акушерство. акуш. Диагностика беременности
 Скачать 469.5 Kb.
|
|
4. Методы обследования в акушерстве При клиническом обследовании беременной или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее соматическое и специальное акушерское обследование. Сбор анамнеза Первый визит беременной к акушеру-гинекологу, происходит в поликлинических условиях (женская консультация, перинатальный центр), однако иногда беременность устанавливают в стационаре. При первом обращении беременной следует провести опрос с тщательным сбором анамнеза (общего и акушерско-гинекологического), провести общий и акушерско-гинекологический осмотр, при необходимости использовать дополнительные методы исследования. Построение опроса беременной сводится к определенному плану. Основная цель опроса заключается в определении факторов, способных негативно повлиять на течение беременности и развитие плода. Все сведения, собранные при опросе женщины, фиксируют в диспансерной карте беременной (в женской консультации) или истории родов (в родильном доме) и в электронной базе данных лечебного учреждения. При опросе выясняют следующие сведения: ► паспортные данные беременной (имя, фамилия, отчество, возраст). ► адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически); ► семейное положение ► причина обращения за медицинской помощью, т.е. жалобы. Это не относится к женщинам, которые пришли в женскую консультацию встать на учет. ► условия труда, профессия. При необходимости женщине нужно уменьшить физические нагрузки, сменить вредное производство и работу в ночное время суток на более легкую (это право ей дано по закону, и все работодатели об этом осведомлены), принять меры к созданию наиболее благоприятных условий для жизни и развития плода. ► условия жизни: число людей, проживающих с беременной, материальная обеспеченность, жилищные условия, наличие животных в квартире; ► наследственные и другие перенесенные заболевания. Наследственные заболевания отражаются на росте и развитии плода, передаются ему. Выясняют, не было ли в семье беременной и ее мужа передающихся наследственным путем психических заболеваний, болезней крови, нарушений обмена веществ, генетически обусловленных аномалий развития, многоплодной беременности, СД, онкологических заболеваний и т.д. Заболевания, перенесенные в детстве (ветряная оспа, краснуха, корь, коклюш, эпидемический паротит, скарлатина; рахит, ревматизм, дифтерия, дизентерия, вирусный гепатит, туберкулез), нередко отражаются на здоровье и репродуктивной функции. ► перенесенные в зрелом возрасте неинфекционные, инфекционные, в частности гинекологические, заболевания, особенно хронические заболевания гениталий (хронический сальпингоофорит, заболевания шейки матки и т.д.) и других органов. Перенесенные и имеющиеся хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек и других органов, а также токсоплазмоз, генитальный герпес, CMV-инфекция, онкологические заболевания могут отразиться на течении беременности и родов. ► перенесенные переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы (сотрясения головного мозга, переломы и др.); ► эпидемиологический анамнез (выезд за пределы региона проживания, контакт с животными, укусы насекомых, клещей, контакт с кондиционерами, употребление некачественной пищи и воды и др.); ► привычные интоксикации (курение табака, употребление алкоголя, наркотиков); ► возраст и состояние здоровья мужа, группа и резус-принадлежность его крови, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек. Затем необходимо собрать подробные сведения о менструальной и половой функции. Выясняют, в каком возрасте появилась первая менструация (менархе), через какой промежуток времени менструации стали регулярными (установились), длительность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, количество теряемой крови, болезненность во время менструации, характер изменений менструального цикла после начала половой жизни, родов, абортов. Для расчета срока гестации и вычисления предполагаемой даты родов необходимо уточнить дату начала последней менструации. Половая функция. Выясняют время начала половой жизни, в каком по счету браке состоит женщина, нет ли кровянистых выделений и болей при половых контактах, использовались ли и какие методы контрацепции до наступления беременности, каков был интервал от начала регулярной половой жизни до наступления беременности. Отсутствие беременности в течение 1 года и более после начала половой жизни без применения методов контрацепции расценивают как первичное бесплодие. Гинекологические заболевания. Важно получение информации о перенесенных гинекологических заболеваниях, которые могут отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода (заболевания шейки матки, методы их лечения, миома матки, эндометриоз, гиперпластические процессы эндометрия, опухоли и опухолевидные заболевания яичников и др.). При наличии рубца на матке после КС, миомэктомии, ушивания перфорационного отверстия на матке (возникшего в ходе искусственного прерывания беременности) уточняют срок перенесенной операции, вид КС (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), особенности течения послеоперационного периода. Помимо опроса необходимо получение выписки из лечебного учреждения с детальным описанием проведенной операции. Например, после миомэктомии крайне важно получить сведения о доступе оперативного вмешательства (лапаротомический, лапароскопический), со вскрытием полости матки или без него и т.