Хирургия экзамен. Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
88. Туберкулезный перитонит. Клинические формы, диагностика, лечение. Туберкулезный перитонит возникает в результате попадания микобактерий туберкулеза гематогенным или лимфогенным путем в брюшную полость или контактным путем при переходе процесса из кишечника на висцеральную брюшину, иногда при прободении туберкулезных язв кишечника. Возможны три формы туберкулезного перитонита: экссудативная - на брюшине появляется множество мелких туберкулезных бугорков, которые продуцируют значительное количество экссудата; слипчивая - в брюшной полости образуется массивный спаечный процесс, в который вовлекаются кишечные петли, сальник. В результате спаяния образуется плотный конгломерат с небольшими полостями, содержащими серозный экссудат; опухолевидная форма с образованием в брюшной полости воспалительного конгломерата, в центре которого имеется гной или участки творожистого распада. Клиническая картина туберкулезного перитонита Начальные симптомы могут быть стертыми. Отмечаются неопределенные тупые или схваткообразные боли в животе, рвота, понос, субфебрильная температура тела. При длительном течении заболевания отмечается исхудание. В животе определяются болезненные опухолевидные инфильтраты, асцит. При слипчивой и опухолевидной формах могут наблюдаться явления частичной кишечной непроходимости (усиленная перистальтика, вздутие петель кишечника, симптомы раздражения брюшины). Течение туберкулезного перитонита медленное, рецидивирующее. Диагноз туберкулезного перитонита Диагноз туберкулезного перитонита устанавливается на основании анамнеза (указание на заболевание туберкулезом), данных объективного обследования (множественные опухолевидные образования, асцит), микроскопического исследования асцитической жидкости и специфических положительных проб на туберкулез (Манту, Пирке). лечение Лечение туберкулезного перитонита проводится консервативно на общих для- туберкулезных больных основаниях. Лечение воздухом, солнцем, покоем и соответствующим питанием способствует более быстрому выздоровлению. В настоящее время это общее лечение должно комбинироваться с лечением стрептомицином, ПАСК, фтивазидом. Дозировка этих средств определяется в зависимости от возраста больного и тяжести процесса, согласно схемам, рекомендуемым для лечения туберкулеза легких и костно-суставных поражений. При безуспешности консервативного лечения прибегают к хирургическому вмешательству. Операция заключается в удалении асцитической жидкости, рассечении спаек, сдавливающих петли кишок, или наложении обходных анастомозов при рецидивирующей кишечной непроходимости. Операцию заканчивают оставлением катетера для введения антибиотиков. Иногда только одна лапаротомия действует благоприятно на течение туберкулезного процесса, что связано с неспецифическим раздражением брюшины и изменением ее иммунологической реактивности. Во время лапаротомии облучают брюшную полость кварцевой лампой, после ушивания брюшной стенки вводят кислород (до 1 л). Прогноз при туберкулезном перитоните часто сомнительный, зависит от сопутствующих заболеваний и степени интоксикации. БИЛЕТ 14 14. Особенности острого аппендицита у детей. Диагностика, лечение. Острый аппендицит у детей встречают значительно реже, чем у взрослых. Это объясняется тем, что червеобразный отросток у них имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему его опорожнению, а также тем, что лимфоидный аппарат органа в этот период жизни недостаточно развит. Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых, что обусловлено малой сопротивляемостью инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием большого сальника, не доходящего до червеобразного отростка и поэтому не участвующего в создании отграничивающего барьера. Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют чёткой динамики, характерной для острого аппендицита у взрослых. Дети до 10-летнего возраста не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского, Бартомье—Михельсона. Температура тела с самого начала заболевания значительно возрастает, нередко превышая 38 °С. Количество лейкоцитов в периферической крови также увеличено наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом формулы крови. Острый аппендицит у детей дифференцируют с функциональными расстройствами кишечника, острым гастроэнтеритом, дизентерией, плевропневмонией, геморрагическим васкулитом (болезнью Шёнляйна—Геноха). При затруднениях в дифференциальной диагностике используют лапароскопию. В связи с тем, что уже в течение первых суток заболевания у детей происходит деструкция отростка, хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых. Это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2-й день заболевания. Поскольку у детей червеобразный отросток относительно длинный, а сальник короткий и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образующийся инфильтрат «непрочен» и не может