каган-598-615. Оперативная хирургия и топографическая анатомия конечностей
 Скачать 0.76 Mb.
|
|
Глава 17 Оперативная хирургия и топографическая анатомия конечностей 17.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Верхняя конечность отграничена от туловища спереди дельтовид- но-грудной бороздой (sulcus deltoideopectoralis), сзади — задним краем дельтовидной мышцы, снизу и изнутри — условной линией, соединя- ющей на груди нижние края большой грудной и широчайшей мышц спины. На верхней конечности выделяют: дельтовидную, подмышечную области, области плеча, локтя, предплечья, запястья, кисти. Кроме того, общими для верхней конечности и груди являются передне- верхняя (подключичная) и задневерхняя (лопаточная) области груди, описанные выше. 17.2. ПОДМЫШЕЧНАЯ ОБЛАСТЬ Подмышечная область (redio axillaris) (рис. 17.1) ограничена спе- реди нижним краем большой грудной мышцы, сзади — нижними краями широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцей; изнутри и снаружи — линиями, соединяющими края этих мышц на груди и плече. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта у взрослых жес- ткими щетинистыми волосами, содержит множество сальных и потовых желез; иннервируется межреберно-плечевым нервом (n. intercostobrachialis). Подкожная клетчатка выражена умеренно, содержит 5–6 поверхностных лимфатических узелков. Поверхностная фасция выражена слабо, собственная более плотная по краям и тонкая, рыхлая в центре, где ее прободают многочисленные лимфатические и кровеносные сосуды. После удаления собственной фасции обнажа- ются мышцы, ограничивающие подмышечную ямку, имеющую форму усеченной четырехгранной пирамиды, основанием обращенную вниз и кнаружи, вершиной — вверх и внутрь. Основание пирамиды соответс- твует наружным границам области. Передней стенкой подмышечной 599 Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия... впадины является большая и малая грудные мышцы, задней — подло- паточная, малая круглая и широчайшая мышцы спины, внутренней — грудная стенка с передней зубчатой мышцей, наружной — плечевая кость с короткой головкой двуглавой и клювовидно-плечевой мыш- цами плеча. Рис. 17.1. Топография кровеносных сосудов и нервов подмышечной впадины: 1 — передняя зубчатая мышца; 2 — широчайшая мышца спины; 3 — боль- шая грудная мышца; 4 — малая грудная мышца; 5 — подмышечная артерия; 6 — латеральная грудная артерия; 7 — подлопаточная артерия; 8 — артерия, огибающая лопатку; 9 — грудоспинная артерия; 10 — подмышечная вена; 11 — наружная подкожная вена руки; 12 — задний пучок плечевого сплетения; 13 — внутренний пучок плечевого сплетения; 14 — наружный пучок плечевого сплетения; 15 — локтевой нерв; 16 — мышечно-кожный нерв; 17 — срединный нерв; 18 — внутренний кожный нерв предплечья; 19 — внутренний кожный нерв плеча; 20 — грудоспинной нерв; 21 — длинный грудной нерв; 22 — межре- берно-плечевой нерв Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ... 600 Подмышечная ямка заполнена глубокой рыхлой жировой клет- чаткой, в которой располагаются подмышечные лимфатические узлы и основной сосудисто-нервный пучок, включающий подмышечные сосуды (a. et. v. axillaris) и плечевое сплетение. Проекция артерии соответствует передней границе роста волос (по Н.И. Пирогову). Для удобства изучения в подмышечной впадине выделяют три отдела: trigonum clalipectorale — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы, trigonum pectorale — соответствует ширине малой грудной мышцы, trigonum subpectorale — располагается между нижними края- ми малой и большой грудных мышц. В ключично-грудном треугольнике вена лежит наиболее повер- хностно книзу и кнутри, плечевое сплетение — глубже кнаружи и кзади, артерия располагается между ними. В этом отделе от подмы- шечной артерии отходят верхняя грудная (a. thoracica superior) и гру- доакромиальная (a. thoracoacromialis) артерии. В грудном треугольнике артерия и вена располагаются