Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы. Билет 1 Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
Неврозы. Хотя психогенная природа неврозов признается большинством авторов, выявление психотравмирующего фактора связано с рядом трудностей. В отличие от реактивных психозов при неврозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. У большинства людей длительные физические нагрузки, межличностные конфликты не приводят к возникновению невроза. Гораздо боль- шей патогенностью отличается ситуация внутриличностного конфликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворенность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невосполнимым потерям и пр.). В.Н. Мясищев (1960) описывал специфические особенности внутриличностного конфликта, характерные для каждого из типов невроза. Так, при истерии конфликт нередко состоит в чрезвычайно завышенном уровне притязаний при недооценке реальных условий и возможностей, при неврозе навязчивостей (и психастении) — в противоречии между желаниями и повышенным чувством долга, при неврастении — в несоответствии способностей и личных умений, завышенной требовательности к себе. Большое значение для формирования неврозов имеют пре- морбидные особенности личности. Так, инфантилизм, экстраверсия, демонстративность, эмоциональная лабильность коррелируют с истерической симптоматикой; мнительность, тревожность, осторожность, педантичность, ответственность — с неврозом навязчивостей. И.П. Павлов связывал истерию с преобладанием первой сигнальной системы (художественным типом), а невроз навязчивостей — с преобладанием второй сигнальной системы (рационально- логическим типом). Лица, способные легко переносить ответственность за неприятную си- туацию на окружающих, склонные к агрессии и негодованию, стремящиеся любой ценой преодолеть возникшие преграды, редко заболевают неврозом. Поскольку личностные особенности пациентов во многом определяются наследственностью, генеалогические и близнецовые методы показывают существенную роль наследственности в формировании неврозов. Около 20 % родственников больных с фобиями также страдают этим расстройством. Конкордантность по паническим атакам составляет у разнояйцевых близнецов 15 95, а у однояйцевых достигает 50 %. Вероятность возникновения неврозов неодинакова в различные возрастные периоды. Выделяют «кризовые» периоды, во время которых развитие неврозов особенно вероятно, — пубертатный период, период ранней зрелости (25—35 лет) и время, предшествующее климаксу. Сторонники биологического направления находят некоторые особенности биохимических процессов в мозге у больных неврозами. Состояния тревоги связывают с избытком катехоламинов, недостаточностью ГАМКергических процессов, нарушениями в обмене серотонина и эндорфинов. Указывают на склонность к реакциям страха при поражении голубого пятна (locus coeruleus) варолиева моста. Показана предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание С0 2 ). Успехи применения антидепрессантов для лечения навязчивостей позволяют предполагать некую патогенетическую связь между депрессией и навязчивостями. Сторонники психологического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве (в частности, недостаток внимания со стороны матери), особенностей внутрисемейных отношений в возникновении неврозов. Особенно подробно обсуждается природа неврозов в концепции психоанализа. С точки зрения психоаналитической концепции симптомы неврозов — это патологически закрепившиеся и избыточно используемые механизмы психологической защиты. В частности, для истерии весьма характерны механизмы вытеснения, конверсии, регресса, идеализации и диссоциации. Навязчивости можно объяснить избыточным использованием механизмов замещения (фиксации тревоги) и гиперкомпенсации (реактивного обучения). В соответствии с бихевиористским подходом механизм неврозов связывается с патологическим научением. В этом смысле навязчивости и приступы паники рассматриваются как патологически стойкие условные рефлексы. К сожалению, эта теория не может объяснить, почему в отличие от типичных условных рефлексов, которые склонны к угасанию, данный болезненный рефлекс становится стойким. Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, реф- лексотерапия, массаж, диетотерапия. Хотя довольно часто лечение проводится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больного из психотравмирующей ситуации. Профилактика. Поскольку причиной неврозов являются психотравмирующие воздействия, предупреждение их играет большую роль в профилактике неврозов. Социальные мероприятия, ведущие к устранению неуверенности в завтрашнем дне, уважению личного достоинства человека, нормализации жилищных, бытовых условий и т. п., способствуют ликвидации некоторых источников психической травматизации, вызывающей заболевание, и тем самым предупреждают возникновение неврозов. Поддержание мира между народами является лучшим средством профилактики «военных неврозов». Все факторы, ведущие к астенизации нервной системы, вместе с тем предрасполагают и к возникновению неврозов. Поэтому для их профилактики большую роль играет борьба с острыми и хроническими инфекциями, травмами мозга, в том числе интраутеринными и родовыми, острыми и хроническими интоксикациями, нарушениями питания организма и другими вредностями, а также предоставление достаточного отдыха и сна. Недосыпание, особенно в детском возрасте, является одной из наиболее частых причин развития астенических состояний. Экспериментальные исследования школы И. П. Павлова показали возможность тренировки силы, подвижности и уравновешенности нервных процессов у животных. У человека в процессе воспитания, обучения и трудовой деятельности может происходить постепенная тренировка нервных процессов, в связи с чем устраняются причины, предрасполагающие к возникновению заболевания. Большое значение для предупреждения неврозов имеет правильное воспитание ребенка — развитие у него таких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам. «Тепличная обстановка при воспитании,— говорил И. П. Павлов, - может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким трусом» Ребенок, которому с детства было все дозволено, который рос набалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка. Билет 3 1. Галлюцинации, понятие, классификация, основные виды, объектив призн, соц опасные виды. Галлюцинации относятся к тяжелым и сложным расстройствам восприятия и представления. Галлюцинации — представления, достигающие чувственной силы и яркости восприятия реальных предметов и явлений; “восприятие без объекта”. Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные, вкусовые, висцеральные, кинестетические, включая речедвигательные. Простейшие (элементарные) галлюцинации характеризуются незавершенностью предмета: зрительные — фотопсии (круги, пятна, искры, шары и т. п.); слуховые — акоазмы (шаги, шорохи, скрипы и т. п.) и фонемы (нечленораздельные звуки, оклики, слоги, местоимения и т. п.). Простые — галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе. Сложные (комплексные) — в формировании галлюцинаторных образов участвуют два или более анализаторов, связанных общей фабулой (например, больной “видит” во дворе убийц и слышит их речь). Галлюцинации с завершенной предметностью: а) вербальные (словесные): по принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские; по громкости — тихие, громкие, оглушающие, натуральные, шепотные; по содержанию — угрожающие, обвиняющие, хулительные, повествовательные, контрастные, стереотипные, императивные (повелительные, представляющие социальную угрозу); по форме — монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языках; по продолжительности — эпизодические, постоянные, наплывающие; по звучанию — невнятные, ясные, поющие; по направленности — одно- и двухсторонние, сверху, снизу, вблизи, издалека; б) зрительные: по цвету — черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные, ландшафтные, портретные, калейдоскопические; по содержанию — угрожающие, индифферентные, обвиняющие, аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские; целостные и парциальные, гемианопсические, моно-и полиопические; экстракампинные (восприятие вне поля зрения при псевдогаллюцинациях) ; в) тактильные — на коже и под кожей (дерматозойдные) восприятия предметов, насекомых, животных, паутины, веревок и т. п.; температурные — жар, холод; гаптические — ощущение схватывания, прикосновения; гигрические — ощущение влаги; г) обонятельные .— восприятие крайне неприятных, удушающих запахов падали, гниения, чаще всего исходящие от самого больного; д) висцеральные — эндоскопические (“видение” своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (измененность внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций с половыми органами—насилие, мастурбация и т. п.), “появление” внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов; е) кинестетические — восприятие отсутствия конечности или наличия лишних конечностей, насильственных движений, речедвигательных (ощущение движения языка, произнесение слов, звучание их вне голосовых связок при псевдогаллюцинациях). Выделяют так называемые объективные признаки галлюцинаций: при. зрительных — больной присматривается, следит, наблюдает за невидимыми галлюцинаторными образами; при слуховых — прислушивается, затыкает уши, переговаривается; при тактильных — стряхивают, собирают воображаемых насекомых, предметы и т. д. Варианты галлюцинаций по условиям возникновения: функциональные (чаще слуховые, возникающие при реальном звуковом раздражителе); рефлекторные (при реальном раздражении в соанализаторе); гипнагогические (при засыпании), гипнопомпические (при пробуждении), типа Шарля Бонне (при повреждении периферического отдела анализатора, например, “видения” при выраженной катаракте); апперцептивные (вызываемые волевым усилием); психогенные — доминантные (при аффективно насыщенных переживаниях, например, “голос” умершего мужа), воображения Дюпре (при мечтаниях и фантазиях), индуцированные (внушенные галлюцинирующим больным), внушенные (навязанные врачом при исследовании, например, у больного алкогольным делирием — симптом Липмана, когда внушаются зрительные образы; симптом Ашафенбурга, внушенные “голоса”, звуки. Многие больные стремятся изобразить в картинах, рисунках, реже в литературном творчестве галлюцинаторные переживания. Входят в структуру таких синдромов как галлюциноз, параноидный, психического автоматизма, парафренный. 2. Клиника и терапия неврастении (астенического невроза), динамика и прогноз. Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) [F48.0] проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важнейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо переносят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жалуются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «работает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопровождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоятельность. Важным симптомом является расстройство сна: наблюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонливость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущенное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомлению. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов. Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, невропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в работе сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, импотенцию. При объективном обследовании могут быть выявлены колебания артериального давления, экстрасистолии, что является основанием для постановки диагнозов «вегетососуди- стая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия желудочно-кишечного тракта» и пр. Среди больных неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболевание легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки. Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом. Катамнестические исследования показали, что через 10—25 лет после обращения к врачу около 3 / 4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение самочувствия. 3. Тимпоаналептики (антидепрессанты), виды, спектр действия, показ-я и способы прим-я, побоч дей-я и осл-я. К тимоаналептикам относят препараты, главное клиническое действие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения. Наряду с ведущим антидепрессивным эффектом, тимоаналептики обладают и другими клиническими действиями. Одним из них присущи психостимулирующие, активирующие свойства. Другие оказывают седативное, затормаживающее действие. Третьи — не проявляют ни отчетливых стимулирующих, ни седативных свойств. Многие антидепрессанты обнаруживают противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие. Показания к применению. Основные показания для назначения антидепрессантов — депрессии разной глубины (психотические, непсихотические), с разными клиническими особенностями и любой этиологии (эндогенной, экзогенно-органической, соматической, интоксикационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобических расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психосоматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрессанты и мощные антидепрессанты в невысоких дозах часто назначаются при различных формах неврозов и других непсихотических расстройствах. Антидепрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения. Побочные эффекты и осложнения. Чаще побочные эффекты и осложнения возникают при использовании значительных доз трициклических антидепрессантов (имипрамина, амитриптилина, кломипрамина). Эти препараты обладают выраженной антихолинергичес-кой активностью. Их применение может сопровождаться приступами тахикардии, экстрасистолиями, колебаниями артериального давления, сухостью слизистых оболочек. Трициклики противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденоме предстательной железы. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) переносятся лучше. Их побочное действие чаще выражается в диспепсии. В редких случаях возможно развитие серогонинового синдрома в виде комплекса диспепгических и неврологических (тремор, акатизия, миоклонические проявления, дизартрия) нарушений. Иногда при крайней степени выраженности серотонино-вого синдрома развиваются спутанность сознания, гипертермия, сердечно- сосудистые расстройства. Проявления серотон и нового синдрома в большинстве случаев исчезают в ближайшие 3—4 дня. По особенностям клинического действия антидепрессанты разграничивают натри группы: 1) антидепрессанты со стимулирующими свойствами; 2) антидепрессанты с седативным эффектом; 3) ангидепрессанты сбалансированного действия. Антидепрессанты со стимулирующими свойствами Эти препараты, положительно влияя на депрессивную симптоматику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем, антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее время. Принимаются утром и днем. Имипрамин (мелипрамин). Один из наиболее мощных антидепрессантов. Применяется при тоскливых, адинамических, апатических депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей. Назначается перорально, внутримышечно, внутривенно капельно. При внутривенном капельном введении стимулирующий эффект нивелируется. Суточная доза - 75—300 мг. Флуоксетин (прозак, продеп). Показания те же, что и для ими-прамина. При использовании этого препарата необходим тщательный контроль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций. Обычно назначается один раз в сутки (утром). Стандартная суточная доза — 20 мг. Иногда ее увеличивают до 60 мг. Тимоаналептики с седативным эффектом сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным эффектом, устраняют двигательное беспокойство, расторможен-ность-, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема. Амитриптилин (саротен, саротен-ретард, триптизол) — широко применяемый антидепрессант-седатик. По силе тимоана-лептического действия не уступает имипрамину. Используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях. Вводится перорально и парентерально. Суточная доза — 75—300 мг (саротен-ретард — 50—150 мг). Флувоксамин (феварин) несколько уступает по антидепрессивной активности амитриптилину, но лучше переносится. Показания сходны с показаниями к применению амитриптилина. Суточная доза — 100—300 мг.) Антидепрессанты сбалансированного действия У препаратов этой группы основной тимоаналептическии эффект сочетается со сбалансированными прошвотревожными и психостимулирующими свойствами. Кломипрамин (анафранил) не уступает но гимоаналептическои активности имипрамину и амитрипгилину. Широко применяется влечении депрессии разной глубины и с разными клиническими особенностями, а также в герапии гревожно-фобических и обсес- сивно-компульсивных расстройств. Назначается в шблетках, внутримышечно и внутривенно капельно. Суточная доза — 75—300 мг. Пароксетин (рекситин, паксил) — активный гимоаналептик из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, сочетает антидепрессивное, анксиолитическое и стимулирующее действие. Реже вызывает побочные явления и осложнения, чем некоторые другие препараты с аналогичным механизмом действия, особенно широко применяется при тревожных, ипохондрических и атипичных депрессиях различной этиологии, а также при обсессивно-фобических расстройствах. |