служить надёжным препятствием для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особых трудностей. Аппендэктомию детям всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича—Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия. В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически несложна ввиду отсутствия спаечного процесса и сращений червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций при этом остаётся тем же, что и у взрослых, за исключением обработки культи отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка перевязывают нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости. В связи с тем, что у детей отросток располагается в брюшной полости более свободно, чем у взрослых, в детском возрасте больше оснований для проведения лапароскопической аппендэктомии. 66. Острый панкреатит. Показания к хирургическому лечению. Характероперативных вмешательств и их исходы. Видеолапароскопические операции. Показаниями к хирургическому лечению острого панкреатита в первые 10 суток от начала заболевания являются следующие: Нарастание клинических проявлений перитонита, Развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая не поддается медикаментозной терапии. Снижение отделения мочи (менее 1000 мл в сутки). Нарастание желтухи. Неэффективность консервативного лечения в течение 48 часов у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, кистами поджелудочной железы, нарушениями проходимости панкреатического протока. В сроки более 10 суток от начала приступа острого панкреатита показания к операции следующие: Признаки абсцесса (нагноения) в области поджелудочной железы. Внутренние кровотечения на фоне острого панкреатита. Неэффективность консервативного лечения. Принципы оперативного вмешательства при остром панкреатите заключаются в широкой ревизии всей зоны поджелудочной железы, вскрытии гнойных полостей, затеков, щадящей некросеквестрэктомии. Во время операции необходимо решить вопрос о декомпрессивной холецистостомии, которая может быть показана при нарушении пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Выполнение радикальных оперативных вмешательств на желчном пузыре и гепатикохоледохе при сопутствующей желчнокаменной болезни, как правило, противопоказано из-за тяжести состояния больных. Не следует стремиться к обязательному однократному вскрытию и дренированию всех гнойников в забрюшинном пространстве в связи с опасностью кровотечений. Опыт показывает, что у большинства больных идет процесс "постепенного созревания" секвестров в парапанкреатической клетчатке, требующий выполнения бурсостомии, динамической плановой санации забрюшинного пространства. более целесообразно ушивание брюшной полости наглухо с дренированием зоны нагноения поджелудочной железы и последующим выполнением при необходимости плановой контрольной программированной санации забрюшинного пространства через 1 и 2 сут. При распространенных забрюшинных флегмонах бывает необходимо санировать очаги поражения до 8-12 раз. Дренирование парапанкреатической клетчатки следует осуществлять через правую или левую поясничную область 2-просветными дренажами на сквозных капиллярах с активной аспирацией в послеоперационном периоде и промыванием полостей изотоническими растворами. Диагностическая и лечебная видеолапароскопия в последние годы стала общепринятым методом выбора при ферментативном перитоните, обусловленным острым панкреатитом. Кроме уточнения формы панкреонекроза, распространенности процесса и дифференциального диагноза острого панкреатита с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, видеолапароскопия позволяет удалить выпот, произвести санацию брюшной полости с промыванием ее необходимым количеством физиологического раствора. Видеолапароскопия дает возможность под контролем зрения адекватно расположить дренажи в брюшной полости, обеспечив условия для полноценного дренирования. 89. Поддиафрагмальный абсцесс. Причины, клиника, диагностика, лечение. ПДА — есть скопление гноя в пространстве между диафрагмой и нижележащими органами. Чаще его развитие наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилежащими органами (начинается по типу перитонита). Это так называемый внутрибрюшинный ПДА. Реже абсцесс располагается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинном пространстве по типу флегмоны. Причины. Поддиафрагмальный абсцесс вызывается стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой и является осложнением заболеваний желудка, желчных путей и печени, деструктивного аппендицита, тупых травм и ранений живота, хирургических вмешательств. Клиническая картина • Боли в подрёберной области, усиливающиеся при глубоком вдохе, с иррадиацией в лопатку или надплечье • Боли в области грудной клетки, чаще справа. При расположении абсцесса близко к передней брюшной стенке болевой синдром более выражен • Тошнота, икота • Вынужденное положение больного на спине, на боку или полусидя • Температурная кривая