Флегмоны плеча и предплечья. 9328гр., Ануфриева, флегмоны плеча и предплечья. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования новгородский государственный университет

• Название: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования новгородский государственный университет
• Анкор: Флегмоны плеча и предплечья
• Дата: 15.05.2022
• Размер: 4.18 Mb.
• Имя файла: 9328гр., Ануфриева, флегмоны плеча и предплечья.pptx
• Тип: Документы; #530609

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. ЯРОСЛАВА МУДРОГО

ИНСТИТУТ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Флегмоны предплечья и плеча

Выполнила:

студентка гр.9328 Ануфриева А.М.

Преподаватель:

Ребинок Анатолий Владимирович

Великий Новгород

2022

Флегмоны

Флегмона (от греч. phlegmone – жар, воспаление) - острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки с тенденцией к быстрому распространению по клетчаточным пространствам и вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий. ( в отличие от абсцесса не имеет четких границ)

Субпекторальные флегмоны

 Субпекторальное клетчаточное пр-во ограничено сращениями глубокого листка собственной фасции с ключицей, клювовидным отростком, клювовидно-плечевой мышцей, передней зубчатой мышцей и грудной стенкой, а спереди ограничено задним листком фасциального футляра большой грудной мышцы. Субпекторальное клетчаточное пространство сообщается с подмышечной ямкой через отверстия для сосудов и нервов в глубокой фасции на участке, расположенном выше малой грудной мышцы, и через истонченный участок фасции ниже малой грудной мышцы. Эти слабые места фасции могут служить путями распространения гнойных процессов из субпекторального клетчаточного пространства в подкрыльцовую ямку. 

Субпекторальные флегмоны

Вскрытие субпекторальной флегмоны:

•  по нижнему внутреннему краю большой грудной мышцы;

•  по нижненаружному краю большой грудной мышцы.

Последний доступ показан при вторичной субпекторальной флегмоне, возникшей в результате распространения гнойного процесса из подмышечной ямки, ибо он позволяет одновременно обследовать и дренировать и подмышечную ямку. В других случаях он нежелателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки. При подключичном доступе разрез кожи производят параллельно ключице, отступя от ее нижнего края на 2-3 см ниже. Далее рассекают подкожную клетчатку и наружный листок фасции большой грудной мышцы. Ключичную часть мышцы расслаивают по ходу волокон тупым путем до попадания в субпекторальное пространство. Адекватное дренирование достигается вторым разрезом в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез кожи делают длиной около 10 см по нижнему краю большой грудной мышцы . Рассекают кожу, подкожную клетчатку и передний листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично пересекают. Ориентиром для нижнего разреза служит выпячивающийся конец зажима, введенного через верхний разрез к нижнему полюсу гнойника.

Флегмоны подмышечной области

Подкрыльцовая (подмышечная) ямка - область, ограниченная спереди большой грудной мышцей, сзади - широкой мышцей спины, изнутри - передней зубчатой мышцей, а снаружи - внутренней поверхностью плеча, имеющая тонкую, подвижную, покрытую волосами кожу, которая содержит большое количество потовых и сальных желез. Под подкожно-жировой клетчаткой, поверхностной и собственной фасциями в ямке расположена жировая клетчатка, в которой залегают подмышечная артерия с веной, нервы, лимфатические узлы. Из воспалительных заболеваний подкрыльцовой ямки наиболее часты гидрадениты, встречаются фурункулы. Характерной особенностью гнойных процессов подкрыльцовой ямки является образование различных по локализации гнойных затеков: на плечо по ходу сосудисто-нервного пучка, в подлопаточное пространство, под дельтовидную мышцу, под большую грудную мышцу.

При распространении воспаления на клетчатку под большую и малую грудные мышцы образуется глубокая аденофлегмона, так называемая субпекторальная флегмона.

Флегмоны подмышечной области

Подмышечные флегмоны могут вызываться первичными гнойными очагами, возникающими в области верхних конечностей (инфицированные раны, ссадины, фурункулы, карбункулы, панариции и флегмоны кисти).

