местное обезболивание (1). Автономное профессиональное образовательное учреждение Удмуртской Республики Республиканский медицинский колледж имени Героя Советского Союза Ф. А. Пушиной Министерства здравоохранения Удмуртской Республики
 Скачать 60.84 Kb.
|
ТЕМА 7. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Раздел 11. Сестринская помощь в хирургии МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях ПМ.02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» Составитель: Дежина Е.В., преподаватель АПОУ УР «РМК МЗ УР» Актуальность: Проблема обезболивания чрезвычайно актуальна, так как число больных с болевыми ощущениями, возникающими при травмах, операциях и различных заболеваниях достаточно высоко. В настоящее время для большинства больных поход к хирургу, травматологу, операция являются стрессовой ситуацией, которая сопровождается страхом, беспокойством, психоэмоциональным напряжением. Всё это обусловлено негативной реакцией больного на болевые раздражители, возникающие при выполнении хирургических манипуляций. Более 50% хирургических операций проводится под местной анестезией. Огромная ответственность и ведущая роль в профилактике осложнений местной анестезии возложена на медицинских сестер. Образовательные цели: Вы должны знать/понимать Понятие и виды местной анестезии. Подготовку пациента к местной анестезии. Оснащение для проведения местной анестезии. Характеристику местных анестетиков. 4. Осложнения местной анестезии: причины, клиника, неотложная помощь. 5. Роль среднего персонала в проведении и профилактике осложнений. 6. Сестринскую помощь пациенту после местного обезболивания. Вы должны уметь: 1. Готовить пациента к местному и общему обезболиванию в плановом и экстренном порядке (выяснение аллергологического статуса, оценка состояния основных систем организма, психологическая подготовка, контроль приема пищи и жидкости, создание сосудистого доступа, медикаментозная терапия, в т.ч. премедикация, дренирование полых органов и др.). 2. Подготавливать оснащение к местному обезболиванию. 3. Осуществлять сестринскую помощь пациенту во время обезболивания и после. 4. Оказывать доврачебную помощь при возникновении неотложных состояний. 5. Осуществлять фармакотерапию по назначению врача. 6. Заполнять учетную документацию. ПОНЯТИЕ И ВИДЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ Под местной анестезией понимается искусственно вызванное обратимое угнетение всех видов чувствительности в определенном участке человеческого тела при полном сохранении сознания. В настоящее время местная анестезия является самым безопасным методом обезболивания и широко применяется в хирургической практике. Основные преимущества местной анестезии: 1. Сохранение сознания; 2. Отсутствие специальной предоперационной подготовки; 3. Относительная простота и доступность выполнения; 4. Можно применять в случае, когда имеются противопоказания к наркозу; 5. Больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза; 6. Выполнение операций под местной анестезией в амбулаторных условиях. Основные недостаткиместной анестезии: 1. Эффект присутствия пациента на собственной операции; 2. Отсутствие мышечной релаксации (расслабление); 3. Невозможность управления жизненно-важными функциями организма. Показания к местной анестезии: 1. небольшие по объему и недлительные операции; 2. наличие противопоказаний к наркозу. Противопоказания для местной анестезии: Аллергические реакции на местные анестетики; Детский возраст до 10 лет; Наличие у больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; Наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии; Продолжающееся внутреннее кровотечение, для остановки которого необходима срочная операция. Виды местной анестезии1. Поверхностная (терминальная, аппликационная) анестезия При поверхностной анестезии местный анестетик наносят на слизистую оболочку или кожу путем орошения аэрозолем, смазывания, закапывания, аппликации. Для этого используются различные лекарственные формы анестетиков (растворы, мази, гели или аэрозоли) в высокой концентрации. Нанесенные путем орошения, смазывания, закапывания, аппликации местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают сквозь поверхность слизистой или поврежденной (но не интактной) кожной ткани на глубину до нескольких (2-3) миллиметров и вызывают блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Основным недостатком поверхностной анестезии является выраженное токсическое действие местных анестетиков (быстро всасываются в кровь). Поверхностная анестезия показана при различных малотравматичных вмешательствах в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии, урологии, гинекологии, пульмонологии, гастроэнтерологии при выполнении диагностических и лечебных процедур и манипуляций (бронхоскопия, фиброгастроскопия, катетеризация и т. п.). Местные анестетики для поверхностной анестезии: 0,3-2% раствор дикаина, лидокаин 10% - спрей, лидокаин 5% - гель. 2. Инфильтрационная анестезия В зону предполагаемого разреза по ширине, длине и на необходимую глубину операции в ткани послойно вводят раствор местного анестетика невысокой концентрации (0,25-0,5%), но в большом количестве. При этом происходит пропитывание (инфильтрирование) всех тканей операционного поля раствором местного анестетика и блокируются чувствительные нервные окончания и чувствительные нервные волокна, которые находятся в зоне действия анестетика. Обезболивание проводит хирург во время операции, пользуясь попеременно, по мере рассечения слоя тканей, шприцем и скальпелем. Анестезия наступает через несколько минут после введения обезболивающего раствора. В настоящее время чаще применяют усовершенствованную инфильтрационную анестезию по А. В. Вишневскому. Инфильтрационная анестезия применяется при грыжесечении, резекции щитовидной железы, удалении небольших доброкачественных опухолей. Она позволяет проводить любые оперативные вмешательства во всех областях человеческого тела. Местные анестетики для инфильтрационной анестезии: 0,25 – 0,5% раствор прокаина (новокаина) 2% раствор лидокаина, бупивакаин 0,25% раствор. 3. Футлярная анестезия Применяется при операциях на конечностях. Выше уровня разреза накладывают жгут, ниже жгута из двух - трех точек через кожу производят глубокие инъекции 0,25% раствора новокаина (500–800 мл). Раствор новокаина нагнетают в фасциальные футляры, где он вступает в контакт с нервными образованиями, вызывая обезболивание. Ее можно использовать при переломах для профилактики травматического шока. 4. Регионарная анестезия Регионарная анестезия — вид местной анестезии, при которой происходит прерывание проведения импульса проксимально от области операции. Регионарную анестезию осуществляют для обезболивания определённой топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др. Проводниковая анестезия Проводниковой анестезией называют анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к нервному стволу проксимально от операционной области, которую он иннервирует. Анестетик можно вводить в пространство вокруг нерва (периневрально). В основе проводниковой анестезии лежит блокада проведения импульса по нервному стволу с помощью концентрированных растворов анестетиков. В связи с этим вся область, иннервируемая данным нервом, утрачивает чувствительность (блокада нервных проводников). Проводниковую анестезию используют для проведения хирургических операций на конечностях, в стоматологической практике и т.п. Местные анестетики для проводниковой анестезии: бупивакаин 0,25%, 0,5% раствор. Анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту На основание пальца накладывают жгут, дистальнее, которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости. После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина (новокаина), затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности. Показания: операции на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). Эпидуральная анестезия Эпидуральная (синонимы: перидуральная, экстрадуральная, парадуральная) анестезия может являться как самостоятельным методом обезболивания, так и компонентом общей анестезии. Раствор анестетика вводят в эпидуральное пространство (между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала). При этом происходит блокада спинномозговых нервов и их