блуждающие нервы. Всегда необходимо лигировать концы блуждающих нервов, а при селективной ваготомии, скелетируя малую кривизну желудка, проводить тщательный гемостаз. Лечение. Подозрение на послеоперационное внутрибрюшное кровотечение должно служить основанием для немедленной релапаротомии. Промедление с повторной операцией и проведение консервативных мероприятий, направленных на остановку кровотечения, в этих случаях крайне опасны. |