Хирургия экзамен. Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии. Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе

• Название: Билет 1 Методика обследования хирургического больного. Роль лапароскопических технологий в диагностическом и лечебном процессе на современном этапе
• Анкор: Хирургия экзамен
• Дата: 16.12.2019
• Размер: 0.54 Mb.
• Имя файла: Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии.docx
• Тип: Документы; #100572
• страница: 21 из 29

100. Эзофагит. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, лечение.

Эзофаги́т — заболевание пищевода, сопровождающееся воспалением его слизистой оболочки. Классификация:

· по происхождению: первичные, вторичные эзофагиты;

· по течению: острые, (подострые), хронические;

· по характеру изменений слизистой оболочки: катаральные, эрозивные, отечные, язвенные, гемморрагические, некротические, псевдомембранозные, эксфолиативные, флегмонозные;

· по локализации: диффузные (распространенные), локализованные, рефлюкс-эзофагиты;

· по степени ремиссии: легкие, среднетяжелые, тяжелые;

· осложнения: кровотечение, перфорация.

- в зависимости от действующего фактора: алиментарные, профессиональные, застойные, аллергические.

Этиопатогенез. 1.Желудочно-пищеводный рефлюкс (кислотно-пептический фактор). Если причиной эзофагита является рефлюкс, то называется он рефлюкс-эзофагитом. 2.инфекции (грибки рода кандида или вирус простого герпеса). 3. Ожоги химическими средствами, щёлочью или кислотой, растворителями. 4. Физическое повреждение пищевода в результате лучевой терапии или введение зонда.

Клиника. Острый эзофагит – боли выраженны при прохождении пищи. В подавляющем большинстве случаев он протекает в сочетании с болезнями желудка и поражает обычно нижнюю часть пищевода. Может повышаться температура тела, отмечается общее недомогание, появляются неприятные ощущения по ходу пищевода во время продвижения пищи, может беспокоить жжение, иногда резкая боль в пищеводе. Больные могут жаловаться на боль в области шеи, отрыжку, слюнотечение, нарушается глотание.

Хронический эзофагит – хроническое воспаление стенки пищевода. Болезнь может развиться при недостаточно вылеченном остром эзофагите либо как первично-хронический процесс. Может развиться при длительном приеме чрезмерно грубой или острой пищи, крепких алкогольных напитков. Сопровождается болями за грудиной и в подложечной области, нередко он сочетается с гастритом или дуоденитом, что дает разнообразную клиническую картину. Больные жалуются на чувство саднения за грудиной непосредственно после проглатывания пищи; могут появляться и боли, не зависящие от приёма пищи, особенно во время бега, при прыжках или форсированном дыхании. Иногда боли возникают при лежании на спине, они могут быть в виде приступов и отдавать в шею, спину или в область сердца. В большинстве случаев наблюдается отрыжка воздухом или с примесью желудочного содержимого после еды и физической нагрузки, жалобы на изжогу, особенно вечером и ночью; возможны также тошнота, рвота, икота, слюнотечение, затрудненное дыхание. Икота обычно начинается после отрыжки и продолжается длительное время.

Диагностика. Диагноз пептического эзофагита устанавливают на основе анамнеза, на­личия характерных симптомов заболевания. Рентгенологическое исследование (в положении лежа на спине с приподнятым ножным концом) позволяет обнару­жить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита. Ценную ин­формацию дает внутрипищеводная рН-метрия в течение 24 ч. Снижение рН в нижнем отделе пищевода до 4,0 и ниже указывает на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса. Сцинтиграфия пищевода с "Тс и подсчетом сигна­лов изотопной метки над пищеводом после введения препарата в желудок с высокой достоверностью выявляет рефлюкс желудочного содержимого. Оп­ределение давления в пищеводе при проведении эзофагоманометрии позво­ляет выявить характерное для дисфункции нижнего пищеводного сфинкте­ра и рефлюкса снижение давления более чем на две трети от нормального. При эзофагоскопии определяют характер изменений слизистой оболочки.