д. Выясняют жалобы на выделения из половых путей (обильные, скудные), их характер (гнойные, слизистые, творожистые, кровянистые и т.д.), что может указывать на гинекологические заболевания. Важно выяснить сведения о ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, па-пилломавирусная инфекция), а также о ВИЧ-инфекции. Репродуктивная функция: число предыдущих беременностей, продолжительность, течение, многоплодные беременности, исходы (роды и аборты), интервалы между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и абортов, масса новорожденного (новорожденных), развитие и здоровье имеющихся в семье детей. Собирают также сведения об имевшихся прерываниях беременности: самопроизвольный выкидыш или искусственный аборт, на каком сроке гестации произошли, наличие после них заболеваний и т.д. Не менее важен сбор сведений о преждевременных родах. Осложнения предыдущих беременностей и родов, короткий интервал между беременностями повышают риск осложнений. Различают следующие понятия: ► Primigravida - первобеременная женщина; ► multigravida - повторнобеременная женщина; ► nullipara - женщина, в анамнезе которой были беременности, но родов (даже преждевременных) не было; ► primipara - первородящая женщина (в анамнезе могли быть беременности, но родов не было); ► multipara - повторнородящая женщина. У повторнородящих женщин необходимо выяснять подробные сведения об особенностях течения предыдущих беременностей и родов. При наличии осложнений беременности (ПЭ, угрожающее прерывание и т.д.) собирают подробные сведения о них, так как это имеет значение в прогнозировании течения и исхода настоящей беременности и предстоящих родов. Выясняют, были ли роды своевременными, преждевременными, запоздалыми, самопроизвольными или оперативными (КС, акушерские щипцы, ВЭП, плодоразрушающие операции). Выясняют, в каком родовспомогательном учреждении происходили роды. При оперативном родоразрешении уточняют показания к нему, при КС - плановое или экстренное, особенности течения послеоперационного периода, на какие сутки пациентка была выписана из родовспомогательного учреждения. Осложнения и хирургические вмешательства в предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения указывают на возможные аномалии родовых путей, заболевания беременной и другие нарушения. В связи с наличием патологических родов можно ожидать возникновения осложнений при настоящей беременности и родах (таких как неправильная родовая деятельность, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки и т.д.). Особое внимание при сборе акушерского анамнеза уделяют состоянию новорожденного (гестационный возраст, масса, длина тела, оценка по шкале Ап-гар, реанимационные мероприятия и их объем, перевод на этап выхаживания и интенсивная терапия), а также выясняют особенности нервно-психического и физического развития ребенка на момент опроса. При неблагоприятном исходе родов выясняют, на каком этапе произошла гибель плода или новорожденного: во время беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная гибель), в раннем постнатальном периоде (первые 7 сут жизни - 168 ч - постнатальная гибель). Необходимо уточнить возможную причину гибели плода/новорожденного (асфиксия, ВУИ, пороки развития и хромосомные аномалии, ГБП, тяжелая ПН и др.). Таким образом, акушерский анамнез дает ценную информацию для прогнозирования акушерских осложнений, особенностей течения беременности и родов, позволяет выделить пациенток группы высокого риска, нуждающихся в особом внимании и более тщательном наблюдении. 9.2. Объективное обследование После сбора анамнеза пациентки приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра. Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. При выявлении у беременной экстрагенитальной патологии терапевт или врач-специалист дает заключение о возможности вынашивания беременности и в случае необходимости произвести дополнительные исследования или направить в стационар. Повторные осмотры терапевт проводит на сроке 30 и 37- 38 нед беременности, а стоматолог - в 24 и 33-34 нед. Стоматолог должен не только произвести осмотр, но и санацию рта. Акушер-гинеколог контролирует, как выполняются рекомендации специалистов, при каждом посещении консультации беременной. Например, при высокой степени миопии, особенно осложненной, необходимо получить конкретное заключение окулиста о ведении или исключении второго периода родов, методе родоразрешения. По показаниям проводят медико-генетическое консультирование. Объективное обследование беременной (роженицы) складывается из общего обследования и специального акушерского исследования. Общее обследование проводят по органам и системам. Проводят лабораторные исследования: анализ мочи, клинический анализ крови, определение группы крови и резус-принадлежности, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ на TORCH-инфекции: Т - токсоплазомоз (toxoplasmosis), О - другие инфекции (other) (вирусные гепатиты, сифилис, хламидиоз, листериоз, туберкулез, уреа- и ми-коплазмоз, гонорея, группа β-стрептококков), R - краснуха (rubella), С - ци-томегаловирус (cytomegalovirus), Н - герпес (hеrреs). Большое значение имеет выяснение состояния психики беременной, ее отношения к предстоящим родам, так как от этого зависит эффект психопрофилактической подготовки к родам. Осмотр беременной. Осмотр нередко позволяет получить очень ценные данные для диагноза. Объективное исследование беременной включает: ► термометрию; ► антропометрию (измерение роста, определение массы тела); ► измерение АД на обеих руках; ► определение типа телосложения; ► осмотр кожного покрова; ► осмотр и пальпацию молочных желез; ► осмотр и пальпацию живота; ► пельвиометрию; ► пальпацию лонного сочленения; ► исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем; ► исследования, проводимые врачами других специальностей. Телосложение. Тип телосложения - один из вариантов нормы конституции человека. Поскольку тип телосложения характеризует лишь один из вариантов нормы конституции, число типов телосложения зависит от способа определения нормы. Наиболее часто выделяют следующие типы: астенический (или гипостенический), нормостенический, гиперстенический. Гипостенический тип конституции (телосложения) характеризуется относительно низким расположением диафрагмы, вытянутой сверху вниз грудной клеткой (и относительно уменьшенной окружностью), вытянутой шеей, узкими плечами, длинными и тонкими конечностями, обычно значительно выше среднего ростом. Мышечная масса слабо развита. Количество жировой ткани обычно ниже среднего. Особенности внутреннего строения обусловлены вытянутой грудной клеткой - сердце обычно небольшое, форма сердца удлиненная, капельнообразная, легкие также удлиненные, всасывательная способность ЖКТ понижена. Нормостенический тип телосложения характеризуется хорошим (значительно лучшим, чем у гипостенического типа телосложения) развитием мышечной массы и, как следствие, прочным и развитым костным скелетом. Количество жировой ткани примерно соответствует средним показателям. Особенности внутреннего строения - грудная клетка выпуклая, плечи широкие, длина конечностей пропорциональная. Все характеристики соответствуют средним. Гиперстенический тип телосложения характеризуется высоко расположенной диафрагмой, относительно большим по размерам сердцем, обычно ростом относительно массы тела ниже среднего, грудной клеткой округлой формы - сплющенной сверху вниз, обычно короткой шеей. Особенности внутреннего строения обусловлены округлой грудной клеткой. Количество жировой ткани обычно выше среднего. В крови высокое содержание холестерина. Всасывательная способность ЖКТ высокая. Деформация позвоночника и нижних конечностей, анкилозы суставов и другие изменения в костной системе свидетельствуют о возможном изменении формы таза и его сужении. Изменения в костях и суставах нередко появляются вследствие рахита, полиомиелита, туберкулеза, которые могли отрицательно повлиять на другие органы и системы. При осмотре выявляются дополнительные видимые признаки инфантилизма (недоразвитие молочных желез, недостаточное развитие волос в области наружных половых органов), недостаточная половая дифференцировка (широкие плечи, узкий таз, рост волос по мужскому типу) и прочие особенности развития, при которых беременность нередко протекает с осложнениями. Выраженное истощение или ожирение нередко бывают признаком нарушения обмена веществ, эндокринных и других заболеваний. Осложнения беременности и родов возникают у таких женщин чаще, чем обычно. Кожный покров. Пигментация лица, белой линии, сосков и околососковых кружков, полосы беременности позволяют предполагать наличие беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, цианоз губ, желтушность кожи и склер, отеки служат признаками ряда серьезных заболеваний. Расчесы, гнойники на коже требуют специального