Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1
 Скачать 430.9 Kb.
|
4. Острый и хронический простатит. Классификация. Клиника. Диагностика.леченияПростатит - воспаление предстательной железы. Это самое частое заболевание половых органов у мужчин репродуктивного возраста. Этиология и патогенез. Основные причины заболевания - инфекционные и небактериальные воспалительные процессы, развивающиеся вследствие функциональных, микроциркуляторных и застойных нарушений. Инфекционными факторамимогут быть патогенные бактерии, вирусы, грибы и др. Отсутствие в секрете предстательной железы патогенной флоры может быть связано с наличием трансформированных L-форм бактерий, мико-плазм, хламидий, вирусов. Изредка встречаются и представители анаэробной флоры. Инфекция может попадать в простату восходящим каналикулярным путем при уретритах, циститах, после проведения эндоскопических манипуляций. Реже бактерии проникают в предстательную железу гематогенным путем из гнойных очагов в организме (фурункулы, карбункулы, синуситы и т. д.). В развитии небактериального простатита огромное значение имеют предрасполагающие факторы - венозный стаз и застой секрета, так как сам секрет предстательной железы обладает бактерицидным действием. Провоцирующими факторами являются запоры, злоупотребление алкоголем, длительная малоподвижная работа. Классификация. Предложено несколько классификаций простатита. Одни из самых популярных - клинико-анатомическая и Национального института здравоохранения (США, 1995 г.).
Клинико-анатомическая классификация: ■ острые простатиты (катаральный, фолликулярный, паренхиматозный); ■ абсцесс предстательной железы; ■ острая гиперемия предстательной железы (простатизм); ■ хронический простатит; ■ гранулематозный простатит; ■ застойный, или конгестивный, простатит; ■ атония предстательной железы; ■ склероз предстательной железы. Классификация Национального института здравоохранения: ■ острый бактериальный простатит; ■ хронический бактериальный простатит; ■ хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли: воспалительный хронический тазовый болевой синдром (в секрете простаты, моче и эякуляте определяются лейкоциты); невоспалительный хронический тазовый болевой синдром, признаки воспаления отсутствуют; ■ асимптоматический хронический простатит (при отсутствии клинических симптомов заболевания диагноз устанавливается по данным гистологического исследования простаты). 9.7.1. Острый и хронический простатит Симптоматика и клиническое течение. Острый бактериальный простатит встречается редко и не превышает 2-3 % от всех воспалительных процессов в предстательной железе. Клиническая картина заболевания характеризуется бурным началом и складывается из сильных болей в промежности, внизу живота, крестце, недомогания, лихорадки, нередко с ознобом, учащенного болезненного и затрудненного мочеиспускания. Больной бледен, наблюдается тахикардия, может быть тошнота. При трансректальной пальпации предстательная железа увеличена, напряжена, резко болезненна, при наличии абсцесса определяется флюктуация. Иногда боли бывают настолько сильны, что пациенты не дают полноценно провести данное исследование. Хронический простатит встречается значительно чаще и наблюдается у 1035 % мужчин репродуктивного возраста.Больные жалуются в основном на боли в нижней части живота, промежности. Иррадиация их возможна в задний проход, мошонку, крестец, паховые области. Иногда у пациентов возникает чувство жжения в промежности и уретре. Как правило, отмечается четкая взаимосвязь болей с половыми контактами: усиление их при половом воздержании и облегчение вплоть до исчезновения после коитуса. При дефекации могут возникать неприятные или болезненные ощущения в области малого таза, связанные с давлением каловых масс на воспаленную железу.
В ряде случаев отмечаются дизурические явления. Больные жалуются на учащенное, болезненное мочеиспускание, императивные позывы, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, реже - затруднение мочеиспускания, слабую струю мочи. Изменение состояния эрогенных зон малого таза может привести к повышению их возбудимости или, наоборот, к угнетению чувствительности, что может сопровождаться расстройствами половой функции. Течение хронического простатита может сопровождаться выделением из уретры по утрам небольшого количества мутноватой жидкости (простаторея). Иногда имеется четкая связь выделений с процессом дефекации. Простаторея обусловлена гиперпродукцией секрета предстательной железы и нарушением функции запирательных механизмов дистальных отделов канальцев и области семенного бугорка. Большая часть пациентов при подробном сборе анамнеза отмечают повышение психической и физической утомляемости, депрессию, явления психастении. Диагностика основана на изучении жалоб больного, тщательном сборе анамнеза, лабораторных и специальных методах исследования состояния предстательной железы. Одним из наиболее достоверных и информативных методов диагностики является пальцевое ректальное исследование предстательной железы. При хроническом простатите она чаще нормальных размеров, асимметрична, мягко-эластической или тестоватой консистенции, неоднородная, с участками рубцовых втяжений, умеренно болезненная при пальпации. После проведенного массажа железа становится более мягкой, иногда даже дряблой, что говорит о нормальной эвакуации содержимого в просвет мочеиспускательного канала. После осмотра необходимо получить секрет простаты для микроскопического и бактериологического исследования. Обнаружение в нем лейкоцитов, снижение количества лецитиновых зерен свидетельствуют о воспалительном процессе. Как правило, между количеством лейкоцитов и лецитиновых зерен существует обратная зависимость (на которую оказывает влияние степень активности воспалительного процесса). В секрете простаты могут также содержаться эпителиальные клетки. Призматический эпителий слущивается из ка-нальцевого аппарата предстательной железы, а секреторный - из ее ацинусов. Выявление в ходе бактериологического культурального исследования патогенных микроорганизмов свидетельствует о бактериальной (инфекционной) природе заболевания. Материал для исследования из предстательной железы можно также получить при проведении пробы Stamey-Mears.
УЗИ предстательной железы является третьим по значимости после пальцевого исследования и микроскопии полученного секрета. Оно проводится через переднюю брюшную стенку и ректальным датчиком. Наиболее высокоинформативным является трансректальное УЗИ. Сонография может выявить асимметрию, изменение размеров железы, наличие узлов, образований, включений, полостей, кальцинатов, диффузных изменений паренхимы. Уретроскопия позволяет оценить состояние простатической части уретры и зоны семенного бугорка (рис. 2, см. цв. вклейку). Выявляются наличие воспалительных процессов, рубцовых изменений, анатомических дефектов, сужения просвета мочеиспускательного канала и некоторые другие изменения. Рентгенологические методы исследования применяют только при наличии конкретных показаний (например, выявление камней предстательной железы). Дифференциальная диагностика. Хронический простатит следует в первую очередь дифференцировать с опухолевыми заболеваниями и туберкулезом предстательной железы, а также с воспалением рядом расположенных органов (везикулит, цистит, парапроктит). В большинстве случаев лабораторные данные (онкомаркеры, бактериоскопическое и бактерилогическое исследование секрета предстательной железы на микобактерии туберкулеза), УЗИ, КТ и МРТ, сцинтиграфия скелета и биопсия простаты позволяют установить правильный диагноз. Лечение. Этиотропная антибактериальная терапия включает антибиотики широкого спектра действия, позволяющие элиминировать весь спектр микроорганизмов, выявленных в секрете предстательной железы. Острый простатит требует экстренной госпитализации с парентеральным введением антибактериальных препаратов, проведения противовоспалительной, дезинтоксикационной, общеукрепляющей терапии.
При хроническом простатите необходимо длительное многокурсовое комплексное лечение, как правило, в амбулаторных условиях. Продолжительность антибактериальной терапии при остром простатите составляет 2-4 недели, а при хроническом - 4-6 недель. Препаратами выбора являются фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин - по 500 мг внутрь 1-2 раза в сутки, ломефлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин - по 400 мг внутрь 1-2 раза в сутки). Препаратами второго ряда считаются доксициклин и триметоприм, а резервными - цефотаксим, цефтриаксон и амикацин. Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак натрия - внутрь по 50 мг 2 раза в сутки после еды, в течение 20 дней) позволяют устранить болевой синдром. Биорегуляторные пептиды: простаты экстракт (ви-тапрост, простатилен) применяют в течение 30 дней в виде суппозиториев на ночь. Альфа-1-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, доксазозин) больным с хроническим простатитом назначают при выраженных расстройствах мочеиспускания. У 20-70 % больных с хроническим простатитом наблюдаются различные психические расстройства, требующие коррекции. В этих случаях пациентам прописывают транквилизаторы и антидепрессанты. Пациентам с хроническим простатитом рекомендуется санаторно-курортное лечение в Железноводске, Кисловодске, Саки, Старой Руссе. Им назначают скипидарные, солевые и хвойные ванны, а также грязевые ректальные тампоны. В ряде случаев для эвакуации застойного воспалительного отделяемого, образующегося в выводных протоках предстательной железы, может проводиться массаж предстательной железы. Восстановлению полноценной микроциркуляции в органах малого таза способствует назначение физиотерапии, лечебной физкультуры и местных процедур (теплые микроклизмы с ромашкой, шалфеем).
