Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1
 Скачать 430.9 Kb.
|
4. Травмы почки. Патогенез. Классификация.клиника.диагностика.лечениеПовреждения мочеполовой системы составляют 1,5-3 % в общей структуре травм всех органов человека. В мирное время их причиной у 75-80 % пострадавших являются повреждения во время дорожно-транспортных происшествий и падения с высоты. В 60-70 % случаев травмы являются сочетанными или множественными, по большей части встречаются повреждения почек и моче-выводящих путей. Классификация. По локализации различают травмы почек, мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного каналаи мужских половых органов. В зависимости от наличия раневого канала, сообщающего зону повреждения с внешней средой, выделяют закрытые иоткрытые травмы. Травмы могут быть изолированными, множественными и сочетанны-ми. Изолированным считается ранение одного органа мочеполовой системы, множественными - когда помимо травмы мочеполовых органов имеются повреждения других органов в пределах одной анатомической области, например травма почки и органов живота. Сочетанными считаются одновременные повреждения органов, находящихся в различных анатомических областях, например повреждение мочевого пузыря и черепно-мозговая травма.
В зависимости от степени тяжести травмы мочеполовых органов могут быть легкими, средними и тяжелыми, по отношению к полостям тела - проникающими и непроникающими, в зависимости от стороны поражения - одно- идвусторонними. 15.7.1. Повреждения почек Эпидемиология. Травма почки встречается наиболее часто и составляет около 60-65 % в структуре повреждений органов мочевой системы. В мирное время превалируют закрытые, а в военное - открытые повреждения почек. Этиология и патогенез. Закрытые повреждения почек, как правило, наступают в результате приложения силы в область поясницы или живота в виде удара или сдавливания. В механизме разрыва играет роль и гидродинамический фактор, обусловленный значительным преобладанием в паренхиме почки жидкостного компонента (кровь, лимфа, моча), окруженного плотной фиброзной капсулой. Непосредственный удар и детонация жидкости внутри органа приводят к разрыву фиброзной капсулы и паренхимы почки. В бытовых условиях травма чаще возникает вследствие падения поясничной областью на выступающий твердый предмет. Разрыв органа происходит в результате непосредственного удара и повреждающего действия расположенных рядом костных структур - ребер и позвоночника. Повреждения почек могут возникать в результате малоинвазивных и эндоскопических методов диагностики и лечения урологических заболеваний, получивших в настоящее время широкое распространение. Прежде всего, они связаны с неосторожными или ошибочными действиями врача. После дистанционной ударно-волновой нефролитотрипсии нередко диагностируются субкапсулярные гематомы, а всегда возникающая после нее гематурия может быть следствием не только повреждающего действия на уротелий камня и его фрагментов, но и разрывов форниксов. Травма почечной паренхимы может наблюдаться при катетеризации (стентировании) мочеточника, уретероскопии, нефроскопии, нефробиопсии и даже при паранефральной блокаде.
Заболевания почки (опухоль, киста, гидронефроз) делают ее более подверженной различным травмирующим воздействиям. Тяжелые повреждения патологически измененной почки могут наступить даже при минимальной травме. Открытые повреждения - ножевые или огнестрельные - обычно носят множественный характер. Классификация. Клинико-анатомическая классификация закрытых повреждений почки строится на степени тяжести травмы органа. Различают ушибы и разрывы почки (рис. 67, см. цв. вклейку). Ушиб характеризуется резким сотрясением (контузией) органа без разрывов паренхимы почки, ее капсулы и полостной системы. Клинически значимое повреждение почки наблюдается только при ее разрывах, от микроскопических надрывов паренхимы и форниксов до размозже-ния органа. С этих позиций появление субкапсулярных и околопочечных гематом, а также гематурии всегда является следствием пусть даже незначительных, но разрывов паренхимы. Классификация разрывов почки (рис. 15.1): а - наружный разрыв паренхимы почки с образованием субкапсулярной гематомы; б - наружный разрыв паренхимы и капсулы почки с образованием паранеф-ральной гематомы; в - внутренний разрыв паренхимы и форниксов, открывающийся в полостную систему почки (гематурия); г - проникающий разрыв капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образованием паранефральной урогематомы (гематурия); д - размозжение почки: множественные проникающие разрывы капсулы, паренхимы и полостной системы почки с образование паранефральной уроге-матомы (гематурия); е - отрыв сосудистой ножки с размозжением паренхимы почки. Наиболее тяжелыми формами повреждений почки являются ее размозже-ние, то есть образование множественных, проникающих в чашечно-лоханочную систему разрывов органа с возможным отрывом участков паренхимы (полюса), и разрыв (отрыв) сосудистой ножки. Последний не имеет клинического значения, так как почти всегда сочетается с не менее тяжелыми повреждениями других органов, что делает такого рода повреждения несовместимыми с жизнью.