корешков. Пункцию эпидурального пространства чаще всего выполняют в середине поясничного отдела позвоночника, торакальную и цервикальную эпидуральную анестезию применяют реже. Для эпидуральной пункции чаще используют иглу Туохи с закруглённым тупым концом (снижает риск случайного прободения твёрдой мозговой оболочки). Для продленной анестезии через иглу в эпидуральное пространство вводится эпидуральный катетер. Начало действия эпидуральной анестезии через 10-30 минут. Продолжительность анестезии можно регулировать введением дополнительных доз местного анестетика через катетер. Возможно введение местного анестетика в эпидуральный катетер для обезболивания после операции. Эпидуральную анестезию используют при операциях на нижних конечностях, органов малого таза и промежности. В частности, эпидуральную анестезию применяют при кесаревом сечении. Местные анестетики для эпидуральной анестезии: бупивакаин 0,75 % раствор, лидокаин 2% раствор, ропивакаин 0,75-1% раствор. Спинномозговая (люмбальная, субарахноидальная) анестезия Раствор анестетика вводят в спинномозговую жидкость на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада спинномозговых нервов и развивается анестезия нижних конечностей, нижней половины туловища, включая и внутренние органы. Полное обезболивание наступает обычно через 5–7 мин. Длительность анестезии в зависимости от препарата составляет 2-4 часа. Положение пациента: 1. Сидя: ноги согнуты под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, руки на коленях, позвоночник в состоянии максимального переднего сгибания. 2. Лежа на боку (чаще всего): колени приведены к животу, под головой — валик, голова и туловище максимально согнуты. Субарахноидальная анестезия применяется при операциях на органах малого таза, промежности и нижних конечностях. Местные анестетики для спинномозговой анестезии: маркаин 2% раствор, наропин 0,2%, 1% раствор, ропивакаин 0,2%, 0,5%, 1% раствор, бупивакаин 0,25%, 0,5% раствор Новокаиновая блокада Новокаиновая блокада — введение раствора новокаина низкой концентрации или других местных анестетиков в различные клетчаточные пространства для блокады нервных стволов с целью обезболивающего или достижения лечебного эффекта. Новокаиновая блокада дает стабильный положительный эффект при воспалительных заболеваниях и различного характера расстройствах мышечного тонуса. Новокаин в 0,25%-ном растворе вводят в определенные замкнутые фасциями пространства, по которым он растекается в условиях высокого гидростатического давления и на значительном протяжении оказывается в соприкосновении с нервами. В результате этого блокируется чувствительность в иннервируемых ими частях тела. При выполнении блокады специальную иглу длиной 10–20 см (объем шприца 10–20 мл) постепенно продвигают во избежание повреждения сосудов и нервов. Основными показаниями к применению Н. б. являются воспалительные процессы, нарушение тонуса мышц органов, патология, сопровождающаяся болевыми ощущениями (травмы, ранения, облитерирующий эндартериит, печеночная и почечная колика и др.). ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА К МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ 1.Консультация анестезиолога. Сбор аллергологического анамнеза, оценка психоневрологического состояния больного. 2.Опопрожнение желудка посредством желудочного зонда при подготовке в экстренном порядке. Вечером легкий ужин не позднее 18:00, утром натощак при подготовке в плановом порядке. 3.Медикаментозная подготовка по назначениям врача. В плановом порядке: вечером перед сном и утром за 30 минут до операции. В экстренном порядке введение премедикации перед операцией. 4.Взвешивание больного перед операцией. 5.Психологическая подготовка: объяснить безопасность и эффективность анестезии. 6.Контроль АД, пульса, температуры, дыхания. Осмотр кожных покровов на гнойничковые заболевания, рубцовые изменения. 7.Снять зубные протезы, линзы. 8.Опорожнение/катетеризация мочевого пузыря непосредственно перед операцией. 9.