Хирургия экз-1. Хирургия экз Билет 1

• Название: Хирургия экз Билет 1
• Дата: 03.09.2021
• Размер: 430.9 Kb.
• Имя файла: Хирургия экз-1.docx
• Тип: Документы; #229193
• страница: 10 из 22

4. Виды расстройства мочеиспускания

Нарушения мочеиспускания, или дизурия, - собирательное понятие, которое включает в себя различные виды расстройств мочеиспускания.

Выделяют симптомы, связанные с раздражением мочевого пузыря, и симптомы, обусловленные инфравезикальной обструкцией (затрудненным оттоком из мочевого пузыря). К первым относятся:

Поллакиурия - учащенное мочеиспускание малыми порциями. Этот симптом может встречаться как при урологических (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, острый и хронический цистит, туберкулез органов мочевыделитель-ной системы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит и др.), так и при неурологических (сахарный или несахарный диабет, патологические процессы в соседних с мочевым пузырем органах и тканях) заболеваниях.

Странгурия - затрудненное болезненное мочеиспускание малыми порциями, сопровождающееся частыми императивными позывами на мочеиспускание. Встречается чаще при камнях мочевого пузыря, при местно-распростра-ненных формах рака предстательной железы и мочевого пузыря, при тяжелых формах острого цистита.

Ноктурия - по определению Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society - ICS), необходимость пробуждения ночью для опорожнения мочевого пузыря (два или более мочеиспускания за ночь).

Никтурия обозначает преобладание ночного диуреза над дневным из-за выделения жидкости, которая накопилась в организме за время бодрствования. Если мочи выделяется много, то даже при нормальной емкости мочевого пузыря никтурия может переходить в ноктурию.

Императивный позыв - внезапное сильное желание помочиться, при котором мочу иногда невозможно удержать.

К симптомам, связанным с инфравезикальной обструкцией, относятся:

Ишурия - задержка мочеиспускания. Разделяют острую и хроническую задержку мочеиспускания. Первая проявляется невозможностью самостоятельного мочеиспускания при сильных позывах к нему, переполнением мочевого пузыря и распирающими болями внизу живота. При хронической задержке мочеиспускания больной мочится с трудом вялой ослабленной струей, при этом в мочевом пузыре сохраняется так называемая остаточная моча. Количество ее может быть от 50-100 мл до 1,5-2 л, а в редких случаях и больше.

Наиболее часто встречающаяся причина развития ишурии - инфравезикальная обструкция, возникающая при доброкачественной гиперплазии или раке предстательной железы, камнях мочевого пузыря, стриктурах, опухолях и травмах уретры. Характерными симптомами инфравезикальной обструкции являются затрудненное начало мочеиспускания, необходимость натуживания, уменьшение напора струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Терминальное подтекание - длительное капельное выделение мочи после завершения акта мочеиспускания.

Простатизм - распространенное название комплекса вышеперечисленных симптомов инфравезикальной обструкции.

Прерывистое выделение, закладывание струи мочи - симптом, наблюдаемый при наличии конкремента в мочевом пузыре.

Разбрызгивание струи мочи чаще всего возникает при стриктурах мочеиспускательного канала.

Недержание мочи - это неконтролируемое пациентом непроизвольное выделение мочи, возникающее без позывов к нему.

Международное общество по удержанию мочи в настоящее время выделяет следующие формы недержания мочи.

Стрессовое недержание мочи - внезапное непроизвольное выделение мочи вследствие физического напряжения, чихания, кашля, быстрой ходьбы или любого другого вида деятельности, которое вызывает увеличение внут-рибрюшного давления. Быстро возникающее повышение внутрибрюшного давления по отношению к уретральному сопротивлению приводит к непроизвольному выделению мочи. В основе патогенеза стрессового недержания лежит недостаточность сфинктерного аппарата мочевого пузыря. У мужчин чаще всего причиной стрессового недержания мочи является повреждение сфинктера в результате оперативных вмешательств на предстательной железе. У женщин основными причинами возникновения данного вида недержания являются гипермобильность уретры и собственная недостаточность сфинктера уретры.

Ургентное недержание мочи - недержание, которое возникает вследствие неудержимого императивного позыва на мочеиспускание. В основе ургентного недержания мочи лежит гиперактивность мочевого пузыря (непроизвольные сокращения детрузора в фазу наполнения). Основные причины гиперактивности мочевого пузыря: 1) неврологическая патология (нарушение нейрогенной регуляции функции мочевого пузыря); 2) патология органов мочеполовой системы (циститы, камни мочевого пузыря, инфравезикальная обструкция); 3) при невозможности определения причины гиперактивности используется термин «идиопатическая гиперактивностъ мочевого пузыря».