носит гектический характер • Озноб, потливость • При длительном течении — пастозность кожи, выбухание межрёберных промежутков в зоне локализации абсцесса (обычно IX–XI справа) • Тахикардия • Одышка • При пальпации — ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межрёберных промежутков • Симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют. Методы исследования • Анализ периферической крови — нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ • Посев крови на стерильность • Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей •• Высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы •• Наличие уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов •• В лёгких — ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах •• Выпот в плевральной полости на стороне поражения • КТ, УЗИ, радиоизотопное сканирование с использованием 67Ga. Лечение. Лечение оперативное - вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону-разрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплеврапьный доступ по ложу XII ребра после его иссечения. Осложнения: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость. БИЛЕТ 15 15. Особенности острого аппендицита у беременных, дифференциальный диагноз, диагностика, лечение. Некоторые признаки аппендицита (боли в животе, тошнота, рвота) присутствуют при обычном течении беременности, что затрудняет диагностику заболевания. Клинические проявления острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаются от таковых вне беременности. Существенные затруднения в диагностике возникают во второй половине беременности. В этом случае болевой синдром, свойственный аппендициту, иногда отождествляют с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера—Волковича). При обследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, смещаемого кверху по мере увеличения сроков беременности. Локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности определяется не в подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хорошо выражены симптомы Образцова и Бартомье—Михельсона, выявляют также и обратный симптом Ситковского (усиление болей при положении на правом боку из-за давления увеличенной матки на воспалённый червеобразный отросток). Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Количество лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12109/л у беременных — распространённое явление. При любой форме острого аппендицита у беременных для проведения аппендэктомии применяют общую анестезию. В качестве оперативного доступа в первой половине беременности пользуются разрезом Волковича—Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез проводят выше гребня подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Оперативная тактика при любой форме острого аппендицита у беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности. 38. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки. Патогенез, клиника, причины неудач консервативного лечения. Группы риска. Язвенная болезнь — общее полиэтиологическое заболевание, склонное к рецидивированию, характерной морфологической особенностью которого является возникновение язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. С современной точки зрения, патогенез язвенной болезни представляется как результат нарушения равновесия между факторами “агрессии” и факторами “защиты” слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии 1.Кислотно-пептический фактор. 2.Травматизация. 3.Гастродуоденальная дисмоторика., которая приводит к ускоренной, избыточной и нерегулярной эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку кислого желудочного содержимого с агрессией кислотно-пептического фактора по отношению к слизистой луковице двенадцатиперстной кишки. И наоборот, при замедленной эвакуации наблюдается стаз желудочного содержимого в антруме с избыточной стимуляцией продукции гастрина; возможен рефлюкс дуоденального содержимого в желудок за счет антиперистальтики двенадцатиперстной кишки и зияние привратника с разрушением слизисто-бикарбонатного барьера желудка детергентами (желчными кислотами), поступающими из двенадцатиперстной кишки и усиленными ретродиффузией Н+ ионов через слизистую оболочку желудка с ее повреждением. Возникает локальный тканевой ацидоз и некроз ткани с образованием язвенного дефекта. Расстройство секреторной и двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки индуцируется и поддерживается психосоматическими факторами (отрицательные эмоции, психическое перенапряжение, страх). 4.Литическое действие желчных кислот. 5.НР-инфекция. В процессе жизнедеятельности Н. pylori выделяются уреаза, геликобак-терные цитотоксины, аммиак, кислородные радикалы. Под влиянием указанных факторов ослабляется защитный слизисто-бикарбонатный барьер, снижается резистентность слизистой оболочки по отношению к агрессивному действию желудочного сока. На этом фоне образуются язвы и эрозии, приобретающие хронический рецидивирующий характер. 