Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1

• Название: Хирургия экз Билет 1
• Дата: 03.09.2021
• Размер: 430.9 Kb.
• Имя файла: Хирургия экз-1.docx
• Тип: Документы; #229193
• страница: 8 из 22

4. Травмы уретры. Патогенез. Классификация.клиника.диагностика.лечение

Вследствие анатомического строения уретры в клинической практике в основном встречается повреждение мочеиспускательного канала у мужчин. В последнее время в связи с широким внедрением эндоурологических вмешательств участились ятрогенные повреждения мочеиспускательного канала.

Этиология и патогенез. Теоретически может быть поврежден любой отдел мочеиспускательного канала. На практике в основном встречаются повреждения двух его отделов: промежностного - при прямом ударе и мембранозного - при переломе костей таза.

Передняя уретра (висячий, промежностный и бульбозный отдел) чаще повреждается при прямом травматическом воздействии: падение промежностью на твердые предметы (край скамейки, забора, крышки колодезного люка, раму велосипеда), задние отделы (мембранозный и простатический) - вследствие перелома костей таза. Именно поэтому разрывы передней уретры носят, как правило, изолированный характер при относительно удовлетворительном состоянии пострадавшего. Повреждения задней уретры при переломах костей таза нередко сочетаются с разрывами других расположенных рядом органов (мочевой пузырь, прямая кишка) и сопровождаются тяжелым, часто шоковым состоянием пациента. Как правило, при переломе костей таза повреждается мембранозный (перепончатый) отдел уретры. Этот отдел не закрыт кавернозными телами и состоит только из слизистого и подслизистого слоя, окруженного соединительной тканью и связочным аппаратом таза. Перелом переднего тазового полукольца сопровождается резким растяжением и отрывом его связок с разрывом плохо защищенного мембранозного отдела уретры. В ряде случаев происходит повреждение смещенными костными фрагментами.

Повреждения мочеиспускательного канала у женщин встречаются редко. Их причинами являются переломы костей таза, бытовая травма, половой акт, осложненные роды.

Классификация. Различают открытые и закрытые травмы мочеиспускательного канала. В зависимости от локализации выделяют повреждения переднего или заднего отдела уретры.

Клинико-анатомическая классификация:

Непроникающие разрывы (надрывы части стенки уретры): внутренний (со стороны слизистой оболочки); наружный (со стороны фиброзной оболочки).

Проникающие разрывы:

полный (циркулярный);

неполный (разрыв одной из его стенок).

Такое разделение очень важно для определения лечебной тактики, так как при непроникающих разрывах проводят консервативную терапию, а при проникающих - оперативное лечение.

Симптоматика и клиническое течение. Пострадавшие жалуются на боли в промежности, внизу живота, в половом члене, резко усиливающиеся при попытках к мочеиспусканию. Боли особенно выражены и носят многофакторный характер при переломах костей таза и сочетанном повреждении внутритазовых органов. Характерным симптомом повреждения уретры является уретроррагия (истечение крови из наружного отверстия уретры вне акта мочеиспускания). При непроникающих разрывах, когда акт мочеиспускания сохранен, уретрор-рагия сочетается с инициальной гематурией. Мочеиспускание невозможно при полных проникающих разрывах уретры. Задержка мочи сопровождается сильными позывами, попытки помочиться - безуспешны, при этом моча изливается в парауретральные ткани и окружающие клетчаточные пространства. В последующем развивается мочевой затек, а при его инфицировании - мочевая флегмона и уросепсис.

Диагностика. Общее состояние пациента при изолированных повреждениях страдает мало. На первый план выходят местные проявления: боли в области поврежденного отдела уретры, уретроррагия и нарушение мочеиспускания. При осмотре отмечаются кровоподтеки, синюшность кожи промежности, мошонки и полового члена, отек окружающих уретру тканей. В области наружного отверстия мочеиспускательного канала - запекшаяся кровь. Тяжелое состояние пострадавших наблюдается при разрывах уретры, связанных с переломами костей таза и сочетанном повреждении внутритазовых органов. У многих пациентов развивается шоковое состояние. Они бледны, адинамичны, неадекватны, отмечаются частый пульс и гипотония.

Рентгенография устанавливает локализацию и степень выраженности переломов костей таза. Ретроградная уретрография является основным методом диагностики разрывов уретры. Она позволяет определить локализацию и степень повреждения мочеиспускательного канала. При проникающих травмах рентге-ноконтрастное вещество обнаруживается за пределами уретры в виде бесформенных затеков (рис. 15.11). Если разрыв ее полный, экстравазация более выражена, при этом отсутствует контрастирование мочеиспускательного канала

проксимальнее места повреждения и контрастное вещество не поступает в мочевой пузырь.

Катетеризация мочевого пузыря с целью диагностики разрыва уретры малоинформативна, может привести к инфицированию и переводу непроникающего разрыва в проникающий.

Лечение. Тактика лечения разрывов уретры зависит от тяжести состояния пострадавших, степени повреждения и времени, прошедшего с момента травмы. Консервативное лечение проводится при непроникающих разрывах и состоит в назначении обезболивающих препаратов, ге-мостатической и антибактериальной терапии.