так же и окружены с трех сторон вторичными пучками (fasciculi lateralis, media- lis et posterior) плечевого сплетения. От подмышечной артерии отходит наружная грудная артерия (a. thoracica lateralis). В субпекторальном треугольнике артерия располагается так же и окружена со всех сторон длинными нервами плечевого сплетения: мышечно-кожным и наружным корешком срединного нерва снаружи, внутренним корешком срединного нерва спереди, локтевым, внутрен- ним кожным нервами плеча и предплечья изнутри; лучевым и подмы- шечным нервами сзади. Подмышечная вена занимает самое внутрен- нее положение. В этом отделе подмышечная артерия отдает свою самую крупную ветвь — подлопаточную (а. subscapularis) и переднюю и заднюю артерии, окружающие плечо (а. circumflexa humeri anterior et. рosterior), участвующие в формировании артериальной сети плечевого сустава. Кроме нервов, входящих в состав основного сосудисто-нервного пучка, вдоль стенок подмышечной впадины проходят нервы надключичной (шейной) части плечевого сплетения (короткие ветви): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae и нижняя ножка n. phrenicus. В подмышечной впадине располагаются 15–20 лимфатических узлов, которые делятся на 5 групп: nodi lymphatici centralis; nodi lym- phatici pectoralis; nodi lymphatici subsscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (рис. 17.2). Жировая клетчатка подмышеч- ной впадины переходит назад в переднюю щель предлопаточного 601 Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия... клетчаточного пространства, а через трехстороннее и четырехсторон- нее отверстия — в подостное ложе лопатки и поддельтовидное клетча- точное пространство, вперед — в поверхностное и глубокое субпекто- ральные клетчаточные пространства, вверх — в клетчатку наружного треугольника шеи и вниз — в костно-фасциальные футляры плеча. Рис. 17.2. Группы лимфатических узлов подмышечной впадины: 1 — верхушечные узлы; 2 — латеральные узлы; 3 — центральные узлы, 4 — медиальные узлы; 5 — нижние узлы 17.3. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ В образовании плечевого сустава (articulatio humeri) (рис. 17.3) принимают участие головка плечевой кости и суставная впадина лопатки, увеличенная за счет хрящевой суставной губы (labrum glenoi- dale). Суставная капсула прикрепляется на лопатке вокруг хрящевого кольца и к анатомической шейке плеча. Капсулу сустава укрепляют Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ... 602 верхняя, средняя и нижняя суставно-плечевые связки (lig. glenohu- merales superior, internum et. Inferior) и клювовидно-плечевая связка (lig. Сoracohumerale), представляющие утолщение фиброзного слоя суставной сумки. Синовиальная оболочка капсулы сустава обра- зует три заворота, за счет которых увеличивается полость сустава: Рис. 17.3. Плечевой сустав (из: Кишш–Сентаготаи, 1959): 1 — поперечная связка лопатки; 2 — ключица; 3 — коническая связка; 4 — трапецевидная связка; 5 — клювовидно-ключичная связка; 6 — клювовид- ный отросток; 7 — акромиально-ключичная связка; 8 — клювовидно-акро- миальная связка; 9 — акромиальный отросток; 10 — сухожилие подлопаточ- ной мышцы; 11 — реберная поверхность лопатки; 12 — подмышечный край; 13 — суставная капсула; 14 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы; 15 — плечевая кость 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 15 13 14 12 603 Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия... recessus subscapularis, recessus intertubercularis и recessus subcoracoideus. Синовиальные завороты являются слабыми местами капсулы сустава, и при гнойных омартритах возможны их расплавление и распростра- нение гнойных затеков в предлопаточное костно-фиброзное ложе , подмышечную область и поддельтовидное пространство . Кровоснабжение сустава происходит за счет передней и задней артерий, окружающих плечевую кость, и грудоакромиальной артерии. Иннервируется сустав подлопаточным и подмышечным нервами. 