Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1

• Название: Хирургия экз Билет 1
• Дата: 03.09.2021
• Размер: 430.9 Kb.
• Имя файла: Хирургия экз-1.docx
• Тип: Документы; #229193
• страница: 19 из 22

Лекция

4. Гематурия

Гематурия – патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.

Этиология. Причины почечных кровотечений (А. Я. Пытель и др., 1973 г.).

1. Патологические изменения в почке, болезни крови и другие процессы.

2. Конгенитальные. Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз, аномалии.

3. Механические. Травмы, конкременты, гидронефроз.

4. Гемодинамические. Расстройства кровообращения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы).

5. Гематологические. Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия, др.

6. Рефлекторные. Вазоконстрикторные нарушения, шок.

7. Аллергические. Гломерулонефрит, пурпура.

8. Токсические. Медикаментозные, инфекционные.

9. Воспалительные. Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит.

10. Опухолевые. Доброкачественные новообразования, злокачественные новообразования.

11. Эссенциальные.

Клиника. Различают гематурию микро– и макроскопическую. Макроскопическая гематурия может быть трех видов:

1) начальной, когда кровью окрашена только первая порция мочи;

2) конечной, при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь;

3) тотальной, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

В случае примеси крови моча становится красного цвет различной интенсивности – от цвета мясных помоев до темно-вишневого. Степень кровопотери не оценивают по окраске мочи, так как содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет.

Дополнительное диагностическое исследование и дифференциальная диагностика. Определение частоты кровотечения происходит по наличию кровяных сгустков; степени кровопотери – по показателю гемоглобина, точнее – гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, предполагает продолжающееся кровотечение. Коричневая окраска мочи, обусловленная растворением кровяных сгустков, свидетельствует о прекращении кровотечения. Гнилостный запах указывает на застой мочи и присоединение инфекции. Цвет мочи меняется при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов: от пирамидона моча приобретает розовый цвет, 5-НОК – шафраново-желтый, от ревеня и сенны – коричневый, от пургена при щелочной реакции мочи – малиновый, от фенолфталеина и свеклы – красный, от марены красильной – буровато-красный. Гематурию необходимо отличать от гемоглобинурии – при этом симптоме кровавая окраска мочи объясняется распадом в крови эритроцитов и выделением с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров. При гемоглобинурии не происходит изменения цвета мочи даже в случае длительного ее стояния, в случае гематурии происходит быстрое оседание эритроцитов на дно сосуда и приобретение нормальной желтоватой окраски верхних слоев мочи. Гемоглобинурия отмечается при переливании несовместимой крови, при отравлении анилином, грибами, бертолетовой солью, карболовой кислотой, длительном охлаждении и обширных ожогах. Присутствие миоглобина в моче придает ей красно-бурую окраску. Миоглобин – белок, имеющий черты, сходные по составу с гемоглобином. Попадает в кровь из размозженных мышц при длительном сдавлении конечностей и в силу небольших размеров легко проникает в мочу. Топическая диагностика основывается на характере сгустков. Червеобразная форма сгустков говорит о том, что кровотечение происходит из верхних отделов мочевых путей и формирование их (сгустков) в мочеточнике. Формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненной катетеризации мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы. Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре. Для топической диагностики имеют значение боли в поясничной области, которые обусловлены острым нарушением пассажа мочи из почки, образовавшимися сгустками. Дифференцирование новообразования почки от нефролитиаза возможно при сочетании двух симптомов – гематурии и болевого синдрома. При нефролитиазе гематурия возникает в результате травмы уротелия лоханки конкрементом и нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления, т. е. гематурия при нефролитиазе возникает вслед за приступом боли (почечной колики) после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям. При опухоли почки гематурия появляется внезапно и может прекратиться самостоятельно, как правило, она безболезненна, но при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возникают вслед за гематурией. Окрашенность мочи кровью в первой порции при инициальной гематурии указывает на наличие патологического процесса в уретре. Необходимо отличать гематурию от уретроррагии, которая характеризуется выделением крови из уретры вне акта мочеиспускания. У женщин исключают кровотечение из половых органов, исследуя среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из мочевого пузыря путем катетеризации. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, предполагает эндометриоз мочевого пузыря. При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции за счет процесса в задней уретре или в мочевом пузыре (острый цистит, простатит, камень, опухоль). Если моча окрашена кровью во всех порциях, то патологический процесс может локализоваться в почке, мочеточнике, мочевом пузыре; наиболее часто причиной тотальной гематурии является опухоль, камень, травма, реже доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация. Эссенциальная гематурия способствует объединению ряда состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез. При постановке диагноза необходимо выяснить условия возникновения гематурии, ее степень, характер и длительность, время ее появления до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие боли и дизурии при мочеиспускании. Прекращение гематурии не всегда говорит о том, что наступило выздоровление.

