Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1

• Название: Хирургия экз Билет 1
• Дата: 03.09.2021
• Размер: 430.9 Kb.
• Имя файла: Хирургия экз-1.docx
• Тип: Документы; #229193
• страница: 22 из 22

Этиология: 1. Желчная гипертензия. Чаще всего (70 %) причиной повышения давления в желчном пузыре и желчевыводящих путях является обтурация камнем шейки желчно­го пузыря, пузырного или общего желчного протока. 2. Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путя­ми: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование происходит ге­матогенным путем - из общего круга кровообращения через печеночную артерию или из желудочно-кишечного тракта по воротной вене. Основная флора - грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла). 3. Атеросклероз. Вследствие атеротромбоза или эмбо­лии пузырной артерии развивается первичная гангрена желчного пузыря.

Патогенез. Блокада желчного пузыря —» растяжение и травмирование слизистой оболочки —> освобождение фосфолипазы А2, которая переводит лецитин желчи в лизолицетин —» лизолицетин и желчные соли повреж­дают слизистую желчного пузыря, нарушают проницае­мость клеточных мембран и изменяют коллоидное со­ стояние желчи —> асептическое воспаление стенки желч­ного пузыря + ставшая вирулентной эндогенная инфекция —> бак­териальное воспаление.

Классификация: 1. Неосложненный (катаральный, флегмона, гагрена). 2. Осложненный (околопузырный инфильтрат, околопузырный абсцесс, перитонит, механическая желтуха, холангит, желчные свищи, острый пакреатит, прободение пузыря).
Клиника: заболевание начинается остро после погрешностей в диете, когда появляется боль в правом подреберье, боль постоянная и сопровождается тошнотой, рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боль иррадиирует в правую ключицу, лопатку, плечо. Тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, фебрилитет (38С). Состояние средней степени тяжести. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. Перкуторно-печеночная тупость сохранена, притупления в отлогих частях живота нет. При аускультации кишечные шумы сохранены. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Ригидность мышц передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина, Ортнера(боль при поколачивании по краю правой реберной дуги), Мерфи(усиление боли при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха), Кера(при пальпации в точке желчного пузыря), Захарьина (при поколачивании в точке пересечения прямой мышцы живота с реберной дугой).

Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопия. Ультразвуковыми признаками катарального холе­ цистита являются увеличение размеров желчного пузы­ря, утолщение его стенок до 4-5 мм, которые на всем протяжении имеют ровные, четкие контуры. Помимо этого, можно выявить жидкость в подпеченочном пространстве и зоны повышенной эхогенности окружающих тканей - признаки воспалительной ин­ фильтрации. Часто при остром холецистите в полости пузыря ло- цируются конкременты: гиперэхогенные структуры.

ЭРХПГ применяют при остром холецистите в случае механической желтухи и обтурационного холангита, можно выявить камни желчных протоков, определить их локализацию и уровень оклюзии протока, а также; установить наличие стеноза и его протяженность. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Холангиография путем чрескожной пункции внутрипе- ченочных желчных протоков является ценным методом диагностики при обтурационном холестазе.. Лапароскопия - точный и информативный метод ди­агностики острого холецистита. Лапароскопия показана при неясном диагнозе в связи с неубедительной клиникой острого холецистита и невоз­можностью установить причину острого живота другими (неинвазивными) диагностическими методами. Кроме того, исходя из диагностической информатив­ности лапароскопии, применение ее целесообразно при неясном характере желтухи, когда невозможно диффе­ренцировать желтуху механическую и паренхиматозную.

Лечение: холецистэктомия (выполняется из лапаротомии, мини-доступа или лапароскопически). Холецистостомию целесообразно выполнять больным с высокой степенью операционного риска - при наличии тяжелой сопутствующей патологии в стадии декомпенсации. Лапароскопическую холецистостомию выполняют под контролем видеоэндоскопии после того, как прове­дена визуальная оценка характера воспалительного процесса в подпеченочном пространстве. Открытую холецистостомию выполняют под ме­стным обезболиванием из лапаротомного доступа в правом подреберье. Небольшим разрезом вскрывают брюш­ную полость. Пунктируют желчный пузырь в области дна толстой иглой, удаляют инфицированную желчь, накладывают кисетный шов и вскрывают просвет желчного пузыря небольшим разрезом. Камни из пузыря удаляют, вводят трубку с двумя боковыми отверстиями на глубину 3-4 см и фиксируют ее кисет­ным швом к стенке пузыря. Кисетный шов завязывают так, чтобы стенка пузыря вворачивалась внутрь. Холецистэктомия из мини-доступа. В основу этого метода заложен принцип малого раз­ реза брюшной стенки и создание с помощью специаль­ных крючков-зеркал раны, достаточной для адекватного осмотра и необходимых манипуляций. Выполнение операции из мини-доступа при остром холецистите показано при сроке заболевания не более 72 ч, когда еще не сформировался плотный воспалитель­ный инфильтрат в подпеченочном пространстве.

