Генетика. Клиническая морфология верхней конечности
 Скачать 4.83 Mb.
|
|
Клиническая морфология верхней конечности Важными анастомозами подмышечной и подключичной артерий являются: 1) a. circumflexa scapulae от a. subscapularis (a. axillaris) и a. suprascapularis от tr. thyrocervicalis (a. subclavia); 2) a. circumflexa scapulae от a. subscapularis (a. axillaris) и a. transversa colli (a. subclavia). Между мышцами лопаточной области образуются щели, через которые проходят сосуды и нервы. Практическое значение имеет межмышечный промежуток между m.tеrеs minor (сверху) и m.tеrеs major (снизу), называемый трехсторонним отверстием (foramen trilaterum). Третью его сторону образует длинная головка трехглавой мышцы плеча (caput longum m.tricipitis brachii). Эта щель, через которую проходит a.circumflexa scapulae , сообщает лопаточную область с подмышечной. Нисходящая ветвь поперечной артерии шеи (ramus descendens a.transversae colli), отходящая от подключичной артерии в межлестничном пространстве шеи, с сопровождающими венами, и дорcальный нерв лопатки (n.dorsalis scapulae) — ветвь плечевого сплетения идут вниз по медиальному краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании анастомотического артериального круга лопаточной области. Кроме того, в кровоснабжении лопаточной области участвует еще одна артерия, ветвь подлопаточной артерии (a.subscapularis) — артерия, огибающая лопатку (a.circumflexa scapulae), которая, пройдя в лопаточную область из подмышечной через трехстороннее отверстие (foramen trilaterum), перегибается через латеральный край лопатки, прободает подостную фасцию и входит в подостное ложе, где анастомозируст с артериями. Анастомозы перечисленных артерий играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при повреждении подмышечной артерии (a.axillaris). При перевязке последней коллатеральное кровообращение развивается лучше, если лигатура накладывается проксимальное места отхождения подлопаточной артерии (a.subscapularis). В этих случаях окольный кровоток будет направлен из подключичной артерии по надлопаточной артерии и поперечной артерии шеи через анастомозы в артерию, огибающую лопатку, далее в подлопаточную артерию и, наконец, в подмышечную артерию (так называемый лопаточный артериальный круг). Перевязка подмышечной артерии дистальнее отхождения подлопаточной артерии влечет за собой выключение этой мощной окольной системы и часто оканчивается тяжелыми гемодинамическими нарушениями. Над выпуклой частью плеча под концом акромиона и проксимальным участком начинающейся от него дельтовидной мышцы проецируется поддельтовидная синовиальная сумка ( bursa subdеltoidea ). Глубже под сумкой расположена полость сустава. Об этом следует помнить при дифференциальной диагностике болевых симптомов, возникающих в области плечевого сустава, которые могут быть вызваны как патологическим процессом в самом суставе, так и поражением поддельтовидной сумки. Нецелесообразно в этом участке проводить пункцию сустава, так как игла неизбежно проходит вначале через синовиальную сумку. При ротации плеча попеременно кнаружи и кнутри (предплечье в положении под прямым углом к плечу, плечо приведено к туловищу) под пальцами ощущаются оба бугорка плечевой кости и межбугорковая борозда между ними. При этом большой бугорок лежит латерально, малый — медиально. В межбугорковой борозде проходит сухожилие двуглавой мышцы плеча и его синовиальное влагалище, которое служит ориентиром для оперативного (переднего) доступа к суставу. При артритах плечевого сустава этот участок наиболее чувствителен. ht tp://va sh o rt o pe d.c o m /w p -c o nt ent /up lo ads /201 8/01 /75e554ac 584 61 d29 fd3e 015 242 4bf 6f 8.jpg N.axillaris ответвляется от заднего ствола плечевого сплетения, идет вместе с артерией, огибая плечевую кость несколько проксимальнее артерии. Проходя через четырехстороннее отверстие, нерв прилежит к подмышечному завороту (recessus axillaris) капсулы плечевого сустава. При переломах плечевой кости на уровне хирургической шейки, а также при вывихах в плечевом суставе возможно ущемление или повреждение подмышечного нерва. Практически наиболее важной является проекция выхода подмышечного нерва на заднюю поверхность плечевой кости. По Войно-Ясенецкому это место определяется точкой пересечения вертикальной линии, проведенной от заднего угла акромиона, с задним краем дельтовидной мышцы, т.е. примерно на 6 см ниже угла акромиона . Эта точка определяет и уровень хирургической шейки плеча. Для вскрытия при гнойных артритах плечевого сустава сзади необходимо точно знать проекцию n.axillaris, и при разрезах , проводимых от акромиона вдоль заднего края дельтовидной мышцы вниз, не следует доходить до этой точки . Нерв отдает мышечные ветви к дельтовидной и малой круглой мышце, а также кожную ветвь — наружный кожный нерв плеча (n. сutaneus brachii latеralis), отходящий на уровне середины заднего края дельтовидной мышцы. ht tp://l ek m ed.r u/i m ag es/ar chi ve /hi rur gi ya -de ts ko go /op er ac ia -d et i- 28.jpg Переход гнойных затеков из поддельтовидного клетчаточного пространства в соседние анатомические области может происходить через клетчаточную щель foramen quadrilaterum (по ходу a.circumfleха humeri posterior и n.axillaris), по ходу a.circumflexa humeri anterior и сухожилий подостной и надостной мышц, а также через щель между m.dеltoidеus и m.pеctoralis major. Собственная фасция груди ( fascia pectoralis ), имеющая вид тонкой пластинки, образует футляр для большой грудной мышцы, разделяясь на два листка — поверхностный и глубокий и отдавая отроги в ее толщу. Эти отроги фасции при прорастании рака молочной железы служат путями проникновения опухоли в мышцу, так как по ним идут лимфатические сосуды. В то же время они препятствуют