Пациентам показан активный образ жизни, занятия спортом для устранения застойных явлений в тазовых органах и повышения мышечного тонуса тазовой диафрагмы. Диетотерапия заключается в полноценном здоровом питании с высоким содержанием витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. Необходимо исключить острые блюда, алкоголь. Регулярная половая жизнь способствует профилактике и устранению кон-гестивных явлений в предстательной железе. Прогноз при своевременной диагностике и лечении заболевания благоприятный. Острый простатит при отсутствии адекватной терапии может перейти в хроническую форму или привести к развитию абсцесса предстательной железы. Билет 9 1. Ущемленная грыжа. Определение понятия. Механизм калового и эластического ущемления. Патологоанатомические изменения в ущемленном органе. Виды ущемления:ретроградное, пристеночное. Клиника ущемленной грыжи. Диагностика идифференциальная диагностика. Хирургическое лечение ущемленных грыж. Особенностиоперативной техники; определение жизнеспособности ущемленной петли кишки. Ущемленные грыжи. Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей. Этиология и патогенез. С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое (рис. 14). Возможно также сочетание того и другого. Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления и внезапном выхождении большего, чем обычно, количества внутренних органов через грыжевые ворота. Вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц вышедшие органы не могут вправиться в брюшную полость. Происходит их сдавление (странгуляция), приводящее к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого способствует еще большему усилению странгуляции. Каловое ущемление развивается в результате переполнения каловыми массами кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел этой кишки вместе с прилежащей брыжейкой. В конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для возникновения калового ущемления основное значение имеет не физическое усилие, а нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что чаще бывает в пожилом и старческом возрасте. Патологическая анатомия. При ущемлении в грыжевых воротах кишечной петли в ней следует различать 3 отдела: приводящее колено; центральный отдел, находящийся в грыжевом мешке; отводящее колено. Наибольшие патологоанатомические изменения возникают в центральном отделе ущемленной кишечной петли и странгуляционной борозде, образующейся на месте сжатия кишки ущемляющим кольцом. Вследствие нарушений крово- и лимфообращения в ущемленном органе, длительного венозного стаза происходит пропотевание плазмы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости из ущемленной кишки в замкнутую полость грыжевого мешка ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале бывает прозрачной, а затем вследствие пропотевания эритроцитов и инфицирования становится мутно-геморрагической. Постепенно в грыжевом мешке развивается гнойно-гнилостное воспаление, выходящее (при отсутствии своевременного лечения) за пределы грыжевого мешка - флегмоны грыжевого мешка. Виды ущемления. Различают 3 вида ущемления петли кишки в грыжевом мешке: 1) прямое (антеградное), 2) обратное (ретроградное), 3) пристеночное (рихтеровское). Описанная выше патологоанатомическая картина касается чаще всего наблюдаемого в клинической практике прямого ущемления кишечной петли. Ретроградное, или W -образное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся две кишечные петли, а связующая их петля расположена в брюшной полости (рис. 15). При этом наибольшие патологические изменения развиваются в стенке этой промежуточной кишечной петли. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в грыжевых воротах сдавливается не весь поперечник кишечной трубки, а только та ее часть, которая противолежит брыжейке (рис. 16). Такое ущемление опасно тем, что стенка кишки может нек ротизироваться и перфорировать, не вызывая симптомов острой кишечной непроходимости. При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка. Оперативное лечение. Больной с установленным диагнозом ущемленной грыжи подлежит немедленному оперативному лечению. Организационные и подготовительные мероприятия должны быть предельно короткими и занимать, как правило, не более 1-1,5 часов. Перед вскрытием грыжевого мешка рану необходимо обложить салфетками, так как вскрытие мешка сопровождается изливанием инфицированной грыжевой воды. Само рассечение грыжевого кольца необходимо производить с большой осторожностью, с учетом анатомических взаимоотношений, чтобы не повредить сосудистые или связочные образования вне ущемляющего кольца После рассечения грыжевого кольца ущемленный орган (чаще всего кишка) осторожно подтягивается в рану с целью обследования и выяснения его жизнеспособности. Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. . Кроме измененного участка кишки подлежат резекции не менее 40 см неизмененного приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки. Признаки жизнеспособности кишки: сохранена перистальтика, пульсация брыжеечных сосудов, блестящая серозная оболочка, кишка розового цвета 2. Осложнения острого холецистита: перитонит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря, холангит. Клиника, диагностика, лечение. Прободение желчного пузыря – одно из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний желчного пузыря, приводящее к излитию желчи и миграции конкрементов в брюшную полость, формированию желчного перитонита или абсцессов брюшной полости. Симптомы схожи с холециститом: боль в правом подреберье, лихорадка, тошнота и рвота. Диагноз устанавливается на основании общего и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, прицельного УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерной томографии желчевыводящих путей. Лечение только оперативное: открытая холецистэктомия с ревизией брюшной полости и дренированием абсцессов. Методом выбора является срединная лапаротомия с открытой холецистэктомией, санацией и дренированием брюшной полости. Подпеченочный абсцесс – ограниченное гнойное образование, расположенное между нижней поверхностью печени и петлями кишечника и являющееся осложнением хирургических заболеваний брюшной полости. Клиническими проявлениями подпеченочного абсцесса служат боли в правом подреберье, усиливающиеся при вдохе, симптом Щеткина положительный, лихорадка гектического характера, интоксикация, диспепсические расстройства, тахикардия, тахипноэ, гипотония, лейкоцитоз. Диагностика основана на детальном изучении анамнеза, результатах лабораторных исследований, рентгенографии, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопии. Лечение хирургическое, заключается во вскрытии, дренировании и промывании гнойника под контролем УЗИ, а также системной антибиотикотерапии и дезинтоксикационных мероприятиях. Эмпиема желчного пузыря – накопление в полости желчного пузыря большого количества гнойного содержимого, происходящее при участии бактериальной инфекции на фоне обтурации пузырного протока. Проявляется сильными болями, повышением температуры до высоких цифр, симптомами интоксикации. Диагноз устанавливают на основе физикальных данных, УЗИ печени и желчного пузыря, показателей лабораторных исследований (общего и биохимического анализа крови, посевов крови и содержимого желчного пузыря). Лечение эмпиемы желчного пузыря хирургическое с обязательным назначением антибактериальных препаратов до и после оперативного вмешательства. Основная цель лечения эмпиемы желчного пузыря – предотвращение возможных осложнений и удаление пораженного органа. При этой патологии показана холецистэктомия. Холангит – неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения. При холангите отмечается боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, диспепсические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, проведение фракционного дуоденального зондирования с бакисследованием желчи, УЗИ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ. В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, иногда – хирургическая декомпрессия желчных путей. С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическая папилосфинктеротомия, экстракция конкрементов желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства. Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени. 3. Селезенка анатомия. Травмы Селезенка — лимфатический орган массой около 150—200 г, производящий и разрушающий кровяные клетки. Этот овальный орган из мягких тканей, расположен в левой верхней части брюшной полости. Внутри селезенка пористая, содержит перегородки, разделяющие ее на доли. В центральную часть селезенки входит селезеночная артерия, через которую в селезенку поступает кровь, распределяющаяся по многочисленным артериям, пока не достигнет множества лакун, и затем проходящая по многочисленным венам, которые на выходе из селезенки образуют селезеночную вену. Вокруг маленьких артерий (артериол) находятся скопления лимфоидной ткани, тельца Мальпиги, которые и образуют белую пульпу. Вокруг нее находится красная пульпа селезенки, состоящая из губчатой основы, пропитанной кровью, которая называется венозной полостью, и трабекул сетчатой ткани, называемых тяжами красной пульпы. Открытые повреждения могут быть трансабдоминалъными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными. В большинстве случаев отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости (желудок, толстая кишка, поджелудочная железа, почки, диафрагма, левое легкое). На первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемоторакса. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве больной предпочитает сидеть с приведенными к животу ногами или лежать на левом боку. При изменении положения тела он занимает прежнее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины (симптом "ваньки-встаньки" В. Н. Розанова). Лечение. Осуществляют экстренное оперативное вмешательство для создания надежного гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости. Поврежденную селезенку обычно удаляют. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, а также при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки (для предотвращения прорезывания швов используют участок большого сальника или синтетические материалы),резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Эффективно также применение специального медицинского клея, фибриногена. Органосохраняющие операции не могут быть выполнены при обширных повреждениях селезенки, при ее размозжении, разрыве в области ворот и отрыве селезеночной ножки. Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Они чаще наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярия, инфекционный мононуклеоз). Особое место занимают случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхнего этажа брюшной полости. При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селезенки. При одномоментном разрыве с самого начала образуется дефект капсулы органа, и в этом случае на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома без нарушения целостности капсулы селезенки, и лишь спустя некоторое время под влиянием даже незначительной физической нагрузки происходит разрыв капсулы селезенки с опорожнением гематомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. Такой механизм наблюдают почти у 15% пострадавших.Клинические симптомы при закрытой травме живота с повреждением селезенки зависят (так же, как и при открытых повреждениях) от объема излившейся в живот крови и от сочетанных травм других внутренних органов. Скопление жидкости в брюшной полости можно обнаружить при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Лечение. Повреждения селезенки требуют экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве операцией выбора является спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмешательства. Используют также аутотрансплантацию фрагментов селезеночной ткани в "карман", выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотрансплантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота различных инфекционных осложнений у этой группы больных была меньше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции на органах брюшной полости со спленэктомией. При разрыве увеличенной вследствие каких-либо заболеваний селезенки выполняют спленэктомию. Клиника: состояние тяжёлое, кожа бледная, слабая боль в левом подреберье, постоянная, без иррадиации, живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, кишечные шумы ослаблены, печёночная тупость сохранена. Отмечается притупление перкуторного звука слева. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный, с. Щёткина «-», тахикардия, тахипное, анемия, гипотония. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ на предмет свободной жидкости. Лечение: спленэктомия. 4. Стрессовое недержание мочи Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society -ICS), стрессовое недержание мочи - это непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры. В данном случае под стрессом понимают не психоэмоциональное состояние человека, а внезапное повышение внутрибрюшного давления, возникающее при кашле, чихании, беге, быстрой ходьбе, физических нагрузках и т. д.Более подходящее и чаще применяемое на практике определение этого заболевания - недержание мочи при напряжении. Стрессовое недержание мочи - важная социальная проблема, ведущая к психоэмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации. Многие женщины вынуждены из-за этого менять привычный образ жизни, ограничивать повседневную активность. Им приходится избегать общения и появления в общественных местах, чтобы не попасть в неловкое положение. Некоторые абсолютно неоправданно считают это нормальным возрастным проявлением, не требующим коррекции, другие не обращаются к врачу из-за стыдливости или отсутствия информации о возможности эффективного лечения. Эпидемиология. Наиболее часто недержание мочи встречается у женщин активного трудоспособного возраста в 40-50 лет. Вероятность его развития выше у тех пациенток, которые во время беременности или в ближайшее время после родов отмечали хотя бы один эпизод подтекания мочи. У нерожавших женщин стрессовая инконтиненция встречается в 10 % случаев, у перенесших операцию кесарева сечения - в 15 %, у рожавших через естественные родовые пути - в 20 % случаев. Женщины европеоидной расы страдают недержанием мочи чаще, чем азиатки и афроамериканки. Заболеваемость увеличивается с возрастом. К 50 годам стрессовое недержание мочи встречается у 30 %, в возрасте старше 70 лет - у 40 % женщин.
