Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1

• Название: Хирургия экз Билет 1
• Дата: 03.09.2021
• Размер: 430.9 Kb.
• Имя файла: Хирургия экз-1.docx
• Тип: Документы; #229193
• страница: 9 из 22

4. Цистоскопия.техника выполнения. Показания и противопоказания

Цистоскопия — метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи эндоскопического прибора — цистоскопа. Цистоскопия — одна из самых частых манипуляций в урологической практике. Применяются смотровые, катетеризационные и операционные цистоскопы. 
Цистоскопия- метод эндоскопического исследования мочевого пузыря с помощью специального оптического прибора -цистоскопа.

Цистоскоп - это инструмент, предназначенный для осмотра уретры, мочевого пузыря и проведения диагностических и лечебных манипуляций. Его используют для промывания мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, взятия биопсии, коагуляции, извлечения инородных тел и т. д.

Ригидный цистоскоп (рис. 4.51) состоит из тубуса, обтуратора, телескопического мостика и оптической системы с осветителем. Тубус инструмента имеет ирригационный канал, по которому поступает жидкость, обеспечивающая хорошую визуализацию. Мостик служит для соединения оптической системы и тубуса и позволяет провести мочеточниковые катетеры, щипцы для биопсии и различных манипуляций. В зависимости от цели исследования (диагностической или лечебной) могут применяться смотровойили катетеризационныйцистоскоп. Последний имеет специальный механизм - подъемник Альбаррана, облегчающий проведение эндоурологических вмешательств, таких как катетеризация мочеточников и др.

Цистоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, определить наличие конкрементов, опухолей, инородных тел и др. Необходимость в проведении исследования может возникнуть в гинекологической или хирургической практике (для исключения инвазии опухоли женских половых органов, толстой кишки). Цистоскопия является

неотъемлемой частью таких методов диагностики, как хромоцистоскопия, катетеризация мочеточников, ретроградная уретеропиелоскопия и уретеропиелог-рафия. В процессе цистоскопии выполняются различные эндоурологические операции: биопсия уротелия, цистолитотрипсия, электрокоагуляция доброкачественных опухолей, рассечение устья мочеточника, уретероцеле, уретероли-тоэкстракция и др.

Противопоказаниями к выполнению цистоскопии являются острые воспалительные заболевания мочеполовых органов и повреждения уретры.

Цистоскопия выполняется в положении больного лежа на спине с разведенными ногами. У мужчин исследование проводят под наркозом или местной анестезией, вводя в уретру инстиллагель. Эндоскоп вводят в наружное отверстие уретры и при постоянной ирригации жидкости, постепенно продвигаясь, осматривают передние отделы мочеиспускательного канала (уретроскопия). При приближении к лобковому симфизу окуляр ригидного цистоскопа направляют вниз и, проходя через задние отделы уретры, попадают в мочевой пузырь. После наполнения мочевого пузыря приступают к его осмотру. Исследование начинают с передней стенки и верхушки мочевого пузыря, где определяется своеобразный ориентир - пузырек воздуха (рис. 11, см. цв. вклейку). Далее изучают боковые, заднюю стенки и дно мочевого пузыря. Особенно тщательно следует осматривать область мочепузырного треугольника (треугольник Лье-то), где наиболее часто располагаются патологические процессы. Мочепузыр-ный треугольник ограничен устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры. Слизистая оболочка мочевого пузыря в норме бледно-розового цвета, с умеренно развитым сосудистым рисунком, усиливающимся в проекции треугольника Льето, и характерным блеском. Устья мочеточников располагаются симметрично на обоих концах межмочеточниковой складки, имеют щеле-видную форму (рис. 12, см. цв. вклейку). Если представить цистоскопическую картину осмотра мочевого пузыря в виде циферблата часов, то расположение

воздушного пузырька соответствует 12 часам, правого мочеточника - 7, а левого - 5 часам.

Цистоскопическая картина при различных патологических изменениях имеет характерные особенности. При аплазии почкисоответствующее устье мочеточника отсутствует. В ряде случаев можно обнаружить удвоение устьев мочеточников.Уретероцеле определяется в виде шаровидного выпячивания, покрытого неизмененной слизистой мочевого пузыря. Прицистите отмечаются гиперемия и усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки (рис. 19, см. цв. вклейку). Длительнаяинфравезикальная обструкция сопровождается тра-бекулярными изменениями стенки мочевого пузыря с образованием в его полости ложных дивертикулов (рис. 20, см. цв. вклейку) и конкрементов (рис. 17, см. цв. вклейку). С помощью цистоскопии можно наблюдать картину туберкулезного поражения мочевых путей.