распространению гнойных затеков по поверхности мышцы и обусловливают их проникновение в глубину. Глубокий листок грудной фасции, называемый ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis), начинается вверху от нижней поверхности ключицы, от клювовидного отростка лопатки и первого ребра и образует влагалища для подключичной и малой грудной мышц У нижнего края малой грудной мышцы она направляется книзу и кнаружи и срастается с собственной фасцией подмышечной области и груди. ht tps :// www .m edv yv o d.r u/p ic s/1280_ 149489 199 5.jpg В обоих субпекторальных пространствах могут локализоваться так называемые субпекторальные флегмоны. Они обычно образуются в результате гнойного поражения подключичных лимфатических узлов или лимфатических узлов, расположенных вблизи нижнего края большой грудной мышцы, и могут распространяться в соседние области (на шею, в подмышечную ямку) по ходу сосудов и нервов. ht tp://m edjo ur na l.i nf o /w p -c o nt e nt /up lo ad s/2016/ 11/Nap rav le ni e -sm esh che ni ya -k o st ny h -f rag m ent o v.jpg При переломах ключицы определенную опасность представляет возможность сдавления плечевого сплетения и ранение подключичной вены, прилежащей непосредственно к ключице, в связи со смещением латерального отломка под влиянием тяги дельтовидной мышцы. Повреждение подключичной артерии наблюдается сравнительно редко, так как она окружена сосудистым влагалищем и защищена еще подключичной мышцей, служащей как бы подушкой. Мозоль при неправильно сросшихся переломах ключицы также может оказывать давление на плечевое сплетение. Важным анатомическим образованием подмышечной впадины является жировая клетчатка с заложенными в ней лимфатическими узлами и впадающими в них коллекторными лимфатическими сосудами, несущими лимфу из грудной и брюшной стенки, молочной железы, шеи и верхней конечности. Медиальная группа — nodi Iymphatici axillarcs mеdiales (pеctoralеs) находятся на медиальной стенке впадины на передней зубчатой мышце по ходу vasa thoracalia latеralia. Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка) и от молочной железы. Один или несколько узлов этой группы лежит на уровне III ребра под нижним краем большой грудной мышцы и выделяется как узел Зоргиуса , известный тем, что первым поражается при раке молочной железы Суставно-плечевые связки (ligg.glеnohumeralia) — это более плотные отделы суставной сумки, которые можно определить только на внутренней поверхности суставной капсулы. Они прикрепляются с одной стороны к анатомической шейке плеча, с другой — к labrum glenoidale. Обычно имеются три такие связки: верхняя, средняя и нижняя. Верхняя и средняя разделяются отверстиями bursa synovialis subscapularis. Практическое значение имеет средняя связка, поскольку при отсутствии ее (в 1/6 случаев) легко может быть получен вывих в плечевом суставе. Следует иметь в виду, что сухожилия мышц прилежат к плечевому суставу с передней, верхней и задней поверхностей, оставляя свободным нижний его участок, который является потенциально слабым местом сустава. Подмышечный заворот (rеcеssus axillaris) самый большой. Анатомически он находится в нижнезаднем медиальном отделе сустава и выявляется при приведении конечности, когда капсула не напряжена. Этот заворот расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы и опускается до хирургической шейки плеча. Кнутри от подмышечного заворота в месте его прикрепления к хирургической шейке проходит подмышечный нерв (n.axillaris). Это обстоятельство является причиной вовлечения нерва в процесс при артритах плечевого сустава и повреждения его при вывихах сустава. Сзади подмышечный заворот прикрыт m.tеrеs minor, что позволяет подойти к нему через щель между m.infraspinatus и этой мышцей, не входя в контакт с подмышечным нервом, проходящим в foramen quadrilaterum. Подмышечный заворот, являясь более свободным и низко расположенным, может служить основным местом скопления гноя при воспалении сустава. Подлопаточный заворот (rеcеssus subscapularis) представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы (bursa synovialis subscapularis). Она располагается на передней поверхности капсулы сустава под верхним отделом сухожилия подлопаточной мышцы и всегда сообщается с полостью сустава одним—двумя отверстиями На протяжении заворотов капсула сустава наименее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости, а при гнойном воспалении плечевого сустава (гнойный омартрит) именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области, образуя параартикулярные затеки. Расположение лучевого нерва непосредственно на плечевой кости объясняет параличи его, возникающие иногда при наложении кровоостанавливающего жгута на середину плеча, а также парезы от сдавления нерва, когда плечо длительно прижато, например, к краю операционного стола во время наркоза. Поэтому жгут рекомендуют накладывать на верхнюю треть плеча, непосредственно ниже дельтовидной мышцы, где нерв лежит между двумя головками трехглавой мышцы. Положение лучевого нерва на кости обусловливает также возможность его повреждения при переломах диафиза плечевой кости или вовлечения его в костную мозоль при закрытых переломах плеча, что является самым частым осложнением перелома Переломы хирургической шейки плечевой кости принадлежат к числу самых частых переломов верхней трети плеча. Смещение отломков плечевой кости обусловлено действием мышц, прикрепляющихся к верхней трети плеча. Характерным является отведение проксимального отломка и ротация его кнаружи благодаря тяге лопаточных мышц и дистального отломка внутрь за счет прикрепления большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. ht tp://l ek m ed.r u/i m ag es/ar chi ve /r ent ge no di ag n o st ik a/r ent ge n o gr am m a- 38_ 0003. jpg При переломах