17.4. ОБЛАСТИ ПЛЕЧА Верхней границей передней и задней областей плеча (regiones bra- chii anterior et posterior) является условная линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышц, нижней — линия, проходящая на 2 поперечных пальца выше надмыщелков пле- чевой кости. На передней поверхности плеча хорошо видны контуры двуглавой мышцы, по бокам от которой определяются две борозды: внутренняя и наружная (sulci bicipitales medialis et lateralis), делящие плечо на переднюю и заднюю поверхности. Кожа плеча более тонкая на внутренней стороне плеча, иннерви- руется наружным, внутренним и задним кожными нервами плеча. Подкожная клетчатка развита умеренно, и помимо названных нервов, содержит v. cephaliсa (снаружи) и v. basilica (изнутри). Поверхностная фасция в нижнем отделе плеча образует футляры для подкожных вен и кожных нервов. Собственная фасция хорошо выражена, покрывает плечо со всех сторон отдает две межмышечные перегородки к кости и делит плечо на два костно-фасциальных ложа: переднее и заднее. Внутренняя межмышечная перегородка, расщепляясь, образует фасциальное влагалище основного сосудисто-нервного пучка. В переднем ложе располагаются в два слоя сгибатели плеча и предплечья, в заднем — разгибатели. Наиболее поверхностно в переднем ложе лежит двугла- вая мышца, кзади и кнутри от нее проходит клювоплечевая мышца, а кзади и кнаружи — плечевая мышца. Между первым и вторым слоем мышц располагается мышечно-кожный нерв (n. musculocu- taneus), который в нижнем отделе плеча прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку под названием n. cutaneus antebrachii lateralis. Основным содержимым заднего ложа является трехглавая мышца, а в нижней трети — и плечелучевая (рис. 17.4). Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ... 604 Рис. 17.4. Поперечные срезы плеча в средней трети: а — фасциальные ложа и клетчаточные щели: 1 — собственная фасция плеча; 2 — двуглавая мышца плеча; 3 — плечевая мышца; 4 — клювоплечевая мышца; 5 — ложе медиального сосудисто-нервного пучка; 6 — медиальная межмы- шечная перегородка; 7 — плечемышечный канал; 8 — трехглавая мышца; 9 — заднее костно-фиброзное ложе; 10 — латеральная межмышечная перего- родка; 11 — переднее костно-фиброзное ложе. б — кровеносные сосуды и нервы плеча: 1 — медиальная подкожная вена руки; 2 — медиальный кожный нерв предплечья; 3 — медиальный кожный нерв плеча; 4 — локтевой нерв; 5 — лучевой нерв; 6 — глубокие артерия и вена плеча; 7 — плечевая артерия; 8 — срединный нерв; 9 — кожномышечный нерв; 10 — латеральная подкожная вена руки Во внутренней борозде проходит основной сосудисто-нервный пучок плеча, в состав которого входят a. brachialis с двумя сопро- вождающими ее венами и длинные ветви плечевого сплетения. От плечевой артерии отходит a. profunda brachii, которая вместе с лучевым нервом направляется в наружную борозду и уходит на заднюю поверхность в canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior вместе с локтевым нервом прободает внутреннюю межмы- шечную перегородку и уходит на заднюю поверхность; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus в верхней трети плеча располагается кнаружи от артерии, в средней перекрещивает ее и в нижней лежит кнутри от артерии. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 9 10 а б 1 2 3 4 5 6 7 8 605 Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия... 17.5. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ЛОКТЯ Передняя область локтя (regio. cubiti anterior) ограничена двумя условными линиями, проведенными на 2 поперечных пальца выше и ниже надмыщелков плеча, а двумя вертикальными линиями, прохо- дящими через надмыщелки, она отделяется от задней области локтя (рис. 17.5). Рис. 17.5. Топография глубоких слоев передней локтевой области: 1 — двуглавая мышца плеча; 2 — плечевая мышца; 3 — плече-лучевая мышца; 4 — супинатор; 5 — круглый пронатор; 6 — медиальная межмышечная перего- родка; 7 — плечевая артерия; 8 — верхняя коллатеральная локтевая артерия; 9 — нижняя коллатеральная локтевая артерия; 10 — лучевая артерия; 11 — лок- тевая артерия; 12 — возвратная локтевая артерия; 13 — возвратная лучевая артерия; 14 — общая межкостная артерия; 15 — лучевой нерв; 16 — поверхност- ная ветвь лучевого нерва; 17 — глубокая ветвь лучевого нерва; 18 — срединный нерв; 19 — локтевой нерв Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ... 