Техника выполнения навыка

Положение трупа - на спине с отведенной под прямым углом рукой. Хирургический доступ - по передненижнему краю подмышечной ямки, который соответствует нижненаружному краю большой грудной мышцы.

Разрез кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы от сухожильной ее части до края грудной стенки. По всему нижнепереднему краю подмышечной ямки рассекают кожу и подкожную клетчатку. Большую грудную мышцу отводят тупым крючком Фарабефа. Придерживая края большой грудной мышцы, осторожно рассекают подмышечную фасцию для проникновения в подмышечную ямку. При ревизии важно определить наличие гнойных затеков. Наиболее частым и опасным местом затека является предлопаточное клетчаточное пространство. Это наиболее сложные для дренирования гнойные затеки, поэтому следует произвести специальные разрезы по Созон-Ярошевичу или Войно-Ясенецкому (см. далее). Через такие разрезы дренируют гнойные затеки в субпекторальное пространство, в переднее или заднее мышечно-фасциальное ложе, сосудистое влагалище плеча, поддельтовидное пространство или в надключичную область. Обширную флегмону, занимающую всю подмышечную ямку, следует дренировать в верхнем (подключичный разрез) и заднем (через трехили четырехсторонние отверстия) отделах. При глубокой подмышечной флегмоне, локализованной на дне полости, флегмону вскрывают подключичным разрезом и дополняют его передненижним разрезом для адекватного дренирования.

Флегмоны лопаточной области

Это глубокая флегмона, локализующаяся под лопаткой и возникающая вследствие затека гноя из подмышечной ямки. Дренирование предлопаточного пространства в силу его анатомических особенностей - чрезвычайно трудная задача. В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал два доступа к прелопаточному пространству, которые обеспечивают адекватное дренирование.

Флегмоны лопаточной области

Первый доступ. Анатомические ориентиры: внутренний край лопатки. 

Техника выполнения навыка

Положение трупа - на животе. По паравертебральной линии у внутреннего края лопатки рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, а затем трапециевидную, большую ромбовидную и передную зубчатую мышцы. В подлопаточное пространство проводят дренажную трубку.

Второй доступ. Дренирование через лопатку. Топографо-анатомические ориентиры: наружный край лопатки в подостной области лопатки.

Техника выполнения навыка

Положение трупа - на животе. В подостной области лопатки параллельно ее наружному краю косым разрезом рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и подостную фасции. По ходу волокон тупо расслаивают и разводят крючками подостную мышцу. В лопатке делают трепанационное отверстие размером 1,5x2 см или 2,5x3 см и через него тупым путем расслаивают подлопаточную мышцу до вскрытия предлопаточного пространства.

Дренирование предлопаточного пространства через трехстороннее отверстие

Предпочтение (как методу дренирования) следует отдать доступу Созон-Ярошевича как более анатомичному, менее травматичному и обеспечивающему хорошие условия для оттока гноя. 

Топографо-анатомические ориентиры: угол лопатки. 

Техника выполнения навыка

Положение трупа - на животе. Разрез кожи производят горизонтально на 2 см выше угла лопатки. Далее рассекают подкожную клетчатку и собственную фасцию спины. Широчайшую мышцу спины оттягивают книзу, трапециевидную - кнутри, обнажают угол лопатки. По ходу разреза рассекают фасциальный узел у нижнего угла лопатки, крючком приподнимают угол лопатки кверху, таким образом проникают в предлопаточное пространство.  Флегмону надостной ямки вскрывают поперечным разрезом, параллельно лопаточной ости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Тупо раздвигают волокна трапециевидной мышцы. Рассекают фасцию и тупо проникают через надостную мышцу в надостное пространство и вскрывают гнойник. Флегмону подостной ямки вскрывают двумя разрезами, проводимыми по краям лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. В области позвоночного края лопатки раздвигают волокна трапециевидной мышцы. В обоих случаях тупо проникают под подостную мышцу и вскрывают флегмону. (Рис. 256)

Флегмоны плеча

Могут быть:

•  первичными (гематогенными);

•  вторичными - вследствие распространения гнойных процессов из поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки (по ходу сосудисто-нервных пучков).