диафиза плечевой кости смещение отломков, происходящее от тяги мышц, будет различным в зависимости от уровня перелома. При переломах в средней трети плеча отломки кости ведут себя различно, в зависимости от того, выше или ниже прикрепления дельтовидной мышцы произошел перелом. Если линия перелома расположена выше прикрепления m.deltoideus, проксимальный отломок приводится кнутри под действием m.pectoralis major, m.latissimus dorsi и m.teres major, а дистальный — отводится кнаружи в связи с тягой m.deltoideus. При переломе плечевой кости ниже уровня прикрепления m.deltoideus проксимальный отломок отводится кнаружи и кпереди под действием дельтовидной, клювовидно- плечевой мышц, а дистальный — подтягивается вверх в связи с сокращением двуглавой и трехглавой мышц плеча. Перелом нижней трети плеча обычно локализуется над надмыщелками плечевой кости (надмыщелковый перелом) и положение отломков обычно бывает связано с тягой сухожилия m.triceps brachii. h tt p :/ /v mede. o rg /s ai t/ co n ten t/ An at o mi ja_ to p o gr af ic h es kaja _n ik o la_ 2 0 0 9 /5 _fi les /mb 4 _0 2 1 .jp eg По обе стороны от локтевого отростка видны два вертикальных желобка — медиальная и латеральная задние локтевые борозды (sulсi cubitalеs posteriores medialis et latеralis). Медиальная борозда образована за счет углубления, создающегося между локтевым отростком и медиальным надмыщелком плечевой кости, и является важным ориентиром при обнажении локтевого нерва. Латеральная задняя локтевая борозда образована углублением между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости, в нижней своей части переходящим в верхнюю лучевую ямку (fovea radialis superior). Эта ямка, особенно глубокая у женщин, придает локтю своеобразную изящную форму и поэтому иногда называется "ямкой красоты". Она имеет важное практическое значение, так как в ней определяется головка лучевой кости и через нее легче всего вскрыть капсулу локтевого сустава. ht tp://f b.r u/m isc /i /g al le ry /174 72/3 18268 .jpg Медиальная подкожная вена руки (v.basilica) располагается на медиальном мышечном возвышении, переходя в локтевую область с медиальной стороны предплечья. Непосредственно рядом со стволом v.basilica в верхнем участке области располагаются ветви медиального кожного нерва предплечья (n.cutaneus antebrachii medialis). Поэтому найти этот нерв, используя вену в качестве анатомического ориентира, не составляет труда. Обычно ветви нерва лежат по обе стороны от вены и глубже ее, под листком поверхностной фасции. Ниже, над медиальным мышечным возвышением, стволы нерва распадаются на еще более мелкие ветви. Латеральная подкожная вена руки (v.cephalica) располагается кнаружи от sulcus cubitalis anterior lateralis, переходя в локтевую область с наружной стороны предплечья. Ее сопровождает латеральный кожный нерв предплечья (n.cutaneus antebrachii lateralis), являющийся продолжением мышечно-кожного нерва, и поэтому ориентиром для него служит наружный край двуглавой мышцы плеча. Он выходит в наружный отдел локтевой ямки, прободая собственную фасцию, кнаружи от сухожилия m.biceps brachii, при этом уровень выхода его в подкожную клетчатку локтевой ямки варьирует между m.brachialis и m.biceps brachii. В локтевой ямке нерв располагается вначале медиальнее от v.cepbalica, а на уровне локтевого сгиба разделяется на ветви, которые лежат по обеим сторонам от вены. Промежуточная вена локтя (v.intermеdia cubiti) является венозным анастомозом между v.cephalica и v.basilica, расположенным косо и направленным приблизительно параллельно отведенному большому пальцу. Анастомозы в этом случае имеют форму буквы "И" или "N". Иногда возможен вариант анастомоза в виде буквы "М"в результате соединения двух вен — v.intermеdia basilica и v.intermedia cephalica, которые образуются из промежуточной вены предплечья (v.intermedia antebrachii) и вливаются в v.basilica и в v.cephalica. V.intermedia cubiti отдает толстый анастомотический ствол в нижней части локтевой ямки, который прободает собственную фасцию между сухожилием m.biceps brachii и отходящим от него сухожильным растяжением (ямка Пирогова) и вливаетсяв одну из глубоких вен. Его начало находят в центре вей локтевой ямки, т.е. там, где сходятся медиальная и латеральная подкожные промежуточные вены и промежуточная вена предплечья. Этот крупный анастомотический ствол, как и сама ямка Пирогова, служит прекрасным ориентиром для подхода к локтевым артериии вене. При всех многочисленных и разнообразных вариантах поверхностных вен локтевой ямки положение этого прободающего анастомотического ствола остается постоянным и легко определяется в нижней части локтевой ямки. V.intermedia cubiti особенно важна в практическом отношении, так как она обычно используется для венепункции и веносекции и через нее осуществляется введение лекарственных препаратов. Объясняется это тем, что промежуточная вена локтя, как правило, нервами не сопровождается и не пересекается. Это делает ее использование для пункции безопасным и относительно безболезненным. Следует иметь также в виду, что v. intermedia cubiti отделяется сухожильным растяжением апоневроза двуглавой мышцы плеча от лежащей под ним плечевой артерии. Таким образом и в смысле возможностей повреждения артерии эта вена является более выгодной для пункции. Место деления плечевой артерии проецируется на кожу на один поперечный палец ниже локтевого сгиба по ходу плечевой артерии. N.medianus располагается в верхнем отделе локтевой ямки кнутри от плечевой артерии на 0,5—1 см, которая является для него ориентиром. Иногда при обнажении сосудисто- нервного пучка вначале виден ствол срединного нерва и тогда плечевую артерию отыскивают, ориентируясь на нерв (латерально от него). Из локтевой ямки на предплечье он выходит самостоятельно, не