По данным эзофагоскопии различают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: I стадия — одиночные эрозии; II стадия — сливающиеся, но не циркулярные эрозии; III стадия — цирку­лярные дефекты; IV стадия — осложнения рефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).

Лечение. Консервативное лечение показано больным с неосложненным течением заболевания. Оно включает в себя: Общие рекомендации (после принятия пищи избегать наклоны вперед и не ложиться в течение 1,5 часов, спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати, не носить тесную одежду и тугие пояса, ограничить потребление продуктов, агрессивно действующих на слизистую оболочку пищевода (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые и др.), отказаться от курения).

При рефлюкс-эзофагите первостепенным является лечение основного за­болевания, создающего условия для рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз). Консервативное лечение: в за­висимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадя­щую диету, дробное питание (4—6 раз в день). Последний прием пищи дол­жен быть разрешен за 3—4 ч до сна. Для снижения кислотности желудочно­го сока назначают блокаторы Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин), омепразол, антацидные, спазмолитические препараты. Целесообразно на­значать обволакивающие средства (вентер-сукральфат), прокинетики (метоклопрамид, цизаприд, мотилиум), увеличивающие силу сокращения ниж­него пищеводного сфинктера и время эвакуации содержимого желудка. Для уменьшения болевых ощущений следует рекомендовать местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины.

Не рекомендуется назначать средства, понижающие тонус нижнего пи­щеводного сфинктера (антихолинергические и бета-адренергические препа­раты, блокаторы кальциевых каналов, кофеин). Следует исклю­чить прием алкоголя и курение. При эзофагите I—II стадии консервативное лечение может быть успешным.

Хирургическое лечение показано при аксиальной грыже пищеводного от­верстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом III—IV стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют при­менять антирефлюксные операции, при которых корригируют угол Гиса. Ча­ще производят фундопликацию по Ниссену, Билсэй или терес-пластику по Хиллу (НШ).

При операции Ниссена вокруг пищевода из фундального отде­ла желудка создают муфту в виде манжетки. Несколькими швами фиксируют окутывающую пищевод зад­нюю стенку желудка к передней и к пищеводу. В по­следнее время для корригирова­ния угла Гиса и предотвращения рефлюкса применяют пластику с помощью круглой связки печени (терес-пластика по Хиллу). Круг­лую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищево­да через угол Гиса и фиксируют к желудку.

БИЛЕТ 26

26. Послеоперационные вентральные грыжи. Этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение.

Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеопераци­онном периоде.

Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи - многокамерным.

В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием.

Клиника: боли в области грыжевого выпячивания;невправимость грыжи;резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости.

Диагностика: Диагностика вентральной грыжи заключается в определении набухания в области послеоперационного рубца и не представляет особой сложности.

Лечение:1) Пластика местными тканями заключается в ушивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися нитками. При этом возможно создание дубликатуры апоневроза (его удвоение). Пластика местными тканями без значительного их натяжения возможна лишь при небольшом размере дефекта апоневроза, менее 5 см. При устранении малых вентральных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом.

2) Пластика с применением синтетических протезов. При этом не возникает натяжения собственных тканей организма пациента, протез прорастает прочной соединительно-тканной капсулой, в послеоперационном периоде. Практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя трудовая реабилитация пациента, вследствие значительного укрепления брюшной стенки.

Возможно расположение сетки над апоневрозом (как представлено на рисунке) способ - ONLAY, между листками апоневроза способ - INLAY, под апоневрозом способ - SUBLAY, изнутри брюшной полости способ - INTRAABDOMINAL.

3) Лапароскопическая герниопластика. практически не используется для устранения послеоперационных вентральных грыж, т.к. подобные грыжи, как правило, вызывают образование большого количества спаек внутри живота которые затрудняют работу с эндоскопическим оборудованием
49. Прикрытая перфоративная язва. Клиника, эндоскопическая и видеолапароскопическая картина, особенности лечения.