Проникающие разрывы служат показанием к экстренному оперативному вмешательству. Во всех случаях необходимо отвести мочу путем эпи-цистостомии и провести дренирование парауретральных мочевых затеков. Операция может быть расширена за

счет выполнения первичного шва уретры. Подобная тактика возможна при следующих условиях: 1) если с момента травмы прошло не более 12 ч; общее состояние пострадавшего стабильное (шок отсутствует); имеется квалифицированная бригада урологов с опытом проведения операций на мочеиспускательном канале. Операция заключается в перинеотомии, ревизии и санации раны, освежении и мобилизации концов поврежденной уретры и формировании уретро-уретроанастомоза на катетере, введенном в полость мочевого пузыря (лучше на двухходовой дренажной системе).

Осложнениями разрывов уретры являются стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала. Они развиваются у всех пациентов с проникающими ранениями, за исключением тех, которым был выполнен первичный шов уретры.

Билет 13

1. Паховые грыжи. Прямая и косая паховые грыжи (анатомические и клинические различия). Врожденная и скользящая паховые грыжи. Клиника, диагностика,дифференциальная диагностика паховых грыж.

Паховый канал, представляет собой косо расположенный над медиальной половиной паховой связки щелевидный промежуток, в котором у мужчин заключен семен­ной канатик, у женщин — круглая связка матки. Паховый канал имеет длину_4-5_см. Он проходит в толще передней стенки жи­вота, (у нижней её границы) от глубокого пахового кольца, бб-разованного поперечной фасцией, над серединой паховои связки, до поверхностногог пахового кольца, находящегося над верхней ветвью лобковой кости между латеральной и медиальной нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота (рис. 128).

По отношению к семенному канатику (к круглой связке матки у женщин) в паховом канале различают четыре стенки: перед­нюю, заднюю, верхнюю и нижнюю. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной,косой"мыщ-цы живота, з а д н я я — поперечной фасцией, верхняя — нижними свободно свисающими краями внутренней косой и по­перечной мышц живота, нижняя — паховой связкой.

Глубокое паховое кольцо, , на­ходится в задней стенке пахового канала. Со стороны брюшной полости это воронкообразное углубление поперечной фасции, расположенное над серединой паховой связки. Глубокое пахо­вое кольцо находится напротив места латеральной паховой ям­ки, на внутренней поверхности передней брюшной стенки.

Поверхностное паховое кольцо, , располагается над лобковой костью. Оно ограничено нож­ками апоневроза наружной косой мышцы живота: сверху_

медиальной, crus mediate, снизу — латерал ь н о й, . Латеральный край поверхностного пахового кольца об­разуют поперечно расположенные межножковые волок-н a, fibrae intercrurdies, перекидывающиеся от медиальной нож­ки к латеральной и принадлежащие фасции, покрывающей сна­ружи наружную косую мышцу живота. Медиальный край по­верхностного пахового кольца образует загнутая с в я з -к a, lig. reflexum,состоящая из ответвления волокон паховой связки и латеральной ножки апоневроза наружной косой мыш­цы живота. Происхождение пахового канала связано с процес­сом опускания яичка и выпячиванием брюшины в период внутри­утробного развития.
Паховые грыжи.Паховые грыжи по частоте занимают первое место, составляя около 75% от общего количества больных с грыжами. Встречаются они преимущественно у мужчин (10:1), что обусловлено анатомическими особенностями паховой области у них. В хирургии детского возраста паховые грыжи наблюдаются еще чаще, составляя 92-95% от всех вентральных грыж.

Классификация.Различают косые (латеральные) и прямые (медиальные) паховые грыжи. Косые паховые грыжи могут быть врожденными и приобретенными, прямые - всегда приобретенные.

Косые паховые грыжи образуются в результате выпячивания грыжевого мешка через внутреннее паховое кольцо, соответствующее латеральной паховой ямке. Грыжевой мешок при этом покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и повторяет его ход.

Врожденные паховые грыжи всегда являются косыми. Они развиваются в случае незаращения влагалищного отростка брюшины. Последний, сообщаясь с полостью брюшины, образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, поскольку собственная его оболочка является одновременно внутренней стенкой грыжевого мешка. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика.

Прямые паховые грыжи развиваются в результате выпячивания грыжевого мешка через медиальную паховую ямку, расположенную как раз против наружного отверстия пахового канала. В этой связи грыжевой канал имеет короткий и прямой ход.

Паховые грыжи, особенно часто прямые, могут быть скользящими. Иногда имеется сочетание прямой и косой паховых грыж. Такие грыжи называются комбинированными.

При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка является стенка полого органа, покрытого брюшиной мезоперитонеально или экстраперитонеально. Чаще всего это мочевой пузырь или слепая кишка. 

Диагноз паховой грыжи обычно не представляет затруднений. Характерным объективным признаком является выпячивание перед­ней брюшной стенки в паховой области, увеличивающееся при натуживании и кашле.

2. Острый пакреатит. Этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широ­ким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморра­гического некроза. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины.