сопровождая сосуды, между двумя головками (плечевой и локтевой) круглого пронатора (caput numerate еt caput ulnare m.pronator tеrеs). Возвратные и коллатеральные артерии в области локтевого сустава, анастомозируя между собой, образуют в области локтя артериальную сеть — локтевую суставную сеть (rete articularc cubili), обеспечивающую кровоснабжение локтевого сустава. Эти же анастомозы являются коллатеральными путями кровоснабжения конечности, что используется в клинической практике для выбора рационального уровня наложения лигатуры в случае перевязки плечевой артерии. Ramus profundus n.radialis от места деления основного ствола направляется латерально в канал, образованный m.supinator и лучевой костью и, прободая эту мышцу, выходит на заднюю поверхность предплечья между поверхностным и глубоким слоями мышц. У места своего отхождения глубокая ветвь лучевого нерва лежит латеральнее плечевой мышцы непосредственно на капсуле локтевого сустава. Спиральный ход глубокой ветви лучевого нерва вокруг лучевой кости и расположение нерва в непосредственной близости к шейки лучевой кости делают возможным ущемление или повреждение его при переломах лучевой кости иливовлечение в формирующуюся костную мозоль. В отличие от передней области, задняя локтевая область (rеgio cubitalis posterior) значительно беднее мышцами и сосудисто-нервными образованиями. Костные образования, формирующие локтевой сустав, лежат непосредственно под кожей и поэтому легко травмируются. В подкожной клетчатке над верхушкой локтевого отростка находится локтевая подкожная синовиальная сумка (bursa subcutanеa olecranii). При травмах этой области или длительном давлении на ней нередко развиваются бурситы. С медиальной стороны между медиальным надмыщелком и локтевым отростком в sulcus cubitalis posterior medialis, являющейся его проекцией, лежит локтевой нерв (n.ulnaris), который выходит из толщи медиальной головки трехглавой мышцы и в сопровождении a.collatеralis ulnaris superior располагается в костно-фиброзном канале, образованном медиальным надмыщелком, локтевым отростком и собственной фасцией, которые служат четкими ориентирами для обнажения нерва. Здесь он прилежит непосредственно к капсуле локтевого сустава. Поверхностное расположение локтевого нерва является причиной его частых травм. ht tps :// ko ns pe kt a.ne t/l ek tsi ac o m /baz a8/48748 0809317 8.f ile s/i m ag e057. jpg Локтевой сустав наиболее доступен обследованию сзади, непосредственно над локтевым отростком, а также по бокам от него в задних локтевых медиальной и латеральной бороздах. Непосредственно под дистальным концом сухожилия m.triceps brachii находится просторный участок суставной полости, соответствующий ямке локтевого отростка (fossa olecranii humeri). Этот отдел полости локтевого сустава над верхушкой локтевого отростка является наиболее удобным местом для его пункции. У места прикрепления капсулы к шейке лучевой кости в связи со слабостью фиброзного слоя капсулы синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот — мешкообразный заворот (rеcеssus sacciformis) . Он спускается вниз на предплечье по передней поверхности mеmbrana intеrossеa. При воспалении сустава в этом синовиальном завороте скапливается гной, а при его разрыве гнойный процесс может распространяться вниз в глубокое клетчаточное пространство передней области предплечья. Сложная конфигурация суставных костей, тесное, почти вплотную, прилегание капсулы к боковым поверхностям сустава, где расположены коллатеральные связки, приводят к тому, что сообщение между передним и задним отделами сустава осуществляется посредством только узких щелей в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет переднюю часть суставной полости от задней, поэтому вскрытие сустава с целью его дренирования должно производиться и спереди и сзади. В средней трети предплечья n.medianus пересекает косо идущий тонкий мышечный пучок m.flexor pollicis longus и ложится на поверхность m.flexor digitorum profundus, располагаясь далее на всем протяжении предплечья между этой мышцей и m.flexor digitorum superficialis, будучи плотно фиксирован к задней стенке влагалища последней или даже находясь внутри мышечного влагалища позади мышцы. Иногда это обстоятельство приводит к большим затруднениям в обнаружении нерва, так как, оттягивая крючком поверхностный сгибатель пальцев, вместе с ним приподнимают n.medianus и на поверхности глубокого сгибателя пальцев нерв обнаружить не удается. В нижней трети предплечья срединный нерв располагается в промежутке между сухожилиями m.flexor carpi radialis и m.palmaris longus. В случае отсутствия последнего ориентиром служит медиальный край m.flexor carpi radialis. Нерв здесь выходит из-под латерального края m.flexor digitorum superficialis и располагается на небольшой глубине, в связи с чем нередко подвергается травме. Этот участок срединного нерва может быть использован для оперативного доступа и для инъекций с целью блокады. A.comitans n.mеdiani отходит от передней межкостной артерии (a.interossea anterior) или непосредственно от локтевой артерии и сопровождает n.medianus, располагаясь рядом с нервом или на нем. В переднем фасциальном ложе под мышцами третьего слоя (m .fleхог digitorum profundus и m.flexor pollicis longus) располагается глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова — Парона). Оно ограничено сзади m.pronator quadratus и membrana interossea, а спереди — m.flexor digitorum profundus и m.flexor pollicis longus. Пространство проксимально доходит до прикрепления к костям предплечья глубокого сгибателя пальцев, а дистально — переходит в канал запястья (canalis carpi), представляющий как бы продолжение этого пространства на кисть. ht tp://xn -- 80ah c0ab o gjs .c o m /f ile s/u ch_ gr o up 