Клиническая картина прикрытой ПЯ (закрытие отверстия в желудке и ДПК соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс) бывает менее выраженной, атипичной. После характерного острого начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса от свободной брюшной полости. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боль и напряжение мышц бывают не столь выраженными и постепенно уменьшаются, состояние больного улучшается. В подобных случаях мы имеем дело не с разлитым, а имеющим нетипичное течение, «прикрытым» внутрибрюшным гнойником, что создаст значительные трудности в диагностике.
Характерной клинической особенностью прикрытой ПЯ является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Райнера—Виккера). Иногда состояние больных становится настолько удовлетворительным,. Этот обманчивый период часто маскирует клиническую картину заболевания и может стать причиной запоздалой диагностики. Диагностика таких ПЯ бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую ПЯ показано неотложное оперативное вмешательство.
Нередко в диагностике ПЯ, особенно прикрытых и атипичных, неотложная гастродуоденоскопия приобретает очевидное преимущество перед другими методами налетом.
При атипичной клинике ПЯ желудка и ДПК (прикрытие, прободение в малый сальник или в полый орган), при сочетании ПЯ с другими атипично протекающими заболеваниями органов брюшной полости показана срочная лапароскопия. Лапароскопическая картина Чаще всего прободная язва прикрывается печенью, желчным пузырем, сальником и редко петлей тонкой кишки. Если перфоративная язва прикрыта печенью, то при лапароскопии обнаруживают инфильтрированную стенку желудка, к которой тесно прилегает печень. Капсула печени на этом участке отечна, имеет фибринозные наслоения. При разъединении лапароскопом печени и желудка в подпеченочном пространстве определяется мутный выпот с хлопьями фибрина и слизью. При прободении язвы двенадцатиперстной кишки выпот окрашен желчью.

В начале осложнения признаки ПЯ в свободную брюшную полость типичны (боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки живота). Через некоторое время острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Наличие умеренного напряжения мышц в правом верхнем квадранте живота, предшествовавший приступ острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом ЯБ дают основание думать о прикрытой ПЯ желудка и ДПК. Диагноз подтверждается РИ и эндоскопией. При РИ удается выявить небольшое количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло не менее 2 сут, для подтверждения диагноза больному рекомендуется дать глоток водорастворимого контрастного вещества. Если состояние больного удовлетворительное и с момента ПЯ прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует отказаться
В диагностике ПЯ важен анамнез.

С целью диагностики используется фиброгастродуоденоскопия, при этом определяется перфорационное отверстие, из которого то появляются, то исчезают пузырьки газа

Лечение. При прикрытой перфорации язвы также показана срочная операция, так как прикрытие нельзя считать надежной защитой от поступления содержи­мого желудка в свободную брюшную полость.

В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, вы­сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен­ных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными се-розно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью боль­шого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Приэкстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают раз­рез (до 6—7 см) напривратник и антральный отдел желудка. Затем произ­водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков
101. Кардиоспазм и ахалазия пищевода. Классификация. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

Кардиоспазм - заболевание, проявляющееся спазмом пищевода в месте перехода его в желудок. Ахалазия — нервно-мышечное заболевание, проявляющееся стойким на­рушением рефлекторного открытия нижнего пищеводного сфинктера при приближении к нему проглоченной пищи.

Классификация кардиоспазма и ахалазии пищевода:

I стадия - функциональный спазм (без расширения пищевода).

II стадия - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода (до 5 см).

III стадия - рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода (> 5 см).

IV стадия - резко выраженный рубцовый стеноз кардии с большой элонгацией и дилятацией пищевода в грудной полости ( S- образная деформация пищевода ).

Деление ахалазии на 3 формы: гипермотильную, соответствующую I стадии, гипомотильную, соответ­ствующую II, и амотильную, характерную для III—IV стадии.