Лечение. Госпитализация является обязательной при выявлении гематурии. Массивное кровотечение с образованием бесформенных сгустков говорит о возможности острой задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря; имеет место установление уретрального катетера и отмывание мочевого пузыря от сгустков с помощью шприца Жане. Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата (2—4 мл одномоментно или капельно), аминокапроновой кислоты (внутривенно 5%-ного раствора препарата на изотоническом растворе хлорида натрия капельно до 100 мл). При гематурии, вызванной применением гепарина, назначают протамин сульфат вв; 1 мг нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина.

Билет 27

1. Осложнения острого холецистита: перитонит, подпеченочный абсцесс, эмпиема желчного пузыря, холангит. Клиника, диагностика, лечение.
Прободение желчного пузыря – одно из наиболее грозных осложнений воспалительных заболеваний желчного пузыря, приводящее к излитию желчи и миграции конкрементов в брюшную полость, формированию желчного перитонита или абсцессов брюшной полости. Симптомы схожи с холециститом: боль в правом подреберье, лихорадка, тошнота и рвота. Диагноз устанавливается на основании общего и биохимического анализа крови, УЗИ органов брюшной полости, прицельного УЗИ печени и желчного пузыря, компьютерной томографии желчевыводящих путей. Лечение только оперативное: открытая холецистэктомия с ревизией брюшной полости и дренированием абсцессов. Методом выбора является срединная лапаротомия с открытой холецистэктомией, санацией и дренированием брюшной полости.

Подпеченочный абсцесс – ограниченное гнойное образование, расположенное между нижней поверхностью печени и петлями кишечника и являющееся осложнением хирургических заболеваний брюшной полости. Клиническими проявлениями подпеченочного абсцесса служат боли в правом подреберье, усиливающиеся при вдохе, симптом Щеткина положительный, лихорадка гектического характера, интоксикация, диспепсические расстройства, тахикардия, тахипноэ, гипотония, лейкоцитоз. Диагностика основана на детальном изучении анамнеза, результатах лабораторных исследований, рентгенографии, УЗИ и КТ органов брюшной полости, лапароскопии. Лечение хирургическое, заключается во вскрытии, дренировании и промывании гнойника под контролем УЗИ, а также системной антибиотикотерапии и дезинтоксикационных мероприятиях.
Эмпиема желчного пузыря – накопление в полости желчного пузыря большого количества гнойного содержимого, происходящее при участии бактериальной инфекции на фоне обтурации пузырного протока. Проявляется сильными болями, повышением температуры до высоких цифр, симптомами интоксикации. Диагноз устанавливают на основе физикальных данных, УЗИ печени и желчного пузыря, показателей лабораторных исследований (общего и биохимического анализа крови, посевов крови и содержимого желчного пузыря). Лечение эмпиемы желчного пузыря хирургическое с обязательным назначением антибактериальных препаратов до и после оперативного вмешательства. Основная цель лечения эмпиемы желчного пузыря – предотвращение возможных осложнений и удаление пораженного органа. При этой патологии показана холецистэктомия. 
Холангит – неспецифическое воспалительное поражение желчных протоков острого или хронического течения. При холангите отмечается боль в правом подреберье, лихорадка с ознобами, диспепсические расстройства, желтуха. Диагностика холангита включает анализ биохимических показателей крови, проведение фракционного дуоденального зондирования с бакисследованием желчи, УЗИ, чрескожной чреспеченочной холангиографии, РХПГ. В лечении холангита используется антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, назначение ферментов, иногда – хирургическая декомпрессия желчных путей.
С целью декомпрессии желчных протоков могут проводиться зндоскопическая папилосфинктеротомия, экстракция конкрементов желчных протоков, эндоскопическое стентирование холедоха, чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков, наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства. Наиболее эффективным методом лечения склерозирующего холангита служит трансплантация печени.

2. Острый пакреатит. Этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широ­ким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморра­гического некроза. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины.

Этиология: причиной является желчнокаменная болезнь, язвы двенадцатиперстной кишки, употребление алкоголя, камни Вирсунгова протока.

Патогенез: 1. Гиперстимуляция экзокринной функции железы (при употреблении большого количества жареной пищи и алкоголя). 2. Обтурация Вирсунгова протока (вирсунголитиаз). 3. Рефлюкс желчи в Вирсунгов проток.

Классификация: 1. Клиническая форма: отечный, жировой, геморрагический, смешанный пакреатит. 2. По распространенности: головчатый, корпоральный, каудальный, субтотальный, тотальный. 3. По течению: абортивный, прогрессирование. 4. По периодам: период гемодинамических нарушений, период функциональной недостаточности (ПОН), период дегенеративных гнойных изменений (показана операция).

