акушерство. акуш. Диагностика беременности
 Скачать 469.5 Kb.
|
|
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ Ранняя диагностика беременности, определение ее срока важны не только с точки зрения оказания акушерской помощи, но и в связи с тем, что возникающие изменения в организме женщины (гормональные, биохимические, анатомические, физиологические и др.) могут оказать существенное влияние на ее здоровье при наличии экстрагенитальных заболеваний. Точное знание срока беременности позволяет адекватно разработать план обследования женщины, ведения беременности и родов. Иногда диагностика беременности, особенно на ранних сроках, представляет значительные трудности, так как некоторые эндокринные заболевания, стрессовые ситуации, прием ряда лекарственных препаратов могут имитировать клинические признаки беременности (задержка менструации, изменение вкуса, обоняния и т.д.). В поздние сроки беременности могут возникать затруднения при определении ее срока. При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о плане ведения ее беременности в соответствии с принятыми протоколами и стандартами, дать информацию о признаках возможных осложнений ранних сроков, таких как самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, трофо-бластическая болезнь, которые вначале могут расцениваться как нормальная маточная беременность, и назначить обследование. Знание клинических методов диагностики беременности необходимо для постановки предварительного диагноза, который требует подтверждения инструментальными и лабораторными методами. 10.1. Признаки беременности Классические клинические признаки беременности, в связи с широким внедрением «золотого стандарта» диагностики беременности любой локализации (сочетание методов определения β-субъединицы ХГЧ, УЗИ с использованием трансвагинального датчика), носят вспомогательный характер, однако умение их определять дает врачу возможность разработать план обследования пациентки и основание для назначения «золотого стандарта» диагностики беременности. По диагностической ценности характерные признаки беременности, основанные на субъективных данных, могут быть разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные. Сомнительные (предположительные) признаки беременности связаны с субъективными ощущениями беременной и соматическими изменениями в ее организме; вероятные признаки беременности - признаки, определяемые при объективном исследовании органов репродуктивной системы, и положительные иммунологические тесты на беременность; достоверные (несомненные) признаки беременности - объективные признаки, связанные с наличием самого плода (определяются во второй половине беременности). К сомнительным признакам беременности относятся следующие субъективные данные: ► тошнота, рвота, особенно по утрам, изменения аппетита (отвращение к мясу, рыбе и др.), а также пищевые пристрастия; ► непереносимость некоторых запахов (табачный дым, ароматические добавки в парфюмерию и др.); ► изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения, головокружение и др.; ► учащение мочеиспускания; ► напряжение и болезненность молочных желез; ► пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области ареол; ► появление полос (рубцов) беременности на коже живота, молочных желез и бедер; ► увеличение объема живота. Вероятные признаки беременности определяются в основном объективными изменениями половых органов, начиная с I триместра: ► прекращение менструаций (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста; ► появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы; ► синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки; ► изменение величины, формы и консистенции матки; ► лабораторные исследования (определение ХГЧ в моче и крови). Вероятные признаки беременности выявляют путем опроса; осмотра и пальпации молочных желез; осмотра наружных половых органов и входа во влагалище; исследования при помощи зеркал; влагалищного и бимануального влагалищно-абдоминального исследования женщины (рис. 10.1). Исследование проводят с соблюдением всех правил асептики и антисептики в стерильных перчатках на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов антисептическим раствором. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают вульву, слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие уретры, выводные протоки больших половых желез преддверия и промежность. Для диагностики беременности имеют значение следующие признаки: ► увеличение матки. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. Увеличение матки заметно уже на 5-6-й неделе беременности; матка вначале растет в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. Чем больше срок беременности, тем яснее возрастание объема матки. К концу 8-й недели матка достигает размеров гусиного яйца, в конце 12-й недели дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его. Условно можно пользоваться следующим правилом: в 8 нед тело матки увеличивается в 2 раза по сравнению с исходными размерами, в 10 нед - в 3 раза, в 12 нед - в 4 раза; ► симптом Горвица-Гегара. Матка при исследовании мягкая, причем размягчение особенно выражено в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук сходятся в области перешейка почти без сопротивления (рис. 10.2). Признак четко определяется через 6-8 нед от первого дня последней менстрауции; ► признак Снегирева. Для беременности малого срока характерна изменчивая консистенция беременной матки. При бимануальном исследовании мягкая беременная матка при механическом раздражении уплотняется и сокращается. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию; ► признак Пискачека. Асимметрия матки в ранние сроки беременности обусловлена выпячиванием ее правого или левого угла, что соответствует имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно сглаживается; ► признак Губарева и Гаусса. Вследствие значительного размягчения перешейка отмечается легкая подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка; ► признак Гентера. В ранние сроки беременности возникает перегиб матки кпереди в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение по средней линии передней поверхности матки. Этот признак определяется не всегда (рис. 10.4); ► признак Чедвика. В первые 6-8 нед беременности определяется циано-тичность шейки матки. К вероятным признакам беременности относится и положительный результат иммунологических тестов на беременность. В клинической практике широко используется определение уровня β-субъединицы ХГЧ в сыворотке крови, позволяющее установить беременность через несколько суток после имплантации плодного яйца. Достоверные признаки беременности: ► определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода; ► ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 18- 20 нед; ► движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной. Диагноз беременности точен даже при наличии только одного достоверного признака. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов: ► определения β-субъединицы ХГЧ; ► УЗИ с использованием трансвагинального датчика. Ценность указанного диагностического подхода в том, что, во-первых, он практически исключает возможность ложно+ или ложноотриц результата, во-вторых, не только констатирует факт наличия или отсутствия беременности, но и дает представления о течении беременности и состоянии эмбриона/плода, в-третьих, малоинвазивен и позволяет проводить серию исследований без риска для беременной и эмбриона/плода. С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить в 4-5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до 1 нед и более). При этом сроке беременность устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца. Начиная с 6-7 акушерских недель в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона (СБ+), что значительно облегчает диагностику. Именно поэтому в сложных диагностических наблюдениях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть маточную беременность по УЗИ в 4-5 акушерских недель, или при подозрении на замершую беременность необходимо повторное исследование с интервалом 1-2 нед. Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его/их двигательной активности. Следует отметить, что при диагностике беременности положительный результат одного из методов «золотого стандарта» не всегда свидетельствует о ее наличии, поэтому, если нет возможности обследования в соответствии с «золотым стандартом», необходимо повторное исследование (УЗИ или определение ХГЧ) через несколько дней для оценки результатов в динамике. Это также позволит определить локализацию плодного яйца: при эктопической беременности значения и рост уровня ХГЧ ниже, чем при маточной, полость матки не содержит плодное яйцо, которое иногда определяется за ее пределами. Определение срока беременности и предполагаемой даты родов Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных и по результатам объективного обследования: ► по первому дню последней менструации. Этот метод можно использовать у женщин с регулярным менструальным циклом. Для определения срока беременности в первой ее половине при помощи календаря отсчитывают недели от даты последней менструации до момента обследования. Во второй половине беременности для определения срока гестации целесообразнее вести отсчет от предполагаемой даты родов (ПДР). Для ее определения используют формулу Негеле: ДПМ - 3 мес +7 дней. Часто используют специальные акушерские календари; ► по овуляции. При известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 нед). Кроме того, условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по дате ЭКО или искусственного осеменения, по данным ультразвукового мониторинга овуляции; ► по данным женской консультации. Определить срок беременности и ПДР возможно по двум датам: постановки на учет и/или выдачи дородового отпуска. Для определения срока беременности отсчитывают недели по календарю. Для определения ПДР прибавляют к дате постановки на учет «недостающие» до 40 нед, к дате выдачи декретного отпуска - 10 (при одноплодной беременности) или 12 нед (при многоплодной беременности); ► по дате первого шевеления. Первородящие женщины начинают ощущать шевеление плода начиная с 20-й недели, а повторнородящие - с 18-й недели. Для определения срока беременности отсчитывают недели по календарю, для определения ПДР к дате первого шевеления плода прибавляют 20 и 22 нед соответственно; ► по данным УЗИ, проведенных в разные сроки беременности. С этой целью целесообразно использовать данные УЗИ до 20 нед гестации. До визуализации эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, вычисляя среднее значение из его продольного, переднезаднего и поперечного размеров. С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его КТР. К концу I триместра диагностическую ценность получают определение ОГ и ОЖ плода, измерение расстояния между теменными костями (БПР). Наиболее точно отражает срок беременности выполненное в I триместре УЗИ с определением КТР. Кроме того, срок беременности можно определить исходя из данных объективного обследования. В 4 нед отмечается незначительное увеличение матки. В этот срок достоверное определение беременности неинструментальными методами невозможно. В 8 нед размер матки увеличивается в два раза и соответствует размерам женского кулака. В 12 нед асимметрия матки исчезает, дно ее доходит до верхнего края лонной дуги. Начиная с 16 нед беременности дно матки пальпируют через переднюю брюшную стенку и о сроке беременности судят по ВДМ (табл. 10.1). Важно помнить, что на ВДМ могут влиять размер плода, избыточное количество околоплодных вод, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Именно поэтому ВДМ при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление и др.). ВДМ над лоном измеряют сантиметровой лентой.
Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после оплодотворения определить уровень ХГ, равный 0,12-0,5 МЕ/мл. Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГЧ или β-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1-2 нед после зачатия (то есть еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген-антитело. В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины. К достоверным признакам, которые несомненно свидетельствуют о беременности, относятся: 1) ультразвуковая визуализация плодного яйца в матке (с 4-5-й недели беременности); с 5-й недели беременности в полости плодного яйца определяется желточный мешок, с 6-й недели - структуры эмбриона, его сердцебиение; с 7-й недели - его двигательная активность; 2) обнаружение частей плода при наружном или внутреннем акушерском исследовании (во второй половине беременности); 3) аускультация сердечных тонов плода; сердечные тоны плода во второй половине беременности можно выслушать с помощью акушерского стетоскопа; 4) определение рукой акушера или другими объективными методами двигательной активности плода; шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными. Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И.Ф. Жорданиа предложил такую формулу: X=L + С, где X - искомый срок беременности (в неделях); L - длина плода в матке (в см), полученная при измерении тазомером; С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером. Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, то есть срок беременности равен 32 нед. М.А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле: где X - искомый срок беременности (в месяцах); L - длина плода в полости матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе - коэффициент Гаазе. Пример: Таким образом, срок беременности равен 8 мес, или 32 нед. Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает. Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед - основанную на измерении копчико-теменного размера (КТР) плода, в дальнейшем - на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота. 2. Программа наблюдения беременных в женской консультации Амбулаторную помощь беременным и гинекологическим больным оказывает участковый акушер-гинеколог, который работает в женской консультации. Большую помощь врачу оказывает акушерка, которая вместе с ним проводит амбулаторные приемы беременных и осуществляет патронаж заболевших беременных и родильниц. В последние годы создаются объединенные акушерско-терапевтическо-педиатрические комплексы, офисы семейных врачей, целью которых является всесторонняя помощь женщинам. Благодаря организации подобных комплексов осуществляется преемственность и непрерывность медицинской помощи беременным и новорожденным, подготовка девушек к материнству, выявление и лечение экстрагенитальной патологии у беременных, подготовка их к родоразрешению. Такая интеграция акушерско-гинекологической помощи с общей лечебной сетью помогает акушерам шире использовать технику и аппаратуру, а также методы лабораторной диагностики, консультации специалистов для обследования беременных и гинекологических больных. Основные задачи женской консультации - диспансеризация беременных, профилактика материнской и перинатальной смертности, оказание помощи гинекологическим больным, осуществление мероприятий по планированию семьи, профилактика и выявление предраковых и раковых заболеваний у женщин, пропаганда здорового образа жизни. Врачи оказывают акушерскую и гинекологическую помощь по участковому принципу, однако больная или беременная имеет право обратиться к любому врачу. Участок врача акушера-гинеколога по численности соответствует 5000 женщин, из них примерно 3000 - детородного возраста. Женская консультация ежегодно уточняет у администрации района списки женского населения, возраст женщин, наличие на участке предприятий и количество работающих на них женщин, число общежитий, школ. Участковые врачи осуществляют не только лечение беременных и гинекологических больных, но и заинтересованы в своевременном выявлении онкологических больных. С этой целью 1-2 раза в год проводятся плановые профилактические осмотры работающих женщин, подростков, девушек; осуществляется санитарно-просветительная работа, решаются проблемы планирования семьи, профилактики абортов, контрацепции. Диспансеризация беременной начинается с постановки ее на учет (желательно до 12 нед беременности). Уточняются данные общего и акушерско-гинекологического анамнеза, условия жизни, быта, работы, наличие профессиональных вредных факторов. Затем врач производит тщательное объективное исследование систем и органов, уточняет акушерский статус. Акушерка проводит измерение роста, массы тела, артериального давления (АД) на обеих руках. Осуществляют исследование крови для выявления сифилиса, ВИЧ-инфекции, инфекционного гепатита. Определяют биохимические