Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1

Название	Хирургия экз Билет 1
Дата	03.09.2021
Размер	430.9 Kb.
Формат файла
Имя файла	Хирургия экз-1.docx
Тип	Документы #229193
страница	3 из 22

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 22

КТ является наиболее современным и информативным диагностическим методом исследования гнойно-воспалительных заболеваний почек. КТ позволяет определить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, обнаружить очаги деструкции почечной паренхимы. Диагностическая ценность этого метода обусловлена высокой разрешающей способностью и возможностью четко дифференцировать нормальные ткани от патологически измененных. Результаты КТ облегчают хирургу выбор оптимального доступа для открытого или чрескожного вмешательства, в частности при карбункуле почки или пери-нефральном абсцессе.

При подозрении на ПМР (например, у больных с нейрогенным мочевым пузырем или детей) целесообразно выполнение микционной цистографии.

Билет 3

1. Лечение, показания и противопоказания к аппендэктомии, выбор метода обезболивания и оперативного доступа.

Показаниями к аппендэктомии являются:

- продолжающийся в течение 6-8 часов стационарного лечения болевой синдром в правой подвздошной области; четко установленный диагноз острый аппендицит;невозможность исключить острый аппендицит у детей;перитонит аппендикулярного генеза;

Аппендэктомия противопоказана при:плотном отграниченном инфильтрате в правой подвздошной области без нарастания симптомов интоксикации и перитонита;агональном состоянии больного;патологии, когда диагноз острый аппендицит клинически исключен.

Больному с установленным диагнозом острый аппендицит, оперативное пособие должно быть произведено в течение 2 часов от момента верификации. Предоперационная подготовка включает в себя: 1) гигиену кожи в месте операционного доступа с учетом возможного его расширения во время операции; 2) освобождение желудка от пищи (промыть желудок, если пациент принимал пищу в течение последних 2-3 часов); 3) освобождение мочевого пузыря; 4) премедикацию (1% промедол - 1 мл; 0,1% атропин - 1 мл; 1% димедрол - 2 мл). При клинических явлениях перитонита предоперационная подготовка дополнительно включает в себя дезинтоксикационную терапию, введение антибактериальных препаратов

Способы выполнения аппендэктомии: При аппендэктомии наиболее часто применяют косой разрез Волковича-Дьяконова. Этот разрез, длиной 6-10 см, производят параллельно паховой связке, через точку МакБурнея, расположенную между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней остью подвздошной кости. Одна треть разреза должна располагаться выше, две трети - ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ.

2. ЖКБ Лечение. Показания к операции холедохотомии и методы завершения ее (глухой шов, наружноедренирование, супрадуоденальная холедоходуоденостомия, трансдуоденальнаяпапиллосфинктеротомия). Эндоскопическая папиллотомия.

Дооперационная диагностика: - УЗИ (скрининг-метод); - эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ; - МРТ; - ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Интраоперационная диагностика: - холангиография; - холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.

Послеоперационная диагностика: - фистулохолангиография; - холедохоскопия через дренаж; - ЭРХПГ. Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение холедохолитиаза. При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока.

Глухой шов показаниями к глухому шву раны общего желчного протока обычно служат: il) диагностическая холедохотомия, при которой устанавливают отсутствие изменений желчных протоков, 2) восстановленная свободная проходимость желчных протоков и фатерова сосочка после удаления из них камней, 3) достаточная ширина просвета гепатикохоледоха, исключающая возможность его сужения, 4) отсутствие гнойного холангита.

Наружное дренирование

Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверстием, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по направлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке общего желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюшной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. Начиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж - сифон - манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные камни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку
Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки желчного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части трубки в месте соединения ее с вертикальным коленом.

Супрадуоденальная холедоходуоденостомия – метод внутреннего дренированияПосле мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру вскрывают холедох продольным разрезом у края двенадцатиперстной кишки. По методу Юраша-Виноградова разрез двенадцатиперстной кишки 26 проводят в поперечном направлении, по Финстереру - в продольном, по Флеркену - в продольном и перпендикулярно разрезу на холедохе. Анастомоз длинной 15-20 мм накладывают узловыми однорядными швами атравматической иглой через 2 мм один от другого. Длина разреза кишки должна быть меньше длины разреза холедоха. Швы завязывают снаружи анастомоза.