Крайне важную информацию данный метод несет в диагностике опухолей мочевого пузыря (рис. 23, 24, см. цв. вклейку).

Значительно повысить информативность исследования позволяет метод флюоресцентной диагностики. Он основан на избирательном накоплении протопорфирина IX в клетках опухоли после внутрипузырной инсталляции 5-аминолевулиновой кислоты. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флюоресценция протопорфирина, концентрация которого в опухоли значительно выше, чем в здоровой слизистой оболочке (рис. 26, см. цв. вклейку). Это дает возможность улучшить визуализацию новообразований, которые не видны при обычном освещении, взять биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их. Характерна цистоскопическая картина при открытом пионефрозе, сопровождающаяся выделением гноя из устья мочеточника. При гематурии определяется выделение крови из устья мочеточника на стороне поражения (рис. 13, см. цв. вклейку).

Билет 14

1. Паховые гшрыжи лечение

Лечение. Наличие паховой грыжи является показанием к оперативному лечению

Методы, направленные на укрепление передней стенки пахового канала после рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота (способы операции Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского и др.).

Методы герниопластики, связанные с укреплением задней стенки пахового канала и перемещением семенного канатика. В эту группу входят способы Бассини, Кукуджанова, Мак-Вея

Основные методы пластики пахового канала. Последовательность операции по поводу паховой грыжи однотипна при различных методах и состоит из следующих этапов:

Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. Обнажение пахового канала достигается разрезом кожи, производимой параллельно паховой связке и выше ее на 2 см длиной около 10-12 см. Соответственно ране рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и обнажается пупартова связка.

Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка перед его отсечением производят или снаружи, или изнутри кисетным швом, но обязательно под контролем глаза.

Третий этап - ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров (0,6-0,8 см) при его расширении или разрушении.

Четвертый этап операции - пластика пахового канала.

Большое количество операций, предложенных для лечения паховых грыж, отличается друг от друга лишь завершающим этапом -способом пластики пахового канала.

Способ Жирара. Пластика пахового канала производится путем подшивания внутренней косой и поперечной мышц живота к пупартовой связке поверх семенного канатика. Затем к пупартовой же связке подшивают внутренний листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Поверх него пришивают наружный листок апоневроза, создавая таким образом апоневротическую дупликатуру. Формируют наружное отверстие пахового канала так, что­ бы оно пропускало кончик пальца (семенной канатик). Накладывают швы на кожу.

Способ Спасокукоцкого. Отличается от способа Жирара тем, что к паховой связке подшиваются одновременно (одним швом) внутренняя косая и поперечная мышцы вместе с внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем так же создается дугошкатура из листков апоневроза.

Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. Восстановление ослабленной задней стенки при этом способе достигается путем подшивания под семенным канатиком внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывается на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются над семенным канатиком край в край (рис. 5). Метод Бассини в клас­ сическом варианте редко применяется в клинической практике. Слабым местом этой операции считается сопоставление швами разнородных тканей: захваченные в шов мышцы со временем могут атрофиро­ ваться и рубцово перерождаться.

Способ КукуджановаПри этом способе операции укрепление задней стенки пахового канала производится: а) в медиальном отделе пахового промежутка путем подшивания наружного края влагалища прямой мышцы живота к верхней лобковой (Куперовой) связке 3-4 швами; б) в латеральном отделе к паховой связке подшивают соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с краями рассеченной поперечной фасции. Апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают дупликатурой над семенным канатиком. Достоинством этой операции является не только механическое укрепление задней стенки пахового канала, но и уменьшение пахового промежутка с восстановлением клапанной функции пахового канала.

2. Гнойные осложнения острого панкреатита

Инфицированный панкреонекроз, в большинстве наблюдений

распространённый, формируется в ранние A-2 нед) сроки заболевания. Для этой формы

поражения характерно сохранение или появление на фоне клинических и

лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной

реакции (гектическая температура тела, ознобы, гипотензия, лейкоцитоз) и

полиорганных нарушений, что определяет объективные трудности

дифференциальной диагностики с распространённым стерильным некротическим процессом.

Развитие септического шока и полиорганной недостаточности следует

расценивать как тяжёлый абдоминальный сепсис.