606 Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитыми сальными и потовыми железами. В подкожной клетчатке проходят поверхнос- тные вены и нервы: снаружи — v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis, изнутри — v. basilia и n. cutaneus antebrachii medialis. Обе вены связаны между собой, образуя анастомозы в форме буквы М или N. Собственная фасция локтевой области с нижнемедиальной стороны утолщается за счет сухожильного растяжения двуглавой мышцы (aponeurosis bicipitalis). Под собственной фасцией распо- лагаются мышцы, формирующие локтевую ямку, ограниченную снаружи плечелучевой мышцей и супинатором, изнутри — круглым пронатором и сгибателями запястья, сверху — брюшком двуглавой мышцы плеча, сухожилие которого внедряется между двумя пер- выми группами и делит локтевую ямку на две передние локтевые борозды: медиальную и латеральную. В латеральной борозде про- ходит лучевой нерв вместе с коллатеральной лучевой артерией и делится на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной борозде располагается основной сосудисто-нервный пучок, состоящий из плечевой артерии с сопровождающими двумя венами и средин- ного нерва. Позади aponeurosis bicipitalis плечевая артерия делится на локтевую и лучевую, от которых отходят возвратные лучевая и локтевая артерии. 17.6. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ Локтевой сустав (articulatio cubiti), является сложным суставом, состоящим из плечелоктевого — между блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости; плечелучевого — между головкой мыщелка плечевой кости и ямкой головки лучевой кости; проксимального лучелоктевого — между суставной полуокружно- стью лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости, окруженных общей суставной капсулой. Надмыщелки плечевой кости остаются вне полости сустава. Суставную капсулу укрепляют кольцевая связка лучевой кости (lig. annulare radii), локтевая коллатеральная связка (lig. collaterale ulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig. collaterale radii). Кровоснабжение сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети. Иннервируют сустав ветви лучевого, срединного и локтевого нервов. 607 Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия... 17.7. ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Передняя и задняя области предплечья (regiones antebrachii anterior et posterior) ограничены двумя горизонтальными линиями, прохо- дящими сверху на 2 поперечных пальца ниже надмыщелков плеча и снизу — на 1 см выше шиловидных отростков локтевой и лучевой кос- тей. Двумя вертикальными линиями, соединяющими надмыщелки плеча с шиловидными отростками, предплечье делится на переднюю и заднюю области (рис. 17.6). Предплечье покрыто тонкой и подвижной кожей, иннервируемой наружным, внутренним и задним кожными нервами предплечья. Подкожная клетчатка слабо развита, и в ней, помимо названных Рис. 17.6. Поперечные срезы предплечья в средней трети: а — фасциальные ложа и мышцы предплечья: 1 — лучевой сгибатель запястья; 2 — длинная ладонная мышца; 3 — локтевой сгибатель запястья; 4 — глубокий сгибатель запястья; 5 — разгибатель мизинца; 6 — локтевой разгибатель запяс- тья; 7 — разгибатель V пальца; 8 — длинный разгибатель I пальца; 9 — короткий разгибатель I пальца; 10 — разгибатель пальцев; 11 — длинная мышца, отво- дящая I палец; 12 — короткий лучевой разгибатель запястья; 13 — длинный сгибатель I пальца; 14 — сухожилие длинного лучевого разгибателя запястья; 15 — поверхностный сгибатель пальцев; 16 — плечелучевая мышца; 17 — круг- лый пронатор. б — сосуды и нервы предплечья: 1 — средняя вена предплечья; 2, 3 — меди- альный кожный нерв и медиальная подкожная вена предплечья; 4 — локтевые артерия и вены; 5 — локтевой нерв; 6 — передние межкостные артерия и вены; 7 — задние межкостные артерия и вены; 8 — задний кожный нерв предплечья; 9 — задний межкостный нерв; 10 — передний межкостный нерв; 11 — лучевой нерв; 12 — поверхностная ветвь лучевого нерва; 13 — лучевые артерия и вены; 14, 15 — латеральный кожный нерв и латеральная подкожная вена предплечья 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 а б 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 11 12 13 14 15 8 9 10 16 17 Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ... 608 кожных нервов, проходят v. cephalica (снаружи) и v. basilica (изнут- ри), а иногда и третья вена — v. antebrachii intermedia. Поверхностная фасция слабо развита. Собственная фасция более толстая и прочная в проксимальном отделе, а книзу она постепенно истончается. Она покрывает предплечье со всех сторон и посылает к костям предплечья три межмышечные перегородки: одну к локтевой кости (медиальную) и две к лучевой (переднюю и заднюю) и, таким образом, вместе с межкостной перегородкой образует три костно-фасциальных ложа: переднее, заднее и наружное. В переднем костно-фасциальном ложе располагаются в четыре слоя сгибатели запястья и пальцев, а также пронаторы и основные сосудисто-нервные пучки предплечья. В первом слое снаружи внутрь располагаются следующие мышцы: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus и m. flexor carpi ulnaris. Во втором залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, расположенном под глу- боким листком собственной фасции, находятся m. flexor policis longus и m. flexor digitorum profundus. В четвертом лежит m. pronator quadra- tus. Между третьим и четвертым слоями в нижней трети предплечья располагается межмышечное клетчаточное пространство Парона– Пирогова, вмещающее при развитии флегмоны до 0,25 гноя. В наружном костно-фасциальном ложе находятся лучевые разги- батели запястья и супинатор, располагающиеся в 4 слоя: m. brachio- radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis и m. supinator. В заднем костно-фасциальном ложе лежат разгибатели запястья и пальцев, расположенные в два слоя: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi и m. extensor carpi ulnaris — первый слой; m. abductor policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus и m. extensor indicis — второй слой. На предплечье выделяют 5 сосудисто-нервных пучков, из них 4 расположены на передней поверхности: лучевая артерия с венами и поверхностная ветвь лучевого нерва; локтевая артерия с венами и локтевой нерв; срединный нерв с артерией срединного нерва; передний межкостный сосудисто-нервный пучок и один на задней; задний межкостный сосудисто-нервный пучок с глубокой ветвью лучевого нерва. Лучевая артерия с двумя венами и поверхностной ветвью лучевого нерва располагается в лучевой борозде между m. brachioradialis (сна- ружи) и m. flexor carpi radialis (изнутри). Поверхностная ветвь луче- вого нерва располагается на всем протяжении кнаружи от артерии, 609 Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия... а в нижней трети уходит под сухожилие плечелучевой мышцы на тыл предплечья, кисти и пальцев. Локтевой сосудисто-нервный пучок, включающий локтевую арте- рию, две вены и расположенный кнутри от них локтевой нерв, про- ходит между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris в локтевой борозде. Срединный нерв вместе с сопровождающей его артерией (а. comi- tans n. medianus) из передней межкостной артерии располагается в срединной борозде между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, а в нижней трети предплечья выходит на поверхность