Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1
 Скачать 430.9 Kb.
|
|
Хирургия экз Билет 1 1. Аппендицит. Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Острый аппендицит. Классификация. Патологоанатомические формы. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Червеобразный отросток- длина 5-10см, питается за счет a.Appendicularis. Варианты расположения: правая подвздошная область, малый таз, по направлению к пупку, подпеченочно, ретроцекально, забрюшинно. Этиология: Неспецифич. флора: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, анаэроды Специфич флора: туберкулез, бр. тиф, простейшие: амебы, балантидии, трихомонады Патогенез: 1. обструкция просвета червеобразного отростка, вызыв. застой содержимого или образование полости. Причины: инородные тела, каловые камни 2. Сосудистые нарушения, приводящие к развитию сосудистоко застоя, тромбозу, появлению сегментарного некроза 3. Неврогенные нарушения, сопровождающие усиление перистальтики, растяжение просвета, повышение слизеобразования, нарушение микроциркуляции Классификация: 1. Острый неосложненный: Катаральный Флегмонозный - деструктивный Гангренозный – деструктивный 2. Осложненный: аппендикулярный инфильтрат, перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит (воспаление воротной вены) При катаральном аппендиците отросток незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка его гиперемирована, иногда тусклая. При вскрытии препарата обнаруживают жидкий кал со слизью, редко - инородные включения. При гистологическом исследовании выявляют один или несколько очагов гнойного воспаления с дефектом слизистой оболочки, распространяющимся в виде клина на глубжележащие ткани с основанием, направленным в сторону серозной оболочки. При флегмонозном аппендиците отросток резко увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, покрыта фибрином, в просвете находят гнойное содержимое. Микроскопически в стенке отростка обнаруживают диффузную лейкоцитарную инфильтрацию, микроабсцессы в центре лимфоидных фолликулов; слизистая оболочка местами некротизирована. Гангренозный аппендицит макроскопически проявляется наличием участков некроза. Ткани в этой области имеют черно- зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса содержится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференцируются, слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена. Микроскопически определяется типичная картина некроза. Отличительной особенностью перфоративного аппендицита является наличие сквозного дефекта в стенке отростка на фоне ее гнойного расплавления. На участках некроза отросток имеет грязно-зеленый цвет, из перфоративного отверстия, иногда их бывает несколько, поступает содержимое (фекалиты, зловонный ихорозный гной). Клиника. Заболевание начинается остро, с возникновения боли в эпигастрии, которое распространяется по всему животу, а затем локализуется в правой подвздошной области (с. Кохера). Тошнота, однократная рвотане приносящая облегчения,субфибрилитет, состояние удовлетворительное.Язык влажный, обложен белым налетом, живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, кишечные шумы выслушиваются во всех отделах.При перкуссии печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих частях живота нет, при пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, здесь же отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки Симтомы:симптом Воскресенского ("рубашки") - быстрое движение полусогнутыми пальцами по животу, покрытому натянутой рубашкой, от эпигастральной к правой подвздошной области вызывает резкую боль; симптом Ровзинга - появление или усиление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации в области расположения нисходящей кишки; симптом Ситковского - появление или усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку при повороте. симптом Бартомье-Михельсона - резкое усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку; симптом Образцова - усиление болезненности при глубокой пальпации в правой подвздошной области в момент поднятия прямой правой ноги; Диагностика. У 90% пациентов определяется лейкоцитоз более 10х10 9/л, сопровождающийся сдвигом лейкоцитарной формулы влево, Повышен уровень C- реактивного белка У 25% больных в моче обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов, что может быть косвенным признаком распространения воспаления на стенку мочеточника. Компьютерная томография является весьма информативным методом диагностики острого аппендицита. Во многих случаях возможна визуализация червеобразного отростка с признаками воспаления - увеличение его диаметра и толщины