Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1

• Название: Хирургия экз Билет 1
• Дата: 03.09.2021
• Размер: 430.9 Kb.
• Имя файла: Хирургия экз-1.docx
• Тип: Документы; #229193
• страница: 20 из 22

Билет 28

1. . Определение понятия. Анатомо-физиологические сведения о брюшине. Классификация перитонитов (по клиническому течению, локализации, характеру выпота,по характеру возбудителя, по стадии).

Перитонит — острое диффузное воспаление висцеральной и париеталь­ной брюшины, не имеющее тенденции к отграничению.

КЛАССИФИКАЦИЯ.

 По характеру проникновения микрофлоры в брюшн полость: 1) первичные перитониты - микрофлора попадает в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем или через маточные трубы. Встречаются редко; 2) вторичные перитониты - обусловлены проникновением микрофлоры из воспалительно измененных органов брюшной полости, при перфорации полых органов, проникающих ранениях живота и при несостоятельности швов анастомозов. Встречаются в подавляющем большинстве случаев. 3)третичный (через 1-2 нед. после стихания вторичного перитонита и обусловлен отсутствием защитных сил организма).

Фаза течения процесса – по клиническому течению: 1) отсутствие сепсиса; 2) сепсис; 3) тяжелый сепсис. 4) септический шок

По характеру выпота в брюшной полости: 1) серозный; 2) фибринозный; 3) фибринозно-гнойный; 4) гнойный; 5) геморрагический; 6) гнилостный.

 По распространенности воспалительного процесса на поверхности брюшины: 1) отграниченный перитонит (абсцесс) - четко отграничен от остальных отделов брюшной полости спайками, фибринозными налетами, большим сальником и другими органами брюшной полости. Наиболее часто встречаются периаппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные и тазовые абсцессы; 2) диффузный разлитой перитонит - поражает большую или меньшую площадь брюшины без четких анатомических границ и тенденции к отграничению: а) местный диффузный перитонит - локализован в непосредственной близости от источника инфекции и занимает только одну анатомическую область живота; б) распространенный диффузный перитонит - занимает несколько анатомических областей живота; в) общий перитонит - поражение всей брюшины;

Стадии перитонита: 1. Реактивная (до 24 часов), 2.Токсичная (24-72 часа), 3.Терминальная (после 72 часов

Брюшина — тонкая серозная оболочка, состоящая из одного слоя клеток мезотелия, рас­полагающегося на соединительнотканной основе. Она покрывает изнутри поверхность брюш­ной стенки (париетальная брюшина) и расположенные в брюшной полости органы (висцераль­ная брюшина). Полость брюшины у муж­чин замкнута, у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб. Мезотелий брюшины секретирует небольшое количество жидкости, увлажняющей поверхность внутренних органов и облегчающей их скользящие движения. Брюшина всасывает продукты распада и лизиса белков, некротических тканей, бактерии, воздух, попавший в брюшную полость во время лапаротомии или перфорации язвы желудка. Экссудативная функция брюшины сводится к выделению жидкости и фибрина. Барьерная функция заключается не только в механической защите органов брюшной полости. Брюшина обеспечивает защиту организма от инфекции с помощью гуморальных и клеточных меха­низмов.

2. Бедренные грыжи, бедренный канал

Бедренный канал формируется только в процессе выпячивания брюшины при прохождении бедренной грыжи через слабое место нижней стенки живота – медиальный отдел сосудистой лакуны, ограниченной:

- спереди - паховой связкой;

- сзади - гребенчатой связкой (Куперова связка), лежащей на гребне лобковой кости;

-медиально - лакунарной связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку и гребню лобковой кости;

-латерально - подвздошно-гребенчатой дугой.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, причем вена лежит медиальнее артерии В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, которое при наличии грыжи (рис. 22Б) ограничивает сверху бедренный канал.