3. Показания к хирургическому лечению хронической язвы двенадцатиперстной кишки. Виды операций: резекция желудка, СПВ, дренирующие операции и ваготомия. Методы резекции желудка: Бильрот-1, Гофмейстера–Финстерера, Ру.

Показания к хирургическому лечению:

Абсолютные - перфорация язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации, сопровождающиеся нарушениями эвакуаторной функции.

Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения в течении 8 нед.: частые рецидивы; длительно не заживающие деффекты, сопровождающиеся тяжелой клиникой; рецидивы после ушивания; множественные язвы с высокой кислотностью жел. сока; социальные показания; непереносимость консервативной терапии.

Виды операций.

1. Ваготомия (спв – селективная проксимальная ваготомия) — пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва.

Ваготомия заключается в пересечении стволов или ветвей блуждающих нервов и пересечением мелких ветвей, при этом снижается иннервация кислотообразующих клеток и снижается секреция HCL.

2. Резекция желудка. При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-II или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения кислотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин. Резекция желудка практически всегда сопровождается ваготомией.

После удаления 2/3 желудка раньше, как правило, накладывали гастроеюнальный анастомоз на короткой петле по Бильрот II. Это в большинстве случаев приводит к рефлюксу содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок, к развитию рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. В последние годы предпочтение отдают гастроеюнальному Y-анастомозу на выключенной по Ру петле. Этот способ более надежно предотвращает рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, возникновение рефлюкс-гастрита и последующую метаплазию эпителия, уменьшает вероятность развития рака культи желудка в последующем.

Позадиободочный гастроеюнальный анастомоз по Гофмейстеру—Финстереру на короткой петле многие хирурги считают порочным, устаревшим, так как он способствует рефлюксу желчи и панкреатического сока в культю желудка, развитию рефлюкс-гастрита, метаплазии эпителия желудка и в ряде случаев возникновению рака культи. У больных, оперированных по этому способу, чаще всего появляются тяжелые пострезекционные синдромы.

3. Антрумэктомия.

4. Дренирующие операции применяют при ваготомии, если имеется стеноз привратника. Производят разрушение привратника. В ряде случаев это приводит к развитию демпинг-синдрома вследствие неконтролируемого сброса желудочного содержимого в тонкую кишку. Разрушение привратника, или его шунтирование создает условия для развития дуоденогастрального рефлюкса и "щелочного" рефлюкс-гастрита.

5. Дуоденопластика позволяет значительно лучше сохранить функцию привратника. После СПВ (селективная проксимальная ваготомия) развитие дуодено-гастрального рефлюкса маловероятно. Дренирующая операция снижает положительные качества СПВ, поэтому при дуоденальном стенозе, по возможности, необходимо выполнять дуоденопластику.

4. Пиелонефрит

Острый пиелонефрит требует лечения в условиях стационара. При выявлении обструктивного характера заболевания в первую очередь необходимо обеспечить адекватный отток мочи из пораженной почки.Восстановить проходимость мочеточника можно путем его катетеризации (рис. 21, см. цв. вклейку) или стентирования (рис. 22, см. цв. вклейку). При невозможности проведения катетера по мочеточнику выше места его обструкции следует выполнить чрескожную пункционную нефростомию. Дальнейшее лечение заключается в назначении антибактериальной и симптоматической терапии, соблюдении постельного режима, применении нестероидных противовоспалительных препаратов и употреблении большого количества жидкости.

Эмпирическая антибактериальная терапия должна включать парентеральное введение препаратов широкого спектра действия, преимущественно влияющих на грамотрицательную флору (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды). В дальнейшем производится коррекция лечения с учетом результатов посевов мочи и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Курс лечения для острого неосложненного пиелонефрита составляет 7-14 дней.

Хинолоны и фторхинолоны. Препараты данной группы нашли широкое применение в лечении инфекций почек и мочевых путей. Нефторированные хи-нолоны (пипемидовая, оксолиновая, налидиксовая кислоты) обладают более низкой микробиологической активностью по сравнению с фторхинолонами, что ограничивает их применение. Наиболее рациональными для эмпирической терапии пиелонефрита являются современные фторированные хиноло-ны: левофлоксацин (по 500 мг 1 раз в день), ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день), офлоксацин (по 200 мг 2 раза в день) и др. Они характеризуются широким антимикробным спектром и высокой активностью в отношении основных возбудителей пиелонефрита. Фторхинолоны обладают хорошей биодоступностью, обеспечивают высокие бактерицидные концентрации в моче и в паренхиме почек.