6. Лекарственные препараты Злоупотребление алкоголем, курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов способствуют ослаблению защитного слизисто-бикарбонатного барьера, усилению агрессии и язвообразованию. Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. При язвенной болезни в сосудах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются интраваскулярные, васкулярные и периваскулярные изменения, которые сочетаются с нарушениями свертывающей и противосвертывающей систем крови, повышением проницаемости сосудов, нарушением обмена биогенных агентов, затруднением притока артериальной крови и веностазом, что приводит к микротромбозам, замедлению кровотока и гипоксии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов Существуют и иммунологические факторы защиты, которым также отводится определенная роль в патогенезе язвенной болезни. Лизоцим, интерферон, трансферрин и другие белки, обладающие бактерицидными свойствами, находящиеся в слюне, желудочном, панкреатическом и кишечном соке, способствуют поддержанию нормальной бактериальной флоры в желудочно- кишечном тракте и физиологическом пищеварении. Опираясь на вышеизложенные положения, можно обосновать концепцию патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Суть ее заключается в том, что при массированном воздействии различных внешнесредовых этиологических факторов и их сочетаний, особенно у лиц с наследственно-конституциональной предрасположенностью к этому заболеванию, происходит “срыв” до того надежных механизмов, обеспечивающих автоматизм функционирования и саморегуляцию группы органов гастродуоденохолангиопанкреатической системы; при этом нарушаются взаимосвязи и синхронизация их секреторной и двигательной активности, что создает условия для агрессии кислотно-пептического фактора на ограниченном участке слизистой с пониженной резистентностью в результате действия местных патогенетических факторов (микротромбоз, ишемия, повреждение слизистой Helicobacter pylori и т.п.). Возникшая язва становится постоянным источником импульсации в вышележащие отделы управления и адаптивной саморегуляции, осуществляющие контроль висцеральных функций организма и мобилизующие механизмы саногенеза для самоограничения язвенного процесса, ликвидации язвы и коррекции нарушений в системе местной саморегуляции. Это предупреждает возможность образования новых язв, поскольку механизмы заболевания и выздоровления (восстановления, компенсации нарушенных функций) запускаются патогенными факторами одновременно. Клиника. . Основным симптомом язвенной болезни является боль. Она имеет связь с приемом пищи, периодичность в течение суток, сезонность обострения (весной, осенью). Ранние боли провоцируются приемом острой, грубой пищи, появляются через 0,5—1 ч после еды; уменьшаются и исчезают после эвакуации содержимого из желудка. Ранние боли наблюдаются при язве желудка. Поздние боли возникают через 1 , 5 — 2 ч после еды (иногда через больший промежуток времени), купируются приемом пищи, антацидов или антисекреторов. Они чаще возникают во второй половине дня, обычно наблюдаются при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и пилорическом отделе желудка. "Голодные" боли появляются спустя 6—7 ч после еды и исчезают после очередного приема пищи. Они наблюдаются у больных с дуоденальными и пилорическими язвами. Близкими к "голодным" являются "ночные" боли, появляющися в период с 11 ч вечера до 3 ч утра и исчезающие после приема пищи (молоко и др.) или после рвоты кислым желудочным соком. У больных с язвами тела желудка боли локализуются в эпигастральной области (больше слева); при язве в кардиальном и субкардиальном отделах — в области мечевидного отростка. У больных с пилорическими и дуоденальными язвами боли локализуются в эпигастральной области справа от срединной линии. При постбульбарных (внелуковичных) язвах боли могут локализоваться в области спины и правой подлопаточной области. При язвах кардиального и субкар-диального отделов желудка они могут иррадиировать в область сердца, левую лопатку, грудной отдел позвоночника. У больных с язвами двенадцатиперстной кишки отмечается нередко иррадиация болей в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство. Характер и интенсивность болей различны: тупые, ноющие, "режущие", жгучие, схваткообразные и т. д. Эквивалентом болевого синдрома является ощущение давления, тяжести, распирания в эпигастральной области. Интенсивность болей весьма различна: от неясных, неопределенных до сильных, заставляющих больного принимать вынужденное положение (с приведенными к животу согнутыми ногами, на боку, на животе и т. д.). Характерным симптомом язвенной болезни является рвота, которая возникает обычно на высоте болей (нередко больные искусственно вызывают рвоту для устранения болевых ощущений).