Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1

• Название: Хирургия экз Билет 1
• Дата: 03.09.2021
• Размер: 430.9 Kb.
• Имя файла: Хирургия экз-1.docx
• Тип: Документы; #229193
• страница: 11 из 22

4. Фимоз. Парафимоз. Этиология. клиника.диагностика.лечение

Фимоз - сужение крайней плоти полового члена, при котором невозможно полностью или частично обнажить его головку. Он встречается у 2-3 % мужчин. Фимоз наблюдается у 95 % новорожденных (физиологический фимоз), но уже в ближайшие годы у большинства из них головка полового члена полностью открывается.

Этиология, патогенез и классификация. У мальчиков крайняя плоть при рождении полностью сформирована, однако у большинства внутреннее отверстие препуциального мешка сужено до такой степени, что не позволяет освободить головку. Такое несоответствие нельзя отнести ни к аномалии, ни к заболеванию крайней плоти, а следует расценивать как этап ее нормального развития. У 90 % мальчиков к 5-7-летнему возрасту по мере роста пениса кожа крайней плоти растягивается и головку полового члена можно обнажить, то есть фимоз является физиологическим. Вместе с тем у ряда детей из-за значительного сужения крайней плоти и связанных с ним осложнений (баланопостит, синехии, рубцовые изменения) несоответствие между растущей головкой полового члена и наружным отверстием крайней плоти возрастает и приобретает характер патологического состояния, именуемого врожденный фимоз. Приобретенный (рубцовый) фимоз возникает у мужчин зрелого и пожилого возраста с нормально сформированной крайней плотью в результате различных заболеваний, приводящих к ее рубцеванию (рис. 86, см. цв. вклейку). К таким заболеваниям относятся баланопостит, кавернит,

склероатрофический лихен и др. Развитию рубцового фимоза способствует сахарный диабет.

Симптоматика и клиническое течение. Основной жалобой пациентов является невозможность обнажения крайней плоти. При попытках насильственного освобождения головки и при эрекциях появляются боли. Фимоз значительно усложняет половой акт или делает его невозможным. Скапливающаяся в пре-пуциальном мешке смегма разлагается и инфицируется, что приводит к бала-нопоститу. Больные жалуются на боли в головке полового члена, рези при мочеиспускании. (Дети становятся беспокойными.) Длительно существующий выраженный фимоз может вызвать затрудненное мочеиспускание вплоть до его задержки. Нарушение оттока мочи может привести к циститу, пиелонефриту, камнеобразованию.

Диагностика фимоза трудностей не представляет и основывается на жалобах пациента и его осмотре. При осмотре крайняя плоть имеет вид хоботка, попытка освободить головку безуспешна и вызывает сильную боль. Во время мочеиспускания происходит характерное раздувание препуциального мешка, а затем моча начинает выделяться тонкой струйкой или по каплям. Присоединившийся баланопостит сопровождается зудом, жжением, покраснением крайней плоти. При попытке ввести головку или надавливании на нее появляются белесоватые мутные выделения. Острым осложнением фимоза является парафимоз .

Лечение. При врожденном фимозе относительное уменьшение диаметра наружного отверстия крайней плоти у большинства детей со временем проходит. Динамическое наблюдение, как правило, позволяет в дальнейшем определиться с необходимостью оперативного лечения.

Для ускорения нормального развития крайней плоти у ребенка головку полового члена периодически освобождают. Делают это легкими движениями, с осторожностью, используя вазелиновое масло. Следует избегать болевых ощущений и насильственного разрывания наружного отверстия крайней плоти. Грубые манипуляции, как правило, приводят только к дальнейшему рубцеванию места надрыва и травмируют психику ребенка. Для профилактики рубцевания используют мази, содержащие кортикостероиды и салициловую кислоту. При воспалительном процессе по возможности мягкими движениями освобождают головку, разделяют синехии, используя при этом металлический зонд, удаляют скопившуюся смегму, делают ванночки с 0,1% раствором пер-манганата калия.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются рубцовый и осложненный фимоз. Операцию также выполняют по косметическим и религиозным соображениям. Чаще всего заключается в круговом иссечении крайней плоти - циркумцизии (рис. 14.2). Выполняют также пластические операции по увеличению диаметра наружного отверстия крайней плоти с сохранением последней.

Прогноз благоприятный при своевременном лечении. Длительно существующий фимоз является одним из факторов риска развития рака полового члена.

Парафимоз - осложнение фимоза, которое возникает в результате смещения суженного кольца крайней плоти за головку полового члена. Через некоторое время сдавливание полового члена крайней плотью приводит к выраженному

отеку в данной области, ущемлению головки и невозможности обратного смещения крайней плоти, то есть к образованию парафимоза (рис. 14.3). Парафимоз требует оказания экстренной помощи, так как может привести к некрозу полового члена.