Этиология и патогенез.Причины - дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционное или токсическое поражение нервных сплетений и нижнего пищеводного сфинктера. Разрешающий фактор - стресс или длительное эмо­циональное напряжение. У здоровых людей нижний пищеводный сфинктер в покое на­ходится в состоянии тонического сокращения, а после акта глотания рас­слабляется. При ахалазии кардии и кардиоспазме изменяется тонус и перистальтика всего пищевода. Вместо распространяющихся к желудку перистальтических сокращений по­являются непропульсивные волны + сегментарные сокращения стенки. Пища долго задерживается в пищеводе => расширение просвета пищевода, развитие эзофагита и периэзофагита => еще большее нарушение перистальтики.

Клиническая картина и диагностика.Дисфагия — основной и часто первый симптом этих заболе­ваний. В одних случаях она возникает внезапно, в других развивается постепенно. Усиление дисфагии часто отмечают после нервного возбуждения, во время поспешной еды, при прие­ме плотной, сухой и плохо прожеванной пищи. Иногда наблюдают парадок­сальную дисфагию: плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая и полужидкая. Степень дисфагии может зависеть от температуры пищи: с трудом про­ходит или не проходит теплая пища, а холодная — без труда.

Больные постепенно находят приемы для облегчения прохождения пищи в желудок (ходьба, гимнастические упражнения, заглатывание воздуха и слюны).

Регургитация при небольшом расширении пищевода наступает после не­скольких глотков пищи. При значительно расширенном пищеводе она бы­вает более редкой, но обильной. Регургитация обусловлена сильными спа­стическими сокращениями пищевода, возникающими при его переполне­нии. В положении лежа и при сильном наклоне туловища вперед возникает механическое давление содержимого пищевода на верхний пищеводный сфинктер, который растягивается. Ночная регургитация связана со снижением тонуса верхнего пищеводного сфинктера.

Боль за грудиной может быть связана со спазмом пищеводной мускула­туры. Устраняется приемом нитроглицерина, атропина, нифедипина (коринфара). Часто боль возникает при перепол­нении пищевода и исчезает после срыгивания или прохождения пищи в же­лудок. У части больных возникают приступы спонтанной боли по типу болевых кризов.

Отрыжка воздухом, тошнота, повышенное слюноотделение, жжение по ходу пищевода, неприятный запах изо рта обусловлены задержкой и гниением пищи в пищеводе.

Основной рентгеноло­гический признак - сужение терминального отдела пи­щевода с четкими, ровны­ми, изменяющимися при перистальтике контурами, имеющими форму пере­вернутого пламени свечи. Пер­вые глотки бария могут свободно поступать в же­лудок, затем контрастная масса длительно задержи­вается в пищеводе. Над бариевой взвесью виден слой жидкости. Пищевод расширен над местом су­жения в различной степе­ни, удлинен и искривлен. Сокращения пищевода ос­лаблены, имеют спастиче­ский характер и недоста­точную амплитуду.

При эзофагоскопии - утолщенные складки слизистой оболочки, участки гиперемии, эрозии, изъязвления. Слизистая оболочка в месте сужения чаще не изменена.

Эзофаготонокимография – для ранней диагности­ки. Исследование проводят многоканальным зон­дом с баллончиками или "открытыми" катетерами, регистрирующими со­кращения пищевода и изменения внутрипищеводного давления. В норме после акта глотания по пищеводу распространяется перистальтическая вол­на; нижний сфинктер в этот момент открывается, давление в пищеводе па­дает. После прохождения перистальтической волны сфинктер вновь закры­вается. При патологии нет рефлекторного расслабления ниж­него пищеводного сфинктера. Другим характерным признаком является на­рушение перистальтики пищевода. Наблюдаются различной формы глота­тельные и внеглотательные спастические сокращения, большое количество местных (вторичных) сокращений. Наряду со спастическими сокращениями отмечается большое количество пропульсивных перистальти­ческих сокращений.

В сомнительных случаях для подтверждения диагноза исполь­зуют фармакологические пробы. Нитроглицерин, амилнитрит у больных с кардиоспазмом снижают тонус мышечной оболочки и нижнего пищеводно­го сфинктера, что облегчает прохождение содержимого пищевода в желу­док. Холинотропные ЛС (ацетилхолин, карбахолин) оказывают стимулирующее действие на мышечный слой пищеводной стен­ки и на нижний пищеводный сфинктер.