Этиология и патогенез. В патогенезе стрессового недержания мочи основная роль принадлежит недостаточности сфинктерного аппарата уретры и мочевого пузыря. Основным условием для удержания (континенции) мочи является соотношение давления в уретре и в мочевом пузыре. В норме в уретре давление выше и выражается как положительный градиент уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным. Нормальная работа сфинктерного аппарата обеспечивается его анатомической макро- и микроструктурой, полноценной нервной регуляцией и адекватным состоянием структур тазового дна, которые выполняют опорно-фиксационную функцию. Сфинктерный аппарат представляет собой переплетение гладкомышечных и поперечно-полосатых мышечных волокон, при этом в поддержании его нормальной функции принимают участие и другие мягко-тканные компоненты, в первую очередь коллаген и эластин. Количественные и качественные изменения микроархитектоники приводят к нарушению основных свойств сфинктера - его сократимости, растяжимости и способности противодействовать внешнему давлению. В работе сфинктера важная роль принадлежит анатомическим структурам, которые обеспечивают стабильность топографического расположения моче-выводящих путей в полости таза. При ослаблении связочного аппарата и мио-фасциальных структур возможны опущение и ротация уретры. Нарушение нейрогенной регуляции замыкательной функции уретры (прерывание соматических нервов, иннервирующих тазовое дно, повреждение вегетативных волокон, участвующих в иннервации гладкомышечного сфинктера, или поражение крестцовых сегментов спинного мозга, откуда берут начало эти периферические нервы-проводники) приводит к дисфункции сфинктеров.
Факторы риска развития недержания мочи можно разделить на три группы: 1) предрасполагающие; 2) провоцирующие; 3) акушерские и гинекологические. К основным предрасполагающим факторам относятся: раса, наследственность и неврологические нарушения (травмы и заболевания центральной и периферической нервной системы). Провоцирующими факторами являются: возраст, сопутствующие заболевания, ожирение, курение и менопауза. Акушерские и гинекологические факторы - это беременность, роды, перенесенная эпизиотомия, инструментальное родовспоможение, крупный плод, перенесенные операции на органах таза, лучевая терапия и пролапс тазовых органов. Классификация. Для оценки выраженности стрессового недержания мочи применяют классификацию T. A. Stamey (1975): легкая степень - потеря мочи при кашле, чихании, тяжелой работе и физической нагрузке; средняя степень - потеря мочи при ходьбе, беге, резком вставании; тяжелая степень - потеря мочи в покое, без напряжения. Симптоматика и клиническое течение. Заболевание проявляется непроизвольным, без позыва к мочеиспусканию, подтеканием мочи при кашле, чихании, смехе и любой другой физической нагрузке, приводящей к повышению внутрибрюшного давления. Объем теряемой в течение суток мочи возрастает по мере развития заболевания и может колебаться от нескольких капель до потери практически всей суточной мочи. Пациентке предлагают заполнить специальный дневник мочеиспусканий (табл. 16.1), где отражаются все физиологические и патологические изменения акта мочеиспускания в течение трех суток и более. В дневнике указывается частота мочеиспусканий, выделенный объем за одно мочеиспускание, количество эпизодов недержания мочи и использованных прокладок, а также суточное потребление жидкости. Дневник позволяет получить объективную и достоверную информацию о числе мочеиспусканий и объеме выделенной мочи, распределение общего диуреза на дневные и ночные часы.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, составленного дневника мочеиспускания и объективного исследования. Уточняют особенности нарушения мочеиспускания, частоту и обстоятельства эпизодов подтекания мочи. Необходимо узнать у пациентки время и причины их появления, ход развития заболевания. Важно выяснить акушерский анамнез (количество родов, способ родоразрешения, вес плода, осложнения и др.). Уточняют характер профессиональной деятельности, степень физических нагрузок и факторов, влияющих на повышение внутри-брюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей). Необходимо получить информацию о факторах риска, в том числе и наследственных, выяснить предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах таза. Физикальное обследование заключается в определении индекса массы тела пациентки (с целью выявления ожирения), неврологического статуса и влагалищном осмотре. Во время влагалищного осмотра оценивают состояние наружного отверстия уретры, слизистой влагалища и характер выделений. Обращают внимание на наличие атрофических изменений, характерных для эстрогенной недостаточности, при которой может снижаться тонус уретры и ее замыкающая функция. В покое и при натуживании определяют положение передней и задней стенок влагалища, шейки и тела матки. Ослабление связочного аппарата и миофасциальных структур приводят к таким патологическим изменениям, как уретроцеле, цистоцеле, ректоцеле и выпадение матки. У 50 % женщин с уретро- и цистоцеле отмечается стрессовое недержание мочи. В диагностике недержания мочи при напряжении проводят специальные тесты - кашлевой и с прокладками. Для оценкикашлевого теста пациентка с заполненным мочевом пузырем, находясь в гинекологическом кресле, покашливает или натуживается. Тест считается положительным, если происходит непроизвольное выделение мочи.