Смешанное недержание мочи - сочетание у больных ургентного и стрессового недержания мочи.

Энурез - недержание мочи, которое происходит во время сна. Данный вид недержания мочи обычно встречается у детей до 3 лет, но также выявляется у 15 % детей в возрасте 5 лет и у 1 % - до 15 лет. Урологическая, неврологическая и психиатрическая патология у таких пациентов, как правило, не выявляется.

Постоянное недержание мочи - непроизвольное выделение мочи вне сфинк-терного механизма через дефекты мочевого пузыря. Встречается наиболее часто при пузырно-влагалищных, мочеточниково-влагалищных свищах и эктопии устья мочеточника.

Недержание мочи вследствие переполнения (парадоксальная ишурия) возникает в результате длительной задержки и скопления в мочевом пузыре большого количества мочи. Такое непроизвольное подтекание мочи возникает при повышении внутрипузырного давления, которое преодолевает сфинктерное сопротивление. Гипотония детрузора сочетается с гипотонией сфинктера. Недержание переполнения чаще всего обусловлено далеко зашедшей стадией ин-фравезикальной обструкции.

Подкапывание (дриблинг) - непроизвольная потеря мочи после акта мочеиспускания. У мужчин подкапывание обусловлено задержкой мочи в уретре дис-тальнее внутреннего сфинктера, а у женщин - скоплением мочи в дивертикуле уретры или во влагалище.

Билет 15

1. Бедренные грыжи. Анатомия бедренного канала. Клиника, диагностика идифференциальная диагностика. Методы операций: Бассини, Руджи.

Бедренный канал формируется только в процессе выпячивания брюшины при прохождении бедренной грыжи через слабое место нижней стенки живота – медиальный отдел сосудистой лакуны, ограниченной:

- спереди - паховой связкой;

- сзади - гребенчатой связкой (Куперова связка), лежащей на гребне лобковой кости;

-медиально - лакунарной связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку и гребню лобковой кости;

-латерально - подвздошно-гребенчатой дугой.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, причем вена лежит медиальнее артерии В медиальном углу сосудистой лакуны расположено бедренное кольцо, которое при наличии грыжи (рис. 22Б) ограничивает сверху бедренный канал.

Границы бедренного кольца:

- передняя, задняя и медиальная границы совпадают с теми же границами сосудистой лакуны;

- латеральная граница - бедренная вена податлива, и может быть отодвинута кнаружи грыжевым мешком.

Расстояние между лакунарной связкой и бедренной веной у мужчин в среднем равно 1.2 см, у женщин-1.8 см. Чем больше это расстояние, тем больше вероятность возникновения бедренной грыжи, поэтому у женщин они встречаются значительно чаще, чем у мужчин

Бедренное кольцо со стороны полости живота покрыто поперечной фасцией, имеющей здесь название "бедренная перегородка". В пределах бедренного кольца, в сосудистой лакуне между бедренной веной и лакунарной связкой, остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, в которой располагается лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.

 

При прохождении грыжи формируются стенки бедренного канала:

- передняя - широкая фасция бедра;

- задняя - гребенчатая связка;

- латеральная - бедренная вена (рис. 22Б).

Бедренные грыжи. Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. По частоте образования они составля­ ют 5-8% от всех грыж живота. Бедренные грыжи чаще наблюдаются у женщин (5:1), что обусловлено анатомическими особенностями строения таза у них. Врожденных бедренных грыж не бывает, так как бедренного канала как анатомического образования, в отличие от пахового канала, не существует.

По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто- лакунарную, гребешковую (рис. 8). Наиболее частой, типичной, является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами. Грыжевой мешок, выйдя из-под пупартовой связки, располагается в овальной ямке кнутри от бедренной вены и кпереди от горизонтальной ветви лобковой кости.

Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.

Лечение.Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком - наибольшее число рецидивов.

Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний - на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.

Способ Руджи (рис. 10). Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлением пахового канала.

2. Хронический панкреатит. Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. +кисты (см следующий вопрос)

Хронический панкреатит является довольно распространенным заболе­ванием, которое проявляется постоянными или периодически возникаю­щими болями и признаками экзокринной и эндокринной недостаточности. Для него характерны необратимые патологические изменения паренхимы поджелудочной железы — сморщивание ее, местами исчезновение ацинусов, пролиферативный фиброз, а также стриктура потока, формирование конкрементов в нем или в ткани железы.