показатели плазмы крови - содержание общего белка, билирубина, трансаминаз, глюкозы, креатинина; проводят исследование мазков из мочеиспускательного и цервикального каналов на гонококконосительство, на наличие трихомонад, грибов рода Candida;исследуются мазки на микробиоценоз, посевы из цервикального канала и влагалища на микоплазмы, уреа-плазмы, хламидии и условно-патогенную микрофлору. Из носоглотки берут мазки на носительство патогенного стафилококка. Назначают клинический анализ крови и мочи, исследование кала на яйца глистов. Беременная направляется на обследование к специалистам (терапевту, окулисту, отоларингологу, стоматологу). При первом посещении женской консультации заполняется и выдается на руки женщине карта беременной, куда заносятся результаты всех обследований. Если беременность протекает без осложнений, то визиты к врачу должны быть не реже 1 раза в 4 нед до 28-недельного срока, 1 раз в 2 нед с 28-недельного до 36-недельного срока и 1 раз в 7 дней в последние недели беременности. При каждом посещении беременной врач должен проверить: 1) артериальное давление; 2) массу тела; 3) высоту стояния дна матки по отношению к лобковому сочленению; 4) анализ мочи на наличие глюкозы, белка, желательно определить относительную плотность мочи, выполнить микроскопию осадка мочи. Врач должен расспросить о любых жалобах, недомоганиях, которые могли появиться после последнего посещения; особую важность представляют указания на выделения (кровотечения) из половых путей, сокращения матки, отеки, головную боль, плохой сон, раздражительность, чувство страха за судьбу ребенка и исход родов. Последнее особенно необходимо делать при высоком риске развития осложнений беременности и родов, так как известно, что при беременности у женщин может происходить изменение личностно-тревожных характеристик, нарушение психического здоровья, что приводит к конфликтным ситуациям в семье, быту, на работе. Стрессовые ситуации могут способствовать развитию различных осложнений соматических заболеваний или акушерской патологии. Во время посещения врача беременная должна получить сведения об отрицательном влиянии на плод никотина, алкоголя, наркотических веществ, неизвестных или известных лекарственных средств, оказывающих тератогенное действие. Врач обязан ознакомить женщину с режимом дня беременной, необходимостью своевременного отдыха, достаточного сна, рационального питания в отдельные сроки беременности. Согласно трудовому законодательству женщине, начиная с 16 нед беременности, предоставляется возможность перевода на легкий труд, а при работе с профессиональными вредными факторами (химикаты, смолы, резиновый клей, пестициды и т.д.) - в более ранние сроки. Беременная имеет право на освобождение от ночных смен, командировок, на декретный (дородовый и послеродовый) отпуск. Декретный отпуск предоставляется с 30 нед беременности длительностью 140 дней. При осложненном течении родов - к послеродовому отпуску добавляется 16 дней. При многоплодной беременности декретный отпуск составляет 194 дня. Все эти мероприятия направлены не только на сохранение здоровья женщины, но и на перинатальную охрану плода. При выявлении осложнений беременности или при наличии экстрагени-тальной патологии показана госпитализация в стационар (родильный дом или акушерское отделение крупной больницы). В условиях стационара имеются все возможности для углубленного обследования беременной с привлечением сложных лабораторных и аппаратных методов, консультативных осмотров врачами всех специальностей. Для беременной в стационаре создается лечебно-охранительный режим, физический, психический и половой покой. Используется сочетание различных методов лечения. Данные о пребывании беременной в стационаре заносятся в обменно-уведомительную карту, врачи стационара дают рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Этим достигается преемственность в наблюдении за беременной в женской консультации и акушерском стационаре. Одним из важных разделов работы врача с беременной является психопрофилактическая подготовка ее к родам. На современном этапе такая подготовка включает занятия с врачами: акушером, психологом, педиатром, а также комплекс физических упражнений и специальной дыхательной гимнастики, использование кислородного коктейля. Таким образом, проводится еще один этап перинатальной защиты плода. После завершения беременности и послеродового периода женщина снимается с диспансерного учета. При подведении итогов работы женской консультации учитываются такие показатели, как материнская и перинатальная смертность, процент невынашивания (число выкидышей, преждевременных родов), наличие токсикозов беременных, процент гестозов (в том числе тяжелых, особенно эклампсии), соотношение беременностей, закончившихся искусственными абортами и родами. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||