Они могут развиваться как осложнение гнойного артрита или остеомиелита. Возможно развитие флегмоны клетчатки, окружающей лучевой нерв и глубокую артерию плеча, расположенных в борозде лучевого нерва плечевой кости. Глубокие межмышечные флегмоны могут локализоваться в переднем или заднем фасциально-мышечном ложе (передняя и задняя флегмоны плеча). Передние и задние глубокие флегмоны плеча, флегмоны сосудисто-нервных пучков могут распространяться в проксимальном (в поддельтовидное пространство и подмышечную ямку) и дистальном (в локтевую область и далее на предплечье) направлениях. Доступы к глубоким флегмонам плеча выбираются с учетом их локализации.

Флегмоны плеча

Флегмоны переднего фасциального ложа плеча вскрывают двумя разрезами, проведёнными по внутреннему и наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Двуглавую мышцу отводят и вскрывают флегмону. При локализации флегмоны в заднем фасциальном ложе производят разрезы по краям трехглавой мышцы плеча, учитывая топографию лучевого нерва. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Трехглавую мышцу отводят тупым крючком и проникают в гнойную полость между мышцей и плечевой костью. Локализуется между дельтовидной мышцей, выстланной изнутри глубокой пластинкой фасции, и капсулой плечевого сустава. Это - гнойное воспаление рыхлой клетчатки, заполняющей пространство, отграниченное спереди сращением глубокого листка грудной фасции (fascia pectoralis) с клювовидным отростком, полувлагалищем плечевого сустава и латеральным краем фасциального футляра клювовидно-плечевой мышцы, сзади - сращением полувлагалища плечевого сустава с подостной фасцией и сращением глубокого листка фасции дельтовидной мышцы с фасцией латеральной головки трехглавой мышцы плеча, внизу - прикреплением дельтовидной мышцы к плечевой кости, вверху - прикреплением полувлагалища плечевого сустава к клювовидноакромиальной связке и надостной фасции. Чаще всего оно развивается как осложнение гнойного артрита плечевого сустава. Распространение гноя возможно в подмышечную впадину, в подлопаточное, подостное, надостное, субпекторальное пространства и на переднюю поверхность плеча.

Топографо-анатомические ориентиры: передний и задний края дельтовидной мышцы.

Техника выполнения навыка

Положение трупа - на боку. Первый разрез производят по переднему краю дельтовидной мышцы, несколько кнаружи от sulcus deltoideopectoralis, в которой проходит V. сephalica (рис. 15.20). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию по бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцами. Фасциальный футляр дельтовидной мышцы отводят кнаружи. В поддельтовидное пространство проникают пальцем по направлению к плечевому суставу. Второй разрез длиной 6-7 см делают по заднему краю дельтовидной мышцы в верхней половине ее от акромиального отростка книзу до середины мышцы. Расслаивая тупо зажимом волокна дельтовидной мышцы, вскрывают задневерхний отдел поддельтовидного пространства. Нижненаружный отдел поддельтовидного пространства вскрывают нижнелатеральным разрезом от середины мышцы до места ее прикрепления. Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячивают нижненаружную часть дельтовидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и дельтовидной фасции мышцу расслаивают по ходу волокон над выпячивающимся концом корнцанга.

Ревизия, определение гнойных затеков, санация и дренирование полости.

Флегмоны предплечья

Среди флегмон предплечья наиболее часто приходится иметь дело с межмышечной ладонной, глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмонами, флегмоной латерального фасциально-мышечного ложа и флегмоной пространства Парона-Пирогова.

Флегмоны предплечья: Межмышечнаяладоннаяфлегмона

Распространяется по ходу клетчаточной щели, расположенной между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и далее по клетчатке, окружающей срединный нерв, - вверх до места деления плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на плечо в заднее фасциальное ложе.

Анатомические ориентиры: средняя линия предплечья между m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus.

Техника выполнения навыка

Положение трупа - на спине, верхняя конечность обращена ладонной поверхностью вверх. Разрез производят по средней линии предплечья между m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию предплечья. Названные мышцы раздвигают до поверхностного сгибателя кисти, который отводят кнутри.