35/uc h_ pg ro up 68/uc h_ uc h1255/i m ag e/i m ag e063. jpg Практическое значение его заключается в том, что сюда может прорываться гной из среднего фасциального ложа кисти и оно может вместить довольно значительное количество гноя (до 200— 300 мл). Самая широкая часть пространства находится на расстоянии около 5 см от запястья. По краям, у лучевой и локтевой костей, это глубокое клетчаточное пространство приближается к кожным покровам и является наиболее доступным для оперативного подхода в случае необходимости его дренирования. Гнойные затеки из этого пространства могут распространяться как проксимально по ходу переднего и заднего межкостных сосудисто- нервных пучков, так и дистально на кисть через канал запястья. Проточно-промывное дренирование V-образной флегмоны и пространства Пирогова Разрез для вскрытия флегмоны пространства Пирогова - Парона ht tp:// м ед по ртал .c o m /66_f ar m ak o lo gi ya_ 832/ gno yny ie -z ab o le van iy a- ki st i- pa lt se v- 72300. ht m l Смещение отломков при переломах костей предплечья зависит от того, находится ли перелом проксимальное или дистальнее прикрепления m.pronator teres к лучевой кости. При изолированном переломе лучевой кости, если перелом произошел проксимальнее прикрепления круглого пронатора, проксимальный отломок находится в положении сгибания (действие двуглавой мышцы) и ротирован кнаружи (действие супинатора), а дистальным отломок с кистью вращается кнутри и подтягивается к локтевой кости (действие пронаторов). При переломе лучевой кости дистальнее прикрепления круглого пронатора проксимальный отломок, уравновешенный тягой супинаторов и круглого пронатора, занимает среднее положение между пронацией и супинацией, а дистальный отломок действием квадратного пронатора пронируется. ht tp://w ww. m edi cal -e nc .r u/m /15/ im g/pr edp le chi e- 2.pn g Переломы лучевой кости в нижней трети — одни из наиболее частых переломов предплечья, особенно переломы лучевой кости в "типичном месте". Конечность на границе предплечья и кисти при этом переломе имеет вид штыка, если смотреть на нее сбоку. Кисть оказывается смешенной в лучевую сторону. Под действием пронаторов проксимальный отломок образует выпуклость на ладонно-локтевой стороне предплечья, а дистальный отломок смещается к тылу и оказывается супинирован (действие m.brachioradialis). Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). Тип II (флексионный, сгибательный, Смита). ht tps :// st ud fi le s.n et /pr ev ie w/ 3547616 /pag e:8/ ht tp://l ek m ed.r u/i m ag es/ar chi ve /t rav m at o lo gi a- o rt o p ed ia/t rav m at o lo gi a- 84.jpg При переломах обеих костей предплечья могут наблюдаться разнообразные виды смешения отломков. Ориентировке в этих случаях помогают данные о топографии мышц и сухожилий и уровне их прикрепления к костям. ht tps :// st ud fi le s.n et /ht m l/175 44/6 60/ht m l_ 5M 0Z o A qi H n.Q0jm /ht m lc o nv d -2l O W R G 77x1.j pg На ладони всегда выражены многочисленные кожные линии: Linеa axialis проходит посередине ширины кисти в направлении к основанию III пальца и является прекрасным ориентиром, определяющим границу между наружным и средним фасциальными ложами ладони. Дистальная поперечная линия ладони (linea transversa distalis palmaris ) расположена на уровне пястно-фаланговых суставов. Поскольку она всегда доходит до медиального края ладони, ее называют также локтевой линией (linea ulnaris). Проксимальная поперечная линия ладони (linеa transversa proximalis palmaris) расположена на 1 см проксимальнее предыдущей и обычно доходит до латерального края ладони, поэтому называется еще лучевой линией (linеa radialis). По медиальному краю возвышения мышц большого пальца проходит косая линия ладони (linеa obliqua). htt ps :/ /thu m bs .dr eam sti m e. co m /b/ %D 0 %B6 %D 0 %B5 %D 0 %BD %D 1 %8 1%D 0%BA %D 0%BE %D 0%B9 -%D 0%BB %D 0%B0 %D 0%B4 %D 0%BE %D 0%BD %D 1%8 C - %D 0 %B8 %D 0 %B7 %D 0 %BE %D 0 %BB %D 0 %B8 %D 1 %8 0 %D 0 %BE %D 0 %B2 %D 0%B0 %D 0%BD %D 0%BD %D 0%B0 %D 1%8 F- %D 1%8 0%D 1%8 3%D 0%BA %D 0%BE %D 0%B9 - 7 8 0 2 5 5 .jpg На передней поверхности лучезапястного сустава на коже четко видны несколько (обычно три) поперечных складок. На уровне средней складки проецируется щель лучезапястного сустава, а самая проксимальная складка соответствует основанию шиловидных отростков костей предплечья. ht tp://ok -t .r u/s tud o pe di a/ba za12/2201 1242213 .f ile s/i m ag e024. pn g ht tp://ok -t .r u/s tud o pe di ar u/b az a13/4880 9339058 1.f ile s/i m ag e030. jpg На границе ладонной поверхности кисти и пальцев хорошо выражены ладонные пальцевые складки (plicae cutaneae palmodigitales) , которые в промежутках между пальцами называются межпальцевыми (plicae cutaneae interdigttalis). Сразу под этими складками в промежутках между пальцами на ладони видны овальной формы небольшие возвышения — жировые "подушечки" (pulvines). Они соответствуют скоплению жировой клетчатки в области комиссуральных отверстий ладонного апоневроза ht tps :// st ud fi le s.n et /ht m l/175 44/6 60/ht m l_ 5M 0Z o A qi H n.Q0jm /ht m lc o nv d -2l O W R G 77x1.j pg На ладонной поверхности пальцев, на месте сочленения фаланг, расположены межфаланговые кожные складки (plicae cutanei interphalangеaе), которые используются в хирургии для нахождения межфаланговых суставных щелей, хотя и не соответствуют точно их проекции. У основания 1 пястной кости, особенно при отведении большого пальца, всегда отчетливо выражено углубление, называющееся нижней лучевой ямкой (fovеa radialis inferior) или " анатомической табакеркой ". Она образуется вследствие возвышающихся на этом участке сухожилий мышц большого пальца. С лучевой стороны эту ямку ограничивают сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и короткой мышцы, разгибающей