акушерство. акуш. Диагностика беременности
 Скачать 469.5 Kb.
|
|
5. Пренатальный скрининг Пренатальная диагностика, согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации пренатальной медицины, определяется как «совокупность всех методов диагностики состояния плода, которая направлена на дородовое выявление врожденных дефектов, представляющих собой любые аномалии в морфологическом, структурном, функциональном или молекулярном развитии, диагностируемые при рождении (хотя могут манифестировать и позднее), наружные или внутренние, наследственные или спорадические, единичные или множественные». Основные задачи пренатального скрининга (от английского screening - просеивание, сортировка): ► предоставление супружеской паре, относящейся к группе высокого риска рождения ребенка с пороками развития или хромосомными аномалиями, максимально возможной информации; ► обеспечение психологической поддержки супружеской паре; ► предоставление супружеской паре на основании полной информации о состоянии плода и возможности выбрать оптимальное решение о пролонгировании или прерывании беременности; ► выбор оптимальной тактики ведения беременности, метода родоразрешения и лечения новорожденного при пороках, совместимых с жизнью. Основа пренатального (дородового) обследования - искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используют методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития. Пренатальная диагностика позволяет обнаружить более 98% плодов с синдромом Дауна (трисомия 21); около 99,9,% трисомии 18 (синдром Эдвардса), более 40% нарушений развития сердца и др. Основными методами пренатальной диагностики во всем мире признаны неинвазивные методы (УЗИ, биохимический сывороточный скрининг) и инвазивные методы диагностики с последующим кариотипированием плода. В целях повышения эффективности дородовой диагностики тяжелых, не поддающихся лечению наследственных и врожденных болезней, обследование беременных проводится по определенной схеме. Общепринятые факторы риска в отношении развития врожденной и наследственной патологии плода: возраст беременной старше 35 лет, наличие в семье наследственного заболевания, рождение ребенка с пороками развития или хромосомной патологией, хромосомные аберрации у одного из супругов, кровнородственный брак. Система пренатальной диагностики включает обязательное троекратное скрининговое УЗИ беременных: в сроки 11-13+6 нед (для оценки наличия маркеров хромосомной патологии, в том числе толщины воротникового пространства), в 18-20 нед (для выявления пороков развития и маркеров хромосомной патологии), в 30-32 нед (для диагностики пороков развития с поздней манифестацией и функциональной оценки состояния плода). Скрининг в I триместре, проводимый в 11-13+6 нед беременности, включает определение биохимических маркеров: концентрация β-ХГЧ, плацентарного протеина А, ассоциированного с беременностью, измерение толщины воротникового пространства эмбриона и определение ряда других маркеров при УЗИ. На сегодняшний день к ультразвуковым маркерам хромосомных аномалий, выявляемым в сроки 11-13+6 нед, относятся: ► отставание или непропорциональность биометрических параметров эмбриона и плода (КТР, БПР, ОЖ, ДБ); ► увеличение толщины воротникового пространства ≥3 мм; ► гипо- и аплазия носовых костей; ► увеличение фронто-максиллярно-лицевого угла; ► трикуспидальная регургитация; ► единственная артерия пуповины (ЦДК сосудов мочевого пузыря). Скрининг во II триместре, проводимый в 16-20 нед, в большинстве стран включает определение содержания α-фетопротеина, ХГЧ и неконъюгированного эстриола (если женщина не прошла биохимическое скрининговое исследование в I триместре), а также проведение УЗИ с выявлением маркеров хромосомной патологии и пороков развития плода. Спектр выявляемых маркеров хромосомной патологии во II триместре беременности намного больше и включает изменения со стороны различных органов и систем. К эхографическим маркерам хромосомных аномалий относится целый ряд анатомических особенностей плода, среди которых ранняя манифестация СЗРП. При исследовании головного мозга могут быть выявлены вентрикуломегалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, кисты сосудистых сплетений, аномалии задней черепной ямки, аномальные формы черепа («клубника», «лимон»). К наиболее значимым маркерам относятся ВПС, гиперэхогенный кишечник, дуоденальная атрезия, патология лица, расширение чашечно-лоханочной системы плода, аномалии почек, киста яичника у плода, диспропорция