Хирургия экзамен. Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе

• Название: Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
• Анкор: Хирургия экзамен
• Дата: 16.12.2019
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии.docx
• Тип: Документы; #100572
• страница: 24 из 29

Малоинвазивные способы лечения геморроя: инфракрасная фотокоагуляция геморроидальных узлов, склеротерапия, лигирование латексными кольцами, электрокоагуляция, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой доплерометрии.

Виды хирургических вмешательств при геморрое

Закрытая геморроидэктомия с восстановлением слизистой оболочки анального канала узловыми или непрерывным кетгутовым швом.

Открытая геморроидэктомия, при которой наружные и внутренние геморроидальные узлы удаляют единым блоком при помощи коагуляционного ножа с перевязкой ножки узла кетгутовой нитью с оставлением открытой раны анального канала.

Подслизистая геморроидэктомия – слизмстая оболочка анального канала не иссекается вместе с геморроидальным узолом, а рассекается дугообразными разрезами, после чего из подслизистого слоя острым путем при помощи коагулятора выделяют геморроидальтный узел, перевязывает его ножку, узел отсекают, оставляя культю удаленного узла в подслизистом слое.

К осложнениям геморроя относят тромбоз, ущемление геморроидальных узлов и парапроктит.

Тромбоз наружного геморроидального узла возникает чаще при физиче­ской нагрузке, напряжении при дефекации, родах и др. Появляются резкие боли в области зад­него прохода, усиливающиеся при любой физической нагрузке, кашле; ощущение инородного тела. В области анального отверстия виден синюш­ного цвета узел, очень болезненный при пальпации.

Лечение. Чаще применяют консервативное лечение — диету с исключением острых блюд, алкоголя; послабляющие средства, нестероид­ные противовоспалительные препараты. Назначают сидячие теплые ван­ночки со слабым раствором перманганата калия. Более целесообразно хи­рургическое лечение (иссечение тромбированного узла), позволяющее со­кратить сроки нетрудоспособности больного, ликвидировать болевой син­дром.

Ущемление внутренних геморроидальных узлов происходит в результате их внезапного выпадения и тонического спазма сфинктера. Вторично воз­никает тромбоз ущемленных узлов и их некроз. Заболевание следует диф­ференцировать от тромбоза наружного геморроидального узла. У больных появляются резкие распирающие боли в области заднего прохода и ощущение инородного тела. При осмотре по всему периметру анального ка­нала видны выпавшие геморроидальные узлы темно-синюшного или чер­ного цвета. При некрозе слизистой оболочки возможно кровотечение, впоследствии парапроктит.

Лечение. Консервативное лечение заключается в назначении послаб­ляющей диеты, применении ненаркотических анальгетиков и противовос­палительных средств. Местно используют обезболивающие, противовос­палительные и антибактериальные препараты (ауробин, Прокто-Гливенол, ультрапрокт, левосин, левомеколь, мафинид и др.). При безуспешно­сти консервативного лечения показано иссечение тромбированных гемор­роидальных узлов — геморроидэктомия.

У ряда больных выпавшие и ущемленные узлы могут на фоне лечения са­мостоятельно вправиться. После ликвидации острых явлений спустя 5— 7 дней показано хирургическое лечение — геморроидэктомия.

Острый парапроктит – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Радикальные операции:

1) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки

2) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия

3) вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры

4) вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.

Геморрой следует дифференцировать с опухолями анального канала и ампулярного отдела прямой кишки. Дискомфорт в анальном канале, болезненность, кровотечение могут быть симптомами опухолей. Кровотечения (неартериальные) и выделение слизи, а также болевой синдром, характерны для поздних стадий развития опухоли. Если при осмотре обнаружены уплотнения тканей и опухолевидные образования - биопсия является обязательной! Основными методами диагностики опухолей является фиброколоскопия с прицельной биопсией и ирригоскопия (ирригография).

Больные с подкожно-подслизистым парапроктитом могут жаловаться на дискомфорт в анальном канале, умеренную болезненность, усиливающуюся при дефекации. К этим симптомам быстро присоединяется нарушение общего самочувствия больного (интоксикация, субфебрильная или высокая температура тела). При проведении проктологического обследования отмечаются локальная гиперемия кожи с выраженной болезненностью при пальпации, инфильтрация подкожной клетчатки с возможной флуктуацией.

Полипы анального канала. Кровотечение при дефекации вследствие травмы полипа, ощущение инородного тела в анальном канале, характерные выпадения во время дефекации и необходимость мануального вправления - идентичны и при полипе анального канала, и при геморрое. Для проведения дифференциальной диагностики геморроя требуется выполнение полноценного проктологического осмотра и ректоромамоскопии и фиброколоноскопии для исключения имеющихся полипов в других отделах толстой кишки. При осмотре полип, как правило, имеет ножку, а характерная для геморроя кавернозная структура отсутствует. Удаленный полип, как и удаленные при гемороидектомии геморроидальные узлы, подлежит обязательному гистологическому исследованию.