Вправление парафимоза (рис. 14.4) осуществляют бимануально под обезболиванием после обильного смазывания головки и крайней плоти раствором глицерина. Если вправить головку невозможно, в том числе и под наркозом, показано рассечение ущемляющего кольца.

Короткая уздечка полового члена может быть самостоятельным состоянием, а может и сопровождать фимоз. Она затрудняет обнажение головки полового

члена и вызывает болевые ощущения при эрекции и, особенно, половом акте. При этом она травмируется - возникают надрывы или разрывы с кровотечением. Разрывы уздечки рубцуются, что еще больше укорачивает ее.

Лечение оперативное и заключается в поперечном рассечении короткой уздечки с последующим ее продольным сшиванием (рис. 14.5).

Билет 16

1. Острый пакреатит. Этиология, патогенез, клиника, классификация, диагностика, лечение.

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широ­ким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморра­гического некроза. Более часто заболевают лица зрелого возраста (30—60 лет), женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины.

Этиология: причиной является желчнокаменная болезнь, язвы двенадцатиперстной кишки, употребление алкоголя, камни Вирсунгова протока.

Патогенез: 1. Гиперстимуляция экзокринной функции железы (при употреблении большого количества жареной пищи и алкоголя). 2. Обтурация Вирсунгова протока (вирсунголитиаз). 3. Рефлюкс желчи в Вирсунгов проток.

Классификация: 1. Клиническая форма: отечный, жировой, геморрагический, смешанный пакреатит. 2. По распространенности: головчатый, корпоральный, каудальный, субтотальный, тотальный. 3. По течению: абортивный, прогрессирование. 4. По периодам: период гемодинамических нарушений, период функциональной недостаточности (ПОН), период дегенеративных гнойных изменений (показана операция).

Клиническая картина:заболевание начинается остро, после погрешностей в диете, когда появляется постоянная боль в верхней половине живота (в эпигастрии, в правом и левом подреберье). Боль имеет опоясывающий характер в виде «ремня». Боль сопровождается тошнотой, многократной рвотой, не приносящей облегчения. Характерна триада Мандора (боль в животе, вздутие живота, рвота). При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной облас­ти. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Симптом Мейо-Робсона (боль в левом реберно-позвоночном углу). Симптом Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты). Повышение температуры, тахикардия, гипотония, тахипноэ, лейкоцитоз со сдвигом ЛФ влево, гиперамилаземия. При появлении выпота в брюшной полости определяется симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика: УЗИ, КТ, МРТ, обзорная рентгенограмма ОБП(раздутая поперечно-ободочная кишка), лапароскопия. . Значительную помощь в диаг­ностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров подже­лудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Компьютерная томография с усилением позволяет более четко вы­явить диффузное или локальное увели­чение размеров железы, отек, очаги нек­роза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "до­рожки некроза" за пределами поджелу­дочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист. Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологи­ческие изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной киш­ки, сегментов тощей и двенадцатиперст­ной кишки, прилежащих к поджелудоч­ной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы или от­ложения кальция в ее паренхиме (пре­имущественно при алкогольном пан­креатите). Лапароскопия позволяет увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), вспалительные изменения брюшины, желчного пузыря, проникнуть в по­лость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу, установить дре­нажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника.

Лечение: анальгетики+спазмолитики+глюкокортикостероидная смесь (для снятия болей). Блокаторы гистаминовых рецепторов, ингибиторы протоновой помпы (для угнетения внешнесекреторной функции железы). Голод, ингибиторы протеаз. Форсированный диурез, антибиотики, холод местно на живот, новокаиновые блокады.

Показания для операции: третий период течения панкреатита (гнойных осложнений).

Цель операции: удаление некротизированных и инфильтрированных тканей, санация и дренирование брюшной полости. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экс­судата в повязку. В зависимости от состояния больного и данных инстру­ментальных методов исследования (УЗИ или КТ) через 1—2 дня рану рас­крывают, проводят ревизию с удалением очагов некроза и повторным про­мыванием брюшной полости.При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведе­ние дистальной резекции железы. При выраженном множественном очаговом панкреонекрозе в сочетании с перитонитом прибегают к поэтапной некрэктомии, т. е. программированной ревизии и промывании брюшной полости. Рану при этом способе не закрывают наглухо, чтобы создать условия для оттока перитонеального экс­судата в повязку. При очаговом панкреонекрозе в области хвоста поджелудочной железы и безуспешности комплексного интенсивного лечения возможно проведе­ние дистальной резекции железы

2. Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Диагностика, лечение.

