Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1
 Скачать 430.9 Kb.
|
|
3.ОА лекция 4. Определение андрологии.гормональная регуляция функции яичек Андрология (греч. ανδρικός — мужской + др.-греч. λόγος — учение) — область медицины, изучающая мужчин, мужскую анатомию и физиологию, заболеваниямужской половой сферы и методы их лечения. Андрология в Европе рассматривается как отдельная область науки и практики, основные научные направления которой перечислены ниже[1]: Мужское бесплодие Гипогонадизм Мужская контрацепция Нарушение половой функции у мужчин Ожирение у мужчин Проблемы старения у мужчин Морфофункциональное состояние яичка регулируется гормонами аденогипофиза - фолликулостимулирющим (ФСГ) илютенизирующим (ЛГ). Половое созревание и соответствующие изменения в извитых семенных канальцах связаны с секрецией ЛГ, который влияет на клетки Лейдига, вызывая в них синтез и секрецию тестостерона. Уровень тестостерона в крови у взрослого мужчины постоянный. Под действием тестостерона развиваются вторичные половые признаки. Секреция ЛГ, в свою очередь, регулируется гонадотропин-рилизинг-гормоном гипофизотропной зоны гипоталамуса, который стимулирует и синтез ФСГ. ФСГ связывается со специфическими рецепторами клеток Сертоли, которые в результате синтезируют АСБ. Этот белок, соединяясь с тестостероном, образует комплекс, непосредственно влияющий на сперматогенез. Билет 21 1. Перфорация язвы лекция 2. ОА у беременных, стариков методичка 3. Пупочная грыжа Пупочные и околопупочные грыжи. Пупочными и околопупочными называют такие грыжи, при которых грыжевыми воротами являются дефекты брюшной стенки в области пупка. По происхождению, анатомическим и клиническим признакам, принято различать: 1) эмбриональные пупочные грыжи; 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых. Эмбриональные пупочные грыжи относятся к врожденным порокам развития, являясь следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Грыжевой мешок при этом представляет собой амниотическую оболочку пуповины с покрывающей ее изнутри недоразвитой внутренней оболочкой (предшественницей брюшины). Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Возникают они в первые месяцы жизни, чаще у девочек. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют все факторы, вызывающие резкое повышение внутрибрюшного давления. Грыжи у детей обычно небольших размеров. Пупочные грыжи у взрослых. Пупочные грыжи у взрос лых составляют 3-5% от всех наружных грыж живота. Они возникают преимущественно у женщин старше 40 лет, особенно у многорожав ших и страдающих ожирением. У тучных пациенток образование и постепенное увеличение околопупочных грыж часто сочетается возникновением отвислого живота. Величина грыжи может быть самой различной - от нескольких сантиметров в диаметре до гигантских. Следует помнить об одной особенности грыж этой локализации: даже при очень больших грыжах грыжевые ворота обычно небольшие и редко достигают более 10 см в диаметре. Это облегчает пластику грыжевых ворот, но вместе с тем предрасполагает к возникновению таких осложнений, как каловые завалы, хроническая непроходимость кишечника, ущемление грыжи. Диагностика. Небольшие пупочные грыжи могут протекать бессимптомно. При больших грыжах возникают болевые ощущения в области пупка, которые усиливаются после еды и физической нагрузки, появляется запор. Диагностика пупочных грыж несложна и обычно не представляет затруднений. И только при невправимых грыжах небольших размеров существуют определенные трудности в постановке диагноза. Лечение. Лечение пупочных грыж оперативное. У детей возможно самоизлечение в период 3-6 лет. Если в течение этого срока заращения пупочного кольца не произошло им также показано хирургическое лечение. При операциях по поводу околопупочных грыж больших размеров необходимо помнить, что быстрое перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость может вызвать расстройства дыхания и сердечнососудистой деятельности вследствие значительного повышения внутрибрюшного давления. Таким больным необходима специальная подготовка к операции в виде постепенных нагрузок, связанных с увеличением внутрибрюшного давления (бинтование живота и т.д.). Основными операциями, которые применяют для лечения пупочных и околопупочных грыж, являются аутопластические методы Лексера, Сапежко и Мейо. Способ Лексера. Применяется этот способ в основном у детей при небольших грыжах. После удаления грыжевого мешка дефект в апоневрозе ушивается кисетным швом. Способ Сапежко (рис. 11). Разрез над грыжевым выпячиванием продольный. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит неизмененной. Брюшину отслаивают ножницами на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем края рассеченного апоневроза накладывают один на другой и сшивают, создавая дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов шириной 2-4 см. Способ Мейо (рис. 12). Двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком (об удалении пупка больного следует поставить в известность заранее). После иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота. Нижний лоскут апоневроза несколькими П-образными швами подшивают под верхний. Край верхнего лоскута затем фиксируется узловыми швами к нижнему в виде дупликатуры. 