акушерство. акуш. Диагностика беременности
 Скачать 469.5 Kb.
|
|
Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса) - площадка по задней поверхности крестца, ограниченная сверху остистым отростком V поясничного позвонка, по бокам - задними верхними остями подвздошных костей, снизу - верхушкой крестца (место схождения линий больших ягодичных мышц). При нормальной форме и размерах таза ромб приближается к форме квадрата со сторонами по горизонтали - 10 см, по вертикали - 11 см. Форма ромба косвенно позволяет судить о форме таза. Уменьшение вертикальных размеров может свидетельствовать об укорочении прямых размеров таза, уменьшение горизонтальных - об укорочении поперечных размеров таза. При кососмещенных тазах левая и правая половины ромба несимметричны и могут значительно различаться по величине. Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата (conjugate diagonalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца (12,5-13 см). Определяется при влагалищном исследовании следующим образом: во влагалище вводят два пальца; стараются, низко опуская локоть, достигнуть кончиком среднего пальца правой руки того места, где последний непосредственно соприкасается с нижним краем лонного сочленения. После этого пальцы выводят и тазомером или сантиметровой лентой определяют расстояние от метки на указательном пальце до конца ногтевой фаланги среднего пальца (рис. 9.4). При нормальных размерах малого таза палец не достигает мыса. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см (или индекс Соловьева). Также необходимо определить угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов. Измеряют лонный угол - угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°. Информативно измерение размеров выхода таза. Прямой размер выхода таза измеряют следующим образом: один конец тазомера располагают на середине нижнего края симфиза, другой - на верхушке копчика. Из полученной величины вычитают 1,5 см (толщина костей и мягких тканей). В норме прямой размер выхода таза равен 9,5 см. Поперечный размер выхода таза измеряют при положении беременной в гинекологическом кресле. Сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями измеряют расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной величине прибавляют 1,5 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода малого таза составляет 11 см. Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugate vera (истинную конъюгату), т.е. прямой размер входа в малый таз. Достоверные данные может дать рентгенопельвиометрия, однако в связи с ограничениями применения этого метода в настоящее время по-прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты: ► из значения conjugate externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты; ► по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты); ► по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате; ► по значению диагональной конъюгаты - расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5-13 см). На основании сопоставления данных измерений индекса Соловьева (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) (рис. 9.6) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 - размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза). При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза: ► боковая конъюгата - расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение через естественные родовые пути невозможно; ► косые размеры малого таза: от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см); от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см); от остистого отростка V поясничного позвонка до передне-верхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно. Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов. Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90-100 см) и ВДМ - расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. Нулевой конец сантиметровой ленты размещают на уровне верхнего края лонного сочленения, протягивают ленту вдоль белой линии живота, фиксируя результат на уровне дна матки ребром ладони. ВДМ изменяется на протяжении беременности, что позволяет использовать данный показатель для определения срока гестации. Причины увеличения окружности живота и ВДМ: ► крупный плод; ► многоводие; ► многоплодие; ► нарушение жирового обмена; ► неправильные положения плода (ТП, косое или поперечное положение плода).
Определение массы плода (МП): МП = ОЖ × ВДМ (метод Жорданиа); МП = (ВДМ -УК) ×155, где УК - условный коэффициент, равный при массе беременной до 90 кг - 11, свыше 90 кг - 12; 155 - специальный индекс); МП = масса матери до беременности / 20 (метод Якубовой); МП = (ВДМ + ОЖ + рост матери + масса матери) ×10 (метод Ланковица). Пальпация. Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности членорасположение плода, его положение, позицию и вид. Пальпацию живота проводят в положении беременной лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, что несколько ослабляет напряжение мышц передней брюшной стенки и облегчает пальпацию матки и расположенного в ней плода. При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда-Левицкого). Первый прием наружного акушерского исследования (первый прием Леопольда). Цель его применения - определение ВДМ, формы дна матки (при пороках ее развития) и части плода, находящейся в дне. Акушер становится справа от беременной, лицом к ней. Ладонные поверхности обеих рук, ногтевыми фалангами друг к другу, кладет на дно матки, сближая их между собой. Руки акушера должны достаточно плотно охватывать дно матки с прилегающими областями маточных углов. Если в дне матки пальпируется широкая, мягкая часть, вероятнее всего, это ягодицы (тазовый конец) плода, а предле-жание плода - головное. И наоборот, если в дне пальпируется твердая подвижная часть (головка плода) - ТП. Второй прием наружного акушерского исследования (второй прием Леопольда) (рис. 9.9) - определение позиции и вида позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек). Акушер непосредственно после выполнения первого приема опускает обе руки со дна матки на ее боковые стенки до уровня пупка и несколько ниже. При этом с одной стороны исследующая рука ощущает спинку плода, определяемую в виде плотного упругого образования с гладкой, широкой, выгнутой поверхностью. С другой стороны под пальцами определяются мелкие части плода в виде мелких подвижных бугорков, которые во время исследования могут совершать активные движения. Если спинка плода пальпируется слева - позиция плода первая, если справа - позиция вторая. Спинка, повернутая кпереди, означает передний вид позиции плода, кзади - задний вид позиции плода. В процессе проведения второго приема Леопольда возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпации матка напрягается. Можно определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флуктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной. Третий прием наружного акушерского исследования (третий прием Леопольда) - определение характера предлежащей части и ее отношения ко входу в малый таз. Правой рукой охватывают часть плода, находящуюся над входом в малый таз. Если над лонным сочленением пальпируется округлая и плотная часть плода, это может свидетельствовать