большой палец кисти (m.abductor pollicis longus и m.extensor pollicis brevis) , а с локтевой стороны — сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти ( m.extensor pollicis longus ). В области "анатомической табакерки" всегда контурируeт подкожная вена, которую считают началом v.cephalica. В глубине "анатомической табакерки" проходят a.radialis и кожная ветвь n.radialis. Участок лучевой артерии между "анатомической табакеркой" и глубокой ладонной дугой имеет важное практическое значение как независимый источник кровоснабжения I пальца, не получающего ветвей из поверхностной ладонной дуги. Кожа на ладони (palma manus) толстая и малоподвижная. Подкожная жировая клетчатка плотная, имеет ячеистое строение и заключена в виде отдельных ячеек между соединительнотканными перегородками, идущими от апоневроза к коже. При разрезе кожи жировая ткань резко выпячивается наружу в виде отдельных жировых долек. Такое строение жировой клетчатки является причиной того, что внедрившаяся в неё инфекция не распространяется по поверхности, а имеет тенденцию идти в глубину. На уровне пястно-фаланговых суставов каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев делится на две ножки, которые прикрепляются к боковым поверхностям средней фаланга пальцев. По этой причине при резаных ранах в области проксимальных фаланг пальцев могут оказаться пересеченными сухожилия глубокого сгибателя пальцев при полной сохранности поверхностного, так как на этом уровне ножки поверхностного сгибателя постепенно расходятся и располагаются по бокам и даже несколько позади глубокого сгибателя пальцев, сухожилия которого идут дальше и прикрепляются к основанию дистальной фаланг. Синовиальное влагалище состоит из двух листков: наружного — перитенон (peritendincum) и внутреннего — эпитенон (epitendincum), между которыми имеется щелевидная полость, заполненная синовиальной жидкостью. Наружный листок является париетальным, прилежащим к внутренней поверхности фиброзного или фасциального влагалища и сращенный с ним, а внутренний — висцеральный и сращен с сухожилием. Висцеральный листок покрывает все сухожилие, за исключением небольшого участка позади него — места перехода париетального листка в висцеральный. Здесь образуется брыжейка сухожилия — мезотенон (mesotendincum), в толще которой располагаются сосуды и нервы. Обычно брыжейка сухожилия имеется на участках, где сухожилие прилежит к кости и проходящие в ней кровеносные сосуды переходят из надкостницы в сухожилие. При повреждении или сдавлении мезотенона может развиться некроз сухожилия. ht tps :// st ud fi le s.n et /ht m l/270 6/11 58/ht m l_ lO 6E zc A qD Z.B uVC/ im g- 7C M R yA .jpg 1 – сухожилие; 2 – мезотенон (брыжейка сухожилия); 3 – тело фаланги; 4 – сосуды и нервы сухожилия; 5 – фиброзное влагалище сухожилия; 6 – перитенон; 7 – эпитенон. Практическое значение синовиальных влагалищ состоит в том, что при воспалении гной оказывается в замкнутом мешке и, прорвав его слепой конец, может проникнуть в другие интактные области, иногда отстоящие на большом протяжении от зоны первичного его инфицирования. Сухожилия II—V пальцев в области запястья находятся в общем (локтевом) синовиальном влагалище сгибателей (vagina synovialis communis mm.flexorum), которое занимает большую часть канала запястья. Проксимальный его конец также поднимается на 3—4 см выше retinaculum flexorum и располагается в пространстве Пирогова — Парона. Дисталыю по ходу сухожилий II—V пальцев оно достигает середины пястных костей, располагаясь в области пястья в срединном фасциальном ложе. Вдоль сухожилия сгибателя V пальца общее синовиальное влагалище сгибателей в области пястья переходит в синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца, расположенное в медиальном фасциальном ложе, и заканчивается у основания дистальной фаланги V пальца. В 10% случаев локтевое и лучевое (vagina synovialis tendinis m.flexoris pollicis longi) синовиальные влагалища сообщаются между собой на уровне канала запястья, что приводит к развитию перекрестной или U-образной флегмоны при воспалении одного из них Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II—IV пальцев (vagg. synoviales tendinum digitorum manus) являются более короткими и заканчиваются на кисти в срединном фасциальном ложе. Проксимальные их концы начинаются слепо на уровне головок пястных костей под продольными пучками ладонного апоневроза в промежутках между комиссуральными отверстиями и заканчиваются на уровне оснований дистальных фаланг. Участки сухожилий сгибателей этих пальцев, расположенные в клетчатке срединного ложа, не покрыты синовиальной оболочкой. Такое строение синовиальных влагалищ имеет важное практическое значение. Благодаря более длинным синовиальным влагалищам I и V пальцев и возможному слиянию их в области запястья и дистальной части предплечья, воспаления их (тендовагиниты) протекают значительно тяжелее и осложняются глубокими флегмонами кисти и предплечья. Тендовагиииты II—IV пальцев обычно ограничены воспалительными процессами соответственно отдельным пальцам. Таким образом, при тендовагинитах I и V пальцев в процесс вовлекается вся кисть, а при тендовагинитах II—IV пальцев — лишь отдельные пальцы. Синовиальные влагалища всех пяти пальцев проецируются строго по середине их ладонной поверхности, а проксимальные слепые мешки II, III и IV пальцев соответствуют желобоватым углублениям между жировыми подушечками на уровне головок пястных костей. Проекция на кисти лучевого и локтевого синовиальных мешков соответствует сухожилиям I и V пальцев в области срединного фасциального ложа и канала запястья, а их проксимальные слепые концы заканчиваются в нижней трети предплечья в пространстве Пирогова — Парона. На дистальных фалангах пальцев синовиальных влагалищ нет, так как сухожилия глубокого сгибателя пальцев прикрепляются только к основанию дистальной фаланги, а сухожилия поверхностного сгибателя пальцев — к средней фаланге. Все эти сведения должны быть приняты во внимание при вскрытии синовиальных влагалищ при сухожильном панариции. ht tps :// st ud fi le s.n et /ht m l/175 44/6 60/ht m l_ 5M 0Z o A qi H n.Q0jm /ht m lc o nv d -2l O W R G 77x1.j pg Поверхностная ладонная дуга (arcus palmaris supеrficialis) является непосредственным продолжением локтевой артерии и образуется за счет основного ствола a.ulnaris и поверхностной ладонной ветви a.radialis (ramus palmaris supеrficialis). Локтевая артерия выходит на ладонь из canalis carpi ulnaris, у латерального края гороховидной кости, являющейся для неe ориентиром, идет латерально в подапоневротическую клетчаточную щель срединного фасциального ложа, где сливается с поверхностной ветвью лучевой артерии. Образовавшаяся при этом ладонная дуга своей выпуклой частью (вершиной) проецируется на уровне середины пястных костей. Ориентиром для ее нахождения служит проксимальная поперечная кожная складка ладони (linеа transversa proximalis palmaris). Глубокая ладонная луга (arcus palmaris profundus) является прямым продолжением лучевой артерии. Она расположена в подсухожильной клетчаточной щели срединного фасциального ложа ладони на уровне основания четырех пястных костей. Ориентиром для eе нахождения являются сухожилия глубокого сгибателя пальцев, по отношению к которым она лежит глубже. По отношению к поверхностной дуге глубокая дуга лежит более проксимально (на 2—2,5 см) и проецируется по линии запястно-пястного сочленения. Глубокую ладонную дугу образуют лучевая артерия и глубокая ладонная ветвь (ramus palmaris profundus) локтевой артерии. ht tps :// st ud fi le s.n et /ht m l/175 44/6 60/ht m l_ 5M 0Z o A qi H n.Q0jm /ht m lc o nv d -2l O W R G 77x1.j pg Срединный нерв (n.mеdianus), проекция которого на кожу ладони определяется по ходу проксимальной трети косой линии ладони (linеa obliqua palmaris). После из canalis carpi в срединное фасциальное ложе n.mеdianus даст в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца (ramus motoricus), идущую поперечно к длиннику ладони. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как "запретная зона Канавела" вследствие того, что разрезы, проводимые в пределах этой зоны могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва, приводящим к атрофии мышц большого пальца и нарушению функции последних. Проецируется двигательная ветвь n.mеdianus no верхнему краю угла, образованного схождением мышечных возвышений thenar и hypothenar. Запретная зона определяется при помощи трех условных линий. Первая линия проводится от наружного конца дистальной кожной складки запястья до локтевого конца кожной складки основания V пальца. Вторая линия проходит от выпуклости, соответствующей суставной щели между 1 пястной костью и большой многоугольной костью до третьего межпальцевого промежутка. Третья линия — горизонтальная — проводится от суставной щели между I пястной костью и основной фалангой большого пальца в направлении локтевой стороны кисти. Основанием "запретной зоны" является прямая линия, проведенная от места пересечения второй и третьей линий к первой линии с образованием прямых углов между этим основанием и первой и второй линиями. Боковыми сторонами трапеции являются отрезки первой и второй линий на протяжении 2 см каждый от дистального основания. ht tps :// st ud fi le s.n et /ht m l/175 44/6 60/ht m l_ 5M0Z o A qi H n.Q0jm /ht m lc o nv d -2l O W R G 75x1.j pg Кожа на тыле кисти (dorsum manus) тонкая и подвижная. Она содержит в своей толще волосяные мешочки и сальные железы, которые могут быть источником развития фурункулов. Подкожная клетчатка рыхлая, что является причиной образования здесь отеков даже при воспалительных очагах, расположенных в других зонах (например на ладонной поверхности кисти или на предплечье). Собственная фасция хорошо выражена, причем как и на ладони, она местами резко утолщается за счет связок и апоневротических пучков, образуя для сухожилий фиброзные и костно-фиброзные каналы. Самое латеральное положение под retinaculuni extensorum занимает канал длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и короткого разгибателя большого пальца кисти, находящийся на латеральной поверхности шиловидного отростка лучевой кости. Прикрепление сухожилий происходит у основания I пястной кости (m.abductor pollicis longus) и на проксимальной фаланге I пальца (m.extensor pollicis brevis). Тендовагиниты этого синовиального влагалища обусловливают резко ограниченную болезненность по наружному краю шиловидного отростка лучевой кости. Сухожильные влагалища тыльных разгибателей нередко поражаются хроническими воспалительными процессами туберкулезного и ревматического происхождения, чаще всего локализующимися во влагалище разгибателя пальцев. Воспалительный процесс в этих случаях сопровождается выпотом в полость синовиальных влагалищ, что легко распознается по характерной форме припухлости: для разгибателя пальцев — форма треугольная, для остальных — форма вытянутых тяжей. Определенная локализация и форма припухлости служит дифференциальным признаком для отличия поражения синовиальных влагалищ от различных флегмон, локализующихся в тыльном клетчаточном пространстве. ht tp://sp rav r.r u/s it es/d ef au lt /f ile s/ fi e ld/ im ag e/298 .jpg Над проксимальной фалангой располагается апоневротическое растяжение, в края которого вплетаются сухожилия червеобразных и межкостных мышц, которые производят сгибание проксимальных фаланг и одновременно разгибание дистальной и средней фаланг. Поэтому при повреждении локтевого нерва, иннервирующего межкостные мышцы, кисть принимает когтеобразную форму: проксимальные фаланги в таких случаях оказываются в положении разгибания, а дистальные и средние — в положении сгибания. Практически наиболее важными, с точки зрения возможности возникновения флегмон, являются три фасциальных ложа кисти — латеральное, срединное и тыльное. Латеральное клетчаточное пространство (III) чаще других служит местом образования гнойных процессов, которые могут возникнуть первично или вторично, при прорыве гноя из синовиального влагалища длинного сгибателя большого пальца кисти (лучевая синовиальная сумка) или из синовиального влагалища сгибателя II пальца, прилегающего к латеральной межмышечной перегородке спереди. Наиболее важна в нем клетчаточная щель, занимающая медиальный участок ложа и ограниченная спереди (т.