Диф. диагностика.Затруднения могут возникнуть при диф. диагностике между ахалазией, раком пищевода и кардии. Дисфагия при кардиоэзофагеальном раке имеет неуклонно про­грессирующий характер. Рентгенологическое исследование пищевода при раке выявляет асимметричность сужения, неровность его контуров, разру­шение рельефа слизистой оболочки, ригидность стенки. Решающее значе­ние для диагноза имеет эзофагоскопия с прицельной биопсией для гисто­логического и цитологического исследования полученного материала.

При доброкачественных опухолях пищевода рентгенологическое иссле­дование выявляет округлый дефект наполнения с ровными контурами. Эзо­фагоскопия уточняет предположительный диагноз.

Больные пептическим эзофагитом, язвами и пептическим стенозом пи­щевода предъявляют жалобы на мучительную изжогу, отрыжку воздухом, срыгивание пищей, которые возникают или усиливаются в положении лежа либо при сильном наклоне туловища вперед. При развитии стеноза изжога уменьшается, но усиливается дисфагия. Во время рентгенологического ис­следования определяют стриктуру терминального отдела пищевода, в гори­зонтальном положении часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диа­фрагмы. Подтверждение диагноза возможно при эзофагоскопии.

Для стриктур пищевода, развивающихся после ожога, характерны соот­ветствующий анамнез и рентгенологическая картина: При диффузном эзофагоспазме дисфагия может возникать в начале и в конце еды независимо от характера пищи. Она носит перемежающийся ха­рактер, сопровождается болью в момент глотания и прохождения пищи по пищеводу. Регургитация необильная. При рентгенологиче­ском исследовании отмечают нарушение двигательной функции и проходи­мости пищевода на всем его протяжении. Механизм раскрытия нижнего пи­щеводного сфинктера не нарушен. Расширения пищевода не бывает.

В некоторых случаях дивертикулы пищевода проявляются симптомами, сходными с симптомами ахалазии (дксфагия, регургитация, боли). Рентгенологическое исследование позволяет поставить правильный диаг­ноз.

Лечение.Консервативную терапию применяют только в на­чальных стадиях заболевания и используют как дополнение к кардиодилатации и при подготовке больных к оперативному лечению. Пища должна быть механически и термически щадящей. Питание дробное, по­следний прием пищи за 3—4 ч до сна. Уменьшения дисфагии в I—II стадиях заболевания можно добиться применением нитропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагонистов кальция — нифедипина (коринфар и аналогичные препараты).

Основным методом лечения является кардиодилатация с помо­щью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. Кардиодилатацию можно проводить в любой стадии заболевания.

Пневматический кардиодилататор состоит из рентгеноконтрастной труб­ки-зонда, на конце которого укреплен гантелевидной формы баллон. Дав­ление в баллоне создают грушей и контролируют манометром. В начале ле­чения применяют расширители меньшего размера и создают в них давление 180—200 мм рт. ст. В последующем применяют баллоны большего диаметра и постепенно увеличивают давление в них до 300—320 мм рт. ст. Длитель­ность процедуры растяжения пищевода составляет 30—60 с, промежуток ме­жду сеансами 2—4 дня. В последнее время применяют дилатацию в течение 2 дней, повторяя эту процедуру 5—6 раз в день. Рецидив наблюдается у 10% больных. Обычно во время растяжения больные испытывают умеренную боль за грудиной и в подложечной области. После процедуры назначают по­стельный режим и голод на 2—3 ч до исчезновения боли.

Хирургическое лечение проводят по следующим показаниям: 1) невоз­можность проведения кардиодилатации 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиоди-латации; 4) амотильная форма ахалазии; 5) подозрение на рак пищевода.

Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа в настоящее время применяют редко в связи с успешным применением бал­лонной дилатации. В пищевод при этой операции вводят зонд, затем про­дольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пище­вода на протяжении 8—10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90% больных результаты операции хорошие.

БИЛЕТ 27