под собственную фасцию. Передний межкостный пучок образован передним межкостным нервом (ветвь n. medianus) и передней межкостной артерией (из сис- темы локтевой артерии) с сопровождающими венами, располагается на передней поверхности межкостной мембраны. В нижней трети предплечья у верхнего края квадратного пронатора, отдав ветви к лучезапястному суставу, артерия переходит на заднюю поверхность предплечья, где принимает участие в образовании тыльной сети запястья. Задний межкостный сосудисто-нервный пучок, образованный глубокой ветвью лучевого нерва и a. interossea posterior (из системы a. ulnaris), с сопровождаемыми венами располагается между поверхнос- тным и глубоким слоями мышц тыльной поверхности предплечья. 17.8. КИСТЬ Кисть (manus) проксимально ограничена линией, проходящей над гороховидной костью. Различают области ладони (reg. palmae manus) и тыла (reg. dorsi manus) кисти. На ладони хорошо просматриваются два возвышения, образованные мышцами I и V пальцев, — thenar и hypothenar. Средний отдел ладони имеет вид впадины, отграничен- ной от тенора кожной складкой, проксимальная треть которой назы- вается запретной зоной Канавеля. В этом участке срединный нерв дает двигательную ветвь к мышцам большого пальца, поэтому здесь опасно делать разрезы. Кожа ладонной поверхности кисти толстая и малоподвижная, так как плотно связана фиброзными перемычками с расположенным глубже ладонным апоневрозом. Кожа лишена волос и сальных желез, но богата потовыми железами, иннервируется кожными ветвями Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ... 610 локтевого и срединного нервов. Подкожная клетчатка хорошо разви- та, пронизана фиброзными перемычками и имеет ячеистое строение. Собственная фасция хорошо выражена, особенно в средних отделах, где в нее вплетаются сухожильные волокна длинной и короткой ладонных мышц. Эта утолщенная часть фасции в виде треугольни- ка, основанием обращенного к пальцам, носит название ладонного апоневроза. В дистальных отделах ладонного апоневроза имеется три комиссуральных отверстия, через которые сосуды и нервы выходят к пальцам. Через эти отверстия подкожная клетчатка проксимальных отделов пальцев и ладони сообщается со срединным подапоневроти- ческим клетчаточным пространством ладони. Собственная фасция ладони делится на поверхностный и глубо- кий листки. Глубокий листок фасции покрывает ладонные и тыль- ные межкостные мышцы. Поверхностный листок окружает кисть со всех сторон и переходит на пальцы, прикрепляясь к боковым поверхностям фаланг пальцев. От него отходят две межмышечные перегородки: медиальная — к V пястной кости и латеральная — к III пястной кости. Таким образом, на кисти образуется 5 костно-фиброз- ных пространств: тыльное, глубокое, ложе тенора, ложе гипотенора и срединное ложе ладони. Содержимым медиального и латерального пространств являются мышцы V и I пальцев, содержимым срединно- го ложа — окруженные синовиальной оболочкой сухожилия поверх- ностного и глубокого сгибателей пальцев, а также основные сосуды и нервы ладони. Непосредственно под ладонным апоневрозом располагается поверхностная ладонная артериальная дуга, которая образуется главным образом за счет локтевой артерии и поверхностной ветви лучевой артерии (рис. 17.7). От поверхностной ладонной дуги отходят три общие пальцевые ладонные артерии, которые на уровне головок пястных костей принимают в себя ладонные пястные артерии из глубокой ладонной дуги и через комиссуральные отверстия выходят к пальцам, где они делятся на собственные ладонные пальцевые арте- рии к двум соседним пальцам. Общие ладонные пальцевые артерии к I и V пальцам отходят непосредственно от лучевой и локтевой артерий. Под поверхностной ладонной дугой располагаются ветви средин- ного и локтевого нервов, которые по аналогии с артериями делятся на общие и собственные пальцевые нервы. Срединный нерв снабжает I, II, III и лучевую сторону IV пальцев, локтевой — V палец и локтевую сторону IV. 611 Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия... Рис. 17.7. Артерии ладонной поверхности кисти (из: Синельников Р.