Объективные признаки инфицирования: высокая концентрация в крови

больного С-реактивного белка (больше 200 мг/л) и прокальцитонина (больше 2 нг/

мл). Абсолютный метод дифференциальной диагностики асептического и

инфицированного панкреонекроза — чрескожная пункция образования с

микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата. В свою очередь

«универсальным» симптомом инфекции по результатам КТ считают наличие газа в

забрюшинном пространстве.

Через 2-3 нед от начала заболевания некротический компонент

формирующегося гнойно-некротического очага несущественно преобладает или соизмерим с

жидкостным элементом, на фоне комплексной интенсивной терапии состояние

больного остаётся стабильным или имеет тенденцию к улучшению.

В это время

происходит формирование следующей формы панкреатогенной инфекции -

инфицированного панкреонекроза в сочетании с острым жидкостным

образованием (или панкратогенным абсцессом). Особенности клинических

проявлений этой формы заболевания — стабильная тяжесть состояния больного,

сохранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно

образование парапанкреатического инфильтрата, который можно пальпировать в

верхних отделах живота и мезогастральных областях. В лабораторных анализах

характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз, нейтрофилёз, стабильно

высокая концентрация С-реактивного белка (>100 мг/л) и прокальцитонина

(>0,5 нг/мл) в крови. УЗИ и КТ-данные имеют типичные проявления —

обнаруживают один или несколько объёмных жидкостных образований.

Изолированный панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной

железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки) — типичное позднее

осложнение ограниченного панкреонекроза, формирующееся на 3-4-й неделе заболевания

или позже. Этому может предшествовать период мнимого благополучия,

протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата,

характеризующегося субфебрильной температурой тела, невыраженными симптомами

интоксикации при относительно удовлетворительном состоянии больного. В

указанные сроки заболевания появляются гектическая лихорадка, ознобы,

пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие

выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при

инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке

поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, проявляющийся

рвотой. При локализации абсцесса в теле и хвосте железы возможны боли в

пояснице с иррадиацией в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего

плеврита. Из лабораторных признаков характерно отсутствие гиперамилаземии,

лейкоцитоз более 16х109/л, нейтрофилёз, низкая концентрация С-реактивного

белка (<60 мг/л) и прокальцитонина (<0,5 нг/мл).

Парапанкреатический инфильтрат(оментобурсит) представляет собой

один из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса

в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным, но

не сильно выраженным болевым синдромом, субфебрильной температурой тела

C7,5-38,0 °С), пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным

инфильтратом, явлениями частичной гастродуоденальной непроходимости.

Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует

распространённым стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Для этого

осложнения панкреонекроза характерны: выраженная системная воспалительная

реакция, перитонеальные симптомы, стойкий парез кишечника,

панкреатогенный или септический шок и полиорганная недостаточность. При инфицировании

некротических тканей формируется «септическая» флегмона забрюшинной

клетчатки. Этому соответствуют гектическая лихорадка, отёк и боли в поясничной

области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные

метаболические нарушения.

Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреоне-

крозом через месяц от начала заболевания как результат секвестрации,

протекающей в асептических условиях. Морфологически киста представляет собой

скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное

близлежащими органами в виде стенки-капсулы. Клинически псевдокиста

характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастральной области,

симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота

объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования.

3. Обтурационная кишечная непроходимость. Этиология. Патогенез.

Обтурационная кишечная непроходимость характеризуется закрытием просвета кишки изнутри (новообразованием, каловым камнем, паразитами, инородным телом). Обтурация кишки может возникнуть при сдавлении ее снаружи: киста­ми, большими опухолями, исходящими из других органов, фиброзными тя­жами и спайками.