стенки, выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Ультразвуковое исследование - минимально инвазивный, доступный метод исследования, обладающий достаточной информативностью в диагностике острого аппендицита, признаками которого являются увеличение диаметра червеобразного отростка, утолщение и слоистость его стенки, ригидность при применении дозированной компрессии на переднюю брюшную стенку, наличие свободной жидкости в правой подвздошной области. При исследовании червеобразного отростка в поперечном сечении типичен симптом мишени (снижение эхоструктуры по переферии очага и усиление её в центре). Диагностическая видеолапароскопия - наиболее информативный метод диагностики острого аппендицита. Визуальный осмотр червеобразного отростка позволяет точно поставить диагноз, определить тактику, способ выполнения аппендэктомии, оперативный доступ. Основным недостатком метода является его инвазивность. Диагностическая лапароскопия - это хирургическое вмешательство, выполняемое под наркозом и сопровождающееся операционным и анестезиологическим риском, которое не может быть рекомендовано в качестве скринингового метода диагностики и должно применяться только в ситуациях, когда не инвазивные методы исследования не позволили верифицировать диагноз. 2. Перитонит. Определение понятия. Анатомо-физиологические сведения о брюшине. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота,по характеру возбудителя, по стадии). Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париетальной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению. КЛАССИФИКАЦИЯ. По характеру проникновения микрофлоры в брюшн полость: 1) первичные перитониты - микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко; 2) вторичные перитониты - обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев. 3)третичный (через 1-2 нед. после стихания вторичного перитонита и обусловлен отсутствием защитных сил организма). Фаза течения процесса – по клиническому течению: 1) отсутствие сепсиса; 2) сепсис; 3) тяжелый сепсис. 4) септический шок По характеру выпота в брюшной полости: 1) серозный; 2) фибринозный; 3) фибринозно-гнойный; 4) гнойный; 5) геморрагический; 6) гнилостный. По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины: 1) отграниченный перитонит (абсцесс) - четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы; 2) диффузный разлитой перитонит - поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению: а) местный диффузный перитонит - локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота; б) распространенный диффузный перитонит - занимает несколько анатомических областей живота; в) общий перитонит - поражение всей брюшины; Стадии перитонита: 1. Реактивная (до 24 часов), 2.Токсичная (24-72 часа), 3.Терминальная (после 72 часов Брюшина — тонкая серозная оболочка, состоящая из одного слоя клеток мезотелия, располагающегося на соединительнотканной основе. Она покрывает изнутри поверхность брюшной стенки (париетальная брюшина) и расположенные в брюшной полости органы (висцеральная брюшина). Полость брюшины у мужчин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб. Мезотелий брюшины секретирует небольшое количество жидкости, увлажняющей поверхность внутренних органов и облегчающей их скользящие движения. Брюшина всасывает продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерии, воздух, попавший в брюшную полость во время лапаротомии или перфорации язвы желудка. Экссудативная функция брюшины сводится к выделению жидкости и фибрина. Барьерная функция заключается не только в механической защите органов брюшной полости. Брюшина обеспечивает защиту организма от инфекции с помощью гуморальных и клеточных механизмов. 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Этиология и патогенез заболевания. Патологоанатомические изменения. Язвенная болезнь — заболевание, которое характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств. Производящие факторы заболевания:1. Изменение структуры слизистой оболочки ДПК (дуоденит, или гастрит, ассоциированный с НР; ослабление бикарбанатного буфера);2. Нарушение гуморальных и нейрогуморальных механизмов защиты.3. Расстройства местных механизмов пищеварения (ускорение эвакуации из желудка ведет к более длительному контакту бикарбонатного слоя с HCL и пепсином, что приводит к его разрушению. Предрасполагающие факторы: Наследственность; Условия внешней среды (психика, питание, вредные привычки); Инфицирование (Заражение НР происходит в детстве, фекально-оральным, или оро-оральным путём); Лекарственные воздействия (НПВП, аспирин). Развитию ЯБ предшествет желудочная метаплазия, и колонизация метаплазированных участков НР. Клиника: Боль тупая, ноющая, жгучая, постоянная, может иррадиировать в позвоночник, поясничную область, правую лопатку и межлопаточное пространство. Связана с приёмом пищи. Чаще носит характер голодной или ночной боли (голодные боли появляются спустя 6-7 часов после еды, ночные боли характерны в период с 23.00-03.00. Исчезают после приёма пищи, или рвоты. Ритмичность появления обуславливают характером секреции HCL). Сезонность обострения — весна-осень. Для ЯБдпк характерны поздние боли, через 1,5-2 ч после еды. Купируются приёмом пищи, антацидов, антисекреторных препаратов. 