Симптоматика и клиническое течение. Клиническая картина зависит от степени повреждения почки и наличия травм других органов. Больные жалуются на боли в поясничной области и/или в животе, усиливающиеся при глубоком дыхании, вздутие живота, тошноту, рвоту, общую слабость. Тотальная гематурия наблюдается при тяжелых повреждениях почек (рис. 15.1, в-е). Макрогематурия служит признаком степени выраженности повреждения органа, в свою очередь являясь одним из определяющих факторов тяжести состояния пострадавшего. Вместе с тем в ряде случаев степень гематурии не соответствует степени повреждения почки. При небольших форникальных разрывах может наблюдаться стойкая выраженная гематурия, и, наоборот, при размозжении почки гематурия может быть незначительной либо отсутствовать в результате тампонады полостной системы сгустками крови и/или повреждения лоханки, мочеточника и ее сосудистой ножки. Разрыв богатого сосудами паренхиматозного органа, каким является почка, сопровождается признаками внутреннего кровотечения. В сочетании с выраженной гематурией оно может быстро привести к анемизации и тяжелому состоянию больного, что проявляется бледностью кожных покровов, холодным потом, тахикардией, снижением артериального давления, нарастанием забрю-шинной урогематомы. При объективном исследовании на коже живота и поясничной области могут определяться ссадины, кровоизлияния, отечность тканей, а также выбухание в данной области, обусловленное урогематомой больших размеров. Расположение и ход раневого канала с истечением из него мочи позволяют заподозрить открытое повреждение почки. Пальпация грудной клетки и позвоночника может сопровождаться резкой болезненностью вследствие перелома этих костных образований. При пальпации живота определяются болезненность и защитное напряжение мышц на стороне поражения, а при больших урогематомах - округлое образование в подреберье и поясничной области.
Отдаленными осложнениями закрытых повреждений почек являются организовавшаяся, сдавливающая почку гематома, камнеобразование, гидронефроз, артериальная гипертензия и др. Диагностика. В диагностике обращают внимание на вид и характер травмы, ее объективные местные и общие проявления. В анализах крови определяется снижение количества эритроцитов и гемоглобина, в более поздние сроки с момента травмы присоединяется лейкоцитоз. В анализе мочи эритроциты покрывают все поле зрения. Суммарную функцию почек позволяет оценить определение остаточного азота, мочевины и креатинина сыворотки крови, что особенно важно знать при повреждении единственной почки и планировании оперативного лечения. Основными в постановке диагноза разрыва почки являются лучевые методы. Они позволяют, во-первых, определить степень повреждения почки, во-вто- рых, оценить раздельную функцию поврежденной и контрлатеральной почек, в-третьих, отслеживать динамику раневого процесса с целью ранней диагностики осложнений и производить их своевременную коррекцию. Наиболее доступный, мало-инвазивный и быстрый метод диагностики повреждений почек - УЗИ. С его помощью можно выявить суб-капсулярные и паранефральные уро-гематомы (рис. 15.2), определить размеры, деформацию контуров почки, дефекты паренхимы, деформацию чашечно-лоханочной системы, степень ее эктазии, обнаружить сгустки крови. Сопоставление результатов УЗИ с анамнезом, данными физи-кального обследования и степенью выраженности кровотечения нередко позволяет установить диагноз и при тяжелом состоянии больного приступить к экстренной операции без других методов обследования.
Во всех случаях больным с подозрением на травму почек следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости и забрюшинного пространства. С ее помощью можно выявить сколиоз, отсутствие контура почки и большой поясничной мышцы, переломы нижних ребер, поперечных отростков позвонков и костей таза. Экскреторная урографияпозволяет обнаружить деформацию и сдавливание чашечек и лоханки, затеки контраста на стороне поражения (рис. 15.3), оценить функцию поврежденной и контрлатеральной почек, что важно при определении объема экстренного оперативного вмешательства. Применение ее ограничено в случаях сочетанных повреждений и у пострадавших с шоком и нестабильной гемодинамикой (систолическое давление ниже 90 мм рт. ст.). В настоящее время ретроградная уретеропиелография в диагностике повреждений почек применяется крайне редко в связи с появлением новых ме- тодов исследования. Ее можно использовать для уточнения степени повреждения почки, при неинформативности экскреторной урографии и недоступности КТ, МРТ и ангиографии в связи с экстренностью ситуации или отсутствием их в данном стационаре. Наиболее информативными методами диагностики повреждений почек являются КТ и МРТ. При введении в вену рентгеноконтрастных веществ, как правило, исключается необходимость использования других лучевых методов. КТ и МРТ обеспечивают наивысшую степень точности в оценке анатомических деталей травмированной почки. В практике неотложной помощи их точность достигает 98 %. КТ позволяет визуализировать повреждения паренхимы (рис. 15.4) и сосудов почки, сегментов органа, лишенных кровоснабжения, и обнаружить даже небольшие мочевые затеки, содержащие рент-геноконтрастное вещество (экстравазаты) (рис. 15.5), а также травму других паренхиматозных органов. С помощью КТ иМРТ можно выявить повреждения почки в результате эндоурологических вмешательств (рис. 15.6).