Тест с прокладками (Pad-тест) может быть коротким (за 1 час) и продленным (за 24 часа). Он дает количественную оценку потери мочи и основан на измерении разницы в весе сухой прокладки и после указанного выше периода времени. Тест является положительным, если разница в весе прокладок превышает 1 г при проведении часового теста и 4 г при проведении 24-часового теста. Лабораторное исследование включает анализы мочи и крови. При микрогематурии исключают мочекаменную болезнь и другие заболевания. Наличие признаков воспаления (лейкоцитурия) может сопровождаться нарастанием симптомов недержания мочи. В этом случае для уточнения патогенной микрофлоры проводят микробиологическое исследование мочи. Уродинамическое исследование позволяет определить функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, уточнить тип недержания мочи и подобрать оптимальное лечение. Стандартная уродинамика включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения, профилометрию. Урофлоуметрия характеризует эвакуаторную функцию мочевого пузыря и является скрининговым методом определения инфравезикальной обструкции. Цистометрия наполнения позволяет измерить взаимоотношение объем/давление и разграничить стрессовое и ургентное недержание мочи. Ургентность при уродинамике определяется как снижение цистометрической емкости и наличие непроизвольных сокращений детрузора. Для стрессового недержания мочи характерно отсутствие непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря в фазе наполнения, тогда как при кашлевой пробе во время исследования отмечается повышение внутрипузырного давления с возможной потерей мочи. Профилометрия уретры определяет внутриуретральное давление, что дает возможность оценить замыкательную функцию наружного сфинктера мочевого пузыря в покое и при кашле.
Рентгенологическое обследование включает уретроцистографию, которая показывает анатомию мочевого пузыря и уретры. По результатам исследования оценивают состояние, форму мочевого пузыря, положение его шейки и уретры, динамику происходящих изменений в покое и при напряжении. Исследование вместе с влагалищным осмотром позволяет определить тип недержания мочи по Международной классификации. УЗИ начинают с оценки состояния почек, а затем мочевого пузыря. Определяют форму, положение, количество остаточной мочи, выявляют возможные патологические изменения (дивертикулы, камни и новообразования). Влагалищным датчиком 7,5 МГц, расположенным в преддверии влагалища, оценивают конфигурацию шейки мочевого пузыря, задний уретровезикальный угол, а также локализацию и подвижность уретровезикального сегмента по отношению к лобковому симфизу в покое и при натуживании. Стрессовое недержание мочи в первую очередь необходимо дифференцировать с ургентной инконтиненцией. Нередко они могут сочетаться. Стрессовая форма недержания мочи наблюдается у 50 %, ургентная - у 20 % и смешанная - у 30 % женщин. В табл. 16.2 приведены симптомы, признаки и уродинамические данные различных видов недержания мочи. Лечение. В лечении стрессового недержания мочи применяют консервативные и хирургические методы. Консервативное лечение заключается в снижении массы тела при ожирении, упражнениях для мышц промежности и других видах лечения, которые могут улучшить функциональное состояние мышц тазового дна. Оно может быть эффективным только при начальных проявлениях стрессового недержания мочи. В случаях значительной потери мочи при напряжении данные методы неэффективны. Отказ от курения непосредственно не влияет на уменьшение симптомов недержания, но значительно снижает вероятность развития брон-холегочных заболеваний, одним из проявлений которых является кашель, провоцирующий повышение внутрибрюшинного давления.