Хроническая анальная трещина проявляется кровотечениями после дефекации, дискомфортом в анальном канале и болевыми приступами во время и сразу после дефекации. Боль при трещине анального канала имеет интенсивный характер и сопровождается сфинктероспазмом. Пальцевое исследование болезненно, особенно в месте локализации трещины, тонус сфинктера повышен. При осмотре аноскопа и в зеркалах после обезболивания в анальном канале, видно продольный дефект анодермы, который нередко заканчивается так называемым "сторожевым" полипом.

Выпадение слизистой оболочки прямой кишки первой степени может напоминать хронический геморрой III-IV стадий. Жалобы на кровотечения после дефекации, повышенное слизевыделение, зуд, необходимость мануального вправления после дефекации. При проктологическом обзоре четко наблюдается циркулярное выпадение неизмененной слизистой оболочки при натуживании.

Кондиломатоз может проявляться кровотечениями после дефекации, мацерацией кожи, зудом. Для дифференциальной диагностики кондиломатоза анального канала и перианальной области следует учитывать анамнез заболевания. При осмотре выявляются характерные разрастания кондилом в аноперианальний зоне, нередко и на половых органах.

Профилактика. Борьба с расстройствами стула, правильное питание, ограничение спиртных напитков и острой пищи, грамотная гигиена дефекации, профилактика гиподинамии: физические упражнения.

БИЛЕТ 32

32. Ущемленная бедренная грыжа, диагностика, дифференциальный диагноз, особенности операции.

Ущемленная Бедренная грыжа отличается от паховой тем, что располагается под пупартовой связкой.

Диагностика ущемлённой грыжи, как правило, несложна. Трудности возникают при небольших пристеночных грыжах, особенно у тучных больных. Тщательное исследование симптомов раздражения брюшины в сочетании с локальной болезненностью в области пахового или бедренного канала помогает поставить правильный диагноз. Если при осмотре с невправимой грыжей возникает малейшее подозрение на ущемление, то следует немедленно доставить в хирургический стационар.

При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду лимфаденит, натечный абсцесс, доброкачественную опухоль или метастаз злокачественной опухоли и значительно реже — расширенный венозный узел (аневризма бедренной вены).

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обна­жение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой во­ды. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зре­ния, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных ор­ганов Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтиче­ских сокращений кишки.

Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От види­мой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка.

Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пла­стики следует отдать предпочтение наиболее простому.

Операция  В зависимости от доступа к грыжевому мешку применяется бедренный или паховый способ операции. Большинство хирургов пользуется первым. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—8 см производят над грыжевым выпячиванием или вертикально либо параллельно и ниже пупартовой связки→ разъединять ткани следует тупым путем, чтобы не повредить большую подкожную и бедренную вены. После вправления внутренностей в брюшную полость грыжевой мешок выделяется до шейки, перевязывается и отсекается. Культя его должна ускользнуть под пупартову связку. Закрыть грыжевые ворота можно тремя способами: 1) подшиванием пупартовой связки к надкостнице горизонтальной ветви лонной кости, 2) подшиванием гребешковой мышцы к пупартовой связке (способ Бассини) и 3) при помощи аутопластики(закрытие грыжевых ворот с помощью лоскута из широкой фасции бедра).Предпочтение следует отдавать подшиванию пупартовой связки к надкостнице лонной кости. При этом необходимо следить за тем, чтобы не наступило сдавление бедренной вены.

При паховом способе (операция Руджи) разрез кожи производят выше и параллельно пупартовой связке. Кожу отсепаровывают книзу до грыжевого мешка, который вскрывают. После вправления в брюшную полость содержимого мешок выделяют. Затем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Семенной канатик или круглая связка оттягивается к средней линии. Рассекается поперечная фасция, и грыжевой мешок вывихивается в паховую область. Мешок прошивается, перевязывается у шейки и отсекается. Пупартова связка подшивается к надкостнице лонной кости. Восстанавливается передняя стенка пахового канала. Накладываются швы на кожу.

Важно:ликвидировать ущемленную бедренную грыжу нужно с медиальной стороны от грыжевого мешка, за счет рассечения лакунарной связки. Однако и здесь нужно быть предельно внимательным, так как в 15—30 % случаев по задней поверхности лакунарной связки пролегает аномально расширенный анастомоз между нижней надчревной и запирательной артериями, которое назвается «короны смерти».