Цефалоспорины - один из наиболее обширных классов антибиотиков, характеризующихся высокой эффективностью и низкой токсичностью. При не-осложненном пиелонефрите легкого течения достаточно применять перораль-ные формы цефалоспоринов: цефуроксим аксетил (по 500 мг 2 раза в день),

цефиксим (по 400 мг 1 раз в день). Для терапии осложненных инфекций мочевых путей используют парентеральные формы (цефуроксим, цефотаксим, це-фепим, цефтриаксон).

Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин, тобрамицин) активны в отношении большинства возбудителей пиелонефрита, однако в клинической практике их следует использовать с осторожностью, как правило, в условиях стационара. Препараты данной группы обладают потенциальной ото- и нефро-токсичностью.

Карбапенемы (имипенем, меропенем) рассматриваются как препараты резерва при неэффективности антибиотиков первой линии.

Одним из важных компонентов лечения является терапия, направленная на повышение иммунитета и улучшение общего состояния организма. Среди им-муномодуляторов применяют вобэнзим, лавомакс, препараты эхинацеи (имму-нал и др.).

Комплексное лечение как острого, так и хронического пиелонефрита включает назначение фитоуросептиков, оказывающих мочегонное, антибактериальное, противовоспалительное, вяжущее и тонизирующее действие (лист брусники, толокнянки, трава зверобоя, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника и др.).

Как правило, острый пиелонефрит при своевременно начатом лечении протекает благоприятно. Через 3-5 дней снижается температура, уменьшаются проявления интоксикации и боли в поясничной области, улучшается картина крови. В течение 7-10 дней бактериурия и лейкоцитурия практически ликвидируются. Абсолютное выздоровление наступает через 3-4 недели.

Прогноз. Острый серозный пиелонефрит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Успешность лечения определяется своевременно назначенной антибактериальной терапией и обеспечением адекватного оттока мочи из почки при обструктивной форме заболевания. Препятствуют окончательному выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический поздно начатое, недостаточно активное и преждевременно оконченное лечение; резистентность микрофлоры к противомикробным препаратам; наличие тяжелой сопутствующей патологии, ослабляющей защитные силы организма, и др. В таких случаях пиелонефрит приобретает хроническое течение с последующим развитием хронической почечной недостаточности. При гнойных формах заболевания прогноз неблагоприятный и зависит от своевременности выполненного оперативного вмешательства.

После излечения острого пиелонефрита необходимы диспансерное наблюдение и назначение при необходимости противорецидивного лечения. Это связано с опасностью перехода заболевания в хроническую форму, что наблюдается в 20-25 % случаев.
Билет 4

1. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, межкишечный, поддиафрагмальный и тазовый абсцесс, пилефлебит.

А.И по методичке

2. Осложнения желчно-каменной болезни: холедохолитиаз, рубцовый стеноз дуоденального сосочка, стриктуры желчных протоков. Причины, клиника. Диагностика. Лечение.Дооперационная и интраоперационная диагностика

Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем жёлчном протоке. Это осложнение наблюдают в 30-35% случаев ЖКБ. Обструкция конкрементом общего жёлчного протока приводит к механической желтухе, холангиту и острому панкреатиту.

Клиническая картина. Появляются боли в верхних отделах живота, больше справа с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, механическая желтуха, симптомы холангита или панкреатита. В период желтухи повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови, увеличивается содержание жёлчных пигментов в моче. Отмечают отсутствие стеркобилина в кале. При остром панкреатите нарастает активность амилазы в крови и моче, для холангита характерны лейкоцитоз, нейтрофилёз.

Дооперационная диагностика: - УЗИ (скрининг-метод); - эндоскопическое (через двенадцатиперстную кишку) УЗИ; - МРТ; - ЭРХПГ - стандартный способ диагностики холедохолитиаза. Метод сопряжён с возможным развитием осложнений: гиперамилаземии, холангита, панкреатита, забрюшинной перфорации двенадцатиперстной кишки, кровотечения. Интраоперационная диагностика: - холангиография; - холедохоскопия через пузырный проток или холедохотомию.