Классификация.По характеру морфологических из­менений в ткани поджелудочной желе­зы выделяют хронический индуративный панкреатит, псевдотуморозный, псевдокистозный и кальци-фицирующий панкреатит. Выделяют две основные формы забо­левания: хронический рецидивирующий панкреатит, при котором наблюдаются периодические обострения болезни в виде острого панкреатита, сопровож­дающиеся периодами ремиссии, и пер­вично-хронический панкреатит, протекающий без явных признаков острого воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Этиология и патогенез. В этиологии хронического панкреатита ведущую роль играет чрезмерное употребление алкоголя. Значительно реже причинами данного страдания являются желч­нокаменная болезнь и ее осложнения (холедохолитиаз, стриктура большого дуоденального сосочка). Ключевым звеном является замещение эпителиальной ткани ацинусов поджелудочной железы соедини­тельной тканью.

Клиническая картина и диагностика.Ведущими симптомами хрониче­ского панкреатита являются тупые боли в эпигастральной области, правом или левом подреберье, опоясывающие боли, усиливающиеся после погрешно­сти в диете, диспепсические расстройства (тошнота, рвота скудным коли­чеством желудочного содержимого), чередование запоров и поносов. Довольно часто отмеча­ется снижение массы тела, обтурационная желтуха. Объективное исследование в фазе обострения заболевания выявляет ха­рактерные для острого панкреатита симптомы. В фазе ремиссии отмечают болезненность по ходу поджелудочной железы. У худощавых субъектов можно пропальпировать плотную болезненную поджелудочную железу. Почти у половины больных (особенно при обострении заболевания) опре­деляется положительный симптом Мейо-Робсона.

При обострении заболевания и нарушении оттока панкреатического сока (чаще при вирсунголитиазе) отмечают увели­чение уровня амилазы, липазы и трипсина в крови и амилазы в моче. При первично-хроническом панкреатите или хронической рецидивирующей форме заболевания в фазе ремиссии концентрация ферментов поджелудоч­ной железы в крови и моче обычно не изменена, поэтому в данных ситуа­циях эти пробы не имеют диагностической ценности. Концентрация протеолитических и липолитических ферментов в дуоденальном содержимом, как правило, снижена. У ряда больных ферменты в дуоденальном соке от­сутствуют. При копрологическом исследовании обычно выявляют креаторею и стеаторею. О нарушении инкреторной функции железы свидетельст­вует умеренная гипергликемия, снижение концентрации инсулина и глюкагона в крови.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают вы­явить увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расшире­ние главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обу­словленный нарушением оттока сока поджелудочной железы). При ретроградной панкреатохолангиографии иногда выявляют расши­рение главного протока, обусловленное стенозирующим папиллитом или вирсунголитиазом, значительно чаще определяют сужение и деформацию протока.

Лечение.Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является медикаментозный. Назначают диету с исключением жирной, соленой, острой пищи (перец, чеснок, уксус и т. п.), обеспечи­вающую функциональный покой железе, пероральный прием щелочных растворов, в том числе минеральных вод. Лекарственная терапия направ­лена прежде всего на устранение болей и спазма сфинктера Одди с помо­щью ненаркотических анальгетиков, спазмолитических и холинолитических средств, ганглиоблокаторов. Больным с выраженной экзокринной недостаточностью поджелудочной железы назначают препа­раты, содержащие ее ферменты (панкреатин, панзинорм и др.).

Показаниями к оперативному вмешательству на поджелудочной железе являются вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы и гипертензия в дистальных его отделах, тяжелые болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся комплексному медикаментозному лечению. Трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с рассечением устья про­тока и сшиванием его слизистой оболочки со слизистой оболочкой задней стенки общего желчного протока (вирсунгопластика) производят при не­больших по протяженности стриктурах терминального отдела протока под­желудочной железы. При протяженных стриктурах проксимальной части протока поджелудочной железы со значительным расширением его просве­та дистальнее места препятствия для оттока панкреатического сока выпол­няют продольную панкреатоеюностомию: рассекают в продольном направ­лении проток поджелудочной железы от головки до хвостовой части, после чего формируют анастомоз бок в бок с изолированной по Ру петлей тощей кишки. Целью этих оперативных пособий является ликвидация гипертензии в протоках.