длины трубчатых костей, аномалии кистей и стоп, патология пуповины, неиммунная водянка плода, многоводие и маловодие, симметричная форма СЗРП. При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и(или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врач - акушер-гинеколог направляет ее в медико-генетическую консультацию (центр) для медико-генетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования. Согласно принципам формирования группы риска беременных, угрожаемых по рождению детей с врожденной и наследственной патологией, инвазивные исследования следует предлагать: ► беременным в возрасте 35 лет и старше; ► пациенткам с отягощенным анамнезом (рождение детей с хромосомной патологией или с моногенными заболеваниями, подлежащими дородовой диагностике); ► семьям, в которых один из супругов является носителем хромосомной перестройки или оба супруга - носителями генной мутации; ► беременным, у которых при эхографии выявлены маркеры хромосомной патологии (например, расширение воротникового пространства); ► беременным, у которых при проведении скрининговых биохимических исследований зарегистрированы отклонения сывороточных маркеров крови; ► в случае кровнородственного брака. Существует несколько классификаций инвазивных методов исследования во время беременности: ► по характеру доступа (трансцервикальный, трансабдоминальный); ► по технике получения материала (путем аспирации или биопсии); ► по характеру контроля проведения процедуры (под ультразвуковым контролем, под контролем эндоскопических приборов); ► по характеру получаемого материала (ворсины хориона, околоплодные воды, кровь из пуповины) В зависимости от срока беременности проводят следующие инвазивные вмешательства: ► 9-12 нед - биопсия ворсин хориона (трансцервикальная или трансабдоминальная); ► 13-14 нед - ранний амниоцентез, однако высок риск осложнений. Самопроизвольное прерывание беременности наблюдается от 3,8 до 5,3%, а неудачи культивирования клеток, полученных из околоплодных вод, составляют 11-12%; ► 15-17 нед - амниоцентез и ранний плацентоцентез; ► 18 нед и более - кордоцентез, амниоцентез, плацентоцентез. Биопсия ворсин хориона (аспирация ворсин хориона, хорионбиопсия) - инвазивная процедура, цель которой заключается в получении клеток ворсинчатого хориона для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий (в том числе определение наследственно обусловленных нарушений метаболизма). Показания для биопсии: ► возраст беременной 35 лет и старше; ► наличие в семье ребенка или выявление при предыдущей беременности плода с синдромом Дауна или другими хромосомными аномалиями; ► рождение в семье ребенка с множественными врожденными пороками развития; ► аномалии кариотипа у родителей; ► наличие биохимических и/или ультразвуковых маркеров хромосомных аномалий или врожденных пороков развития у плода; ► определение пола плода при наличии Х-сцепленных генных заболеваний в семье. Противопоказания - острый воспалительный процесс или обострение хронического любой локализации, признаки угрожающего или начавшегося прерывания беременности. Перед биопсией ворсин хориона проводят УЗИ для уточнения срока гестации, наличия сердцебиения плода, локализации хориона, длины цервикального канала, тонуса миометрия. Взятие проб проводится трансцервикально или трансабдоминально в сроки от 8 до 12 нед беременности под контролем ультразвука (для оптимальной визуализации необходимо умеренное наполнение мочевого пузыря). Трансабдоминальная биопсия предпочтительнее, ее производят методом «свободной руки» или с использованием специального адаптера. Процедуру проводят обычно без анестезии. В полость матки вводят стерильный полиэтиленовый гибкий катетер (длиной 26 см и внешним диаметром 1,5 мм) и осторожно, под визуальным контролем, продвигают к месту локализации хориона и далее между стенкой матки и плацентарной тканью. Затем шприцем, объемом 20 мл, содержащим 3-5 мл питательной среды с гепарином, соединенным с вакуумной помпой, хориальную ткань аспирируют и в дальнейшем исследуют. Для большинства генетических исследований необходимо не менее 5 мг ткани хориона. Если получено недостаточно материала, процедуру можно повторить. Риск угрожающего прерывания беременности возрастает только после третьей попытки. Возможно взятие проб хориальной ткани и при дихориальной двойне. Осложнениями биопсии ворсин хориона могут быть внутриматочная инфекция, кровотечения и кровянистые выделения из половых путей, самопроизвольные выкидыши, образование