Послеоперационная диагностика: - фистулохолангиография; - холедохоскопия через дренаж; - ЭРХПГ. Как только при ЭРХПГ выявлен холедохолитиаз, манипуляция перестаёт быть диагностической и становится лечебной за счёт возможности выполнения ЭПСТ, литотрипсии и литоэкстракции. Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч. Если их размеры превышают 2 см, обычно требуется выполнение литотрипсии. При невозможности эндоскопической коррекции показано прямое оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение холедохолитиаза. При холедохолитиазе оптимально устранение его при эндоскопическом пособии (ЭРХПГ) с последующей холецистэктомией. Однако не всегда холедохолитиаз поддается эндоскопической коррекции. В таких случаях прибегают к прямому оперативному вмешательству на внепечёночных жёлчных протоках. Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из просвета общего жёлчного протока и завершается наружным (Т-образное дренирование общего жёлчного протока) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определённых ситуациях операцию можно завершить первичным швом общего жёлчного протока.

Глухой шов показаниями к глухому шву раны общего желчного протока обычно служат: il) диагностическая холедохотомия, при которой устанавливают отсутствие изменений желчных протоков, 2) восстановленная свободная проходимость желчных протоков и фатерова сосочка после удаления из них камней, 3) достаточная ширина просвета гепатикохоледоха, исключающая возможность его сужения, 4) отсутствие гнойного холангита.

Наружное дренирование

Для холедохостомии часто применяют дренаж А.В. Вишневского. Для этой цели берут прямую резиновую трубку диаметром 3-4 мм с боковым отверстием, расположенном на расстоянии 3-4 см от ее конца, вводят в проток по направлению к печени. Дренаж фиксируют кетгутовой лигатурой к стенке общего желчного протока в нижнем или верхнем углу раны, которую ушивают до трубки. Другой конец трубки выводят наружу через небольшой разрез брюшной стенки ниже реберной дуги справа. Трубку фиксируют к коже капроновой лигатурой и опускают в стеклянную банку с антисептическим раствором. Начиная с 10 дня после операции, трубку ежедневно поднимают на 2-3 часа для уменьшения потери желчи (дренаж - сифон - манометр). Дренаж удаляют на 12-14 сутки, если на фистулохолангиограмме отсутствуют резидуальные камни, а контрастное вещество свободно проходит в двенадцатиперстную кишку
Недостатком Т-образного дренажа Кера является повреждение стенки желчного протока при его извлечении и угроза отрыва горизонтальной части трубки в месте соединения ее с вертикальным коленом.

4. Бактериотоксический шок, уросепсис. Классификация. Лечение

Уросепсис представляет собой самое грозное осложнение воспалительных заболеваний мочеполовой системы и характеризуется генерализацией инфекции с развитием септикопиемии, бактериемического шока и высоким риском

летального исхода. Уросепсис может быть следствием острого пиелонефрита, эпидидимита, гнойного простатита.

Этиология и патогенез. Механизм развития уросепсиса в первую очередь связан с наличием обструкции мочевых путей. В результате происходит повышение внутрилоханочного давления с развитием лоханочно-почечных рефлюксов и проникновением вирулентных микроорганизмов в кровеносные сосуды. Попадание мочевой инфекции в ток крови возможно также при грубой, травматичной катетеризации мочевого пузыря, при инструментальных исследованиях (уретроцистоскопия), при проведении ретроградной уретеропиелографии, эндоскопических оперативных вмешательств.

Классификация. Выделяют следующие клинические формы уросепсиса: острая, подострая, хроническая ибактериемический (эндотоксический) шок.

Симптоматика и клиническое течение уросепсиса соответствуют тому или иному воспалительному заболеванию, которое привело к развитию уросепсиса. Как правило, это высокая температура тела, потрясающие ознобы, слабость, головная боль и другие признаки интоксикации. Кожные покровы бледные, могут иметь место петехиальные геморрагические высыпания. Возможна спутанность сознания.

При исследовании крови определяется лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Моча гнойная. Обязательно бактериологическое исследование крови, которое подтверждает диагноз.

Самым частым клиническим проявлением уросепсиса является бактериеми-ческий шок. Механизм его развития обусловлен выбросом в кровоток большого количества бактерий из очага мочевой инфекции. Образующиеся в результате их распада эндотоксины воздействуют на сосудистую стенку, значительно увеличивая просвет сосудистого русла и нарушая микроциркуляцию в органах и тканях.

Различают следующие стадии бактериемического шока: ранняя, стадия клинических проявлений и терминальная. Для ранней стадии характерен резкий и внезапный подъем температуры тела до высоких цифр, озноб, уменьшение количества мочи. У пациентов отмечаются снижение артериального давления, тахикардия, холодный пот. Далее состояние больного усугубляется: появляются заторможенность, нарушение сознания. В этой стадии наблюдается некоторое снижение температуры тела. В третьей стадии в организме развиваются необратимые изменения.