Упражнения для мышц тазового дна представляют собой комбинацию последовательно выполняемых «длинных и коротких» сокращений мышцы, поднимающей задний проход, что способствует и «тренировке» мышц сфинктера мочевого пузыря. Для большего эффекта можно использовать специальные влагалищные конусы, к которым по нарастающей в зависимости от возможности их удерживать подвешивается груз. С этой же целью применяют электростимуляцию мышц промежности. При проведении процедуры используют специальные приборы с электродами, которые накладывают на кожу промежности или вводят во влагалище. По электродам проводятся высокочастотные (от 2 до 4 Гц) и низкочастотные (10 Гц) токи. Электрические импульсы способствуют рефлекторному сокращению мышц, вследствие чего укрепляется сфинктер мочевого пузыря и устраняются начальные проявления недержания мочи. При стрессовом недержании мочи применяют α-адреномиметики (ду-локсетин) и эстрогены. Вопрос назначения системной заместительной гормональной терапии остается спорным, поскольку она обладает рядом нежелательных побочных эффектов. Однако для профилактики урогенитальных расстройств возможно назначение эстриола для местного применения в виде вагинальных суппозиториев или крема (лечебная доза 0,5 мг в сутки, поддерживающая - 0,5 мг 2 раза в неделю), так как в этом случае системного воздействия не отмечают. При ургентном недержании мочи назначают антихолинергические препараты (оксибутинин в дозе 2,5-5 мг 2-4 раза в сутки, толтеродин 1-2 мг 2 раза в сутки, троспия хлорид и др.). Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекса в виде внутрипузырных инъекций можно применять исключительно в специализированных центрах. Хирургическое лечение является основным и наиболее эффективным методом при стрессовом недержании мочи.В процессе поисков оптимальной операции было придумано более 300 методов. В итоге последние годы широко и с хорошими результатами используются биологически инертные синтетические материалы в форме лент, которые устанавливаются в виде «гамака» под мочеиспускательным каналом, усиливая функцию сфинктера мочевого пузыря и предотвращая чрезмерную подвижность уретры. Эта малотравматичная операция выполняется из небольших разрезов.Наибольшее распространение из этой группы в настоящее время получила операция TVT(Tension-Free Vaginal Tape), то есть свободная синтетическая петля с малым натяжением. Операцию можно выполнять под местной или эпидуральной анестезией, что позволяет в результате контакта с пациенткой осуществить интраоперационный контроль эффективности удержания мочи (степень натяжения ленты). Техника операции следующая: в передней стенке влагалища ниже уретры делают небольшой разрез, через который в обход шейки мочевого пузыря с обеих сторон проводят специальную синтетическую петлю в надлобковую область. Петля располагается свободно, без фиксации швами и натяжения (рис. 16.1). В настоящее время хорошо зарекомендовала себя модификация данной операции TVT-O (obturator), когда концы петли проводят не через надлобковую область, а через запирательные отверстия (рис. 16.2). Ее преимуществом является меньшая вероятность повреждения стенки мочевого пузыря при проведении петли. Когда недержание мочи сочетается с опущением или выпадением тазовых органов (стенки влагалища, матка, мочевой пузырь и прямая кишка), необходимо одновременно хирургически устранить и эти заболевания. В противном случае их прогрессирование приведет к ослаблению эффекта выполненной операции. Когда петлевые операции неэффективны, используют искусственный сфинктер мочевого пузыря, состоящий из клапана, который имплантируется в половые губы. При необходимости мочеиспускания пациентка надавливает на клапан, манжета, сдавливающая мочеиспускательный канал, сдувается, освобождая просвет уретры. Прогноз при своевременно выполненном хирургическом лечении благоприятный. Билет 10 1. Острый панкреатит Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины. Этиология: причиной является желчнокаменная болезнь, язвы двенадцатиперстной кишки, употребление алкоголя, камни Вирсунгова протока. Патогенез: 1. Гиперстимуляция экзокринной функции железы (при употреблении большого количества жареной пищи и алкоголя). 2. Обтурация Вирсунгова протока (вирсунголитиаз). 3. Рефлюкс желчи в Вирсунгов проток. Классификация: 1. Клиническая форма: отечный, жировой, геморрагический, смешанный пакреатит. 2. По распространенности: головчатый, корпоральный, каудальный, субтотальный, тотальный. 3. По течению: абортивный, прогрессирование. 4. По периодам: период гемодинамических нарушений, период функциональной недостаточности (ПОН), период дегенеративных гнойных изменений (показана операция). Клиническая картина:заболевание начинается остро, после погрешностей в диете, когда появляется постоянная боль в верхней половине живота (в эпигастрии, в правом и левом подреберье). Боль имеет опоясывающий характер в виде «ремня». Боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Характерна триада Мандора (боль в животе, вздутие живота, рвота). При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Симптом Мейо-Робсона (боль в левом реберно-позвоночном углу). Симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). Повышение температуры, тахикардия, гипотония, тахипноэ, лейкоцитоз со сдвигом ЛФ влево, гиперамилаземия. При появлении выпота в брюшной полости определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, обзорная рентгенограмма ОБП(раздутая поперечно-ободочная кишка), лапароскопия. . Значительную помощь в диагностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Компьютерная томография с усилением позволяет более четко выявить диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "дорожки некроза" за пределами поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист. Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологические изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной кишки, сегментов тощей и двенадцатиперстной кишки, прилежащих к поджелудочной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы или отложения кальция в ее паренхиме (преимущественно при алкогольном панкреатите). Лапароскопия позволяет увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), вспалительные изменения брюшины, желчного пузыря, проникнуть в полость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу, установить дренажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника. Лечение: анальгетики+спазмолитики+глюкокортикостероидная смесь (для снятия болей). Блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы (для угнетения внешнесекреторной функции железы). Голод, ингибиторы протеаз. Форсированный диурез, антибиотики, холод местно на живот, новокаиновые блокады. Показания для операции: третий период течения панкреатита (гнойных осложнений). Цель операции: удаление некротизированных и инфильтрированных тканей, санация и дренирование брюшной полости. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инструментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану раскрывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным промыванием брюшной полости.При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение дистальной резекции железы. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экссудата в повязку. При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведение дистальной резекции железы 2. Непроходимость. Определение понятия. Классификация. Методы обследования. Непроходимость кишечника — нарушение пассажа кишечного содержимого от желудка до ануса, наблюдается в большинстве случаев в возрасте 30—60 лет, у мужчин несколько чаще, чем у женщин. Кишечная непроходимость является не самостоятельным заболеванием, а осложнением заболевания или травмы. Все виды непроходимости кишечника подразделяют на следующие основные группы. I. Механическая непроходимость: обтурационная; странгуляционная; смешанная. II. Динамическая непроходимость: 1) паралитическая; 2) спастическая. При механической непроходимости в зависимости от уровня препятствия различают высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость. По степени закрытия просвета кишки выделяют полную и частичную непроходимость. Предрасполагающие факторы: врожденные (удлинение кишечника, стенозы, недоразвитие нервно-мышечного аппарата стенки кишки-болезнь Гиршпрунга); приобретенные (резкое повышение внутрибрюшного давления, тяжелый физический труд, обильная пищевая нагрузка. При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки. Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования, с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований. При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости). В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия. Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости. 3. Ущемленная грыжа. Определение понятия. Механизм калового и эластического ущемления. Патологоанатомические изменения в ущемленном органе. Виды ущемления:ретроградное, пристеночное. Клиника ущемленной грыжи. Диагностика идифференциальная диагностика. Хирургическое лечение ущемленных грыж. Особенностиоперативной техники; определение жизнеспособности ущемленной петли кишки. Ущемленные грыжи. Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей. Этиология и патогенез. С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое (рис. 14). Возможно также сочетание того и другого. Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления и внезапном выхождении большего, чем обычно, количества внутренних органов через грыжевые ворота. Вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц вышедшие органы не могут вправиться в брюшную полость. Происходит их сдавление (странгуляция), приводящее к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого способствует еще большему усилению странгуляции. Каловое ущемление развивается в результате переполнения каловыми массами кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел этой кишки вместе с прилежащей брыжейкой. В конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для возникновения калового ущемления основное значение имеет не физическое усилие, а нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что чаще бывает в пожилом и старческом возрасте. Патологическая анатомия. При ущемлении в грыжевых воротах кишечной петли в ней следует различать 3 отдела: приводящее колено; центральный отдел, находящийся в грыжевом мешке; отводящее колено. Наибольшие патологоанатомические изменения возникают в центральном отделе ущемленной кишечной петли и странгуляционной борозде, образующейся на месте сжатия кишки ущемляющим кольцом. Вследствие нарушений крово- и лимфообращения в ущемленном органе, длительного венозного стаза происходит пропотевание плазмы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости из ущемленной кишки в замкнутую полость грыжевого мешка ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале бывает прозрачной, а затем вследствие пропотевания эритроцитов и инфицирования становится мутно-геморрагической. Постепенно в грыжевом мешке развивается гнойно-гнилостное воспаление, выходящее (при отсутствии своевременного лечения) за пределы грыжевого мешка - флегмоны грыжевого мешка. Виды ущемления. Различают 3 вида ущемления петли кишки в грыжевом мешке: 1) прямое (антеградное), 2) обратное (ретроградное), 3) пристеночное (рихтеровское). Описанная выше патологоанатомическая картина касается чаще всего наблюдаемого в клинической практике прямого ущемления кишечной петли. Ретроградное, или W -образное ущемление характеризуется той особенностью, что при нем в грыжевом мешке находятся две кишечные петли, а связующая их петля расположена в брюшной полости (рис. 15). При этом наибольшие патологические изменения развиваются в стенке этой промежуточной кишечной петли. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера) характеризуется тем, что в грыжевых воротах сдавливается не весь поперечник кишечной трубки, а только та ее часть, которая противолежит брыжейке (рис. 16). Такое ущемление опасно тем, что стенка кишки может нек ротизироваться и перфорировать, не вызывая симптомов острой кишечной непроходимости. При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка. Оперативное лечение. Больной с установленным диагнозом ущемленной грыжи подлежит немедленному оперативному лечению. Организационные и подготовительные мероприятия должны быть предельно короткими и занимать, как правило, не более 1-1,5 часов. Перед вскрытием грыжевого мешка рану необходимо обложить салфетками, так как вскрытие мешка сопровождается изливанием инфицированной грыжевой воды. Само рассечение грыжевого кольца необходимо производить с большой осторожностью, с учетом анатомических взаимоотношений, чтобы не повредить сосудистые или связочные образования вне ущемляющего кольца После рассечения грыжевого кольца ущемленный орган (чаще всего кишка) осторожно подтягивается в рану с целью обследования и выяснения его жизнеспособности. Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах безусловно здоровых тканей. . Кроме измененного участка кишки подлежат резекции не менее 40 см неизмененного приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки. Признаки жизнеспособности кишки: сохранена перистальтика, пульсация брыжеечных сосудов, блестящая серозная оболочка, кишка розового цвета |