Д. 1952): 1 — локтевая артерия; 2 — локтевой нерв; 3 — локтевой сгибатель запястья; 4 – гороховидная кость; 5 — глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 6 — retinaculum flexorum; 7 — поверхностная ладонная дуга; 8 — глубокая ладонная дуга; 9 — общие ладонные пальцевые артерии; 10 — сухожилие поверхностного сгибателя пальцев; 11 — сухожилие лучевого сгибателя запястья; 12 — срединный нерв; 13 — лучевая артерия; 14 — ладонная ветвь срединного нерва; 15 — поверх- ностная ладонная ветвь лучевой артерии; 16 — короткая мышца, отводящая I палец; 17 — сгибатель I пальца; 18 — мышца, приводящая I палец; 19 — ветви артерии I пальца; 20 — собственные ладонные пальцевые артерии; 21 — фиб- розное влагалище сухожилий; 22 — прободающие ветви; 23 — ладонные пяст- ные артерии; 24 — m. pronator quadrates; 25 — сухожилие плечелучевой мышцы; 26 — запястные ладонные ветви локтевой и лучевой артерий; 27 — артерия I пальца; 28 — передняя межкостная артерия; 29 — лучевая артерия II пальца 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 15 13 14 12 16 20 18 19 17 1 3 5 9 20 18 19 13 21 22 23 24 25 26 27 28 26 29 Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ... 612 Под глубоким листком собственной фасции на межкостных мыш- цах располагается глубокая ладонная дуга, формирующаяся за счет соединения глубокой ветви лучевой артерии (переходит с тыла кисти через I межпястный промежуток) и глубокой ветви локтевой артерии. От глубокой дуги отходят три группы ветвей: ладонные пястные арте- рии, анастомозирующие с общими пальцевыми артериями, пробо- дающие ветви, анастомозирующие с тыльными пястными артериями и возвратные артерии, участвующие в формировании артериальной сети лучезапястного сустава. Тыльная поверхность кисти покрыта тонкой, очень подвижной кожей с умеренно выраженными сальными и потовыми железами. Под- кожная клетчатка слабо развита, очень рыхлая, с хорошо выраженной сетью лимфатических сосудов, поэтому при воспалительных процессах отек с ладонной стороны распространяется на тыл. В клетчатке нахо- дятся разветвления поверхностной ветви лучевого нерва и тыльной ветви локтевого нерва, а также венозная сеть, дающая начало v. cephal- ica и v. basilica. Под поверхностным листком собственной фасции рас- полагаются сухожилия разгибателей запястья и пальцев. На тыльной поверхности, непосредственно под сухожилиями разгибателей, на свя- зочном аппарате костей запястья располагается тыльная артериальная сеть (rete carpi dorsalis), образованная тыльными ветвями лучевой и лок- тевой артерий. От нее отходят три тыльные пястные артерии, которые на уровне головок пястных костей делятся на две тыльные пальцевые артерии, идущие по боковым поверхностям смежных пальцев. Под глубоким листком собственной фасции находятся в замкну- тых межпястных промежутках 4 пары тыльных и ладонных межкос- тных мышц. Пальцы. Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеет аналогичное кисти строение. Продольные пучки ладонного апоневроза (собствен- ной фасции) переходят на пальцы и прикрепляются по краям ладонной поверхности фаланг, формируя костно-фиброзные каналы, в которых располагаются сухожилия сгибателей пальцев. Фиброзные каналы на уровне межфаланговых суставов укреплены поперечными и крес- тообразными связками. Для удобства скольжения сухожилий внутри этих фиброзных каналов как сами каналы, так и сухожилия покрыты синовиальной оболочкой, состоящей из париетального (peritenon seu peritendinum), висцерального (epitenon seu epitendinum) и брыжеечного (mesotenon) листков (рис. 17.9). Между париетальным и висцераль- ным листками синовиального влагалища находится щелевидное 613 Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия... Рис. 17.8. Синовиальные влагалища