Диагностика. Обследование больных уросепсисом начинают с выявления вызвавшего его урологического заболевания. УЗИ, экскреторная урография и КТ являются наиболее информативными методами диагностики гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Окончательный диагноз сепсиса устанавливают после трехкратного бактериологического посева крови и исследования крови на прокальцитонин.

Лечение заключается в проведении неотложных реанимационных мероприятий с последующим экстренным оперативным вмешательством. В зависимости от тяжести состояния может быть выполнена чрескожная пункционная или открытая нефростомия или нефрэктомия.

Прогноз и профилактика. Прогноз при адекватном лечении и диспансерном наблюдении благоприятный. Меры профилактики уросепсиса заключаются

в своевременном и тщательном лечении больных с острыми воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, своевременном устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи из почки, санации хронических очагов инфекции.

Билет 5.

1. Осложнения апп: абсцесс, пилефлебит

Тазовый абсцесс - это отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и переднем и заднем прямокишечно-маточном пространстве у женщин. При неадекватном дренировании полости малого таза или при ее нетщательном туалете возникают предпосылки для формирования абсцессов. В формировании абсцесса основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости.

Клиника. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-25 суток после операции: повышение температуры тела до 38-39 С; нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при пальпации; симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют; при вовлечении в гнойный процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь или прямую кишку, появляется болезненность при мочеиспускании.

Лечение. В стадии инфильтрата больному назначают тёплые микроклизмы 3-4 раза в сутки и токи УВЧ на область промежности. При абсцедировании – вскрытие абсцесса. Чаще всего вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.

2.2. Межпетлевые абсцессы. Это отграниченные скопления гноя, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. Клиника. Постепенное начало, в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Характер болей в животе может быть различным – от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей вследствие сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса.

2.3. Поддиафрагмальный абсцесс. Это скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, отграниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Как следствие острого аппендицита встречается реже тазовых – 0,1 %. Причины возникновения – высокое расположение аппендикса, что создает известные трудности в диагностике и в свою очередь ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. На 3–10 сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение. Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей); Слабость, недомогание; Боли в верхней половине живота, умеренные, иррадиирующие в надплечье, лопатку, ключицу, поясницу, реберную дугу; Ощущение давления и тяжести в подреберье; Икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва; при неподвижности диафрагмы возможны рвота и отрыжка

Техника пункции. Прокол кожи производят по среднеподмышечной линии в 8 или 9 межреберье в положении больного сидя. Продвигая иглу строго перпендикулярно по верхнему краю нижележащего ребра, хирург проникает в полость реберно-диафрагмального синуса. В этот момент при создании поршнем разрежения в шприце можно получить серозный или гнойный выпот (при плеврите). Затем игла проходит через диафрагму и попадает в поддиафрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует наличие гноя, что является показанием к вскрытию абсцесса.

2.5. Периаппендкулярный абсцесс это абсцесс брюшной полости с типичной его локализацией в правой подвздошной области. Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструктивных изменений червеобразного отростка. Аппендикулярный абсцесс проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Является одним из исходов инфильтрата. Причины: Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков. Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита.

3. Распространѐнный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1%, при перфоративном аппендиците - у 8-10% пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците. Клиническая картина:резкая усиливающаяся боль в животе, лихорадка, тошнота и рвота, не приносящие облегчения, напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку, симптом Щёткина — Блюмберга.

Лечение перитонита оперативное. Операцию проводят под интубационным наркозом. В качестве доступа при разлитом перитоните применяют широкую срединную лапаротомию. Приципы оперативного лечения: 1) санация первичного очага инфекции; 2) дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины 3) при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики.

4. Пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Является самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита. Пилефлебит может развиться после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции прогрессивно нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникает желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При верификации тромбофлебита во время операции необходимо резецировать всю брыжейку как правило гангренозно измененного отростка с тромбированными венами.

2. Язвенная болезнь желудка. Классификация Джонсона: типы желудочных язв (медиогастральная, сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвы препилорические и пилорического канала). Особенности этиологии и патогенеза желудочных язв.

Классификация ЯБЖ по Джонсону:1. Язва тела желудка;2. Язва в желудке и ДПК;3. Препилорическая язва (3 см от привратника);4. Язва проксимального отдела желудка;5. Лекарственная язва (независимая локализация).

