Хирургия экзамен. Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
93. Неспецифический язвенный колит. Осложнения. Клиника, диагностика, лечение. Перианальные осложнения (парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи. Рак толстой кишки. У пациентов с язвенным колитом, у которых поражена почти вся толстая кишка (патологический процесс распространяется до печёночного изгиба) в течение более 10 лет имеется повышенный риск возникновения рака толстой кишки. Острая перфорация кишки наблюдается не часто, возникновение этого осложнения напрямую связано с активностью воспалительного процесса и протяженностью поражения кишки, это самое грозное осложнение язвенного колита имеющее наибольшую летальность. Перфорационное отверстие чаще локализуется в сигмовидной кишке или области селезеночного изгиба. Стриктуры прямой или толстой кишки.. Необходимо проводить дифференциальную диагностику этих стриктур от рака и болезни Крона. Массивное кровотечение является редким осложнением неспецифического язвенного колита. Операция по срочным показаниям выполняется если для стабилизации состояния больного требуется гемотрансфузия в объеме превышающем 3000 мл в течение 24 часов.. Не поддающееся терапии толстокишечное кровотечение является прямым показанием к колпроктэктомии. В некоторых случаях прямую кишку можно сохранить, для последующей сфинктеросохраняющей операции, но имеется риск повторных кровотечений из нее. Токсический мегаколон (Острая токсическая дилятация толстой кишки) Если у больного с тяжелым колитом, вне зависимости от того есть мегаколон или его нет, не удается достигнуть положительной динамики в течение 48-96 часов, показана срочная операция. Операцией выбора при этом является колэктомия с ушиванием культи прямой кишки по Гартману и формированием илеостомы по Бруку. Срочная операция по поводу токсической дилятация толстой кишки очень травматична и сопровождается высокой послеоперационной смертностью,.Преимуществом субтотальной резекции ободочной кишки является сохранение прямой кишки и возможность выполнения в последующем мукозэктомии и формирования илеоректального анастомоза. Рак на фоне неспецифического язвенного колита. раковые опухоли более агрессивны и сложнее выявляются при колоноскопии. 50% выявленных новообразований локализуются проксимальнее селезеночного изгиба ободочной кишки. Больным с длительностью анамнеза язвенного колита более 5-7 лет необходимо ежегодно выполнять колоноскопию и биопсию и разных отделов толстой кишки для выявления дисплазии эпителия. Даже дисплазия средней тяжести, если нет тяжелого воспаления кишки, служит показанием к колэктомии. БИЛЕТ 19 19. Прямая паховая грыжа, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, методы операций. Прямой паховой называют такую грыжу, которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика через паховый промежуток. Эта грыжа является всегда приобретенной. Н.И. Кукуджанов различает: начинающуюся прямую, паховую грыжу (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала; прямую, или интерстициальную, паховую грыжу (hernia inguinalis directa), при которой выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота; прямую пахово-мошоночную грыжу (hernia inguinalis directa scrotalis), при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через anulus inguinalis superficialis, опускаясь вниз, в область корня мошонки, располагаясь, однако, вне семенного канатика. Клиника: появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления. Диагностика: осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии - перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов - симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. Диф диагн:У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале. Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а надгрыжей может быть тимпанический. Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи. Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи. С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки. Методы операций: Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала . После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком. Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ¬ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу. Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой стальной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом аллопластики пахового канала (рис. 10.7). Автор считает нелогичным применение швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеописанных методов пластики пахового канала. 42. Послеоперационное ведение больных после операций на желудке, возможные осложнения и их профилактика. После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется. В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается на основании контроля за функцией почек и кишечника, полноценностью экскурсии грудной клетки и эффективностью кашля. Тщательно исследуется грудная клетка, осматривается мокрота. Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется жидкостное равновесие. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно. Несколько дней голодания в первые дни после операции не могут принести большого вреда, но энтеральное (зондовое) или парентеральное питание является всегда необходимым, если голодание продолжается более суток. Для некоторых пациентов мучительной и гнетущей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками). УХОД ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. Передняя брюшная стенка и живот исследуются ежедневно для выявления чрезмерного вздутия, напряжения мышц, болезненности, состояния раны - подтекания из раны или места, где стоит дренаж. Основные виды осложнений у этой группы больных: медленное восстановление перистальтики кишечника, несостоятельность анастомоза, кровотечение или формирование абсцесса. Возвращение кишечных шумов, самостоятельное отхождение газов и появление стула свидетельствует о восстановлении перистальтики. Если по окончании вмешательства был поставлен назогастральный зонд, то он держится открытым постоянно (что облегчает отхождение газов) и позволяет дополнительно дренировать кишечник. Пассивный дренаж может дополняться непрерывным или периодическим отсасыванием содержимого. Многие хирурги не позволяют больному пить в то время, когда стоит зонд, в то же время другие разрешают прием небольших количеств жидкости через определенные временные интервалы. Зонд сохраняется до уменьшения объема почасовой аспирации и может быть удален, когда происходит самостоятельное отхождение газов и появляется стул (обычно на 5-6 сутки). Назогастральный зонд причиняет больному неудобства и не должен сохраняться дольше, чем это необходимо. УХОД ЗА РАНОЙ. Частые перевязки не всегда необходимы в лечении операционных ран; после плановых операций при отсутствии выраженных болей в области раны, нормальной температуре у пациента рана может осматриваться через 1-2 суток, но она должна быть осмотрена ежедневно при выявлении даже небольших признаков инфицирования: гиперемии, отечности, усилении болей. Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Сроки заживления ран зависят от многих факторов. затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшего заживления. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) более предпочтительными являются субэпидермальные швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование. Расхождение краев ран брюшной стенки наблюдается редко и преимущественно у больных, перенесших операции по поводу злокачественной опухоли. Этому способствуют и такие факторы, как гипопротеинемия, рвота, длительный парез кишечника и вздутие живота, инфекция области раны, а также легочные осложнения. Для расхождения краев характерно внезапное выделение из раны большого количества серозной жидкости. При осмотре раны выявляется эвисцерация с выступающей петлей кишечника или фрагмента сальника. В этих случаях в условиях операционной вправляют внутренние органы и рану закрывают сквозными узловыми швами. Кровотечение может осложнить любое вмешательство. Помощь заключается в устранении источника кровотечения (нередко оперативным путем, иногда консервативными мерами - холод, тампонада, давящая повязка), местном применении гемостатических средств (тромбин, гемостатическая губка, фабричные пленка), восполнении кровопотери, повышении свертывающих свойств крови (плазма, хлорид кальция, викасол, аминокапроновая кислота). Легочные осложнения обусловлены нарушением кровообращения и вентиляции легких в связи с поверхностным дыханием из-за болей в ране, скоплением слизи в бронхах (плохое откашливание и отхаркивание), стазом крови в задних отделах легких (длительное пребывание на спине), уменьшением экскурсий легких из-за вздутия желудка и кишечника. Профилактика легочных осложнений заключается в предварительном обучении дыхательным упражнениям и откашливанию, частой смене положения в постели с приподнятой грудной клеткой, борьбе с болью. Парез желудка и кишечника наблюдается после операций на брюшной полости, обусловлен атонией мускулатуры пищеварительного тракта и сопровождается икотой, отрыжкой, рвотой и задержкой стула и газов. При отсутствии осложнений со стороны оперированных органов с парезом удается справиться путем носожелудочного отсасывания, гипертонических клизм и газоотводных трубок, внутривенного введения гипертонических растворов, средств, усиливающих перистальтику (прозерин), снимающих спазм (атропин). Перитонит - чаще всего обусловленное расхождением (недостаточностью) швов, наложенных на желудок или кишечник. При появлении перитонеальных симптомов- запретить больному пить и есть, положить холод на живот, не вводить обезболиващих препаратов, пригласить врача. Психозы после операции возникают у ослабленных, легковозбудимых больных. По назначению врача вводиться подкожно 2,5% р-р аминазина. Тромбоэмболические осложнения. Для профилактики тромбообразования большое значение имеет активность больного в послеоперационном периоде (уменьшение застоя), борьба с обезвоживанием, ношение эластичных бинтов (чулков) при наличии варикозно-расширенных вен. Местное лечение тромбофлебита сводится к наложению масляно-бальзамических повязок (гепариновая мазь), приданию конечности возвышенного положения (шина Белера, валик). По назначению врача прием антикоагулянтов, под контролем показателей свертывающей системы крови. 94. Дивертикулез толстой кишки. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, осложнения, лечение. Истинный дивертикул представляет собой грыжеподобное выпячивание всех слоев стенки кишки размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При ложных дивертикулах через дефект в мышечной оболочке кишки выпячивается только слизистый и подслизистый слои, покрытые снаружи серозной оболочкой. Обычно дивертикулезом называют множественные ложные. Этиология и патогенез. Врожденные дивертикулы развиваются вследствие нарушений, возникающих в период эмбрионального развития. Ложные дивертикулы (дивертикулез) являются приобретенными. Причиной их появления могут быть многие факторы: бедная клетчаткой и шлаками пища, вызывающая запоры и повышение давления в толстой кишке; наличие отверстий в местах, где сосуды проникают в стенки кишки; воспалительные процессы в кишке, ослабляющие ее стенку; возраст, гиподинамия, механический фактор. У пациентов с дивертикулезом наблюдается избыточная сократительная способность мышечной оболочки на пищевые и гормональные воздействия, способствующая повышению давления в просвете кишки, особенно в нисходящем отделе и сигме. Усиленные сокращения приводят к гипертрофии мышечной оболочки кишки. Высокое давление в просвете предрасполагает к выпячиванию слизистой оболочки и подслизистого слоя через слабые участки стенки кишки, подобно выпячиванию грыжи. Такими участками обычно являются места, через которые сосуды проникают в стенку кишки. Клиническая картина и диагностика. Принято выделять 3 основные клинические формы дивер-тикулеза: 1) дивертикулез без клинических проявлений, случайно выявляемый при исследовании кишечника при диспансерном осмотре; 2) дивертикулез с клиническими проявлениями; 3) дивер-тикулез, сопровождающийся осложнениями (дивертикулит, параколиче-ские абсцессы, внутренние и наружные свищи, перфорация, кровотечение) С развитием дивертикулита появляются боли в левом нижнем квадранте живота, усиливающиеся при пальпации. Обычно прощупывается спастически сокращенная болезненная кишка. При более выраженном дивертикулите наблюдается неустойчивый стул (смена запоров поносами), снижается аппетит, появляется тошнота, изредка рвота. При этом воспаление сопровождается довольно интенсивными болями в животе, повышением температуры тела, лейкоцитозом. Пальпация живота в зоне поражения вызывает резкую боль, умеренное напряжение мышц. Клиническая картина дивертикулита поперечной ободочной кишки может напоминать язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, а дивертику-лита восходящей ободочной кишки — острый аппендицит. При перфорации дивертикула в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку — флегмона, при перфорации в клетчатку, расположенную между листками брыжейки толстой кишки, — параколический абсцесс. Гнойные осложнения проявляются свойственными им симптомами. Другим осложнением дивертикулита являются формирующиеся в замкнутой полости дивертикула абсцессы. Прорыв абсцесса в кишку ведет к выздоровлению. При прорыве абсцесса в брюшную полость развивается перитонит, при прорыве в подпаявшийся полый орган — внутренний свищ. Чаще всего свищи возникают между петлями кишки, мочевым пузырем и влагалищем. Возможно возникновение наружных свищей. Пузырно-кишечные свищи, проявляющиеся пиурией, выделением газа или частиц кала при мочеиспускании, обычно образуются у мужчин. Кровотечение возникает внезапно, нередко бывает профузным и проявляется как общими симптомами кровопотери (слабость, головокружение, бледность, тахикардия и др.), так и примесью малоизмененной крови в кале (в зависимости от локализации дивертикула). Механизм этого осложнения заключается в аррозии артериального сосуда, расположенного у шейки дивертикула. Длительно существующий дивертикулит ведет к спаечному процессу, следствием которого нередко является непроходимость кишечника. Диагностика дивертикулеза основывается на данных анамнеза, результатах рентгенологического и колоноскопического исследований. На рентгенограммах, полученных во время ирригоскопии, бывают отчетливо видны выпячивания небольших размеров, выходящие за пределы наружного контура кишки. Они хорошо заметны после опорожнения кишки и раздувания ее воздухом. При колоноскопии ощущается некоторое препятствие при продвижении инструмента через пораженный дивертикулезом сегмент кишки, обусловленное спазмом и гипертрофией стенки. Можно увидеть устья дивертикулов, воспалительные изменения слизистой оболочки в зоне их расположения. Лечение. Консервативное лечение включает диету, богатую растительной клетчаткой, спазмолитики, прокинетики (цизаприд, метеоспазмил и др.). при лихорадке антибиотики (сочетание цефалоспорина последнего поколения, метронидазола и гентамицина или другого препарата из группы аминогликозидов), инфузионную терапию для коррекции водно-электролитных нарушений и дезинтоксикации. В качестве послабляющего при запорах рекомендуется использовать лактулозу (нормазе) по 30 мл ежедневно. Хирургическое лечение проводят при перфорации дивертикула, непроходимости кишечника, внутренних свищах, массивном кровотечении, тяжелом дивертикулезе с частыми эпизодами дивертикулита при безуспешности консервативного лечения. При дивертикулите толстой кишки удаляют пораженный участок кишки (гемиколэктомия, резекция сигмовидной ободочной кишки). Для снижения внутрикишечного давления целесообразно сочетать эти операции с миотомией ободочной кишки. БИЛЕТ 20 20. Принципы пластики пахового канала при косой и прямой паховых грыж. Пластика при прямой паховой грыже: Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового канала . После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над семенным канатиком. Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ¬ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового канала, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединенным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верхней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и изнутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тканями по методу Шоулдайса и аллопластики по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечественных клиник. Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой стальной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом аллопластики пахового канала (рис. 10.7). Автор считает нелогичным применение швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыжевого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей семенной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом вначале к латеральному краю прямой мышцы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фиксируют к куперовой и пупартовой связкам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее ушивают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Преимущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеописанных методов пластики пахового канала. Пластика при косой паховой грыже: Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Боброва-Жирара и отличается от него лишь тем, что к паховой связке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей . Способ Боброва-Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. Способ А. В. Мартынова. предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота. Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке (рис. , затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему. 43. Ранние послеоперационные осложнения при резекции желудка. Их профилактика и лечение. Перитонит — одно из наиболее частых осложнений в желудочной хирургии и основная причина послеоперационной летальности. Чаще всего он развивается в результате несостоятельности швов, реже — вследствие ишемического некроза культи желудка или двенадцатиперстной кишки. Несостоятельность швов дуоденальной культи — одно из наиболее частых и тяжелых осложнений резекции желудка по Бильрот II. Прежде всего это технические трудности ушивания культи при низкорасположенных язвах двенадцатиперстной кишки, особенно пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Немаловажное значение в развитии осложнения имеет излишняя мобилизация двенадцатиперстной кишки и вследствие этого нарушение кровоснабжения ее культи. Нередкой причиной является окклюзия приводящей петли, сопровождающаяся нарушением оттока из нее желчи, панкреатического и кишечного сока. Застой в приводящей петле вызывает повышение внутрикишечного давления, которое приводит к расхождению швов культи двенадцатиперстной кишки.. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки обычно развивается на 4—6-й день после операции. Лечение несостоятельности швов дуоденальной культи бесспорно оперативное, за исключением случаев, когда во время резекции желудка к трудно ушивавшейся культе были с профилактической целью подведены дренаж и тампон, обеспечивающие надежное дренирование, свободный отток дуоденального содержимого и отграничение воспалительного процесса. Большинство хирургов считают, что оперативное вмешательство должно быть минимально травматичным и заключаться в подведении к культе дренажа и отграничивающих тампонов. Вряд ли оправданы попытки повторного ушивания культи в условиях перитонита и инфицированных тканей из-за большой вероятности рецидива расхождения швов. В профилактике осложнения важнейшее значение имеют общие факторы. Адекватное возмещение дооперационной и операционной кровопотери, ранние оперативные вмешательства у больных с профузными гастродуоденальными кровотечениями, своевременная коррекция нарушений белкового обмена, водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия во многом предупреждают развитие недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки. В случаях ненадежного ушивания культи следует шире использовать назогастральное дренирование приводящего отрезка тощей кишки и двенадцатиперстной кишки как метод профилактики недостаточности ее швов. В отводящую петлю одновременно проводят второй зонд для раннего кормления больного. Дренирование приводящей петли проводят в течение ближайших 5—7 суток после операции. Несостоятельность швов желудочно-кишечного и желудочно-дуоденального анастомозов Недостаточность швов гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоза после резекции желудка всегда правильнее рассматривать прежде всего как следствие дефектов техники оперативного вмешательства: излишней мобилизации двенадцатиперстной кишки и нарушения ее кровоснабжения, натяжения тканей при формировании соустья, слишком частого наложения швов и нарушения кровоснабжения анастомозируемых отделов желудка и кишки, прокола всех слоев стенки желудка или кишки при наложении серозно-мышечных швов. Нередко причиной расхождения швов является резекция желудка в пределах пораженных тканей. Причинами этого осложнения могут быть атония и истончение мышечного слоя желудка при декомпенсированном стенозе привратника, а также общие факторы — анемия, гипопротеинемия. Чаще несостоятельность швов соустья наблюдается после резекции желудка по поводу рака. Клиническая картина недостаточности швов соустья мало отличается от клиники несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, хотя развивается она чаще несколько раньше по времени — на 3—5-й день после операции. Лечение. При подозрении на несостоятельность швов анастомоза после резекции спасти жизнь больного может лишь ранняя релапаротомия. Чаще производят наиболее простую операцию — ушивают дефект в соустье, осушают и дренируют брюшную полость. Во время операции необходимо провести тонкий назогастральный зонд за связку Трейца для декомпрессии тонкой кишки. После стабилизации состояния больного и восстановления моторики кишечника зонд используют для питания. Релапаротомию при несостоятельности швов соустья всегда заканчивают дренированием брюшной полости. Профилактика этого осложнения обеспечивается тщательной предоперационной подготовкой больного и совершенствованием техники оперативного вмешательства. |