Ангиография почек позволяет помимо диагностики повреждения со- судов и паренхимы почки выполнить лечебную процедуру - селективную эм-болизацию кровоточащего сосуда (рис. 15.7). Радиоизотопное сканирование в системе неотложной диагностики ре-нальных травм менее информативно, чем лучевые методы, требует много времени и специальных условий. Данный метод более целесообразен для оценки последствий перенесенной травмы почек и их функционального состояния. Лечение. Лечебная тактика зависит от степени повреждения почки. Консервативная терапия показана при небольших разрывах органа с субкапсулярной или паранефральной гематомой объемом до 300 мл и умеренной гематурией (см. рис. 15.1, а-в). Назначают строгий постельный режим в течение двух недель, холод на поясничную область, гемостатические, антибактериальные и улучшающие микроциркуляцию в почке препараты. В процессе лечения требуется постоянный динамический контроль, включающий оценку состояния гемодинамики, анализы крови, мочи и УЗИ-мониторинг. Следует помнить о возможности так называемого двухэтапного повреждения органа, под которым подразумевают разрыв фиброзной капсулы над субкапсулярной гематомой с возобновлением кровотечения из поврежденной паренхимы в забрюшинную клетчатку. Такой разрыв может произойти при несоблюдении пациентом постельного режима. Хирургическое лечение требуется 10-15 % больных с тяжелыми повреждениями почек. Экстренное оперативное вмешательство показано:
■ при нарастающем внутреннем кровотечении и/или профузной гематурии; ■ больших и множественных разрывах паренхимы с образованием гематом (урогематом) объемом более 300 мл; ■ сочетанном повреждении почки и других внутренних органов, требующих неотложной ревизии; ■ инфицировании околопочечной гематомы с образованием паранефраль-ного абсцесса. Плановые операции выполняют по поводу отдаленных осложнений закрытых повреждений почки. Хирургические вмешательства при травме почки подразделяют на малоин-вазивные и открытые. К малоинвазивным относятся чрескожная пункция и дренирование гематомы или посттравматического паранефрального абсцесса; лапароскопическое (люмбоскопическое) ушивание разрыва почки или нефрэктомия, эвакуация и дренирование гематомы; артериография и селективная эмболизация кровоточащего сосуда почки. Открытые оперативные вмешательства (рис. 67, см. цв. вклейку) включают ушивание разрыва почечной паренхимы с нефростомией или без нее, резекцию почки и нефрэктомию. Даже в настоящее время при травме почки чаще всего выполняют нефрэк-томию. Ее проводят приблизительно 50 % больных, которым выполняют экстренную люмботомию (лапаротомию) по поводу разрыва органа. Почку удаляют при разрыве сосудистой ножки, множественных и глубоких ранениях паренхимы, невозможности выполнения хорошей ревизии и органосохраня-ющего лечения из-за быстро нарастающего, угрожающего жизни кровотечения, особенно при сочетанных повреждениях. В ряде случаев в районных и небольших городских больницах нефрэктомию выполняют без должной ревизии почки и оценки степени ее повреждения в процессе лапаротомии, предпринятой по поводу внутрибрюшинных повреждений. Полноценное урологическое обследование может оказаться невозможным из-за необходимости экстренной лапаротомии по поводу сопутствующих внутрибрюшинных повреждений. В ходе операции ревизия почки обязательна, если имеется нарастающая забрюшинная гематома больших размеров. Если после ревизии забрюшинного пространства и почки планируется нефрэктомия, необходимо оценить функцию противоположной почки. Прежде всего следует определить наличие органа пальпаторно через париетальную брюшину, а также обязательно установить ее функциональную состоятельность. В экстренных случаях на операционном столе это можно осуществить одним из двух способов: экскреторной урографией или индигокарминовой пробой (внутривенным введением красящего вещества с пережатием мочеточника травмированной почки и наблюдением за его поступлением по катетеру из мочевого пузыря).