Транспортировка после премедикации на каталке. ОСНАЩЕНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ Оснащение для проведения местной анестезии Оснащение для инфильтрационной анестезии: -шприцы и инъекционные иглы разных размеров; -местный анестетик во флаконах или ампулах (лидокаин, новокаин); -адреналин (эпинефрин) 0,1% - 1.0 мл; -стерильный стакан для местного анестетика. Оснащение для проводниковой анестезии: -кожный спиртовой антисептик, стерильные марлевые салфетки; -жгут; -шприцы и инъекционные иглы разных размеров; -местный анестетик во флаконах или ампулах (лидокаин, новокаин, бупивакаин); -стерильный стакан или мензурка для местного анестетика. Оснащение для спинномозговой анестезии: -иглы для спинальной анестезии разных размеров; -анестетик для спинномозговой анестезии (маркаин, наропин); -шприцы на 5, 10 мл, с инъекционными иглами; -стерильные марлевые салфетки, спирт 70%; -стерильные перчатки; -стерильная самоклеящаяся повязка на рану или лейкопластырь; -инфузионная система и растворы для инфузии, ПВК; -набор для интубации трахеи и аппарат для ИВЛ, монитор для контроля состояния пациента. Оснащение для эпидуральной анестезии: -набор для эпидуральной анестезии (игла Туохи, эпидуральный катетер, шприц); -анестетик для эпидуральной анестезии (лидокаин, наропин); -адреналин (эпинефрин) 0,1% - 1.0 мл; -спирт 70%, стерильные марлевые салфетки, стерильные перчатки; -шприцы 2-5 мл., инъекционные иглы, анестетик для инфильтрационной анестезии (лидокаин. новокаин); -стерильная самоклеящаяся повязка на рану и лейкопластырь; -инфузионная система и растворы для инфузии, ПВК; -набор для интубации трахеи и аппарат для ИВЛ, монитор для контроля состояния пациента. Характеристика местных анестетиков Местные анестетики при контакте с чувствительными нервными окончаниями или проводниками вызывают утрату чувствительности - анестезию (от греч. aesthesis -ощущение, боль, an -отрицание). Они уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных манипуляций (операции) в центральную нервную систему, при этом боль снимается без выключения сознания и сохраняется контакт пациента с врачом. Под действием местных анестетиков происходит утрата болевой, затем температурной, тактильной, проприоцептивной чувствительности, и только после этого наступает двигательный паралич. Нервная проводимость после окончания анестезии восстанавливается в обратной последовательности. К местноанестезирующим средствам предъявляют ряд требований: они должны иметь высокую избирательность и большую широту действия, низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и давать достаточное обезболивание тканей для проведения длительных операций; желательно, чтобы они суживали сосуды. К растворам местных анестетиков добавляют сосудосуживающие средства (адреналин, норадреналин, вазопрессин и др.). Сосудосуживающие средства, замедляя резорбцию анестетика с места введения, пролонгируют и усиливают анестезию, уменьшают токсичность препарата. ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ: ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Различают местные и общие осложнения местной анестезии. Местные осложнения Многие местные осложнения, связанные с применением местных анестетиков, кратковременны, однако они являются причиной беспокойства пациента. Одни осложнения длятся несколько секунд (боль, жжение), другие — часы, дни (контрактура гематома, инфицирование, парез и т.д.). Причины: 1.Травма, вызванная вколом и продвижением иглы; 2.Действие местного анестетика; 3.Нарушение асептики. К местным осложнениям анестезии относятся: 1 Гематомы в местах инъекций. 2 Некрозы и ишемии слизистых оболочек. 3 Парезы и параличи. 4 Невриты. 5 Ошибочное введение другого лекарственного средства. 6 Местная токсическая реакция. 7.Инфицирование. Профилактика: 1 Соблюдать технику проведения анестезии; 2.Проводить аспирационную пробу; 3.Не превышать максимально допустимых доз для анестетика. 4.