Изжога. Отрыжка. В период обострения язвенной болезни желудка при поверхностной пальпации живота определяют умеренную болезненность в эпигастральной области или в правой ее части. При язвах пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки наряду с болезненностью выявляют умеренную резистентность прямых мышц живота в эпигастральной области. Выраженное мышечное напряжение в сочетании с резкой болезненностью при поверхностной пальпации наблюдается при осложнениях язвенной болезни (перидуоденит, пенетрация, перфорация). При глубокой пальпации определяется болезненность в эпигастральной области (справа или слева от срединной линии в зависимости от локализации язвы). Перкуторно определяемые на передней брюшной стенке зоны болезненности обычно соответствуют локализации язвы. При неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рано начатое адекватное медикаментозное лечение у большинства больных обеспечивает стойкую ремиссию при впервые выявленной язве, рецидивах до 2 раз в год, а также у пациентов с неизлеченной инфекцией Н. pylori. Но даже при этих условиях остается группа больных, которым непрерывная поддерживающая терапия противоязвенными препаратами показана: 1) при безуспешности прерывистого курса лечения с рецидивами язвы 3 раза и более в год; 2) при осложненном течении болезни (кровотечение или перфорация в анамнезе); при эрозивном рефлюкс-эзофагите, а также грубых Рубцовых изменениях в стенках двенадцатиперстной кишки и желудка в анамнезе. 90. Межкишечный абсцесс. Причина, киника, диагностика, лечение. Межкишечный абсцесс локализуется между кишечными петлями, сальником, брыжейкой, и брюшной стенкой. Причинами возникновения межкишечных абсцессов являются острый прободной аппендицит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Чаще всего межкишечные гнойники развиваются как остаточные явления после перенесенного разлитого перитонита. Клиническая картина. Тупые боли в животе нечёткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температурная кривая. Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местная симптоматика — напряжение мышц передней брюшной стенки, в ряде случаев — асимметрия живота, выраженная болезненность. При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. Диагностика затруднена • Подозревать развитие межкишечного абсцесса можно у больного, перенёсшего перитонит или операции на органах брюшной полости, страдающего дивертикулярной болезнью, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, при рецидивирующем интоксикационном синдроме • Наиболее информативными являются УЗИ и КТ • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости — уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании. Особенности выполнения операций при межкишечных абсцессах: а) Консервативное лечение: антибиотикотерапия, тепло (грелки) на область воспалительного очага, диета, борьба с гнойной интоксикацией, регуляция функции желудочно-кишечного тракта. б) Оперативное лечение показано после четкого отграничения гнойника и спаяния его с передней брюшной стенкой. Производится вскрытие абсцесса после предварительной пункции. При подозрении на прорыв абсцесса в брюшную полость или при развитии непроходимости кишечника показана экстренная операция. Целесообразно продление разреза передней брюшной стенки. Сращения между петлями тонкой кишки необходимо разделять только острым путем, при этом происходит опорожнение абсцессов. Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки. Небольшие дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № 000 на атравматичной кишечной игле. При наличии обширного дефекта или полной деструкции стенки кишки, включая слизистую оболочку, показана резекция кишки в пределах здоровых участков с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок». Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом. В случае резекции кишки данная процедура с проведением зонда за область анастомоза является обязательной. Дополнительно к трансвагинальным трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральных областях вводят дополнительные дренажи диаметром 8 мм для проведения АПД. С целью регулирования моторной функции кишечника в послеоперационном периоде применяют длительную эпи-дуральную анестезию. в) Послеоперационное лечение: обеспечение оттока гноя из полости абсцесса (тампоны, дренажи), внутрибрюшинное и парентеральное введение антибиотиков, общеукрепляющее лечение (борьба с обезвоживанием, гнойной интоксикацией, гипопротеинемией, витаминотерапия и т. д.). БИЛЕТ 16 16. Хронический аппендицит. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальныйдиагноз, лечение Хронический аппендицит – вялотекущая форма воспалительного процесса в червеобразном отростке слепой кишки, чаще всего связанная с ранее перенесенным приступом острого аппендицита. Различают три формы хронического аппендицита: резидуальную, рецидивирующую и первично-хроническую. Резидуальная (остаточная) форма хронического аппендицита характеризуется наличием в анамнезе больного одного острого приступа, который закончился выздоровлением без оперативного вмешательства. При хронической рецидивирующей форме отмечаются повторные приступы острого аппендицита с минимальными клиническими проявлениями в стадии ремиссии. Ряд авторов выделяет также первично-хронический (бесприступный) аппендицит, развивающийся постепенно, без предшествовавшего ему острого приступа. Рецидив аппендицита возможен, как в отсутствие его оперативного лечения, так и после субтотальной аппендэктомии при оставлении отростка длиной от 2 см. Клиническая картина хронического аппендицита характеризуется преобладанием неявно выраженных, смазанных симптомов. Хронический аппендицит проявляется ощущением дискомфорта и тяжести, тупыми ноющими болями в правой подвздошной области, постоянными или возникающими эпизодически, после физической нагрузки и погрешностей в диете. Больные хроническим аппендицитом могут жаловаться на расстройства пищеварения: тошноту, метеоризм, запоры или понос. Температура при этом чаще остается нормальной, иногда по вечерам поднимается до субфебрильной. При хроническом аппендиците могут наблюдаться и другие симптомы: мочепузырный (болезненное и частое мочеиспускание), вагинальный (боль при гинекологическом исследовании), ректальный (болевые ощущения при ректальном исследовании). Повторные приступы острого воспаления слепого отростка проявляются симптомами острого аппендицита. Диагностика хронического аппендицита вызывает затруднения.Легче всего диагностировать хронический рецидивирующий аппендицит, при этом очень важны данные анамнеза (наличие нескольких острых приступов). Во время очередного острого приступа ставится диагноз острого аппендицита, а не обострение хронического. Косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского. Для диагностики хронического аппендицита обязательно выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений. При первично-хроническом аппендиците диагноз ставят методом исключения других возможных заболеваний органов брюшной полости, дающих схожую симптоматику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику хронического аппендицита с язвой желудка, болезнью Крона, синдромом раздраженного кишечника, хроническим холециститом, спастическим колитом, брюшной жабой, иерсиниозом, тифлитом и илеотифлитом другой этиологии (например, туберкулезной, злокачественной), болезнями почек и мочевых путей, гинекологическими заболеваниями, глистной инвазией у детей и др. При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области. В послеоперационном периоде обязательно проводится антибиотикотерапия. Отдаленные результаты после оперативного лечения хронического аппендицита несколько хуже, чем после острого аппендицита, так как чаще отмечается развитие спаечного процесса. Если у больного с хроническим аппендицитом отмечается невыраженная симптоматика, применяют консервативное лечение – прием спазмолитических препаратов, физиотерапевтические процедуры, устранение расстройств кишечника. Макроскопические изменения в аппендиксе при хроническом аппендиците могут быть настолько невыраженными, что выявить их можно только при морфологическом исследовании удаленного отростка. Если слепой отросток оказался неизмененным, есть вероятность, что хирургическое вмешательство может еще более усугубить имеющийся болевой синдром, послуживший основанием для аппендэктомии. 39. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Показания к хирургической терапии по С.С.Юдину. Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относят: 1) перфоративные язвы, 2) тяжелые профузные кровотечения, 3) подозрение на превращение язвы в рак, 4) пилородуоденальный стеноз и деформации желудка с нарушением моторно-эвакуаторной функции всех степеней, 5) некоторые болезни оперированного желудка, как пептическая язва гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочнокишечные свищи, «порочный круг» после гастроэнтеростомии. К условно абсолютным показаниям следует относить: 1) пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 2) большие хронические каллезные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, 3) умеренные повторяющиеся желудочно-кишечные кровотечения, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии, 4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивания прободной язвы, гастроэнтеростомии и других операций).. Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения: часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; социальные показания (нет средств для регулярного полноценного медикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной болезни хирургическим способом; непереносимость компонентов медикаментозной терапии. С. С. Юдин по поводу хирургической тактики при желудочных язвах писал: «При язвах желудочных сроки терапевтического лечения нужно сокращать тем увереннее, чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной и чем ниже кислотность». Оперативное вмешательство показано: 1) при хронической язве желудка, длительно не заживающей после настойчивого терапевтического лечения (6—8 недель), 2) у больных пожилого возраста с пониженной кислотностью желудочного сока и 3) у больных с хронической язвой антрального отдела желудка, наиболее склонной к малигнизации. 