о головном предлежании, если мягкая и широкая - о ТП плода. После этого осторожными движениями пытаются сместить предлежащую часть вправо и влево. В случае, когда предлежащая часть подвижна, она находится над входом в малый таз, если неподвижна - прижата ко входу в малый таз. Четвертый прием наружного акушерского исследования (четвертый прием Леопольда) - уточнение данных, полученных после применения третьего приема наружного акушерского исследования (степень вставления головки, выраженность симптома баллотирования). При выполнении данного приема акушер меняет свое положение по отношению в пациентке: он становится спиной к ней и лицом к ногам беременной или роженицы, располагает обе руки по сторонам нижнего отдела матки и осторожно, постепенно скользит по боковой поверхности предлежащей части вниз, проникая между ней и боковыми отделами входа в малый таз, пальпируя предлежащую часть. Если пальцы обеих рук свободно сводятся под предлежащей частью, она находится над входом в малый таз. Если предлежащая часть подвижна над входом в малый таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом также определяется наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке. При головном предлежании при помощи данного пальпаторного приема возможно определение степени вставления головки плода в малый таз: ► пальцы обеих рук свободно сводятся под головкой - головка находится над входом в малый таз; ► пальцы обеих рук при движении их навстречу друг другу не полностью сходятся из-за плотно фиксированной головки плода - головка либо прижата ко входу в малый таз, либо находится малым сегментом в плоскости входа в малый таз; ► пальцы обеих рук при движении их навстречу друг другу расходятся - головка находится большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании. Аускультация Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом начиная со второй половины беременности (реже с 18-20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка плода (где она наиболее тесно прилегает к стенке матки), ближе к головке. Исключение составляет лицевое предлежание плода - в этой ситуации сердцебиение плода четче выслушивается со стороны грудной клетки плода. При затылочных предлежаниях наиболее четкая аускультация возможна ниже пупка, слева - при первой позиции, справа - при второй. При ТП сердечные тоны плода выслушиваются на уровне пупка или несколько выше также в зависимости от позиции: при первой - слева, при второй - справа. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода (рис. 9.13). При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчетливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность.  Во время родов (по мере продвижения плода по родовому каналу) точки аускультации смещаются ближе к симфизу. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. ЧСС в норме 120-160 в минуту. Снижение ЧСС ниже 120 в минуту расценивают как брадикардию, повышение более 160 в минуту - как тахикардию. Подсчет производят не менее 30 с. Повышение или понижение ЧСС плода, выраженная аритмия, глухость сердечных тонов могут свидетельствовать о гипоксии плода. В ответ на функциональную нагрузку (схватка, самопроизвольные движения плода) ЧСС плода в норме, как правило, повышается на 10- 20 в минуту. В родах в момент схватки может отмечаться снижение ЧСС плода также на 20-30 в минуту, связанное с временным ухудшением снабжения плода кислородом и нарастанием концентрации в его крови углекислого газа. В норме ЧСС возвращается к исходным значениям в течение 30-40 с. Если частота ритма не восстанавливается до исходных величин до момента начала следующей схватки, это можно рассматривать как признак гипоксии плода. Помимо сердечных тонов плода при аускультации могут выслушиваться посторонние шумы. Со стороны матери: пульсация брюшного отдела аорты; «маточный шум», возникающий в извитых и расширенных маточных сосудах; кишечные шумы. Со стороны плода: шум сосудов пуповины, толчки плода. Помимо акушерского стетоскопа, для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основе эффекта Допплера. Внутреннее акушерское исследование включает осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование. Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики. При осмотре наружных половых органов отмечают характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов. Акушерское влагалищное исследование в I триместре беременности двуручное (влагалищно-брюшностеночное), а во II и III триместрах - одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку). Осмотр шейки матки при помощи зеркал. При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала, металлические или из пластика. Створчатое зеркало (зеркало Куско) вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Отмечают окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища (при беременности определяется характерный цианоз), характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища. Важным критерием бывших родов служит форма наружного зева шейки матки, который у рожавших имеет форму продольной щели, а у нерожавших - округлую или точечную. У рожавших женщин могут быть рубцовые изменения после разрывов шейки матки, влагалища и промежности. Хороший доступ для осмотра шейки матки и влагалища создается при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало (плоский подъемник), которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию. Влагалищное исследование производят с тщательным выполнением правил асептики и антисептики. Для этого перед исследованием проводят антисептическую обработку рук врача и наружных половых органов женщины. При влагалищном исследовании беременная лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены. Отмечают особенности строения наружных половых органов, тип и характер оволосения, наличие патологических изменений в области наружных половых органов (отек, варикозное расширение вен, рубцы, гнойнички). I и II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони). Исследование производят в определенном порядке: ► определяют ширину просвета и эластичность стенок влагалища, выявляют, нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических изменений; ► исследуют форму наружного зева шейки матки (круглая/щелевидная) и его состояние (закрыт, пропускает кончик пальца, цервикальный канал проходим для 1-2 пальцев); ► в ходе пальпации шейки матки определяют ее форму (коническая, цилиндрическая), длину, консистенцию (плотная, мягкая), расположение (по проводной оси таза, отклонена кзади, кпереди); ► определяют наличие/отсутствие плодного пузыря; ► пальпируют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки) плода и ее отношение ко входу в малый таз (подвижна/прижата); ► определяют опознавательные точки предлежащей части (швы и роднички на головке плода; крестец, межвертельная линия, стопы плода при ТП); ► исследуют внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза с целью выявления деформации костей (выступы, экзостозы, опухоли, уплощения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения); ► измеряют диагональную конъюгату; ► определяют характер выделений из половых путей (слизистые, кровянистые, гнойные; светлые/мекониальные околоплодные воды). |