Ведущими симптомами острой ки­шечной непроходимости являются схваткообразные боли в животе, задерж­ка стула и газов, рвота, усиленная перистальтика в первые часы и отсутствие ее при истощении сократительной способности мышечной оболочки. Боли начинаются внезапно, при обтурационной непроходимости имеют схваткообразный характер. Между схватками они утихают и на короткое время могут полностью исчезать. Рвота возникает у большинства (70%) больных. При высокой непро­ходимости она бывает многократной, не приносит облегчения. В позднем периоде рвотные массы приобре­тают фекальный запах из-за гнилостного разложения содержимого в при­водящем отделе кишки. Задержка стула и газов — важный, но не абсолютно достовер­ный симптом непроходимости кишечника. Общее состояние у большинства больных тяжелое, они беспокой­ны. Температура тела в начале заболевания нормальная или субнормальная (35,5—35,8°С), при осложнении (перитонит) температура тела повышается до 38—40С. Язык при выраженной клинической картине сухой, покрыт желтым на­летом. В терминальных стадиях заболевания появляются трещины слизи­стой оболочки, афты, что указывает на тяжелую интоксикацию, обезвожи­вание и наличие перитонита. Вздутие живота — один из частых признаков острой непроходимо­сти кишечника.
При механической непроходимости иногда прослеживается видимая на глаз перистальтика кишечника. Брюшная стенка при поверхностной пальпации обычно не напряжена. При глубокой пальпации иногда определяется резкая болезненность в месте расположения кишечных петель, подвергшихся странгуляции. Иногда уда­ется прощупать фиксированную и растянутую в виде баллона петлю кишки (симптом Валя), над кишкой слышен тимпанический звук с металлическим оттенком (положительный симптом Кивуля). Перистальтические шумы в первые часы заболевания усилены, нередко слышны на расстоянии (урчание, переливание, бульканье, симптом падающей капли). Бурная перистальтика более характерна для обтурации. При перкуссии живота над растянутыми кишечными петлями опре­деляют высокий тимпанит.
При пальцевом исследовании прямой кишки нередко вы­являют баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зия­ние заднего прохода вследствие ослабления тонуса сфинктера прямой кишки (положительный симптом Обуховской больницы).
Общий анализ крови: При исследовании крови в связи с дегидратацией и гемоконцентрацией обнаруживают увеличение количества эритроцитов (до 5—6 • 109/л), повышение содержания гемоглобина, высокий уровень гематокрита, а в бо­лее поздних стадиях, при развитии воспалительных изменений, резко уве­личивается лейкоцитоз (до 10—20 • 109/л и более) и СОЭ.
Рентген: В случае тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера имеют неболь­шие размеры, горизонтальные уровни жидкости ровные, на рентгенограм­мах, кроме того, определяются растянутые газом петли тонкой кишки в ви­де аркад. На фоне газа хорошо видны круговые складки слизистой оболочки тонкой кишки (складки Керкринга), имеющие форму растянутой спирали. При непроходимости тощей кишки горизонтальные уровни жидкости лока­лизуются в левом подреберье и эпигастральной области. При непроходимо­сти терминального отдела подвздошной кишки — в чревной области. В случае толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости в меньшем количестве, чем при тонкокишечной непроходимо­сти, расположены по периферии брюшной полости, в боковых отделах живота. Вертикальные размеры чаш Клойбера преобладают над горизон­тальными. На фоне газа видны циркулярные выпячивания стенки ободоч­ной кишки (гаустры). Уровни жидкости при наличии оформленного кала в жидком содержимом толстой кишки не имеют ровной поверхности ("зеркала"). При непроходимости толстой кишки с целью уточнения диагноза реко­мендуется произвести ирригоскопию или колоноскопию. Эти исследования помогают установить уровень и причину непроходимости.
Лечение: Пациенты при подозрении на кишечную обтурационную непроходимость должны быть госпитализированы. Метаболическая терапия обязательна как при тонко-, так и толстокишечной обтурационной непроходимости: назогастральная аспирация, внутривенное переливание жидкостей (0,9 % физиологический раствор или лактатный раствор Рингера для восстановления внутрисосудистого объема) и катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза. Переливание электролитов должно контролироваться лабораторными исследованиями. Если имеется подозрение на ишемию кишечника или инфаркт, необходимо назначение антибиотиков (напр., цефалоспорин 3-го поколения, типа цефотетан 2 г в/в).

При обтурации двенадцатиперстной кишки у взрослых выполняется резекция или, если зона поражения не может быть удалена, паллиативная гастроеюностомия. При полной обтурации тонкой кишки предпочтительно раннее выполнение лапаротомии, хотя в случае дегидратации и олигурии операция может быть отсрочена на 2 или 3 часа для коррекции водно- электролитного баланса и диуреза. Зоны специфического поражения кишечника должны быть удалены. Если причиной обтурации был желчный камень, холецистэктомия может быть выполнена одновременно или позже. Должны быть выполнены хирургические пособия для профилактики рецидива обтурации, включая пластику грыж, удаление инородных тел и устранение спаек.