Границы бедренного кольца:

- передняя, задняя и медиальная границы совпадают с теми же границами сосудистой лакуны;

- латеральная граница - бедренная вена податлива, и может быть отодвинута кнаружи грыжевым мешком.

Расстояние между лакунарной связкой и бедренной веной у мужчин в среднем равно 1.2 см, у женщин-1.8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин они встречаются значительно чаще, чем у мужчин

Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название "бедренная перегородка". В пределах бедренного кольца, в сосудистой лакуне между бедренной веной и лакунарной связкой, остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.

 

При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:

- передняя - широкая фасция бедра;

- задняя - гребенчатая связка;

- латеральная - бедренная вена (рис. 22Б).

Бедренные грыжи. Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составля­ ют 5-8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует.

По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто- лакунарную, гребешковую (рис. 8). Наиболее частой, типичной, является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Грыжевой мешок, выйдя из-под пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.

Лечение.Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком - наибольшее число рецидивов.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний - на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Способ Руджи (рис. 10). Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала.

3. Селезенка

Селезенка — лимфатический орган массой около 150—200 г, производящий и разрушающий кровяные клетки. Этот овальный орган из мягких тканей, расположен в левой верхней части брюшной полости. Внутри селезенка пористая, содержит перегородки, разделяющие ее на доли. В центральную часть селезенки входит селезеночная артерия, через которую в селезенку поступает кровь, распределяющаяся по многочисленным артериям, пока не достигнет множества лакун, и затем проходящая по многочисленным венам, которые на выходе из селезенки образуют селезеночную вену.

Вокруг маленьких артерий (артериол) находятся скопления лимфоидной ткани, тельца Мальпиги, которые и образуют белую пульпу. Вокруг нее находится красная пульпа селезенки, состоящая из губчатой основы, пропитанной кровью, которая называется венозной полостью, и трабекул сетчатой ткани, называемых тяжами красной пульпы.
Открытые повреждения могут быть трансабдоминалъными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета — огнестрельными, колото-резаными. В большинстве случаев отмечают повреждение соседних органов брюшной или грудной полости (желудок, толстая кишка, поджелудочная железа, почки, диафрагма, левое легкое). На первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита, ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях — симптомы гемоторакса. В случае скопления крови в поддиафрагмальном пространстве больной предпочитает сидеть с приведенными к животу ногами или лежать на левом боку. При изменении положения тела он занимает прежнее положение вследствие массивного раздражения нервных рецепторов диафрагмальной брюшины (симптом "ваньки-встаньки" В. Н. Розанова). Лечение. Осуществляют экстренное оперативное вмешательство для создания надежного гемостаза и предупреждения инфицирования брюшной полости. Поврежденную селезенку обычно удаляют. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, а также при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки (для предотвращения прорезывания швов используют участок большого сальника или синтетические материалы),резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии. Эффективно также применение специального медицинского клея, фибриногена. Органосохраняющие операции не могут быть выполнены при обширных повреждениях селезенки, при ее размозжении, разрыве в области ворот и отрыве селезеночной ножки.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с высоты. Описаны спонтанные разрывы нормальной селезенки. Они чаще наблюдаются при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением селезенки и изменением ее структуры (малярия, инфекционный мононуклеоз). Особое место занимают случайные повреждения селезенки во время операций на органах верхнего этажа брюшной полости. При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмоментный разрывы селезенки. При одномоментном разрыве с самого начала образуется дефект капсулы органа, и в этом случае на первый план выступают симптомы внутреннего кровотечения большей или меньшей интенсивности. При двухмоментном разрыве вначале образуется подкапсульная гематома без нарушения целостности капсулы селезенки, и лишь спустя некоторое время под влиянием даже незначительной физической нагрузки происходит разрыв капсулы селезенки с опорожнением гематомы в брюшную полость и развитием внутреннего кровотечения. Такой механизм наблюдают почти у 15% пострадавших.Клинические симптомы при закрытой травме живота с повреждением селезенки зависят (так же, как и при открытых повреждениях) от объема излившейся в живот крови и от сочетанных травм других внутренних органов. Скопление жидкости в брюшной полости можно обнаружить при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии. Лечение. Повреждения селезенки требуют экстренного оперативного вмешательства. При двухмоментном разрыве операцией выбора является спленэктомия; при случайном повреждении селезенки во время операций на соседних органах брюшной полости применяют как спленэктомию, так и органосохраняющие вмешательства. Используют также аутотрансплантацию фрагментов селезеночной ткани в "карман", выкроенный из большого сальника. Обследование в отдаленные сроки после аутотрансплантации подтвердило наличие функционирующей селезеночной ткани, а частота различных инфекционных осложнений у этой группы больных была меньше, чем у пациентов, перенесших аналогичные операции на органах брюшной полости со спленэктомией. При разрыве увеличенной вследствие каких-либо заболеваний селезенки выполняют спленэктомию.