Оптимальными представляются разрезы в правом подреберье по Кохеру и Федорову. Они обеспечивают широкий доступ не только к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, но и создают удобства для оперативного вмешательства на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе.

4. Травмы полого члена

Травмы полового члена мужчины могут быть двух видов — закрытые и открытые. Закрытыми называются такие повреждения, при которых внешний покров полового члена остается целым, открытыми же называются такие травмы, при которых целостность кожного покрова нарушается. К закрытым травмам полового члена относятся различные деформации, в частности перегиб и перелом члена. Данное отклонение может возникнуть по причине насильственных, достаточно грубых сексуальных актов или от сильных ударов тяжелым тупым предметом непосредственно по пенису.

Также к травмам закрытого типа урологи относят ушибы полового органа. При ушибах пениса возможны появления массивных кровоизлияний в кожу полового органа и в подкожную клетчатку. Весь этот процесс сопровождается существенным отеком. Ушибы — довольно распространенный тип травм полового органа. Очень часто ушибы случаются во время занятий спортом, верховой езды и катания на велосипеде, а также в драках — вследствие прямого удара по члену. Легкие ушибы полового члена могут сопровождаться несильными болезненными ощущениями, которые стихают уже через пару минут после удара. Более тяжелые травмы сопровождаются заметным надрывом белочной оболочки, усилением боли и отеком пениса; образуются подкожные гематомы, придающие члену синюшную окраску, затрудняется ходьба, нарушается нормальный процесс мочеиспускания. Сильные удары по половому органу могут повлечь за собой перелом кавернозного тела и незамедлительное развитие обширного внутреннего кровотечения.

В случае возникновения внутреннего разрыва кавернозных тел пениса появляются гематомы огромных размеров, это происходит из-за того что кровь скапливается под кожей пениса или в подкожной клетчатке. Гематома может распространяться очень глубоко в толщу мошонки, а также может перемещаться на лобок и на внутреннюю часть бедра.

Повреждения члена открытого типа часто возникают в результате механического воздействия колющих и режущих предметов, а также укусов животных или чрезмерно активных действий сексуального партнера. При нанесении колотых или резаных ран, повреждения сопровождаются сильнейшим кровотечением.

Наиболее частыми причинами травмирования пениса считается ущемление кожи на члене железным замком молнии на мужских брюках. Следует заметить, что несмотря на небольшие раны вследствие подобных травм, мужчина чувствует довольно сильную боль. Чтобы лишний раз не трогать такую болезненную рану во время отчаянных попыток открыть зажатый замок молнии, рекомендуется просто разрезать молнию ниже намертво зажатой кожи пениса, так молния брюк раскроется самостоятельно.

Еще одной распространенной причиной повреждений полового органа мужчины считается чрезмерное трение в процессе сексуального контакта. Такие проблемы зачастую возникают у излишне страстных любовников, а также у подростков, начавших половую жизнь. При этом наблюдаются повреждения кожи и разрывы складки крайней плоти. Мужчины, у которых короткая уздечка пениса с рождения, во время активного сексуального акта могут столкнуться с разрывом или частичным надрывом уздечки на пенисе, что сопровождается сильной болью и кровотечением.

Еще выделяют такую своеобразную травму члена, как ущемление полового органа ниткой, тонкой проволокой или шнуром. У детей подобные травмы являются следствием банальной шалости, у взрослых же — это, как правило, результат онанизма и попытки поддерживать эрекцию длительное время.

Вывих полового органа возникает вследствие разрыва связок, с помощью которых член фиксируется непосредственно к костям таза мужчины. При этой травме пениса кавернозные тела смещаются под кожу бедра, мошонки или промежности, а сам пенис находится в состоянии пустого обвисшего кожного мешка.