Соблюдение правил асептики. Общие осложнения К общим осложнениям местной анестезии относятся: 1. Аллергические реакции Клинические проявления: крапивница (сыпь), кожный зуд, отек Квинке, головная боль, озноб, тошнота и рвота, затруднение дыхания и возникновение удушья. Наиболее тяжелым и опасным осложнением является анафилактический шок. Клинические проявления: затрудненное свистящее дыхание, беспокойство, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, холодный пот, снижение АД, тахикардия. Неотложная помощь: немедленное прекращениевведения местного анестетика, введение десенсибилизирующих средств, по показаниям - глюкокортикоидов, сердечно - сосудистых средств, проведение инфузионной и противошоковой терапии (адреналин). Профилактика: тщательный сбор аллергологического анамнеза, предварительное введение больным с предрасположенностью к аллергическим реакциям антигистаминных препаратов, проведение накожной пробы на чувствительность к местным анестетикам. 2. Токсико-резорбтивное действие анестетика Причины: превышение максимально допустимых доз местных анестетиков. Клинические проявления: – симптомы перевозбуждения ЦНС (спутанность сознания, возбуждение, тремор, судороги); – нарушение функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмия, понижение артериального давления); – нарушение зрения (диплопия, преходящая слепота); – нарушение дыхания (одышка, брадипноэ, апноэ). Профилактика: не превышать максимально допустимых доз местных анестетиков, проводить аспирационную пробу,в раствор анестетика добавлять сосудосуживающий препарат, контролировать состояние пациента во время и после местной анестезии. РОЛЬ СРЕДНЕГО ПЕРСОНАЛА В ПРОВЕДЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ 1.Подготовка больного к местной анестезии: -тщательный сбор аллергологического анамнеза; -осмотр кожи, слизистых в месте проведения местной анестезии (наличие гнойничков, рубцов); -подготовка операционного поля (бритье, санитарная обработка, смена нательного и постельного белья); -проведение проб на чувствительность к местным анестетикам; -беседа с пациентом об эффективности местной анестезии, премедикация. 2.Подготовка оснащения для местной анестезии: -режим хранения, сроки годности, герметичность упаковки местных анестетиков и инструментария; -подготовка оборудования и лекарственных средств для оказания неотложной помощи. 3.Проведение местной анестезии: -правильное положение пациента на операционном столе; -обработка операционного поля спиртовым кожным антисептиком; -ассистировать врачу (подавать инструменты, местный анестетик); -мониторинг жалоб и состояния больного, выявление ранних признаков осложнения; -соблюдение правил асептики. 4.Наблюдение за больным после местной анестезии: -мониторинг жалоб и состояния пациента выявление ранних признаков осложнения; -обеспечить соблюдение постельного режима после обезболивания. 5.Своевременное выполнение назначений врача. СЕСТРИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТУ ПОСЛЕ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Уложить пациента в том положении, которого требует характер операции. Уложить пациента без подушки, если есть нарушения общего состояния (тошнота, рвота, бледность кожных покровов, снижение АД, головная боль, головокружение). Наблюдение за пациентом в течение 2 часов: измерение АД, подсчет пульса, осмотр повязки, оценка цвета кожных покровов и слизистых. При возникновении осложнения оказать неотложную помощь и срочно вызвать врача. Вопросы для закрепления учебного материала: Расскажите подготовку пациента к местному обезболиванию. Назовите оснащение необходимое для проведения местного обезболивания. Какие неотложные состояния могут возникнуть при местном обезболивании? Расскажите, в чем заключается сестринская помощь пациенту после местной анестезии? Что такое местная анестезия? Какие виды местной анестезии вы знаете? Виды местного обезболивания, дайте их краткую характеристику. Дайте краткую характеристику местных анестетиков. Источники литературы: Баурова Л. В., Демидова Е. Р.Теория и практика сестринского дела в хирургии: Учебное пособие. — 2е изд., доп. — СПб.: Издательство «Лань», 2016. —456 с.: ил. (+ вклейка, 16 с.). Вязьмитина А.В., Кабарухин А.Б. Сестринский уход в хирургии: Учебное пособие/ под ред. Б. В. Кабарухина—Изд. 2-е. —Ростов н/Д : Феникс, 2019. — 540 с. Хулелидзе Н. Г. Сестринский уход в хирургии. Курс лекций: учебное пособие / Н. Г. Хулелидзе. — Санкт-Петербург : Лань, 2019. — 360 с. : ил. |