При огнестрельных ранениях почки необходимо учитывать кавитационный эффект пули, осколка, то есть сотрясение, размозжение паренхимы за счет воздействия пульсирующей полости. В подобных случаях необходима хирургическая обработка раневого канала, включающая помимо остановки кровотечения иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел. Прогноз зависит от степени повреждения почки и правильно проведенного лечения. Консервативная терапия при небольших разрывах и органосохраня-ющее оперативное лечение делают прогноз в отношении анатомо-функцио-нального состояния почки благоприятным. При выраженных разрывах органа и массивном кровотечении прогноз для жизни больного определяется своевременно выполненным хирургическим вмешательством. Билет 11 1. Грыжи белой линии живота. Анатомические предпосылки для образования грыжи. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы операции. Грыжи белой линии живота. В белой линии живота имеются щелевидные промежутки, через которые проходят сосуды и нервы, связующие предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели и являются местами выхода грыж. Типичным местом локализации грыж является верхняя часть белой линии, поэтому эти грыжи называют еще эпигастральными. Реже встречаются грыжи околопупочные и подчревные. Грыжи белой линии составляют 3-4% от всех наружных грыж живота. Формирование грыжи белой линии живота начинается с проникновения предбрюшинной клетчатки в щели апоневроза с образованием так называемой «предбрюшинной липомы». Сдавление этого образования может обусловливать возникновение выраженного болевого синдрома, напоминающего клиническую картину некоторых заболеваний органов брюшной полости - язвенной болезни, холецистита, панкреатита и др. С течением времени вслед за жировой клетчаткой в апоневротическую щель выпячивается брюшина и формируется истинная грыжа. Содержимым грыж белой линии чаще всего бывает сальник, реже - петли тонкой и стенка поперечноободочной кишок. Клиника и диагностика. Грыжи белой линии живота могут протекать бессимптомно. Чаще больные отмечают боли в эпигастральной области, усиливающиеся при пальпации, натуживании или после еды. Нередки диспептические расстройства (тошнота, изжога, запоры), что вызывает необходимость комплексного обследования иольных. Наличие вправимого или невправимого выпячивания по белой линии, увеличивающегося при натуживании, позволяет обычно правильно поставить диагноз. У лиц с выраженной подкожно-жировой клетчаткой возникают определенные трудности в обнаружении грыжевого выпячивания. Эпигастральным грыжам часто сопутствует расхождение (дчастаз) прямых мышц живота. Определение величины этого расхождения производят на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Различают три стадии диастаза прямых мышц живота: I ст. - до 5-7 см, II ст. - более 7 см, III ст. - большой диастаз в сочетании с отвислым животом. Дифференциальный диагноз грыж белой линии живота следует проводить с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритом, холециститом, панкреатитом, аппендицитом. Для исключения упомянутых заболеваний необходимо детальное лабораторное и рентгенологическое исследование желудочно- кишечного тракта. Лечение оперативное. Для устранения грыж белой линии живота применяются те же методы операций, что и для лечения пупочных и околопупочных грыж (способы Сапежко и Мейо). При сопутствующем грыже расхождении прямых мышц живота производят дупликатурную перестройку белой линии от мечевидного отростка до пупка (способы апоневротической пластики Напалкова или Мартынова). Или пластика с помощью синтетических сеток или ксеноперикарда. Способ Сапежко (рис. 11). Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2-4 см. 2. .Острый пакреатит. Этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение. Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморрагического некроза. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины. Этиология: причиной является желчнокаменная болезнь, язвы двенадцатиперстной кишки, употребление алкоголя, камни Вирсунгова протока. Патогенез: 1. Гиперстимуляция экзокринной функции железы (при употреблении большого количества жареной пищи и алкоголя). 2. Обтурация Вирсунгова протока (вирсунголитиаз). 3. Рефлюкс желчи в Вирсунгов проток. Классификация: 1. Клиническая форма: отечный, жировой, геморрагический, смешанный пакреатит. 2. По распространенности: головчатый, корпоральный, каудальный, субтотальный, тотальный. 3. По течению: абортивный, прогрессирование. 4. По периодам: период гемодинамических нарушений, период функциональной недостаточности (ПОН), период дегенеративных гнойных изменений (показана операция). Клиническая картина:заболевание начинается остро, после погрешностей в диете, когда появляется постоянная боль в верхней половине живота (в эпигастрии, в правом и левом подреберье). Боль имеет опоясывающий характер в виде «ремня». Боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Характерна триада Мандора (боль в животе, вздутие живота, рвота). При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной области. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Симптом Мейо-Робсона (боль в левом реберно-позвоночном углу). Симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). Повышение температуры, тахикардия, гипотония, тахипноэ, лейкоцитоз со сдвигом ЛФ влево, гиперамилаземия. При появлении выпота в брюшной полости определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, обзорная рентгенограмма ОБП(раздутая поперечно-ободочная кишка), лапароскопия. . Значительную помощь в диагностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров поджелудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Компьютерная томография с усилением позволяет более четко выявить диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "дорожки некроза" за пределами поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист. Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологические изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной кишки, сегментов тощей и двенадцатиперстной кишки, прилежащих к поджелудочной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы или отложения кальция в ее паренхиме (преимущественно при алкогольном панкреатите). Лапароскопия позволяет увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), вспалительные изменения брюшины, желчного пузыря, проникнуть в полость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу, установить дренажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника. 3. Динамическая кишечная непроходимость. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Динамическая непроходимость-нарушение перистальтики кишки в виде её усиления или ослабления. Паралитическая кишечная непроходимость-снижение или отсутствие перистальтики (причины: перитонит, травма живота после операции, интоксикация, заболевания или травмы головы, отсутствие физической активности, развивается после операций на органах брюшной полости). Спастическая кишечная непроходимость-усиление перистальтики кишки (причины: травмы или опухоль центральной нервной системы, аскариды, отравления солями тяжелых металлов). Клиническая картина и диагностика паралитической формы: Основными симптомами являются тупые, распирающие боли, рвота, стойкая задержка стула и отхождения газов, вздутие живота. Боли, как правило, постоянные, не имеют четкой локализации и иррадиации, схваткообразный компонент обычно отсутствует. По сравнению с механической кишечной непроходимостью рвота при динамической непроходимости наблюдается реже, хотя при развитии перитонита она может быть многократной. Живот равномерно вздут, пальпаторно определяют резистентность брюшной стенки. При аускультации перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют. Если паралитическая непроходимость не сочетается с перитонитом, то в первые часы заболевания общее состояние больного остается удовлетворительным. В последующем, при отсутствии патогенетической терапии, состояние ухудшается, нарастают симптомы эндогенной интоксикации, гиповолемии, выраженных расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, возникает полиорганная недостаточность жизненно важных органов. При обзорной рентгеноскопии живота наблюдается равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутой кишке газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно. Лечение. В первую очередь необходимо устранить патологический процесс, приведший к развитию паралитической непроходимости кишечника. Для восстановления моторной функции кишечника и устранения его пареза применяют аминазин, снижающий угнетающее действие на перистальтику симпатической нервной системы, антихолинэстеразные препараты (прозе-рин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления влияния парасимпатической нервной системы на контрактильную функцию кишечника, клизму через 30—40 мин после введения препаратов. Хирургическое лечение при паралитической непроходимости кишечника показано лишь в случаях возникновения ее на фоне перитонита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов. Клиническая картина и диагностика спастической формы: Ведущим симптомом являются сильные схваткообразные висцеральные боли без определенной локализации. В период схваток больной мечется по кровати, кричит. Диспепсические расстройства нехарактерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, она редко бывает стойкой. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот имеет чаще обычную конфигурацию, если же брюшная стенка втянута, то он принимает ладьевидную форму. При обзорной рентгеноскопии живота выявляют спастически атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой по ходу брыжейки тонкой кишки. При контрастном исследовании пищеварительного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке, четкооб-разные участки вздутия кишечника. Лечение. Обычно применяют только консервативное лечение. Больным назначают спазмолитические средства, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот; проводят лечение основного заболевания. 4. Травмы мочевого пузыря. Патогенез. Классификация.клиника.диагностика.лечение Повреждения мочевого пузыря относятся к тяжелым травмам живота и таза. Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с травмами других органов и опасными осложнениями, обусловленными затеком мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Классификация. Повреждения мочевого пузыря делят на закрытые и открытые, изолированые и сочетанные. Они могут быть непроникающими и проникающими, когда повреждаются все слои стенки мочевого пузыря и моча выделяется за его пределы. В мирное время преобладают закрытые травмы мочевого пузыря. Они могут быть внутрибрюшинными, внебрюшинными и комбинированными, когда имеет место одновременный внутри- и внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Эпидемиология. Частота повреждений мочевого пузыря при закрытой травме живота составляет от 3 до 16 %. В большинстве случаев наблюдаются внебрю-шинные разрывы органа. Этиология и патогенез. Закрытые повреждения мочевого пузыря в большинстве случаев (70-80 %) являются следствием переломов костей таза. При таком механизме травмы превалируют внебрюшинные разрывы, которые происходят в результате внезапного перемещения пузырно-простатических и боковых связок мочевого пузыря. Резкое натяжение плотных анатомических образований, какими являются его связки, приводит к разрыву более податливой мягко-эластической стенки мочевого пузыря. Возможно также прямое повреждение его стенки сместившимися костными фрагментами. Внутрибрю-шинные повреждения имеют иной механизм развития. Разрыв происходит в результате гидродинамического удара по стенке переполненного мочевого пузыря. Такое повреждение происходит даже при минимальном травматическом воздействии на низ живота (внезапный удар) при расслабленной передней брюшной стенке.
