Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1

• Название: Хирургия экз Билет 1
• Дата: 03.09.2021
• Размер: 430.9 Kb.
• Имя файла: Хирургия экз-1.docx
• Тип: Документы; #229193
• страница: 18 из 22

4. Рак простаты

Эпидемиология. Данное злокачественное новообразование наиболее широко распространено у мужчин, в России – 15,69% на 100 000 мужского населения; смертность – 3,9% в структуре общей смертности от онкологических заболеваний. Вероятность обнаружения рака простаты у мужчин в возрасте 40—59 лет составляет 1,28%, в возрасте 60—79 лет – 15,6%.

Этиология. Нарушение обмена половых гормонов, нарушение соотношения между андрогенами и эстрогенами в связи с усиленной деятельностью гипоталамо-гипофизарной системы.

Морфология. Простата увеличена, бугристая, плотная, асимметричная. Опухоль растет медленно, распространяется на мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, мочеиспускательный канал, кавернозные тела, прямую кишку, метастазирует по лимфатическим и кровеносным сосудам в забрюшинное пространство, лимфатические узлы, кости, легкие, печень, почки. Различают дифференцированные, малодифференцированные и недифференцированные формы рака предстательной железы.

Классификация. Принята международная классификация рака предстательной железы в зависимости от ее размеров, поражения лимфатических сосудов и наличия метастазов:

1) Т1 – опухоль занимает менее половины предстательной железы;

2) Т2 – опухоль занимает половину предстательной железы и более, но не вызывает ее увеличения или деформации;

3) Т3 – опухоль приводит к увеличению или деформации предстательной железы, но не выходит за ее пределы;

4) Т4 – опухоль прорастает окружающие ткани или органы;

5) Nx – оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно;

6) N1 – наличие метастазов в подвздошных и паховых лимфатических узлах;

7) М0 – отдаленных метастазов нет;

8) М1 – метастазы в костях;

9) М2 – метастазы в других органах с поражением или без поражения костей.

Клиника. Специфических проявлений нет. В начале заболевания причина обращения к врачу – эректильная дисфункция, позднее выявляются нарушения мочеиспускания (струя мочи становится истонченной и вялой, мочеиспускание прерывистое, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, задержка мочи). Позывы на мочеиспускание носят императивный характер, мочеиспускание затруднено, оно учащено в дневное и ночное время. Могут возникнуть боли в промежности, крестце, заднем проходе, пояснице, бедрах. В терминальной стадии развивается кахексия.

Диагностика. При пальцевом исследовании определяется бугристая, неправильной формы, без четких очертаний простата. Срединная борозда исчезает. В железе определяются инфильтраты, переходящие на стенку таза. При цистоскопии в начальных стадиях рака предстательной железы можно не обнаружить изменений в мочевом пузыре. Опухоли средней доли железы выпячивают стенку мочевого пузыря в виде белесоватого образования, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Со временем появляются отек, инфильтрация, разрыхленность, покрытые фибрином язвы. Трансуретральное ультразвуковое исследование имеет чувствительность для карциномы простаты в пределах 71—94%, 60– 85% – для субклинической стадии болезни. Рентгенологические методы исследования (экскреторная урография, уретроцистография, компьютерная томография) позволяют определить функцию почек, состояние уродинамики, размеры и положение мочевого пузыря, уточнить характер роста опухоли, выявить костные метастазы. Наиболее ценным опухолевым маркером в диагностике доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы является простат-специфический антиген (ПСА) – гликопротеин, вырабатываемый секреторным эпителием простаты. В сыворотке крови находится в свободной и связанной с различными антипротеазами формах; не является специфичным по отношению к заболеванию и может быть повышен не только при раке простаты, но и при доброкачественной гиперплазии, воспалении, ишемии простаты. Норма ПСА менее 4 нг/кг по иммуноферментному анализу, превышение указывает на необходимость детального обследования с определением уровня свободного и общего ПСА в крови и их соотношение. Предположить рак предстательной железы возможно при повышении ПСА, на основании данных ректального осмотра, обнаружения гипоэхогенных участков при УЗИ. Диагноз подтверждается результатами мультифокальной трансректальной биопсии под ультразвуковым или пальцевым контролем. Методика: при помощи специальной высокоскоростной автоматической иглы через прямую кишку забираются нитевидные кусочки ткани для морфологического исследования. Карцинома простаты делится по степени дифференцировки на высоко-, умеренно-, низкодифференцированную, используется шкала Глиссона. Диагноз считается достоверным при положительном результате морфологического исследования, обнаружении опухолевых клеток в удаленной аденоме и в поздних стадиях – при появлении костных метастазов. Но следует помнить, что результаты стандартной трансректальной биопсии простаты приблизительно в 30% случаев являются ложноотрицательными. Для улучшения выявления рака простаты сочетают классическую секстантную схему с латеральными биопсиями. При выявлении гипоэхогенной зоны по данным трансуретральной УЗИ или при наличии участка уплотнения в предстательной железе при пальпаторном ректальном исследовании рандомизированную пункцию целесообразно дополнять прицельной биопсией. Третья и более биопсии показаны при наличии факторов высокого риска рака предстательной железы, при обнаружении простатической интерэпителиальной неоплазии высокой степени, роста уровня ПСА, снижения отношения свободного и общего ПСА, при выявлении атипических желез в предшествующих исследованиях.