Этиология: причиной является желчнокаменная болезнь, язвы двенадцатиперстной кишки, употребление алкоголя, камни Вирсунгова протока.

Патогенез: 1. Гиперстимуляция экзокринной функции железы (при употреблении большого количества жареной пищи и алкоголя). 2. Обтурация Вирсунгова протока (вирсунголитиаз). 3. Рефлюкс желчи в Вирсунгов проток.

Классификация: 1. Клиническая форма: отечный, жировой, геморрагический, смешанный пакреатит. 2. По распространенности: головчатый, корпоральный, каудальный, субтотальный, тотальный. 3. По течению: абортивный, прогрессирование. 4. По периодам: период гемодинамических нарушений, период функциональной недостаточности (ПОН), период дегенеративных гнойных изменений (показана операция).

Клиническая картина:заболевание начинается остро, после погрешностей в диете, когда появляется постоянная боль в верхней половине живота (в эпигастрии, в правом и левом подреберье). Боль имеет опоясывающий характер в виде «ремня». Боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Характерна триада Мандора (боль в животе, вздутие живота, рвота). При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной облас­ти. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Симптом Мейо-Робсона (боль в левом реберно-позвоночном углу). Симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). Повышение температуры, тахикардия, гипотония, тахипноэ, лейкоцитоз со сдвигом ЛФ влево, гиперамилаземия. При появлении выпота в брюшной полости определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, обзорная рентгенограмма ОБП(раздутая поперечно-ободочная кишка), лапароскопия. . Значительную помощь в диаг­ностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров подже­лудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Компьютерная томография с усилением позволяет более четко вы­явить диффузное или локальное увели­чение размеров железы, отек, очаги нек­роза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "до­рожки некроза" за пределами поджелу­дочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист. Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологи­ческие изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной киш­ки, сегментов тощей и двенадцатиперст­ной кишки, прилежащих к поджелудоч­ной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы или от­ложения кальция в ее паренхиме (пре­имущественно при алкогольном пан­креатите). Лапароскопия позволяет увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), вспалительные изменения брюшины, желчного пузыря, проникнуть в по­лость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу, установить дре­нажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника.

Лечение: анальгетики+спазмолитики+глюкокортикостероидная смесь (для снятия болей). Блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы (для угнетения внешнесекреторной функции железы). Голод, ингибиторы протеаз. Форсированный диурез, антибиотики, холод местно на живот, новокаиновые блокады.

Показания для операции: третий период течения панкреатита (гнойных осложнений).

Цель операции: удаление некротизированных и инфильтрированных тканей, санация и дренирование брюшной полости. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экс­судата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инстру­ментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану рас­крывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным про­мыванием брюшной полости.При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведе­ние дистальной резекции железы. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экс­судата в повязку. При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведе­ние дистальной резекции железы

3. Механическая кишечная непроходимость, классификация.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется нарушением кровоснабжения участка кишки. Происходит сдавление питающих сосудов и сдавление просвета кишки извне.

Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется закрытием просвета кишки изнутри (новообразованием, каловым камнем, паразитами, инородным телом).

Смешанная кишечная непроходимость-ситуация, при которой отмечается сдавление просвета кишки и нарушение кровообращения (бывает при спайках брюшной полости, инвагинации кишки). При этом внедрившаяся кишка закупоривает просвет другой киш­ки (обтурация), происходит сдавление сосудов брыжейки инвагинировавшейся петли (странгуляция).

Ведущими симптомами острой ки­шечной непроходимости являются схваткообразные боли в животе, задерж­ка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки. Боли начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. При странгуляционной непроходи­мости боли бывают чрезвычайно интенсивными, постоянными, усиливают­ся до "нестерпимых" в период перистальтики. Рвота возникает у большинства (70%) больных. При высокой непро­ходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. В позднем периоде рвотные массы приобре­тают фекальный запах из-за гнилостного разложения содержимого в при­водящем отделе кишки.

Задержка стула и газов. Общее состояние у большинства больных тяжелое, они беспокой­ны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5—35,8°С), при осложнении (перитонит) температура тела повышается до 38—40С. Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым на­летом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизи­стой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвожи­вание и наличие перитонита. Вздутие живота.
При механической непроходимости иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика кишечника. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена. При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда уда­ется прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При странгуляции усиление перистальтических шумов наблюдают в начале заболевания. При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями опре­деляют высокий тимпанит.
При пальцевом исследовании прямой кишки нередко вы­являют баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зия­ние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).

При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5—6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в бо­лее поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко уве­личивается лейкоцитоз (до 10—20 • 109/л и более) и СОЭ.

В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют неболь­шие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограм­мах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в ви­де аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости лока­лизуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимо­сти терминального отдела подвздошной кишки — в чревной области.

В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимо­сти, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизон­тальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободоч­ной кишки (гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности ("зеркала"). При непроходимости толстой кишки с целью уточнения диагноза реко­мендуется произвести ирригоскопию или колоноскопию. Эти исследования помогают установить уровень и причину непроходимости.