Повреждения мочевого пузыря, как и мочеточников, нередко носят ятро-генный характер. Особенно часто его ранения происходят при акушерско-ги-некологических операциях. Симптоматика и клиническое течение. Для повреждений мочевого пузыря характерны болевые ощущения в нижних отделах живота, которые особенно выражены при переломах костей таза. Яркая симптоматика костной травмы, особенно с развитием шокового состояния, маскирует проявления внутритазо-вых органных повреждений, в том числе повреждений мочевого пузыря. Следует помнить, что у больных с переломами костей таза чаще всего происходят разрывы мочевого пузыря и/или мембранозного отдела уретры. Эти травмы следует в первую очередь исключить при обследовании такого рода пострадавших. Клиника острого живота служит основным проявлением внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря. Наличие большого количества мочи в брюшной полости вызывает характерный симптом «ваньки-встаньки» . Попытка уложить пострадавшего приводит к резкому усилению болей по всему животу, что связано с раздражением большого количества нервных окончаний из-за перемещения жидкости в верхние отделы брюшной полости. В результате он стремится принять вертикальное положение. Проникающие разрывы мочевого пузыря всегда сопровождаются расстройствами мочеиспускания, выраженность которых напрямую связана со степенью образовавшегося дефекта. Несмотря на учащенные настоятельные позывы, самостоятельное мочеиспускание невозможно. Попытка помочиться приводит к перемещению мочи за пределы органа, сопровождается резким усилением болей и отсутствием или минимальным выделением ее с примесью крови по мочеиспускательному каналу. При позднем обращении и не распознанных вовремя повреждениях развиваются тяжелые септические осложнения: при внебрюшинном повреждении - флегмона таза, а при внутрибрюшинном - разлитой мочевой перитонит.
Диагностика. Сбор анамнеза позволяет установить характер травмы (наезд транспорта, падение с высоты, сильный удар в область живота). Состояние больного тяжелое, пальпаторно определяются болезненность и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При внутрибрюшинном разрыве определяются выраженные симптомы раздражения брюшины, парез кишечника. Ректальное пальцевое исследование позволяет исключить разрывы прямой кишки, выявить ее пастозность и нависание передней стенки, обусловленные затеком мочи. Женщинам необходимо провести влагалищное исследование. УЗИ при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости при плохой визуализации недостаточно наполненного мочевого пузыря. Внебрюшинный разрыв характеризуется деформацией стенки мочевого пузыря и наличием жидкости за его пределами. Катетеризация мочевого пузыря и проведение ретроградной цистографии - один из основных и наиболее достоверный метод диагностики разрывов мочевого пузыря. Предварительно следует убедиться в отсутствии травмы уретры, так как при этом проводить по ней инструменты противопоказано. Признаками повреждения мочевого пузыря при его катетеризации являются: ■ отсутствие или малое количество мочи в мочевом пузыре больного, который длительное время не мочился; ■ выделение большого количества мочи с примесью крови, превышающее максимальную емкость мочевого пузыря (иногда 1 л и более); ■ содержание в выпущенной жидкости, которая представляет собой смесь мочи и экссудата, большого количество белка (до 80 г/л); ■ несоответствие объема вводимой и выводимой по катетеру жидкости (симптом Зельдовича). Катетеризацию мочевого пузыря выполняют на рентгеновском столе, чтобы после оценки ее результатов сразу перейти кретроградной цистографии. Перед ее началом производится обзорная рентгенография тазовой области, что позволяет определить характер и степень костных повреждений. Особенности выполнения ретроградной цистографии следующие:
■ высокая концентрация вводимого контрастного вещества во избежание потери информации в результате растворения его в большом количестве жидкости, содержащейся в брюшной полости; ■ тугое наполнение мочевого пузыря с введением не менее 300 мл рентге-ноконтрастного вещества; ■ оценка объема выведенного контрастного вещества. Рентгенограммы выполняют в следующей последовательности: в прямой, полубоковой (латеропозиции) проекции, после пальпации области мочевого пузыря и после его опорожнения. Признаками проникающего вне-брюшинного разрыва мочевого пузы- ря являются деформация его стенок и затеки рентгеноконтрастного вещества за его пределы (рис. 15.9). При внутрибрюшинных разрывах бесформенные затеки контрастного вещества определяются в брюшной полости. Экскреторная урографияпри повреждениях мочевого пузыря малоинформативна из-за недостаточного контрастирования мочевого пузыря на нисходящей цистограмме, однако в ряде случаев ее целесообразно выполнить, чтобы исключить повреждение почек и верхних мочевых путей. Достоверную информацию можно получить с помощью КТ,особенно при ретроградном контрастировании мочевого пузыря. Цистоскопияпри разрывах мочевого пузыря из-за его недостаточного заполнения, болевого синдрома и гематурии малоинформативна. Лечение.