91. Абсцесс дугласова пространства. Причины, клиника, диагностика, лечение. Абсцесс дугласова пространства — одно из осложнений, возникающих при деструктивном аппендиците и гнойных воспалениях придатков матки. Может также проявляться в качестве осложнения после операций на органах брюшной полости. Симптомы Заболевание начинается остро с повышения температуры, которая носнт гектическнй характер, наблюдается озноб. Пульс обычно соответствует температуре. Больные жалуются на сильные режущие боли в животе, частые позывы на дефекацию, примесь слизи в кале. В дальнейшем могут наблюдаться зияние сфинктера, недержание кала и газов, а также дизурические явления. При пальпации определяются болезненность в нижних отделах живота, напряжение мышц, иногда положительный симптом Блюмберга — Щеткина. Изменяется картина крови. При бимануальном исследовании обнаруживается болезненный инфильтрат, прощупываемый через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. В центре инфильтрата при его размягчении иногда определяется флюктуация. Диагностика. Тщательно собранный анамнез порой является главным помощником в постановке правильного диагноза. Необходимо выяснить, какие заболевания недавно перенес пациент и, по возможности, какое лечение проводилось. Данные лабораторных методов исследования малоинформативны и указывают лишь на имеющийся воспалительный процесс без какой-либо указки на его локализацию. Пальцевое ректальное и пальцевое влагалищное исследование (у женщин) при абсцессе Дугласова пространства – болезненная процедура, особенно во время формирования полости. Это обстоятельство является очень ценным диагностическим признаком заболевания. Окончательный диагноз выставляется после проведения пункции абсцесса с аспирацией его содержимого. Проводится она или через прямую кишку, или через задний свод влагалища. Полученный гной обязательно должен быть отправлен на микробиологическое исследование. Лечение Техника операции состоит в следующем. Под местным, реже общим обезболиванием проводится растяжение сфинктера заднего прохода сначала пальцами, а затем ректальным зеркалом. После этого легко ввести в задний проход влагалищное зеркало. Слизистая прямой кишки протирается шариком, смоченным в спирту. Еще раз пальцем ориентируются в местоположении участка размягчения. В ряде случаев глазом можно увидеть выпяченную стенку ампулы, покрытую тусклой, покрасневшей, легко кровоточащей слизистой. Строго по средней линии, в установленном пальпацией участке размягчения делается прокол, и в шприц насасывается гной. Не вынимая иглы, осторожно рассекают по ней стенку кишки. Не рекомендуется сразу производить широкий разрез стенки кишки во избежание кровотечения из геморроидальных сосудов. После вскрытия гнойника рану медленно тупо расширяют с помощью пальца и постепенно раскрываемых браншей корнцанга. В гнойную полость вводят дренажную трубку, которая фиксируется одним швом к коже промежности. У женщин показано влагалищное вскрытие абсцесса. Техника операции сходна с только что изложенной. После введения зеркал и низведения матки кпереди открывается доступ к заднему своду. Производятся пункция, рассечение тканей по ходу иглы, тупое расширение раневого отверстия и введение дренажной трубки. Послеоперационное лечение предусматривает обеспечение оттока гноя из операционной раны (частые перевязки, теплые сидячие ванночки). Большое значение имеет борьба с гнойной интоксикацией, обезвоживанием организма (введение жидкостей, переливание крови, высококалорийная диета, витаминотерапия и др.). БИЛЕТ 17 17. Паховые грыжи. Анатомия пахового канала. Этиопатогенез, классификация, диагностика, дифференциальный диагноз. Грыжа-выхождение внутренних органов брюшной полости,через естественное или вновь образовавшееся отверстие мышечно-апоневротической стенки без нарушения целостности брюшины и кожных покровов. ПГ- заметное выпячивание брюшины в полость пахового канала. ПГ бывают врожденными и приобретенными. При незаращении влагалищного отростка брюшины образуется врожденная паховая грыжа. Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой.Содержимым пахового канала является семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. В паховом канале выделяют два отверстия или кольца и четыре стенки. Наружное отверстие пахового канала, annulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел отверстия подкрепляется дугообразно идущими fibrae intercrurales. Наружное отверстие пахового канала со стороны внутренней поверхности брюшной стенки соответствует медиальной паховой ямке. Внутреннее отверстие пахового канала, annulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Края внутреннего отверстия пахового канала образованы уплотненными волокнами поперечной фасции вокруг него. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales. Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией, связанной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Верхняя стенка пахового канала образована нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, сращенными между собой. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой области трудно отделимы др от др. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу –пупартова связка, сверху -край внутренней косой и поперечной мышц живота, медиально-наружный край прямой мышцы живота. Формы пахового промежутка: щелевидная, веретенообразная, треугольная. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области. Этиология: Объясняется как наследственными факторами, так и тяжелым физическим трудом, хроническим кашлем, частыми запорами, избыточным весом (ожирением), беременностью и разными сопутствующими заболеваниями. Классификация:Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Приобретенные паховые грыжи. Различают косуюнаружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через латеральную паховую ямку; прямая -через медиальную паховую ямку. Диагностика: появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии - перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов - симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. Диф диагн:У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале.Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а надгрыжей может быть тимпанический. Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи. Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи. С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки 40. Предоперационная подготовка больных с заболеваниями желудка, возможные противопоказания к операции. Подготовка к этим операциям диктуется общим состоянием, формой заболевания и осложнениями , степенью кислотности желудочного сока. Если предполагается операция по поводу язвенной болезни или рака без нарушения эвакуаторной функции желудка, то подготовку проводят соответственно общим правилам. Больные получают пищу, по возможности не загружающую кишечник, до дня операции. Если больные страдают сниженной кислотностью или полным ее отсутствием, то им до операции назначают внутрь раствор соляной кислоты или желудочный сок во время еды. Вечером накануне операции больному ставят очистительную клизму и по показаниям промывают желудок. Несколько иначе готовят больных со стенозом выходного отдела желудка и больных с выраженным малокровием, так как они хуже переносят операцию и у них чаще возникают осложнения, как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Эти больные истощены, обезвожены частой и обильной рвотой. Особенно выражено малокровие у больных, страдающих раком желудка, и у язвенных больных с наклонностью к кровотечениям. Предоперационная подготовка таких больных сводится к борьбе с анемией, белковым голоданием, обезвоживанием путем переливания крови, эритроцитной массы, различных белковых препаратов.При сужении выходного отдела желудка (рубцом при язвенной болезни или опухолью) происходит задержка пищевых масс. Пища застаивается, разлагается, что ведет к интоксикации, вызывает растяжение желудка. Для улучшения тонуса стенок желудка, оздоровления слизистой оболочки, а также для уменьшения интоксикации за несколько дней до операции ежедневно промывают желудок (лучше это делать перед сном). При низкой кислотности желудочного сока промывание лучше производить слабым (0,25%) раствором соляной кислоты, так как соляная кислота обладает бактерицидным действием.Воду для промывания нужно брать теплую (около 40°) - это способствует разжижению слизи. Промывать желудок следует обильным количеством жидкости до тех пор, пока промывные воды станут чистыми, в них не будут обнаруживаться остатки пищи. При появлении крови промывание, нужно немедленно прекратить и сообщить об этом дежурному врачу.У больных с длительно существующим стенозом привратника в результате частой и обильной рвоты возникает сильное обезвоживание, истощение, нарушается водно-солевой обмен. При подготовке таких больных к операции все мероприятия направлены па восстановление нарушенного равновесия путем введения в подкожную клетчатку внутривенно, через прямую кишку жидкостей, насыщенных солями, белками, витаминами. Обязательно измеряют суточное количество мочи. Медицинская сестра должна точно знать, сколько мочи выделил больной. Не следует допускать приблизительного подсчета! Для измерения мочи нужно пользоваться посудой с делениями, записывать и суммировать количество мочи за сутки, ибо показатели диуреза диктуют назначение или отмену ряда мероприятий, направленных на восстановление нарушенного водно-солевого обмена. Так, если количество мочи достигает 1,5-2 л за сутки, это указывает на удовлетворительный баланс водного обмена. Вечером и утром до операции делают очистительные клизмы. |