В самых неудачных случаях мужчина сталкивается с переломом пениса. Перелом этого жизненно важного органа чаще всего возникает в том случае, если при агрессивном половом контакте член не попадает прямиком во влагалище женщины, а с приложением силы ударяется о кости таза или бедро сексуальной партнерши. При переломе члена слышен щелчок, после чего половой орган приобретает темно-синий или даже черный оттенок, что объясняется кровоизлиянием.

В холодное время года не редко случаются обморожения полового органа. Причиной данного повреждения может прослужить общее переохлаждение организма, мочеиспускание на морозе и длительное пребывание на холоде в состоянии алкогольного опьянения. Обморожению, как правило, в большинстве случаев подвергается крайняя плоть, намного реже — непосредственно тело полового органа. В результате получения такой травмы часть кожи на обмороженном участке становится багрово-синей, возникает жжение, покалывание, зуд, парестезия и отек. При легкой степени обморожения все эти явления самостоятельно исчезают спустя несколько суток. В тяжелых случаях на обмороженных участках кожи начинают отмирать ткани, появляются глубокие гнойные язвы, на заживление которых потребуется несколько месяцев.

Укушенные травмы имеют вид рваных ран полового члена, могут появиться в результате укуса животным или необдуманных действий сексуального партнера. Несмотря на то, что размер зоны поражения небольшой и кровотечение скудное, укусы полового члена всегда инфицированы, поэтому подобные раны имеют длительную регенерацию. Укусы, нанесенные животными, несут опасность заражения бешенством. Именно поэтому первым делом больного вакцинируют от бешенства, а затем уже начинают процесс лечения.

Попытки растягивания полового органа с целью увеличения размера также могут привести к травмированию кавернозных тел. Консультации сексопатолога и психиатра в этом случае являются обязательными процедурами.

Симптомы травмы полового члена

Симптоматика травм полового органа всегда различается и напрямую зависит от степени тяжести вида повреждения. Однако есть определенные симптомы, которые наблюдаются при любой травме члена:

• 
  боль различной силы;
  
• 
  отек разной интенсивности;
  
• 
  гематомы редкие или многочисленные;
  
• 
  возможно кровотечение разной степени тяжести;
  
• 
  макрогематурия и микрогематурия;
  
• 
  уретроррагия;
  
• 
  затрудненное мочеиспускание и его задержка.
  

Что касается характерных симптомов, то, к примеру, ушибы полового органа характеризуются достаточно резкой болью, отечностью и значительными заметными гематомами на коже.

При переломах репродуктивного органа всегда слышен хруст, после которого появляется резкая боль, а эрекция сразу прекращается. Затем развивается быстрыми темпами сильнейший отек с невероятно большой гематомой, а, как результат, член в считанные минуты увеличивается в размерах и синеет.

При вывихах полового органа мужчины его корень смещается в ткани промежности или в ткани мошонки. При этом может происходить отрыв кожи тела от головки пениса, что выглядит как скальпирование члена.

Симптомы при ущемлениях полового органа напрямую зависят от силы ущемления, а также от продолжительности сдавливания. В случае данной травмы член может получить легкую отечность, а в тяжелых случаях такое мелкое повреждение может закончиться гангреной жизненно важного органа.

Огнестрельные ранения полового члена, как правило, сопровождаются мощным кровотечением, которое не вполне соответствует размерам раны и глубине повреждения. На фоне сильного кровотечения возникает нарушение мочеиспускания. При ранениях огнестрельного характера в пенисе могут остаться инородные тела, что вызывает острую невыносимую боль при эрекции.

Симптоматика колото-резаных ран напрямую зависит от глубины повреждения. После травмы открытого типа колото-резаного характера может развиться кавернит. Также к числу осложнений можно отнести кожные рубцовые сращения, которые фиксируют половой орган в порочном положении, а также рубцовые изменения в пещеристых телах, которые деформируют пенис и нарушают его нормальную эрекцию. Но самым значительным осложнением при травмах подобного рода считается нарушение стриктуры мочеиспускательного канала.

В случае открытого повреждения члена мочеиспускание очень болезненное и может приводить к задержкам. В самых опасных случаях возможно развитие мочевой инфильтрации рядом лежащих к повреждению тканей.

Понятное дело, что при всех видах вышеперечисленных травм, у мужчины будет шоковое состояние, вследствие которого может развиться сильнейшая депрессия и даже психологическая травма.