ладони: 1 — влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца; 2 — влага- лище сухожилий V пальца; 3 — влагалище сухожилий II пальца; 4 — влагали- ще сухожилий III пальца; 5 — влагалище сухожилий IV пальца пространство, заполненное синовиальной жидкостью и называемое полостью синовиального влагалища. Протяженность синовиальных влагалищ сгибателей пальцев неодинакова (рис. 17.8). Синовиальное влагалище I пальца в проксимальных отделах сообщается с синови- альной сумкой лучевого сгибателя запястья и называется лучевым синовиальным влагалищем. Синовиальное влагалище V пальца в проксимальном отделе, охватывая все 4 пары сухожилий поверх- ностного и глубокого сгибателей пальцев, сообщается с синовиаль- ной сумкой локтевого сгибателя запястья и называется локтевым 1 2 1 3 4 5 Часть III. Топографическая анатомия и оперативная хирургия ... 614 синовиальным влагалищем. Синовиальные влагалища II, III и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей. Заканчиваются синовиальные влагалища у всех 5 пальцев у основа- ний ногтевых фаланг. Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев расщепляются на две ножки и прикрепляются к боковым поверхностям основания средней фаланги. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев проходят между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к осно- ванию ногтевой фаланги. Рис. 17.9. Топографо-анатомическое строение пальца на уровне средней фаланги. Поперечный разрез: 1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — сухожилие поверхностного и глубокого сгибателей пальца; 4 — собственная фасция (фиброзное влагали- ще); 5 — перитенон; 6 — эпитенон; 7 — мезотенон; 8 — полость синовиального влагалища; 9 — собственный ладонный пальцевой нерв; 10 — собственная пальцевая ладонная артерия; 11 — фаланга пальца; 12 — тыльный пальцевой нерв; 13 — тыльная пальцевая артерия; 14 — сухожилие разгибателя пальца 615 Глава 17. Оперативная хирургия и топографическая анатомия... На тыле фаланг пальцев сухожилия разгибателей пальцев соеди- няются друг с другом перемычками (connexus intertendineus), уплоща- ются и расщепляются на три части. Средние прикрепляются к основа- ниям средних фаланг, а боковые — к основаниям ногтевых. 17.9. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Нижняя конечность отделяется от туловища спереди и сверху паховой складкой (plica inguinalis), сзади и сверху — гребнем под- вздошной кости (crista iliaca) и условной линией, соединяющей задневерхнюю ость подвздошной кости с остистым отростком IV поясничного позвонка. На нижней конечности выделяют: ягодичную область, области бедра, колена, голени, голеностопного сустава и стопы. 17.10. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем под- вздошной кости, снизу — ягодичной складкой, изнутри — межъяго- дичной складкой (срединной линией), снаружи — линией, соединя- ющей передневерхнюю ость подвздошной кости с большим вертелом бедренной кости (рис. 17.10). Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, так как фиб- розными перемычками сращена с глубжележащей собственной фасцией, содержит пушковые волосы, сальные и потовые железы. Иннервируется верхними, средними и нижними кожными нервами ягодиц (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Подкожная клетчатка хорошо развита и имеет дольчатое строение. Поверхностная фас- ция слабо выражена, а в наружных отделах области она расщепля- ется на два листка и делит клетчатку на два слоя — поверхностный и глубокий, который, переходя в клетчатку поясничной области, формирует пояснично-ягодичную жировую подушку (massa adiposa lumboglutealis). Собственная фасция у верхнего края большой ягодичной мышцы расщепляется на два листка. Поверхностный листок образует фас- циальное влагалище последней. Глубокий же листок покрывает мышцы второго слоя: среднюю ягодичную, грушевидную, внутрен- нюю запирательную с близнечными и квадратную мышцу бедра. |