гематом, повышение уровня α-фетопротеина в крови беременной, развитие аллоим-мунной цитопении у плода [для профилактики рекомендуют внутримышечное введение иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D)в течение 48-72 ч резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам при положительном резус-факторе у отца ребенка]. К более поздним осложнениям относятся преждевременные роды, низкий вес новорожденных (<2500 г), пороки развития плода. Перинатальная смертность достигает 0,2-0,9%. Амниоцентез. С целью получения околоплодных вод для последующего лабораторного исследования, а также для амниоредукции или введения в ам-ниотическую полость лекарственных веществ производят пункцию амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, транс-цервикальный. Амниоцентез можно выполнять на любом сроке беременности, но оптимально в 16-20 нед беременности. По сроку проведения различают ранний амниоцентез (с 10 по 14 нед беременности) и поздний амниоцентез (проводимый после 15-й недели). При проведении амниоцентеза используется или специальный пункционный адаптер, или метод «свободной руки». Показания: ► пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода (цитогенетический анализ амниоцитов); ► оценка состояния плода при гемолитической болезни (ГБП), определение зрелости легочной ткани плода, диагностика внутриутробных инфекций (ВУИ); ► интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во II триместре; ► амниоредукция (уменьшение объема околоплодных вод при многоводии); ► фетальная терапия и фетальная хирургия. Противопоказания - острый воспалительный процесс или обострение хронического любой локализации. Под контролем УЗИ выбирают место пункции амниотической полости, внеплацентарно, в свободном от петель пуповины наибольшем кармане амниотической жидкости. Используют пункционные иглы G18-22, следя за их продвижением при помощи УЗИ. После пункции амниотической полости из иглы извлекают мандрен, присоединяют шприц и аспирируют необходимое количество околоплодных вод. После этого мандрен помещают в просвет иглы и иглу извлекают. Полученную пробу амниотической жидкости направляют на лабораторное исследование. Для цитогенетического анализа достаточно 20-25 мл. Осложнения процедуры: преждевременное излитие околоплодных вод (1-2%), отслойка плодных оболочек (при повторных пункциях), инфицирование, аллоиммунная цитопения у плода [для профилактики рекомендуют внутримышечное введение иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D)в течение 48-72 ч резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам при положительном резус-факторе у отца ребенка]. С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав, КОС околоплодных вод, а также диагностируют генетические заболевания, что позволяет выработать тактику дальнейшего ведения беременности. Определение степени зрелости плода. С этой целью проводят цитологическое исследование околоплодных вод. Для получения и исследования осадка полученную пробу околоплодных вод центрифугируют, осадок наносят на предметное стекло, фиксируют смесью спирта и эфира, затем окрашивают по методу Гарраса-Шора, Папаниколау или 0,1% раствором нильского синего. Безъядерные липидсодержащие клетки (продукт сальных желез кожи плода) окрашиваются в оранжевый цвет. Их содержание в мазке соответствует зрелости плода: до 38 нед гестации количество этих клеток не превышает 10%, а после 38 нед составляет около 50%. Для оценки зрелости легких плода определяют также концентрацию фосфолипидов в околоплодных водах, в первую очередь соотношение «лецитин/ сфингомиелин» (Л/С). Лецитин, насыщенный фосфатидилхолин, - основное действующее вещество сурфактанта. Интерпретация соотношения Л/С следующая: ► Л/С = 2:1 или более - легкие плода зрелые. Риск РДС новорожденного менее 0,5%; ► Л/С = 1,5-1,9:1 - легкие плода недостаточно зрелые, риск РДС около 50%; ► Л/С = 1,1-1,4:1 - легкие плода незрелые, риск РДС у новорожденного превышает 75%; ► Л/С = менее 1:1 - легкие плода незрелые, риск РДС у новорожденного 100%. Возможно также использование пенного теста - метод качественной оценки соотношения лецитина и сфингомиелина. С этой целью в пробирку с 1 мл околоплодных вод добавляют 3 мл этанола и в течение 3 мин встряхивают пробирку. Образовавшееся кольцо из пены свидетельствует о зрелости легочной ткани плода (положительный тест), отсутствие пены (отрицательный тест) указывает на ее незрелость. Кордоцентез. Операция, цель которой - получение проб крови плода