Диагностика травм полового члена

Диагностика травм полового органа проводится урологом, хирургом или травматологом. Она основывается на тщательном сборе анамнеза. При сборе детальной информации огромное внимание нужно уделять факторам, повлекшим повреждение пениса.

В большинстве случаев диагностика травм полового органа мужчины не сложная, так как посинение и чрезмерный отек полового органа опытный уролог сможет определить уже при первоначальном визуальном осмотре.

При установлении диагноза травмы члена иногда нужно своевременно дифференцировать травмы белочной оболочки пениса и мочеиспускательного канала.

В сложных случаях, когда у больного нет возможности самостоятельно рассказать об обстоятельствах травмирования, для того чтобы обнаружить повреждения, могут быть назначены обследования с использованием вспомогательных средств медицинской визуализации. К таким специализированным средствам принадлежат:

• 
  Кавернозография: представляет собой стандартное рентгенографическое исследование, которое позволяет обнаружить перелом и другие повреждения пещеристых тел полового органа; магнитно-резонансная томография;
  
• 
  уретрография: исследование, которое позволяет полностью подтвердить или исключить повреждения уретры и определить распространенность присутствующей травмы пениса.
  

Лечение травм полового члена

Основным препятствием в лечении повреждений пениса являются колебания и сомнения мужчины относительно обращения к доктору за медицинской помощью. Это очень глупо, ведь именно от своевременно оказанной помощи напрямую зависит дальнейшая репродуктивная функция и сексуальная жизнь пациента. Мужчинам, которые не способны самостоятельно побороть стеснение, нужно знать, что после получения травм полового органа реальные шансы на сохранение потенции в случае незамедлительного оперативного вмешательства составляют 100%. А вот без адекватной помощи шанс получить импотенцию составляет 60%.

Первая помощь после получения травмы полового органа состоит в немедленном наложении прохладной асептической повязки на место поражения. При повреждениях открытого типа требуется немедленная обработка раны на половом органе, удаление некротизированных тканей пениса и восстановление белочной оболочки.

При полной ампутации пениса вследствие механического повреждения, оторванный орган крайне важно предварительно положить в лед, так как в течение суток орган возможно пришить. Ранения пениса и крайней плоти могут нуждаться в наложении швов или в обрезании поврежденной крайней плоти.

Большинство серьезных травм и повреждений пениса лечится только путем оперативного вмешательства. Более того, после многих травм полового члена кроме основных операций потребуются еще и пластические.

При любых травмах обязательно нужно проводить исследование мочеполовой системы в целом, что делается с целью исключения других тяжелых внутренних травм.

Лечение простых ушибов полового органа включает в себя полный покой и выжидательную тактику. В первые сутки мужчине поможет приложение холодных компрессов и льда, а также обычные нестероидные анальгетики. В случае развития обширных гематом, обязательным является оперативное удаление сгустков крови и хирургическое вшивание белочной оболочки, которая была травмирована.

Если повреждена уретра, необходимо ее восстановление, возобновление проходимости и адекватное отведение выделяемой мочи. В процессе лечения ушибов полового органа используются средства, которые сопутствуют кратковременному предотвращению элективной функции, а также антибактериальная профилактическая терапия.

Если придерживаться всех рекомендаций врача, то уже спустя 3-5 суток после получения ушиба, гематома постепенно рассосется.

На сегодня не существует какой-то конкретной методики профилактики повреждений и механических травм полового члена, но каждый мужчина сам должен понимать всю серьезность последствий, которые влекут за собой подобные повреждения.

Однако одним из возможных вариантов специфической профилактики травмирования мужского полового члена при сексуальных контактах можно считать избегание опасных позиций, которые могут стать причиной сильного перегиба пениса. Было бы разумно сделать половые контакты менее агрессивными и более обдуманными. Также нужно с осторожностью относиться к занятиям спортом — обеспечивать половому органу специализированную защиту. В работе на производственных объектах (особенно в работе с вращающимися острыми станками) следует придерживаться техники безопасности. Не пренебрегайте своим здоровьем, а в случае возникновения хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов, немедленно обращайтесь за помощью, ведь от этого зависит ваша репродуктивная функция и здоровье в целом. Мужчинам, пережившим травмирование полового органа, рекомендуется наблюдаться у врача-уролога и посещать его не реже одного раза в три месяца.