Варикозное расширение вен пищевода – патология эзофагеальных вен, характеризующаяся их извитостью и мешотчатым расширением за счет формирования флебоэктазов.
Причины варикоза пищевода зачастую связаны с повышением давления в системе портальной вены, гораздо реже флебоэктазии развиваются на фоне системной гипертензии (гипертонической болезни) или врожденной патологии. Чаще всего давление повышается при циррозе или другой тяжелой печеночной патологии, опухолях печени или поджелудочной железы, которые сдавливают воротную вену, портальном тромбозе или аномалиях развития

УЗИ органов брюшной полости, МРТ печени помогают выявить фоновое заболевание, которое привело к формированию варикозного расширения вен пищевода. Рентгенография пищевода с введением контрастного вещества дает возможность определить его сужение и деформацию стенок, вызванную выпячиванием варикозных узлов в просвет пищеводной трубки.
ЭГДС позволяет выставить правильный диагноз, определить степень варикоза и опасность разрыва флебоэктаза, провести лечебные мероприятия.
При развитии кровотечения проводят гемостатическую терапию – назначают препараты кальция, витамин К, свежезамороженную плазму. Производят экстренную эзофагоскопию для установления источника геморрагии и эндоскопического клипирования кровоточащей вены, нанесение клеевой пленки и тромбина, электрокоагуляцию сосуда. Для остановки кровотечения применяют введение зонда Блэкмора – он имеет специальные баллоны, которые при надувании перекрывают просвет пищевода и сдавливают сосуды. Однако даже после этих манипуляций в 40-60% случаев положительный эффект не достигается. После остановки кровотечения и стабилизации состояния применяют хирургические методы лечения – их эффективность намного выше, чем у консервативных методов. Обычно оперативное лечение заключается в наложении шунтов между портальной веной и системным кровотоком, благодаря которым давление в воротной вене снижается и вероятность кровотечения становится минимальной. Наиболее безопасным и популярным методом является эндоваскулярный трансъюгулярный метод наложения шунта (доступ через яремную вену), также накладывают портокавальные и спленоренальные анастомозы, практикуют удаление селезенки, перевязку непарной и воротной вен, селезеночной артерии и прошивание или удаление вен пищевода.
Таннер предложил разобщить пор­тальную и кавальную системы пересечением желудка в поперечном направлении, при этом по линии пересечения разъединяются малый сальник и желудочно-селезеночная связка. После лигирования сосудов желудок сшивают. Первоначально выполне­ние данной операции он производил из торако-абдоминального доступа, в последую­щем —из абдоминального.

Прямые портокавальные анастомозы между воротной и нижней полой веной выполняют в виде анастомозов «конец в бок», «бок в бок» и «Н»-типа с использованием аутовенозного или синтетического трансплантата 

Спленоренальные анастомозы между селезёночной и левой почечной венами также бывают трёх видов, однако наибольшее распространение при тотальном шунтировании получил проксимальный спленоренальный анастомоз с удалением селезёнки

Мезентерикокавальные анастомозы в настоящее время выполняют только в двух вариантах: «бок в бок» и «Н»-типа (рис. 63-13). Первый вариант технически сложен и редко выполним в связи с необходимостью преодоления большого расстояния между верхней брыжеечной и нижней полой веной, поэтому наибольшее распространение получил мезентерикокавальный анастомоз «Н»-типа. 

Синдром Бадда-Киари – заболевание, которое характеризуется обструкцией вен печени, вызывающей нарушение кровотока и венозный застой. Патология может быть обусловлена первичными изменениями в сосудах и вторичными нарушениями кровеносной системы. Основными симптомами являются сильная боль в правом подреберье, увеличенная печень, тошнота, рвота, умеренная желтуха, асцит. Наиболее опасна острая форма болезни, приводящая к коме или смерти пациента. Консервативное лечение не дает стойких результатов, продолжительность жизни напрямую зависит от успешного оперативного вмешательства.
Синдром Бадда-Киари можно заподозрить при развитии характерных симптомов: асцита и гепатомегалии на фоне увеличения свертываемости крови.

Лабораторные методы дают следующие результаты: общий анализ крови показывает повышение числа лейкоцитов и СОЭ; коагулограмма выявляет рост протромбинового времени, биохимический анализ крови определяет увеличение активности ферментов печени. Инструментальные методы (УЗИ печени, допплерография, портография, КТ, МРТ печени) позволяют измерить размеры печени и селезенки, определить степень диффузных и сосудистых нарушений, а также причину заболевания, обнаружить тромбы и стеноз вен.
Как правило, производят следующие виды операций: наложение анастомозов - искусственных сообщений между поврежденными сосудами; шунтирование - создание дополнительных путей оттока крови; трансплантацию печени. При стенозе верхней полой вены показано ее протезирование и расширение.