В случае, если ранение аномального анастомоза все же произошло, то необходимо прижать источник кровотечения тампоном, пересечь паховую связку, а затем выделить нижнюю надчревную артерию, чтобы перевязать её основной ствол, либо её запирательную ветвь, анастомозирующую с запирательной артерией.

55. Острый холецистит, классификация, клиника различных форм, диагностика, дифференциальный диагноз. Консервативное лечение острого холецистита.

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнока­менной болезни называют "каменным" в противоположность "бескаменно­му", возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.

Этиология и патогенез.. Основные причины развития острого холецистита: наруше­ние оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря

Клиническая картина и диагностика. Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита:неосложненный: катаральный, флегмонозный и гангренозный;осложненный:околопуз.абсцесс, инфильтрат, перфорация,холангит, перитонит, мех.желтуха,остр.ранкреатит.

Желтушно-болевая форма. Основными клиническими симптомами ее являются боль, тошнота, рвота, лихорадка и желтуха.Боль возникает внезапно, носит характер желчной колики. Боли чрезвычайно интенсивные, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую лопатку, плечо или поясничную область. Тошнота и рвота во время приступа желчной колики. Рвота бывает одно- или двукратная и крайне редко бывает многократной. Считают, что рвота при желчной колике носит рефлекторный характер.повышение температуры тела до 38-39(С и резкий озноб, возникающий во время приступа, прекращаются после прохождения приступа. Желтуха появляется через 12-24 часа после стихания болевого приступа, желтуха склер и кожи принимает стойкий и прогрессирующий характер.

Желтушно-панкреатическая форма наиболее характерна для ущемленного камня, включает в себя симптомы обтурационной желтухи и острого панкреатита. К развитию острого панкреатита может привести не только рефлюкс желчи, но и нарушение оттока секрета из него с повышением внутрипротокового давления.

Боли-постоянные или по типу желчной колики. Локализуются в верхней половине живота или носят опоясывающий характер, сопровождаются тошнотой и повторной рвотой. Желтуха через 12-24 часа с момента приступа. У больных наблюдаются ознобы, слабость, моча приобретает темно-бурый оттенок,а кал обесцвечивается. Язык сухой и обложенный. Пальпаторно значительная болезненность в правом подреберье и эпигастральной области, а иногда и в левом подреберье. Здес локальное напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга, симптомы острого панкреатита: Воскресенского и Мейо-Робсона.

Желтушно-холециститная форма. Постоянными симптомами, помимо желтухи, гипертермии и тахикардии, вляются боли в правом подреберье и эпигастральной области,мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера и Георгиевского-Мюсси. При умеренном напряжении мышц брюшной с тенкиудается пальпировать напряженный и резко болезненный желчный пузырь

Отличительной чертой желтушно-безболевой формы является отсутствие указаний в анамнезе на болевой приступ, предшествовавший появлению желтухи. Желтуха появляется исподволь на фоне удовлетворительного состояния больного. Иногда появлению ее предшествует кратковременный озноб и повышение температуры тела до 38-39(С, что может быть связано с обострением воспалительного процесса в зоне обтурации желчного протока. Живот у больных остается мягким и безболезненным, желчный пузырь не пальпируется. Печень вначале не пальпируется, а по мере нарастания холестаза увеличивается.

Желтушно-септическая форма начинается остро с появления сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, плечо или поясничную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой, рвотой, потрясающими ознобами и повышением температуры тела до 38-39(С. Причем ознобы и подъемы температуры повторяются несколько раз в сутки; температура принимает гектический характер. Вскоре появляется желтуха кожи склер, интенсивность которой постепенно нарастает. Живот при пальпации мягкий,болезненный в правом подреберье. Часто печень увеличивается в размерах и край ее становится болезненным. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При исследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз до 18-25(109/л и выше. Уменьшается диурез.

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может воз­никать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и правосторонней пневмонии и плеврите, острой кишечной непроходимости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ве­дущая роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором мож­но выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просве­те, экссудат в подпеченочном пространстве. Из инвазивных методов иссле­дования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузы­ре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных про­цедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дрениро­ванием.

Лечение. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная опера­ция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливаю­щих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют ненаркотиче­ские анальгетики.

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холи-нолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпаи т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об­ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен­терального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.

При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого пан­креатита.

У большинства пациентов возможно купирование приступа острого хо­лецистита. В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать боль­ного; для выявления конкрементов в желчном пузыре — произвести УЗИ. При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плано­вом порядке через 24—72 ч или через 2—3 нед после стихания острого при­ступа.

Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48— 72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются бо­ли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, со­храняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для преду­преждения перитонита и других тяжелых осложнений.