Клиника: состояние тяжёлое, кожа бледная, слабая боль в левом подреберье, постоянная, без иррадиации, живот не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, кишечные шумы ослаблены, печёночная тупость сохранена. Отмечается притупление перкуторного звука слева. Живот при пальпации мягкий, слегка болезненный, с. Щёткина «-», тахикардия, тахипное, анемия, гипотония. Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ на предмет свободной жидкости. Лечение: спленэктомия.

4. Анурия и ишурия

Анурия - прекращение поступления мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь. Она возникает в результате нарушения выделения мочи почечной паренхимой или вследствии обструкции мочеточников.

Ишурия — задержка мочи, характерна невозможность опорожнения мочевого пузыря. Это симптоматическое проявление разных патологий: мочекаменной болезни, травмы уретры, цистита, пиелонефрита, простатита.
Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Идеально — применение катетера с баллоном (№ 14-16, 18 по Шарьеру), которые оставляют в мочевом пузыре для наблюдения за возможным появлением мочи.

При определении формы анурии необходимо выяснить, не было ли воздействия нефротоксических факторов, определить наличие хронических заболеваний, являющихся следствием анурии, не было ли эпизодов почечной колики. Осматривая больных, необходимо обратить внимание на наличие свободной жидкости и наличие массивных отеков, а также измерить АД.

Аускультативно можно выявить наличие влажных разнокалиберных хрипов над всей поверхностью легких. Если развивается уремический отек легких, то рентгенологически определяются множественные облаковидные инфильтраты в обоих легких, симптом «бабочки».

Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ. Электрокардиография определяет гиперкалиемию по высокому, узкому, заостренному положительному зубцу Т, постепенному укорочению электрической систолы желудочков — интервала QT — с возможным замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и склонности к синусовой брадикардии.
Билет 29

1. Острый гнойный перитонит. Источники развития острого гнойного перитонита. Особенности распространения инфекции брюшной полости при различных острыххирургических заболеваниях органов брюшной полости. Патологоанатомическиеизменения при остром гнойном перитоните, патогенез. Значение нарушения всасыванияиз брюшной полости, пареза кишечника, эндотоксемии, нарушения гидроинногоравновесия и микроциркуляции в развитии клинической картины перитонита. Клиника,диагностика, дифференциальный диагноз. Современные принципы комплексного лечения.Особенности оперативного вмешательства. Показания к дренированию и тампонадебрюшной полости, лапаростомии, проведению программных санаций. Роль антибиотиковв комплексном лечении перитонита. Борьба с нарушениями гемодинамики имикроциркуляции, гидроинными нарушениями, интоксикацией и парезом кишечника впослеоперационном периоде. Методы экстракорпоральной детоксикации организма.Исходы лечения. Роль организации экстренной помощи в ранней диагностике и леченииперитонитов.
Перитонит — воспаление брюшины, вызываемое бактериальным или химическим агентом.

Источники развития.