При непроникающих разрывах мочевого пузыря устанавливают постоянный катетер на 3-5 дней, назначают гемостатическую и антибактериальную терапию. Проникающие разрывы требуют экстренного оперативного вмешательства. Выполняют ушивание имеющихся дефектов мочевого пузыря двухрядным непрерывно-узловым викриловым швом, широко дренируют мочевые затеки в полости малого таза, а при внутрибрюшинном разрыве - санируют брюшную полость и дренируют ее, если с момента травмы прошло меньше 12 ч. Если с момента травмы прошло более 12 ч и имеет место мочевой перитонит, целесообразно выполнить экстраперитонизацию мочевого пузыря, чтобы отделить ушитую рану мочевого пузыря от брюшной полости. Дренирование малого таза осуществляют через надлобковую рану, запира-тельное отверстие по Мак-Уортер-Буяльскому и промежность (рис. 15.10). Операцию заканчивают эпицистостомией, которая является универсальным и наиболее надежным методом отведения мочи. Дренирование уретральным катетером возможно, если с момента травмы прошло не более суток и будет обеспечено квалифицированное послеоперационное наблюдение. Более оправдан данный вид дренирования мочевого пузыря у женщин. Билет 12 1. Пупочные грыжи. Анатомические предпосылки для образования грыжи. Клиника,диагностика, дифференциальная диагностика. Хирургическое лечение: операции Лексера,Мейо, Сапежко. Особенности лечения пупочных грыж в детском возрасте. Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка. По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых. Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины). Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров. Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос лых составляют 3-5% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота. Величина грыжи может быть самой различной - от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи. Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза. Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 3-6 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение. При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.). Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо. Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом. Способ Сапежко (рис. 11). Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2-4 см. Способ Мейо (рис. 12). Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими П-образными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры. 2. Анатомо-физиологические сведения о поджелудочной железе. Классификация. Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных позвонков, занимая положение между двенадцатиперстной кишкой и воротами селезенки. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головку огибает двенадцатиперстная кишка; тело поджелудочной железы своей передней поверхностью предлежит к задней поверхности желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой щелью — сальниковой сумкой. Задняя поверхность поджелудочной железы предлежит к нижней полой вене, верхнебрыжеечной вене и одноименной артерии, брюшной аорте, нижняя — соприкасается с нижнегоризонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки. Главный проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) образуется из слияния мелких дольковых протоков. В головке поджелудочной железы вирсунгов проток соединяется с добавочным протоком.. В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцатиперстную кишку самостоятельно в малом дуоденальном сосочке, расположенном на 2—3 см выше большого дуоденального сосочка. Кровоснабжениеподжелудочной железы осуществляется ветвями панкреатодуоденальной артерии, которая снабжает кровью большую часть головки. Паренхимаподжелудочной железы состоит из множества долек, отделенных друг от друга прослойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпителиальных клеток, образующих ацинусы. За сутки железа выделяет 1000—1500 мл прозрачного щелочного панкреатического сока. Особые паренхиматозные клетки поджелудочной железы образуют панкреатические островки, островки Лангерганса, они имеют округлую или овальную форму, хорошее кровоснабжение и иннервацию. Поджелудочная железа обладает внешнесекреторной и инкреторной функциями. Внешнесекреторная функция железы заключается в продукции ацинарными клетками сока, богатого ферментами и бикарбонатами, обеспечивающими расщепление белков, жиров и углеводов до ингредиентов, способных всасываться в кишечнике. Регуляция внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы осуществляется нейрогуморальным путем. Стимулирующее воздействие оказывают блуждающие нервы и некоторые гастроинтестинальные гормоны (секретин, холецистокинин-панкреозимин, гасгрин). Тормозное влияние обеспечивают соматостатин и глюкагон. Эндокринная функция поджелудочной железы осуществляется указанными клетками островков железы. 