2. Рвота кислым с примесями желчи. При кровотечении мб цвета кофейной гущи. Отрыжка — 50-60%. Мб кислым, либо горечью. Запор, овечий кал. Мб изжога, тошнота. 3. В период обострения при поверхностной пальпации определяют умеренную болезненность в эпигастральной области или в правой ее части. Т.ж. выявляют умеренную резистентность прямых мышц живота. Обследование: ФГДС с биопсией (Наличие метаплазии эпителия, вызванной хроническим геликобактерным гастритом, предрасполагает к развитию рака. Однако дуоденальные язвы почти никогда не бывают злокачественными), рентгеноскопия с контрастом (Признаком язвы является симптом "ниши". ЯБдпк выявляется в виде ниши рельефа или ниши, выводящейся на контур При ЯБдпк наблюдается усиление моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Эвакуация из желудка ускорена.), исследование кислотообраз функции желудка (Дуоденальные язвы мб образоваться не только при высокой, но и при нормальной и даже пониженной кислотности). 4.Варикоцеле. Этиология. Клиника.Диагностика. Лечение. Варикоцеле - расширение вен семенного канатика: внутренней семенной (яичковой) вены и гроздевидного сплетения. Эпидемиология. Варикоцеле - одно из наиболее распространенных заболеваний мужской части населения. Частота его колеблется от 10 до 25 %. Возраст большинства пациентов составляет от 14 до 30 лет. Этиология и патогенез. Выделяют первичное (идиопатическое) и вторичное (симптоматическое) варикоцеле. Последнее развивается в результате заболеваний, приводящих к сдавливанию или прорастанию внутренней семенной вены с последующим нарушением оттока крови из вен гроздевидного сплетения. Оно приблизительно в равной степени наблюдается с обеих сторон и представляет собой симптом вызвавшего его заболевания. Симптоматическое варикоцеле, как правило, развивается в среднем и пожилом возрасте. Чаще всего причинами его образования являются онкологические заболевания почек, забрюшин-ного пространства, метастатические поражения лимфоузлов, артериовенозные фистулы, венозный тромбоз и др. В подавляющем большинстве случаев встречается первичное (идиопатическое) варикоцеле, которое в 95-98 % случаев локализуется слева и выделено в самостоятельную нозологическую форму. В редких случаях оно бывает двусторонним. Еще реже встречается правостороннее идиопатическое варикоцеле. Варикоцеле развивается в результате нарушения оттока крови по семенным венам. Замедление кровотока в них и возникающий при этом венозный рефлюкс приводят к расширению яичковой вены и вен гроздевидного сплетения. Основными причинами нарушения оттока в системе ренотестикулярных вен являются: 1) различия в их анатомическом строении: левая яичковая вена длиннее правой и впадает в соответствующую почечную вену под прямым углом; правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и угол ее впадения острый; 2) врожденная слабость яичковой вены и ее клапанов; 3) гипертензия в почечной вене, вызванная ее аномалией, стенозом или ущемлением левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией, в так называемом аортомезентериальном пинцете. Вышеуказанными анатомическими особенностями строения вен и объясняется тот факт, что в основном встречается левостороннее варикоцеле. Двустороннее варикоцеле наблюдается при конгестии во внутритазовых венах и реф-люксе крови в обе тестикулярные вены. Застой крови в венах гроздевидного сплетения и семенного канатика ухудшает кровоснабжение, приводит к нарушению трофики и снижению функций органа, в том числе сперматогенной. Длительно существующее варикоцеле может привести к гипотрофии и даже атрофии яичка. Маловероятно, что само по себе одностороннее варикоцеле при нормально функционирующем втором яичке может привести к бесплодию. Поэтому, если у больного с варикоцеле имеется бесплодие, прежде всего, нужно искать другие факторы его развития. При отсутствии таковых причину бесплодия при одностороннем варикоцеле объясняют выработкой антиспермальных антител, отрицательно влияющих на спер-матогенный эпителий противоположного яичка. Таким образом, варикоцеле следует рассматривать как один из факторов снижения сперматогенеза, который целесообразно устранить. Классификация. Большинство предложенных классификаций основаны на степени выраженности варикоцеле и гипотрофии яичка. В нашей стране наибольшее распространение получила классификация варикоцеле, предложенная в 1977 году Ю. Ф. Исаковым: первая степень - расширенные вены не видны и пальпируются при пробе Вальсальвы; вторая степень - расширенные вены визуализируются и хорошо пальпируются, яичко при пальпации без изменений;