Дифференциальная диагностика. Рак предстательной железы дифференцируют с аденомой, камнями, туберкулезом, сифилисом предстательной железы, раком шейки мочевого пузыря.

Лечение. При раке предстательной железы применяют хирургический, гормональный и комбинированный методы лечения. Хирургическое лечение бывает радикальным и паллиативным. Радикальная простатэктомия является одним из основных способов лечения локализованного рака предстательной железы и выполняется с использованием позадилонного или трансперинеального доступа или лапароскопически. В большинстве случаев применяется позадилонный доступ (P. Waish), который обеспечивает контроль над опухолью, максимально способствует сохранению механизма удержания мочи и потенции. При наблюдении за больными, перенесшими радикальную позадилонную простаэктомию (РПП), в течение года возможен рост ПСА, но считается, что незначительное, но стабильное превышение порога нормы ПСА еще не свидетельствует о рецидиве рака и не требует неотложного назначения гормональной или лучевой терапии. Уровень ПСА 0,4 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания через 6—9 месяцев после РПП.

Качество жизни после РПП. Риск развития недержания мочи у больных после РПП находится в пределах 5—10%; развитию недержания мочи после оперативного лечения препятствует максимальное сохранение функциональной протяженности уретры, сохранение сосудисто-нервных пучков. Восстановление полного удержания мочи происходит через 6 недель. Если недержание мочи появляется при шуме льющейся жидкости, то причиной ее является послеоперационный стеноз шейки мочевого пузыря, препятствующий ее адекватному смыканию; в случае отсутствия стриктуры анастомоза рекомендуется выполнение уродинамического исследования для исключения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Для улучшения эрекции применяются ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 (силденафил). Эффективность их возможна только у больных, перенесших РПП по нервно-сберегающей методике. Паллиативные хирургические вмешательства при раке предстательной железы применяются для отведения мочи. Гормональная терапия показана большинству больных. Под влиянием гормонотерапии опухоль подвергается обратному развитию, метастазы рассасываются. Больные раком предстательной железы без лечения умирают через 1—2 года с момента появления первых симптомов болезни, при проведении гормональной терапии в 20—60% случаев продолжительность жизни увеличивается до 3 и более лет. Лица трудоспособного возраста после курса химиотерапии и кастрации считаются инвалидами III группы, метастазы и резистентность опухоли к эстрогенным препаратам являются показанием к переводу на инвалидность II группы. При почечной недостаточности и множественных метастазах устанавливают инвалидность I группы.
Билет 26

1. Острый холецистит. Этиология и патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика (УЗИ, лапароскопия). Дифференциальный диагноз. Лечение: консервативное,оперативное. Показания к экстренным операции. Методы операции (холецистэктомия,холецистостомия), показания к ним.

Острый холецистит-воспалительное заболевание желчного пузыря.

Этиология: 1. Желчная гипертензия. Чаще всего (70 %) причиной повышения давления в желчном пузыре и желчевыводящих путях является обтурация камнем шейки желчно­го пузыря, пузырного или общего желчного протока. 2. Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путя­ми: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование происходит ге­матогенным путем - из общего круга кровообращения через печеночную артерию или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. Основная флора - грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла). 3. Атеросклероз. Вследствие атеротромбоза или эмбо­лии пузырной артерии развивается первичная гангрена желчного пузыря.

Патогенез. Блокада желчного пузыря —» растяжение и травмирование слизистой оболочки —> освобождение фосфолипазы А2, которая переводит лецитин желчи в лизолицетин —» лизолицетин и желчные соли повреж­дают слизистую желчного пузыря, нарушают проницае­мость клеточных мембран и изменяют коллоидное со­ стояние желчи —> асептическое воспаление стенки желч­ного пузыря + ставшая вирулентной эндогенная инфекция —> бак­териальное воспаление.

Классификация: 1. Неосложненный (катаральный, флегмона, гагрена). 2. Осложненный (околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холангит, желчные свищи, острый пакреатит, прободение пузыря).
Клиника: заболевание начинается остро после погрешностей в диете, когда появляется боль в правом подреберье, боль постоянная и сопровождается тошнотой, рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боль иррадиирует в правую ключицу, лопатку, плечо. Тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, фебрилитет (38С). Состояние средней степени тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Перкуторно-печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих частях живота нет. При аускультации кишечные шумы сохранены. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Ригидность мышц передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина, Ортнера(боль при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мерфи(усиление боли при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха), Кера(при пальпации в точке желчного пузыря), Захарьина (при поколачивании в точке пересечения прямой мышцы живота с реберной дугой).

Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия. Ультразвуковыми признаками катарального холе­ цистита являются увеличение размеров желчного пузы­ря, утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на всем протяжении имеют ровные, четкие контуры. Помимо этого, можно выявить жидкость в подпеченочном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей - признаки воспалительной ин­ фильтрации. Часто при остром холецистите в полости пузыря ло- цируются конкременты: гиперэхогенные структуры.

ЭРХПГ применяют при остром холецистите в случае механической желтухи и обтурационного холангита, можно выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень оклюзии протока, а также; установить наличие стеноза и его протяженность. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Холангиография путем чрескожной пункции внутрипе- ченочных желчных протоков является ценным методом диагностики при обтурационном холестазе.. Лапароскопия - точный и информативный метод ди­агностики острого холецистита. Лапароскопия показана при неясном диагнозе в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невоз­можностью установить причину острого живота другими (неинвазивными) диагностическими методами. Кроме того, исходя из диагностической информатив­ности лапароскопии, применение ее целесообразно при неясном характере желтухи, когда невозможно диффе­ренцировать желтуху механическую и паренхиматозную.

Лечение: холецистэктомия (выполняется из лапаротомии, мини-доступа или лапароскопически). Холецистостомию целесообразно выполнять больным с высокой степенью операционного риска - при наличии тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации. Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после того, как прове­дена визуальная оценка характера воспалительного процесса в подпеченочном пространстве. Открытую холецистостомию выполняют под ме­стным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Небольшим разрезом вскрывают брюш­ную полость. Пунктируют желчный пузырь в области дна толстой иглой, удаляют инфицированную желчь, накладывают кисетный шов и вскрывают просвет желчного пузыря небольшим разрезом. Камни из пузыря удаляют, вводят трубку с двумя боковыми отверстиями на глубину 3-4 см и фиксируют ее кисет­ным швом к стенке пузыря. Кисетный шов завязывают так, чтобы стенка пузыря вворачивалась внутрь. Холецистэктомия из мини-доступа. В основу этого метода заложен принцип малого раз­ реза брюшной стенки и создание с помощью специаль­ных крючков-зеркал раны, достаточной для адекватного осмотра и необходимых манипуляций. Выполнение операции из мини-доступа при остром холецистите показано при сроке заболевания не более 72 ч, когда еще не сформировался плотный воспалитель­ный инфильтрат в подпеченочном пространстве.

Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову. Они обеспечивают широкий доступ не только к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, но и создают удобства для оперативного вмешательства на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе.
2. Аппендикулярный абсцесс

Тазовый абсцесс - это отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и переднем и заднем прямокишечно-маточном пространстве у женщин. При неадекватном дренировании полости малого таза или при ее нетщательном туалете возникают предпосылки для формирования абсцессов. В формировании абсцесса основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости.

Клиника. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-25 суток после операции: повышение температуры тела до 38-39 С; нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при пальпации; симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют; при вовлечении в гнойный процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь или прямую кишку, появляется болезненность при мочеиспускании.

Лечение. В стадии инфильтрата больному назначают тёплые микроклизмы 3-4 раза в сутки и токи УВЧ на область промежности. При абсцедировании – вскрытие абсцесса. Чаще всего вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.

2.2. Межпетлевые абсцессы. Это отграниченные скопления гноя, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. Клиника. Постепенное начало, в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Характер болей в животе может быть различным – от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей вследствие сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса.

2.3. Поддиафрагмальный абсцесс. Это скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, отграниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Как следствие острого аппендицита встречается реже тазовых – 0,1 %. Причины возникновения – высокое расположение аппендикса, что создает известные трудности в диагностике и в свою очередь ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе. На 3–10 сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение. Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей); Слабость, недомогание; Боли в верхней половине живота, умеренные, иррадиирующие в надплечье, лопатку, ключицу, поясницу, реберную дугу; Ощущение давления и тяжести в подреберье; Икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва; при неподвижности диафрагмы возможны рвота и отрыжка

Техника пункции. Прокол кожи производят по среднеподмышечной линии в 8 или 9 межреберье в положении больного сидя. Продвигая иглу строго перпендикулярно по верхнему краю нижележащего ребра, хирург проникает в полость реберно-диафрагмального синуса. В этот момент при создании поршнем разрежения в шприце можно получить серозный или гнойный выпот (при плеврите). Затем игла проходит через диафрагму и попадает в поддиафрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует наличие гноя, что является показанием к вскрытию абсцесса.

2.5. Периаппендкулярный абсцесс это абсцесс брюшной полости с типичной его локализацией в правой подвздошной области. Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструктивных изменений червеобразного отростка. Аппендикулярный абсцесс проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Является одним из исходов инфильтрата. Причины: Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков. Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита.

3. ЖК кровотечение