1.    аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;

2.    - прободная язва, перфорация рака, флегмона же­лудка, инородные тела и др.;

3.    - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;

4.    - не­проходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы;

5.    - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный,пропотной желчный перитонит без перфорации;

6.    - панкреатит, панкреонекроз.

7.   Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перито­нитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцес­сах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических за­болеваниях и других.

Особенности распространения инфекции по брюшной полости при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Происходит при попадании гноеродных микробов в брюшную полость. Это грозное заболевание возникает как осложнение острых и хронических заболеваний органов брюшной полости, при прободении полых органов брюшной полости, при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости.

В начальной стадии признаки перитонита трудно выявить. На первый план выступают симптомы основного заболевания.

Патогенез острого распространенного перитонита очень сложный. В ответ на развитие воспалительного процесса и интоксикационного синдрома, обусловленных образованием большого количества токсинов, происходит активация биологически-активных веществ, которые играют ведущую роль в последующем течении перитонита и синдрома эндогенной интоксикации. Под их действием поражаются интрарецепторы, увеличивается проницаемость капилляров, возникает стаз крови. Системные нарушения проявляются изменениями водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, обмена белков, углеводов и жиров. Это приводит к гипоксии тканей, развитию метаболического ацидоза, повышении свертывания крови, стазу крови, что вызывает возникновение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.При поражении интрарецепторовснижается тонус, а впоследствии возникает парез кишечника с секвестрацией большого количества жидкости, солей, микроэлементов, белков, углеводов, жиров и форменных элементов кровикак в просвет кишки, так и в брюшную полость. В стенке кишки, вследствииэтого, прогрессируют ишемические изменения, она становится проникаемойдля микроорганизмов, что способствует их попаданию в брюшную полость и в системный кровоток, способствуя появлению цитокинов, что является причиной значительных нарушений жизненно важных функций организма. На фоне острого перитонита возникают патологические изменения во всех органах и тканях организма человека. Прогрессирует стаз,значительно повышается проницаемость капилляров, что вызывает тканевой отек с развитием гиповолемиии уменьшениям объема циркулирующей крови. В организме накапливаются токсические продукты обмена, которые усиливают токсикоз, ухудшают состояние больного. Последующее нарастание эндотоксикозавызывает значительное нарушение функций органов, которые обеспечивают процессы дезинтоксикации(печень, почки). При прогрессировании этих изменений появляются признаки синдрома полиорганной недостаточности, первым признаком которого является поражение дыхательной системы с последующим появлением сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности. Облигатным симптомом полиорганнойнедостаточности при перитоните является также токсическая энцефалопатия.В патогенезе перитонита важную роль играют медиаторы воспаления –цитокины.
Клиника: состояние тяжелое, сознание спутанное, лицо гиппократа, язык сухой обложен белым налетом, живот не вздут, в акте дыхание не участвет, кишечные шумы не выслушиваются – гробовая тишина, болезненный во всех отделах, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щёткина положительный, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, гипотония,лейкоцитоз со сдвигом влево.

Оценка степени тяжести и летального исхода – Майнггеймский индекс перитонита (возраст старше 50, женский пол, наличие полиорганной недостаточности, наличие злокачествоенной опухоли, характер экссудата)

Диагностика: ОАК (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное соэ), биохимия (увеличение срб, прокальцитонина, мочевины, креатинина, снижение альбумина),

ЛечениеОбщая схема предоперационной подготовки наряду с общепринятыми гигиеническими мероприятиями включает катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка; внутривенное введение кристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл; переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Основными этапами оперативного вмешательства являются: устранение источника перитонита; интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости; дренирование кишечника, который при распространенных формах перитонита находится в состоянии пареза, применение всех средств ликвидации синдрома динамической кишечной недостаточности; выбор варианта завершения первичной операции и определение дальнейшей тактики ведения больного. Доступом выбора при распространенном перитоните является срединная лапаротомия,