третья степень - расширенные вены хорошо просматриваются и пальпируются. Яичко уменьшено и имеет мягкую (тестовидную) консистенцию. Симптоматика и клиническое течение. Большинство пациентов с варикоцеле жалоб не предъявляют, и заболевание выявляется в процессе медицинского осмотра. В ряде случаев отмечаются болевые ощущения в соответствующей половине мошонки и паховой области. Боли, как правило, непостоянные, носят тупой ноющий характер и усиливаются при физической нагрузке или повышении температуры окружающей среды (в теплой ванне, сауне и т. д.). Они ослабевают или полностью исчезают в покое или в положении лежа. Диагностика. Осмотр пациента для выявления варикоцеле производят в положении стоя и лежа. В начальной стадии своего развития оно визуально не определяется, и выявить его можно с помощью проб Вальсальвы и Иванисевича. В первом случае определяют расширение вен семенного канатика в ортостазе при натуживании больного. Во втором - у пациента, находящегося в горизонтальном положении, семенной канатик на уровне наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При переходе пациента в вертикальное положение наполнения вен не происходит. Если же прервать сдавливание канатика, гроздевидное сплетение наполняется кровью. Выраженное варикозное расширение вен семенного канатика определяется визуально и пальпаторно. Вены выглядят как клубок червеобразно извитых, переплетающихся, продольных, мягкоэластических тяжей, окружающих яичко. При варикоцеле третьей степени яичко на стороне поражения уменьшено в размерах, имеет дряблую консистенцию. В отличие от идиопатического, симптоматическое варикоцеле, как правило, встречается у лиц среднего и пожилого возраста, с одинаковой частотой наблю- дается как слева, так и справа. В таких случаях следует искать вызвавшее его заболевание, и прежде всего неопластический процесс.
Общеклинические анализы в редких случаях обнаруживают протеинурию и микрогематурию. УЗИ с цветным доплеровским картированием выявляет ретроградный кровоток и степень расширения вен семенного канатика, позволяет оценить размеры и эхоструктуру яичка. Почечная венография и венотестику-лография дают представление об особенностях строения почечной и яичковой вен, позволяют уточнить характер гемодинамики и обнаружить аортомезенте-риальный пинцет. Диагностика симптоматического варикоцеле включает со-нографию, КТ и МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства, ангиографию, позволяющие установить его причину. Дифференциальная диагностика основывается на данных общеклинического обследования, лабораторных и лучевых методов диагностики. Ее проводят с воспалительными заболеваниями органов мошонки (эпидидимит, орхит, фу-никулит), опухолями яичка и его придатка, сперматоцеле и гидроцеле. Лечение. Выжидательная тактика и динамическое наблюдение допустимы при первой степени заболевания. Варикоцеле второй и третьей степени и болевой синдром служат показаниями к оперативному лечению. Насчитывается более 100 различных способов оперативного лечения варикоце-ле. Большинство из них ввиду малой эффективности в настоящее время не применяется. Существующие методы направлены на прекращение кровотока по яичковой вене. Это достигается путем ее перевязки и пересечения или эмболизации. Наибольшее распространение получила операция Иванисевича. Она выполняется косым паховым разрезом. Забрюшинно идентифицируют внутреннюю семенную вену, аккуратно отделяют ее от рядом идущих артериальных, лимфатических и нервных стволов, перевязывают и пересекают. Данную операцию все чаще выполняют лапароскопическим доступом. В последнее время широко используют субингвинальное микрохирургическое (с использованием операционного микроскопа) лигирование. Рентгено-эндоваскулярные методики (склерозирование, эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция), как правило, применяют при рецидивирующем течении заболевания, рассыпном типе строения яичковой вены с большим числом коллатералей (рис. 14.1, а, б).
Прогноз для функции яичка благоприятный при своевременно выполненном оперативном лечении. |