4. Методы диагностики в урологии 1. Эндоскопические методы диагностики в урологии: Уретроскопия - метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Наиболее актуален для мужчин,так как у мужчин уретра в среднем 25-30 см., а у женщин – 5-8 см. Не так давно вмире появились технологические новшества, такие как: Фиброоптика - высокотехнологичный прибор позволяющий выводить изображение, отображающей состояние внутренних органов на монитор в реальном времени, что дает возможность пациенту в реальном времени наблюдать происходящее, в то время как врач уролог может подробно прокомментировать процесс диагностики, провести видеосъемку и документирование. Цистоскопия - метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Основывается на введении в мочевой пузырь цистоскопа. Из мочевого пузыря выпускается оставшаяся моча и он заполняется фурациллином. После этого проводится осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря. При необходимости с помощью цистоскопа можно взять небольшой кусочек ткани для исследования биопсия. Цистоскопия позволяет выявить: опухоли, травмы, камни в мочевом пузыре, воспалительные изменения в мочеполовой системе, причину гематурии (папилломы мочевого пузыря или его рак, либо хронический цистит) Цистоскопия позволяет удалить из мочевого пузыря инородные тела и проводить некоторые оперативные вмешательства: удаление папилломы, опухолей, эндовезикальную электрокоагуляцию простой язвы, рассечение устья мочеточника при уретероцеле, инъекция под слизистую мочевого пузыря различных лекарственных средств, бужирование мочеточника при его стриктуре, катетеризацию мочеточника, выведение камня из мочеточника, цистолитотрипсию - дробление камней, трансуретральную электрорезекцию (ТУР) аденомы простаты или рака Нефроскопия - осмотр внутренней поверхности чашечно-лоханочной системы почки с помощью эндоскопа. Пиелоскопия - метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Основан на использовании специального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистоскопии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть внутренние стенки лоханки, а так же выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить патологические изменения и выполнять фотопиелографию 2. Физические методы диагностики в урологии: Ультразвуковые методы диагностики Не так давно в урологии начато применение методов ультразвуковой диагностики (эхография). Методы ультразвуковой диагностики основанны на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся своими акустическими параметрами (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты поглощения и отражения). Эхографические картины документируют на фотопленке или фотобумаге. Таким образом, эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоотношениях нормальных органов и тканей. Рентгенологические методы диагностики в урологии Обзорная рентгенография. Первое из рентгенологических исследований, которое назначает врач уролог пациенту урологического профиля. Обзорный рентгеновский снимок охватывает практически весь мочевой тракт и позволяет судить об анатомическом строении почки и предположить характер происходящих в ней процессов и определиться с дальнейшей тактикой исследования. На рентгенограмме можно увидеть тени камней в почках и мочевых путях, мочевом пузыре. Экскреторная урография. Метод исследования урологических заболеваний назначаемый врачом урологом пациенту. Больному внутривенно вводится контрастное вещество (ультравист, урографин, хайпек, триамбраст). В определенные моменты времени производятся снимки, которые позволяют получить изображение почек и мочевых путей и оценить их функциональное состояние. Инфузионная урография. Аналог экскреторной урографии, но при этом вводится большее количество контрастного вещества при помощи внутривенного капельного введения, что позволяет получить более четкое изображение чашечно-лоханочной системы почек. Ретроградная уретеропиелография. Метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом.При помощи катетера производится заполнение контрастным веществом мочевых путей через мочеточник. Как правило для заполнения мочеточника используют ультравист и урографин. Это исследование выявляе даже незначительные изменения в чашечках, сосочках, лоханках и мочеточниках. Антеградная пиелоуретерография. Метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Контрастное вещество при этом исследовании вводится путем чрезкожной поясничной пункции. Антеградная пиелоуретерография применяется если другие методы не позволяют диагностировать заболевание почек и мочевых путей. 3. Инструментальные методы диагностики в урологии: Метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Исследование мочевого пузыря при помощи катетера, бужирование мочеиспускательного канала, пункционная биопсия — извлечение кусочка ткани для исследования и др; 4. Цистоманометрия: метод диагностики заболеваний мочеиспускательного канала у мужчин и женщин назначаемый врачом урологом. Определение внутрипузырного давления, производиться как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Цистоманометрия по мере заполнения мочевого пузыря.. Порциями по 50 мл, вводится подогретое до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через катетер определяют давление. Отмечают давление при появлении: первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание; резко выраженного позыва на мочеиспускание Норма показателей у здорового человека: первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100 - 150 мл и внутрипузырном давлении 7 - 10 см вод. ст; резко выраженный позыв при заполнении до 250 - 350 мл и внутрипузырном давлении 20 - 35 см вод. ст; Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. Гиперрефлекторный пузырь - если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100 - 150 мл) мочевого пузыря; Гипорефлекторным пузырь - если при заполнении мочевого пузыря до 600 - 800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10 - 15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания составляет: Мужчины - 45 - 50 см вод. ст., Мальчики - 74 см вод. ст., Женщины - 40 - 45 см вод. ст.; Девочки - 64 см вод. ст. 5. Урофлоуметрия: Метод графической регистрации обьемной скорости мочи в время мочеиспускания для определения тонуса, сократительной активности половых мышц и проходимости мочеиспускательного канала, назначаемый врачом урологом в ходе обследования пациента. Урофлоуметрия