3. Закрытая и открытая травма живота. Классификация. Алгоритм диагностики. Оперативные и неоперативные методы лечения. Роль лапароскопии как диагностического и лечебного метода; диагностическая лапароскопия. В брюшной полости выделяют паренхиматозные и полые органы. Повреждение полого органа сопровождается клиникой перитонита и болевым синдромом, а паренхиматозных — внутрибрюшным кровотечением. Ранения желудка: состояние ср. ст. тяж. Острая боль в животе, постоянная, без признаков иррадиации, мб тошнота, рвоты нет, живот не вздут, в акте дыхания не участвует, симметричен, кишечные шумы не выслушиваются, печёночная тупость не определяется из-за воздуха, в отлогих частях притупления нет. Живот напряжен, болезненен, с. Щёткина «+», ФГДС для определения целостности стенки желудка, лапароскопия. Различают проникающие ранения живота и тупую травму живота. Любое проникающее ранение может сопровождаться повреждением органов, что в свою очередь ведет либо к развитию перитонита, либо к внутрибрюшному кровотечению. Поэтому при всяком проникающем ранении живота, каким бы незначительным оно ни казалось, больному показана срочная лапароскопия, если диагноз не совсем ясен. Тупая травма живота может вызвать разрыв селезенки, печени, брыжейки кишечника с кровотечением в брюшную полость. В ряде случаев наблюдается повреждение паренхиматозных органов без нарушения целости капсулы. Развивается подкапсульная гематома. Позднее могут произойти разрыв капсулы и кровотечение в брюшную полость. Возможно повреждение забрюшинно расположенных органов (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, почки). Спустя несколько дней после травмы на фоне повреждения этих органов может развиться перитонит вследствие инфицирования излившейся крови, поступления инфицированного содержимого из поврежденных органов или вследствие транслокации микрофлоры кишечника через неповрежденную стенку. Предпосылками для этого служат парез кишечника, нередко сопровождающий тупую травму живота, и ослабление защитного барьера слизистой оболочки кишечника. При травме нижнего отдела живота возможен разрыв мочевого пузыря (при наполненном мочевом пузыре). При внутрибрюшном разрыве мочевого пузыря истечение мочи в свободную брюшную полость быстро вызывает перитонит. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сочетается с тяжелыми переломами костей таза со смещением отломков. Почти всегда такие травмы сопровождаются гематурией и расстройствами мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. При повреждении внебрюшной части мочевого пузыря на первое место выступают задержка мочеиспускания и инфекционные осложнения (мочевые затеки, флегмоны). УЗИ позволяет подтвердить клинические данные о скоплении жидкости (мочи) в нижней части брюшной полости. Дополнительными методами диагностики являются цистография и цистоскопия. Обследование больного с тупой травмой живота начинают с осмотра, при котором уже внешние признаки травмы (подкожные и внутрикожные кровоизлияния) могут служить первым указанием для постановки диагноза. Так, подкожные кровоизлияния в левом подреберье, резкие боли в этой области с иррадиацией в левое надплечье позволяют предположить повреждение селезенки. Боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье заставляет заподозрить повреждение печени. Симптомами внутрибрюшного кровотечения являются бледность кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления и гематокрита, гиповолемический шок. При исследовании живота может наблюдаться значительная болезненность, тупая постоянная боль. УЗИ может достоверно определить жидкость (кровь, моча, экссудат) в брюшной полости. Это наиболее точный и высокоспецифичный методопределения внутрибрюшных повреждений и воспалительных заболеваний. При лапароскопии можно не только диагностировать характер повреждения, но и остановить кровотечение, произвести необходимое вмешательство на поврежденном органе. При повреждении полого органа явления перитонита развиваются не сразу после травмы, поэтому больной с подозрением на возможное повреждение должен находиться под наблюдениемхирурга. Необходимы также повторные исследования с помощью ультразвуковой, эндоскопической аппаратуры и повторные анализы крови. При подозрении на перитонит или кровотечение после травмы живота пальцевое исследование через прямую кишку и исследование через влагалище помогают уточнить диагноз. Болезненность при надавливании на переднюю стенку прямой кишки или влагалища у женщин, боли при смещении шейки матки, нависание стенок являются признаками воспаления брюшины малого таза. Следует помнить, что к моменту установления диагноза перитонит хирург уже упустил время для раннего оперативного лечения. Характерным признаком повреждения аорты или подвздошных сосудов является ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях, гиповолемический шок. В качестве дополнительного метода диагностики применяют УЗИ, лапароскопию, при необходимости производят ангиографическое исследование. |