Этиология и патогенез:Производящие факторы заболевания:1. Изменение структуры слизистой оболочки ДПК (дуоденит, или гастрит, ассоциированный с НР; ослабление бикарбанатного буфера);2. Нарушение гуморальных и нейрогуморальных механизмов защиты. 3. Расстройства местных механизмов пищеварения (ускорение эвакуации из желудка ведет к более длительному контакту бикарбонатного слоя с HCL и пепсином, что приводит к его разрушению.

Предрасполагающие факторы: Наследственность; Условия внешней среды (психика, питание, вредные привычки); Инфицирование (Заражение НР происходит в детстве, фекально-оральным, или оро-оральным путём); Лекарственные воздействия (НПВП, аспирин).

Развитию ЯБ предшествет желудочная метаплазия, и колонизация метаплазированных участков НР.

3. Желчно-каменная болезнь. Этиология, патогенез, клиника.

Желчнокаменная болезнь-камни в желчном пузыре и протоках. Является распространенным заболеванием, развивающимся у людей в возрасте старше 40 лет. Значительно чаще болеют женщины.

Этиология и патогенез: 2 механизма камнеобразования: печеночно-обменный и пузырно-воспалительный. Несбалансированное питание (жирные продукты), нарушения нейроэндокринной системы, увеличение массы тела с поражением паренхимы печени, гиподинамия (печеночно-обменные факторы). Развитие в результате рефлюкса в желчном пузыре из просвета двенадцатиперстной кишки, что изменяет pH желчи и это приводит к образованию кристаллов, которые в последующем дают образование камням (пузырно-воспалительный фактор). Выделяют три основные причины их образования: застой желчи в пузыре, нарушение обмена веществ, воспалительные изменения в стенке желчного пузыря.

Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются конкременты в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках, состоящие из обычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых, пигментных или известковых конкрементах.

Клиническая картина: острая режущая постоянная боль в правом подреберье, длится от нескольких часов до нескольких суток. Больные при этом беспокойны, часто меняют позу, стараясь найти удобное положение, при котором уменьшается интенсивность боли. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете (жирная, острая пища), при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, тряской езде, имеют интенсивный режущий, колющий, раздирающий, реже приступообразный характер, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области. Боли часто иррадиируют в поясничную область, правую лопатку, правое предплечье, реже — в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Сопровождается тошнотой, однократной рвотой желчью. После введения анальгетика или спазмолитика боль стихает, состояние удовлетворительное, пульс, дыхание, лейкоциты в норме. При аскультации: кишечные шумы сохранены. При перкуссии печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих частях живота нет. При пальпации живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Определяются положительные симптомы Ортнера, Георгиевского—Мюсси (болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптомов раздражения брюшины нет.

Диагностика: общий анализ крови, биохимический, УЗИ, КТ МРТ, ЭРХПГ, сцинтиграфия.

Лечение:Существуют методики растворения конкрементов с помощью препаратов урсодезоксихолиевой и хенодезоксихолиевой кислот, но такого рода терапия не приводит к излечению от желчнокаменной болезни и со временем возможно образование новых камней. Еще одним способом разрушения камней является ударно-волновая литотрипсия – применяется только в случае присутствия единичного конкремента и у больных, не страдающих острым воспалением желчного пузыря или протоков.

Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря — холецистэктомии. Этот метод лечения патогенетически обоснован.

Показания к хирургическому лечению ЖКБ: безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

В настоящее время применяют 3 основные технологии хирургического лечения:

традиционную холецистэктомию из срединного или косого лапаротомного доступа;
видеолапароскопигескую холецистэктомию;
«открытую» лапароскопигескую холецистэктомию из мини-доступа

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов», или «малоинвазивные операции.

Техника холецистэктомии Удалить жёлчный пузырь можно, выделяя его от дна в направлении шейки или от шейки ко дну.

Техника из мини-доступаРазрез передней брюшной стенки выполняют вертикально в правом подреберье, отступив 2-3 см от срединной линии При этом рассекают стенки при «открытой» лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа. кожу, подкожную клетчатку, переднюю и заднюю стенки влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной, волокна прямой мышцы расслаивают. Основной этап операции — установка системы крючков-зеркал и системы освещения — «открытая» лапароскопия

1 2 3 4 5 6 7 8 9 ... 22