е. поверхностно) косо идущей латеральной межмышечной перегородкой, а сзади (в глубине) — поверхностью m.adductor pollicis, покрытой ладонной межкостной фасцией. Медиальной границей этой щели является место прикрепления мышцы и межмышечной перегородки к III пястной кости, а в латеральную сторону она продолжается до синовиального влагалища сухожилия m.flexor pollicis longus. В дистальном направлении эту клетчаточную щель можно проследить до I межпальцевой складки, где она сообщается с подкожной клетчаткой тыла кисти. В срединном клетчаточном пространстве различают две клетчаточные щели: поверхностную (подапоневротическую) и глубокую (подсухожильную). Подапоневротическая щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, а подсухожильная — между сухожилиями сгибателей и глубокой фасцией ладони (ладонной межкостной фасцией). В этих щелях ломимо клетчатки располагаются основные кровеносные сосуды и нервы ладонной поверхности кисти. Этим клетчаточным щелям принадлежит важнейшая роль в патологии флегмон ладони, так как по ходу сосудов и нервов, каналов кисти они связаны с близлежащими областями кисти и предплечья. Местом развития флегмоны могут быть также комиссуральные пространства — скопление клетчатки в комиссуральных отверстиях (комиссуральные флегмоны), причиной которых обычно являются нагноившиеся мозоли. Гнойный процесс при этой флегмоне может распространяться через комиссуральные отверстия и межпястные каналы по ходу пальцевых сосудисто-нервных пучков в подапоневротическую клетчаточную щель срединного фасциального ложа. Лучезапястный сустав образован лучевой костью, суставным диском (discus articularis) и тремя костями запястья — ладьевидной (os scaphoideum), полулунной (os lunatum) и трехгранной (os triquetrum), которые связаны между собой межкостными связками. Головка локтевой кости не доходит до костей запястья и этот недостаток кости восполняется хрящом (fibrocartilago triangulare), который служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от дистального лучелоктевого сустава (articulatio radioulnaris distalis), но в 40% случаев оба сустава сообщаются посредством щелевидного отверстия в хряще. Наиболее свободный участок капсулы лучезапястного сустава находится с тыльной лучевой стороны в углу, образованном дистальным концом лучевой кости и латеральным краем сухожилия разгибателя пальцев , а с локтевой стороны — между сухожилиями разгибателя пальцев и сухожилием разгибателя мизинца . Эти свободные участки капсулы служат для доступа к суставу. В этих же промежутках находятся щели в капсуле сустава, которые являются местом образования ретенционных кист синовиальной оболочки (ганглиев) и через которые возможен также затек гноя в сустав при подфасциальных флегмонах тыла кисти. Капсула сустава подкреплена несколькими связками. Лучевая и локтевая коллатеральные связки запястья (ligg.collateralia carpi radiale et ulnare) натянуты с боков сустава, соединяя шиловидные отростки с ладьевидной и трехгранной костями запястья. Эти связки ограничивают лучевое и локтевое отведения кисти и при чрезмерной абдукции могут привести к отрыву шиловидных отростков. Кроме того, сустав подкрепляется тыльной и ладонной лучезапястными связками (ligg.radiocarpeum dorsale et palmare), идущими от нижнего края лучевой кости к костям запястья. Несмотря на наличие связок, капсула сустава нередко имеет дефекты, через которые полость сустава сообщается с синовиальными влагалищами сухожилий. Синовиальная оболочка в этих участках имеет вид дивертикулов. В промежутке между обеими костями полость дистального лучелоктевого сустава образует мешковидное выпячивание, recessus sacciformis. Этот синовиальный заворот с ладонной стороны лежит под m.рrоnator quadratus, вследствие чего гнойные затеки, локализующиеся в пространстве Пирогова-Порона могут перфорировать синовиальную оболочку суставной капсулы и привести к гнойному артриту. Использованная литература: • Егоров И.В. Клиническая анатомия : учебное пособие. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 765 с. • Томилов А.Ф. Атлас клинической медицины. Внешние признаки болезней: руководство. Томилов А.Ф. 2013 г. - 176 с. • Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Л. Клиническая анатомия. В 2 книгах. Кн. I: Голова, шея, торс. Учебное пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 421 с: ил. ISBN 5- 8948I-I24-4 • Кирпатовский И.Л., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2 книгах. Кн. 2: Верхняя и нижняя конечности. Учебное пособие. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. — 316 с: ил. ISBN 5-8948I-I25-2 • Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: Учеб. пособие.- 2-е изд. стереотипное .- В 4 томах. – М.: Медицина 1996 г. • Sobotta. Атлас анатомии человека в 2 томах. 2005 г., edited by R.Putz and R .Pabst, translation by S. Bedoui • Неттер Ф. Атлас анатомии человека: Уч. пос.-атлас / Под ред. Н.О. Бартоша; Пер. с англ. А.П. Киясова. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2003. – 600 с.: ил. |