обследования. К объективным признакам бывшей беременности и родов относятся понижение тонуса мышц передней брюшной стенки, наличие striae gravidarum. Гормональные нарушения регуляции репродуктивной системы могут привести к недоразвитию молочных желез, недостаточной выраженности оволосения в подмышечной области и на лобке или, напротив, чрезмерному оволосению на лице, нижних конечностях, по средней линии живота. Кроме гирсутизма при осмотре можно выявить черты маскулинизации - широкие плечи, мужское строение таза. Следует оценить выраженность подкожно-жировой клетчатки. Молочные железы. Оценивают их развитие, состояние сосков (нормальные, плоские, втянутые), наличие отделяемого (молозива) из сосков. Измерение АД. Важно проводить на обеих руках и как можно раньше во время беременности, так как в поздние сроки беременности дифференциальная диагностика гипертонической болезни и ПЭ усложняется. Обязательно следует установить значение АД до беременности (так называемое рабочее АД), так как диагностика АГ во время беременности основана на сравнении данных с исходными (до беременности или в ее начале). Так, повышение систолического АД на 30 мм рт.ст. и более по сравнению с исходными показателями и повышение диастолического АД на 15 мм рт.ст. указывают на АГ. Особенно важно это учитывать у женщин с гипотонией до беременности, когда абсолютные цифры АД при ПЭ невысоки. Осмотр живота. Во второй половине беременности осмотр иногда позволяет выяснить отклонения от нормального ее течения. При нормальной беременности и правильном положении плода живот имеет овоидную (яйцевидную) форму; при многоводии он шарообразен, увеличивается очень резко, не соответственно сроку беременности, его размеры превышают норму для предполагаемого срока беременности; при поперечном положении плода живот приобретает форму поперечного овала. Форма живота может изменяться при узком тазе. При перерастянутости или расхождении мышц передней брюшной стенки (как правило, у повторнородящих) живот может быть отвислым. 9.3. Акушерское обследование Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: ► наружное акушерское исследование; ► внутреннее акушерское исследование; ► дополнительные методы исследования. Наружное акушерское исследование включает осмотр, пальпацию живота беременной и лонного сочленения, измерение наружных размеров таза (пельвиометрию), определение размеров матки, измерение окружности живота и ВДМ, аускультацию сердечных тонов плода. Методы акушерского обследования зависят от срока беременности. Акушерские измерения. Получение данных о форме и внутренних размерах малого таза основано на определении наружных размеров таза (пельвиометрия) и параметров крестцового ромба (ромба Михаэлиса) (рис. 9.1). Измерение размеров таза чрезвычайно важно, так как их уменьшение может приводить к существенным отклонениям в течении родов. Измерение размеров таза проводят при помощи специального инструмента - тазомера. Тазомер имеет форму циркуля, снабженного шкалой, на которой нанесены сантиметровые и полусантиметровые деления. На концах ветвей тазомера имеются пуговки. Измерение проводят в положении женщины на спине с вытянутыми и сомкнутыми ногами. Акушер располагается справа от беременной, лицом к ней. Тазомер берут таким образом, чтобы кончики его ветвей находились между большим и указательным пальцем обеих рук. Указательными пальцами пальпируют те опознавательные точки, расстояние между которыми необходимо измерить, прижимают к ним концы ветвей тазомера и по шкале определяют искомый размер. ► Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см) (рис. 9.3). ► Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей (28-29 см). ► Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей (31-32 см). ► Conjugata externa - расстояние между верхненаружным краем симфиза и надкрестцовой ямкой (20-21 см). Для определения данного размера беременную укладывают на бок. Нижележащая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, вышележащая нога вытянута. Кончик одной из ветвей устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, кончик другой ветви тазомера помещают между большим и указательным пальцами другой руки и с указательным пальцем скользят по остистым отросткам поясничных позвонков по направлению к крестцу, пальпируя надкресто-вую ямку сразу под выступом остистого отростка V поясничного позвонка. Наружная конъюгата имеет важное значение - по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямого размера входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты (conjugate vera) из наружной конъюгаты нужно вычесть 9 см (ИК = НК - 9 см). Разница между наружной и внутренней конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому эта разница не всегда точно соответствует 9 см. |