применяется для определения тонуса мускулатуры, ответственной за мочеиспускание и проходимость мочеиспускательного канала. Урофлоуметрия проводится следующим образом: Пациент самостоятельно включает урофлоуметр и мочится в воронку аппарата. Изменение объема выпущенной мочи в течение определенного времени (объемная скорость потока мочи) регистрируется и фиксируется в виде урофлоурограммы (графического представления изменения объема). Билет 22 1. Острый гнойный перитонит. Источники развития острого гнойного перитонита. Особенности распространения инфекции брюшной полости при различных острыххирургических заболеваниях органов брюшной полости. Патологоанатомическиеизменения при остром гнойном перитоните, патогенез. Значение нарушения всасыванияиз брюшной полости, пареза кишечника, эндотоксемии, нарушения гидроинногоравновесия и микроциркуляции в развитии клинической картины перитонита. Клиника,диагностика, дифференциальный диагноз. Современные принципы комплексного лечения.Особенности оперативного вмешательства. Показания к дренированию и тампонадебрюшной полости, лапаростомии, проведению программных санаций. Роль антибиотиковв комплексном лечении перитонита. Борьба с нарушениями гемодинамики имикроциркуляции, гидроинными нарушениями, интоксикацией и парезом кишечника впослеоперационном периоде. Методы экстракорпоральной детоксикации организма.Исходы лечения. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и леченииперитонитов. Перитонит — воспаление брюшины, вызываемое бактериальным или химическим агентом. Источники развития. 1. аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный; 2. - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.; 3. - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез; 4. - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы; 5. - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный,пропотной желчный перитонит без перфорации; 6. - панкреатит, панкреонекроз. 7. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и других. Особенности распространения инфекции по брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости Происходит при попадании гноеродных микробов в брюшную полость. Это грозное заболевание возникает как осложнение острых и хронических заболеваний органов брюшной полости, при прободении полых органов брюшной полости, при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости. В начальной стадии признаки перитонита трудно выявить. На первый план выступают симптомы основного заболевания. Патогенез острого распространенного перитонита очень сложный. В ответ на развитие воспалительного процесса и интоксикационного синдрома, обусловленных образованием большого количества токсинов, происходит активация биологически-активных веществ, которые играют ведущую роль в последующем течении перитонита и синдрома эндогенной интоксикации. Под их действием поражаются интрарецепторы, увеличивается проницаемость капилляров, возникает стаз крови. Системные нарушения проявляются изменениями водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, обмена белков, углеводов и жиров. Это приводит к гипоксии тканей, развитию метаболического ацидоза, повышении свертывания крови, стазу крови, что вызывает возникновение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.При поражении интрарецепторовснижается тонус, а впоследствии возникает парез кишечника с секвестрацией большого количества жидкости, солей, микроэлементов, белков, углеводов, жиров и форменных элементов кровикак в просвет кишки, так и в брюшную полость. В стенке кишки, вследствииэтого, прогрессируют ишемические изменения, она становится проникаемойдля микроорганизмов, что способствует их попаданию в брюшную полость и в системный кровоток, способствуя появлению цитокинов, что является причиной значительных нарушений жизненно важных функций организма. На фоне острого перитонита возникают патологические изменения во всех органах и тканях организма человека. Прогрессирует стаз,значительно повышается проницаемость капилляров, что вызывает тканевой отек с развитием гиповолемиии уменьшениям объема циркулирующей крови. В организме накапливаются токсические продукты обмена, которые усиливают токсикоз, ухудшают состояние больного. Последующее нарастание эндотоксикозавызывает значительное нарушение функций органов, которые обеспечивают процессы дезинтоксикации(печень, почки). При прогрессировании этих изменений появляются признаки синдрома полиорганной недостаточности, первым признаком которого является поражение дыхательной системы с последующим появлением сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности. Облигатным симптомом полиорганнойнедостаточности при перитоните является также токсическая энцефалопатия.В патогенезе перитонита важную роль играют медиаторы воспаления –цитокины. Клиника: состояние тяжелое, сознание спутанное, лицо гиппократа, язык сухой обложен белым налетом, живот не вздут, в акте дыхание не участвет, кишечные шумы не выслушиваются – гробовая тишина, болезненный во всех отделах, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щёткина положительный, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, гипотония,лейкоцитоз со сдвигом влево. Оценка степени тяжести и летального исхода – Майнггеймский индекс перитонита (возраст старше 50, женский пол, наличие полиорганной недостаточности, наличие злокачествоенной опухоли, характер экссудата) Диагностика: ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное соэ), биохимия (увеличение срб, прокальцитонина, мочевины, креатинина, снижение альбумина), ЛечениеОбщая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка; внутривенное введение кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия. Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного. Доступом выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия, |