3. Странгуляционная кишечная непроходимость, классификация, патогенез.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется нарушением кровоснабжения участка кишки. Происходит сдавление питающих сосудов и сдавление просвета кишки извне. Странгуляционная непроходимость кишечника возникает при завороте кишечной петли вокруг своей оси, образовании узла между несколькими петлями кишки, ущемлении кишечных петель, их брыжеек и сосудов в гры­жевых воротах при наружных и внутренних грыжах, сдавлении кишки с брыжейкой спайками или рубцовыми тяжами.

Заворот тонкой кишки. В нормальных усло­виях петли кишечника совершают значитель­ные по объему движения и нередко делают по­вороты до 90°, не вызывая каких-либо патоло­гических нарушений. При повороте кишки бо­лее чем на 180° происходит перекрытие ее про­света и сдавление сосудов брыжейки. Завороту способствуют переполнение кишечника, уси­ленная перистальтика, спайки. Завороты тонкой кишки начинаются остро. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически воз­никают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхрон­но с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные ста­новятся беспокойными, кричат от боли, принимают вынужденное положе­ние с приведенными к животу ногами. С самого начала заболевания возни­кает многократная рвота, не приносящая облегчения, вначале — неизме­ненным желудочным содержимым и желчью, а затем она становится фекалоидной. Задержка стула и газов является непостоянным симптомом забо­левания. Быстро появляются и нарастают на­рушения водно-солевого, белкового и углеводного обменов, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, снижение диуре­за. Живот умеренно вздут, иногда вздутие проявляется лишь сглаженностью подреберных областей.

Нередко обнаруживают положительный симптом Валя — баллонообразно растянутую и фиксированную в животе петлю тощей кишки, над кото­рой определяют высокий тимпанит и шум плеска. При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1—2 ч от начала заболевания и локализуются в левой половине эпигастральной области и в мезогастральной области.

Лечение хирургическое. Оно заключается в деторсии или "развязывании" узлообразования, удалении содержимого кишечника через длинный назо-интестинальный зонд. При не вызывающей сомнения жизнеспособности кишки ограничиваются деторсией. При некрозе кишки производят резек­цию нежизнеспособной петли с анастомозом конец в конец. Линия пересе­чения кишки должна быть на 40—60 см выше препятствия и на 10—15 ниже него.

Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда она имеет собствен­ную брыжейку или общую с тонкой кишкой брыжейку. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в пра­вой половине живота и в околопупочной области. Обычно наблюдается рвота. У большинства больных имеется задержка стула и газов. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопу­почной области. Одновременно происходит западение правой подвздошной области. При пальпации живота часто обнаруживают положительный сим­птом Шиманса—Данса (ощущение "пустоты" при пальпации в правой под­вздошной области) и ригидность мышц брюшной стенки. При аускультации живота отмечают характерные звонкие, с металличе­ским оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают. На обзорной рентгенограмме живота выявляют шаровидно раздутую сле­пую кишку, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости.

Заворот сигмовидной ободочной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Боли возникают внезапно, бывают ин­тенсивными, локализуются обыч­но в нижних отделах живота и в области крестца, сопровождаются одно- и двукратной рвотой. Фекалоидная рвота, как правило, воз­никает только при развитии пери­тонита и паралитической непро­ходимости. Ведущий симптом за­ворота сигмовидной ободочной кишки — задержка стула и газов. Живот резко вздут. Отмечается его асимметрия — выбухание верхних отделов правой половины вследствие перемещения сигмовидной кишки вверх и вправо. При этом живот приоб­ретает характерный "перекошенный" вид. При рентгеноскопии выявляют резко раздутую газами ободочную кишку (восходящую, поперечную, нисходящую), которая занимает почти всю брюшную полость (характерный симптом "светлого" живота), на фоне кото­рой видны 1—2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости.

Лечение. При заворотах сигмовидной кишки применяют хирургический и консервативный методы лечения. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция по общим правилам, приня­тым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника. С це­лью профилактики рецидива заболевания при заворотах сигмовидной киш­ки производят мезосигмопликацию по Гаген-Торну.

Узлообразование кишки протекает с тяжелыми наруше­ниями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом значительных участков тонкой и толстой кишки. В узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из них, сложенная в виде "двустволки" вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки так­же вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях. Лечение. Применяют только хирургическое лечение. В ранней стадии за­болевания производят "развязывание" узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции толстой и тонкой кишки.