Ревизия, санация и дренирование гнойной полости

При глубоком затеке гноя через межмышечный промежуток между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца в ладонное межкостно-мышечное пространство следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув пальцем между глубокими сгибателями предплечья.

Флегмоны предплечья: Глубокаяладоннаямежкостно-мышечная флегмона

Локализуется в одноименной щели между межкостной перемычкой и костями предплечья с одной стороны и глубоким сгибателем пальцев, длинным сгибателем большого пальца кисти и квадратным пронатором - с другой. Она может распространяться на тыл предплечья по ходу межостной артерии в тыльное межкостно-мышечное клетчаточное пространство. При вскрытии данной флегмоны чаще используется доступ по Войно-Ясенецкому, который позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путем и обеспечивает хорошие условия дренирования.

Топографо-анатомические ориентиры: лучевой и локтевой края предплечья.

Техника выполнения навыка

Положение трупа - на спине, верхняя конечность обращена ладонной поверхностью вверх. Разрезы производят по лучевому и локтевому краям предплечья. С локтевой стороны рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнажая и отводя внутрь локтевой сгибатель кисти, проникают по передней поверхности локтевой кости в межкостно-мышечную щель. По лучевому краю предплечья обнажают плечелучевую мышцу, которую отводят кпереди. По длине разреза отсекают от лучевой кости мышечные волокна длинного сгибателя большого пальца и поверхностного сгибателя пальцев. Отслаивая от кости и отводя мышцы кпереди, проникают в ладонное межкостномышечное клетчаточное пространство. Наиболее опасны гнойные затеки на тыл предплечья, в тыльное межкостно-мышечное пространство или затеки по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних межкостных сосудов. Они требует дополнительных разрезов.

Флегмоны предплечья: Флегмоналатеральногофасциально-мышечноголожа

Локализуется в пространстве, ограниченном спереди и латерально - собственной фасцией, медиально - передней лучевой межмышечной перегородкой и лучевой костью, сзади - задней лучевой межмышечной перегородкой. При данной локализации воспаления расплавляется паравазальная клетчатка по ходу лучевых сосудов и нервов.

Топографо-анатомические ориентиры: проекционная линия лучевой артерии - от середины локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости.

Техника выполнения навыка

Положение трупа - на спине, верхняя конечность обращена ладонной поверхностью вверх. Разрез длиной 8-10 см производят по проекционной линии лучевой артерии в верхней трети. После рассечения кожи, клетчатки и фасции обнажают плечелучевую мышцу и, оттягивая ее кнаружи, вскрывают флегмону лучевой борозды. В средней и нижней трети флегмону вскрывают в промежутке между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти.

ФлегмонапространстваПарона-Пирогова

Локализуется между задней поверхностью m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum profundus (спереди) и membrana interossea, m. pronator quadratus (сзади). Латерально она ограничена передней лучевой межмышечной перегородкой, отделяющей пространство от m. вrachioradialis, а медиально - собственной фасцией предплечья, сросшейся с локтевой костью. Для вскрытия флегмоны используют разрезы по Канавелу по локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья.

Топографо-анатомические ориентиры: наружный край локтевой кости и ее шиловидный отросток.

Техника выполнения навыка

Положение трупа - на спине, верхняя конечность обращена ладонной поверхностью вверх. Разрез длиной 7-9 см производят по наружному краю локтевой кости на 1,5-2 см выше шиловидного отростка. Ткани рассекают до кости, избегая повреждения тыльной ветви локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят кпереди. Расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнутреннего края локтевой кости, проникают в пространство Пирогова. По наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка производят второй разрез длиной 7-8 см. По линии разреза отпрепаровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья. Нервно-сосудистые образования отводят кзади, а сухожилие плечелучевой мышцы - кпереди. Волокна длинного сгибателя большого пальца отсекают от лучевой кости по линии разреза. Приподнимая мышцу и отводя ее кпереди, проникают в пространство Парона-Пирогова.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !!!