для лабораторных исследований или инфузий препаратов крови и/или лекарственных средств плоду путем пункции вены пуповины под контролем ультразвука. При этом возможны быстрое кариотипирование плода и иммунологические исследования. Показания: ► пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний; ► диагностика и оценка степени тяжести заболеваний плода (ГБП, ВУИ); ► оценка функционального состояния плода (КОС, биохимические показатели крови, гормональный профиль); ► фетотерапия (инфузия препаратов крови и/или лекарственных средств). Противопоказания - острый воспалительный или обострение хронического процесса любой локализации, признаки угрожающего или начавшегося прерывания беременности. Относительные противопоказания для кордоцентеза: маловодие, многоводие, неудачное расположение плода. Предварительно проводят тщательное УЗИ для определения признаков жизни плода, числа плодов, локализации плаценты, позиции и вида позиции плода, объема околоплодных вод, анатомических особенностей, влияющих на проведение пункции. Определяют место пункции и траекторию введения пункционной иглы. Предпочтительно проводить пункцию внеплацентарно и на свободном участке пуповины ближе к ее вхождению в плаценту. Анестезия для проведения процедуры не требуется. Затем, после обработки передней брюшной стенки антисептическим раствором, производят пункцию передней брюшной стенки иглой, соединенной с ультразвуковым датчиком. Обычно берут 2 мл крови плода из вены пуповины соединенным с пункционной иглой щприцем. После извлечения иглы ультразвуковое наблюдение за плодом ведется еще 4-5 мин для исключения возможных кровотечений. После операции женщина находится в стационаре еще 6-12 ч. Перед выпиской повторно проводят УЗИ и КТГ (после 32-й недели). Получить «чистую» (без примеси крови матери) порцию крови плода удается в 95-97% наблюдений. Потенциальные осложнения (1-2%) - хорионамнионит, излитие околоплодных вод, аллоиммунная цитопения у плода [для профилактики рекомендуют внутримышечное введение иммуноглобулина человека антирезус Rh0(D)в течение 48-72 ч резус-отрицательным несенсибилизированным женщинам при положительном резус-факторе у отца ребенка], кровотечения у плода, гематома сосудов пуповины, нарушение функционального состояния плода (брадикардия в 3-12% как проявление вазовагального рефлекса в ответ на локальный спазм сосудов пуповины). Совокупный риск осложнений не превышает 5%. Кроме вышеуказанных диагностических тестов, занявших определенное место в системе пренатальной диагностики, в клиническую медицину постепенно стали внедряться новые технологии, к которым относятся и эндоскопические методы (эмбриоскопия). В последние годы в связи с осложнениями инвазивных процедур получения клеток плода для последующего непосредственного генетического исследования возрастает интерес к новому неинва-зивному подходу в пренатальной диагностике - исследованию клеток плода, находящихся в периферической крови беременных женщин. Амниоскопия. Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. Для проведения исследования применяют амниоскоп длиной 20-25 см, диаметром 12-20 мм в зависимости от раскрытия шейки матки. Амниоскопию следует производить при хронической ФПН, аномалиях сердечной деятельности плода, переношенной беременности. Манипуляция проводится без анестезии при зрелой или сглаженной шейке матки и целом плодном пузыре. В качестве подготовки необходимы обработка наружных половых органов и опорожнение мочевого пузыря. Амниоскопия противопоказана при предлежании плаценты, воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки, ТП плода. Осмотр проводят на гинекологическом кресле в положении женщины с приведенными к животу ногами. Производят влагалищное исследование для определения проходимости цервикального канала и внутреннего зева. При необходимости производят его осторожное пальцевое расширение. В асептических условиях в цервикальный канал вводят амниоскоп с мандреном до нижнего полюса плодного яйца, затем мандрен удаляют и включают осветительную систему. При неосложненном течении беременности выделяется достаточное количество светлых, прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки. Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска указывают на гипоксию плода, обнаружение околоплодных вод коричневого цвета свидетельствует о внутриутробной гибели плода. При низком расположении плаценты на плодовых оболочках видны сосуды. При амниоскопии могут наблюдаться осложнения, в частности разрыв плодных оболочек, кровянистые выделения в результате травматизации слизистой оболочки цервикального канала или повреждения сосудов в месте отслоения плодных оболочек, инфицирование родовых путей, преждевременные роды. В случае установления в медико-генетической консультации (центре) пренатального диагноза врожденных аномалий (пороков развития) у плода дальнейшую тактику ведения беременности определяет перинатальный консилиум. В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводят независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума после получения информированного добровольного согласия беременной. С целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 нед беременная направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 нед и более проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара. Неинвазивная диагностика хромосомных аномалий плода. В настоящее время в России пренатальное обследование проходят практически все женщины. Вместе с тем практика проведения исследования свидетельствует о наличии некоторых проблем при интерпретации результатов исследования. В частности, УЗИ и анализ крови на сывороточные маркеры дают только величину риска наличия генетической патологии. При риске выше 1:100 рекомендованы консультация генетика и кариотипирование клеток плода, полученных одним из инвазивных методов. При этом амниоцентез, кордоцентез или биопсия ворсин хориона не абсолютно безопасны и в ряде случаев приводят к прерыванию беременности. Существующие риски инвазивных методов диагностики значительно препятствуют широкому использованию кариотипирования для диагностики хромосомных нарушений у плода. Для исключения возможных осложнений, связанных с инвазивной диагностикой, разрабатываются новые подходы к пренатальной диагностике и выявлению патологии плода. К таким диагностическим тестам относятся исследование фетальных клеток в крови матери, свободной ДНК и РНК плода в материнской крови. В настоящее время предложены методики выделения клеток плода или свободно циркулирующей ДНК плода из крови матери для хромосомного анализа. Внеклеточная ДНК присутствует в небольших количествах в крови всех здоровых взрослых людей. Свободно циркулирующая внеклеточная ДНК плода (Cell-freefetalDNA - cffDNA) образуется за счет естественной гибели отдельных клеток плаценты. К 7-8-й неделе беременности свободно циркулирующая внеклеточная ДНК плода составляет 5-10% всей свободно циркулирующей ДНК в крови матери. Указанного количества достаточно для проведения неинва-зивного пренатального теста для определения хромосомных аномалий плода: трисомия хромосомы 21 (синдром Дауна), трисомия хромосомы 18 (синдром Эдвардса), трисомия хромосомы 13 (синдром Патау), моносомия Х (синдром Шерешевского-Тернера), а также синдром Клайнфельтера (47, ХХY), некоторые микроделеции. Свободно циркулирующая ДНК плода выделяется, отделяется от материнской ДНК и анализируется методом секвенирования. Мощный алгоритм математической обработки данных позволяет получить достоверные результаты. В настоящее время возможно определение пола, резус-фактора плода, наиболее часто встречающихся анеуплоидий (моносомии, трисомии). В перспективе определение моногенных заболеваний плода. Преимущества неинвазивного пренатального теста: ► Безопасность. Без риска для здоровья женщины и ее будущего ребенка. Не вызывает опасности самопроизвольного прерывания беременности в отличие от инвазивных процедур (биопсии ворсин хориона, амниоцентеза). ► Высокая диагностическая точность. По сравнению с другими исследованиями (комбинированный пренатальный скрининг) неинвазивный пре-натальный тест позволяет получить более точную информацию, выявляет хромосомную патологию с точностью, превышающей 99,9%. ► Информативность. ► Простота. Тест проводится с помощью обычного забора венозной крови у будущей матери. ► Раннее проведение теста. При КТР плода не менее 32 мм, что соответствует 10 нед беременности. При прохождении пренатального неинвазивного теста в 10 нед беременности женщина получает результат уже через 10- 14 дней. ► Возможность проведения на протяжении всей беременности в отличие от комбинированного пренатального скрининга (11-14 нед) и инвазивных процедур. Оценка результатов неинвазивного пренатального кариотипирования проводится с обязательным учетом данных УЗИ. Следует отметить, что при наличии УЗ-маркеров хромосомных аномалий даже в случае негативного теста требуется инвазивная диагностика для поиска генных и хромосомных мутаций. |