Клиническая картина:заболевание начинается остро, после погрешностей в диете, когда появляется постоянная боль в верхней половине живота (в эпигастрии, в правом и левом подреберье). Боль имеет опоясывающий характер в виде «ремня». Боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Характерна триада Мандора (боль в животе, вздутие живота, рвота). При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной облас­ти. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Симптом Мейо-Робсона (боль в левом реберно-позвоночном углу). Симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). Повышение температуры, тахикардия, гипотония, тахипноэ, лейкоцитоз со сдвигом ЛФ влево, гиперамилаземия. При появлении выпота в брюшной полости определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, обзорная рентгенограмма ОБП(раздутая поперечно-ободочная кишка), лапароскопия. . Значительную помощь в диаг­ностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров подже­лудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Компьютерная томография с усилением позволяет более четко вы­явить диффузное или локальное увели­чение размеров железы, отек, очаги нек­роза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "до­рожки некроза" за пределами поджелу­дочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист. Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологи­ческие изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной киш­ки, сегментов тощей и двенадцатиперст­ной кишки, прилежащих к поджелудоч­ной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы или от­ложения кальция в ее паренхиме (пре­имущественно при алкогольном пан­креатите). Лапароскопия позволяет увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), вспалительные изменения брюшины, желчного пузыря, проникнуть в по­лость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу, установить дре­нажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника.

Лечение: анальгетики+спазмолитики+глюкокортикостероидная смесь (для снятия болей). Блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы (для угнетения внешнесекреторной функции железы). Голод, ингибиторы протеаз. Форсированный диурез, антибиотики, холод местно на живот, новокаиновые блокады.

Показания для операции: третий период течения панкреатита (гнойных осложнений).

Цель операции: удаление некротизированных и инфильтрированных тканей, санация и дренирование брюшной полости. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экс­судата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инстру­ментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану рас­крывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным про­мыванием брюшной полости.При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведе­ние дистальной резекции железы. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экс­судата в повязку. При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведе­ние дистальной резекции железы

3. Паховый канал

4. Диагностика анурии

Диагностика и дифференциальная диагностика проводятся в экстренном порядке. Прежде всего, следует отличить анурию от острой задержки мочеиспускания. Последняя характеризуется тем, что моча в мочевом пузыре имеется, более того, он переполнен, отчего больные ведут себя крайне беспокойно: мечутся в бесплодных попытках помочиться. При анурии моча в мочевом пузыре отсутствует, больные не чувствуют позывов к мочеиспусканию и ведут себя спокойно. Окончательно различить эти два состояния позволяют пальпация и перкуссия над лоном, УЗИ и катетеризация мочевого пузыря.

После того как диагноз анурии подтвержден, следует выяснить ее причину. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику пост-ренальной анурии от других ее видов. С этой целью выполняют УЗИ почек, которое позволяет подтвердить или исключить факт двусторонней обструкции

мочеточников по наличию или отсутствию расширения чашечно-лоханочной системы. Еще более объективным тестом является двусторонняя катетеризация мочеточников. При свободном проведении мочеточниковых катетеров до лоханок и при отсутствии выделения по ним мочи можно с уверенностью отвергнуть постренальную анурию. Наоборот, при обнаружении катетером препятствия по ходу мочеточника(ов) следует попытаться продвинуть его выше, тем самым ликвидировав причину анурии.

Окончательно установить диагноз помогают мультиспиральная КТ, МРТ, почечная ангиография и сцинтиграфия почек. Эти методы дают информацию о состоянии сосудистого русла почки (преренальная форма), ее паренхимы (ре-нальная форма) и проходимости мочеточников (постренальная форма).

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие анурии. При шоке главной является терапия, направленная на нормализацию артериального давления и восполнение объема циркулирующей крови. Целесообразно введение белковых растворов и крупномолекулярных декстра-нов. При отравлении нефротоксическими ядами необходимо удалить их путем промывания желудка и кишечника. Универсальным антидотом при отравлениях солями тяжелых металлов является унитиол.

В случае постренальной обструктивной анурии терапия должна быть направлена на раннее восстановление оттока мочи: катетеризацию, стентирова-ние мочеточников, чрескожную пункционную нефростомию.

Показанием к проведению гемодиализа является повышение содержания калия более 7 ммоль/л, мочевины до 24 ммоль/л, появление симптомов уремии: тошноты, рвоты, заторможенности, а также гипергидратация и ацидоз. В настоящее время все чаще прибегают к раннему или даже профилактическому гемодиализу, что предупреждает развитие тяжелых метаболических осложнений.

Прогноз благоприятный при быстром устранении причины анурии. Летальность зависит от тяжести основного заболевания, послужившего причиной ее развития. Полное восстановление почечной функции отмечается в 35-40 % случаев.