Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы. Билет 1 Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклиничнской
 Скачать 1.53 Mb.
|
|
2) Галлюцинозы. Группа синдромов, преимущественно исчерпывающиеся обильными галлюцинациями чаще всего одного вида, иногда вторичными бредовыми идеями и не сопровождаются помрачением сознания. Различают варианты синдрома по виду галлюцинаций — вербальный, зрительный, тактильный, обонятельный; по динамике возникновения — острый и хронический. Вербальный галлюциноз — наплыв вербальных (словесных) галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моновокальный галлюциноз), диалога, множественных “голосов” (поливокальный галлюциноз) различного содержания (угрожающего, повелительного, бранящего и др.), сопровождающиеся страхом, тревогой, двигательным беспокойством, нередко образным бредом. При слуховом псевдогаллюцинозе “голоса” “умственные”, “мыслительные”, “сделанные”, локализуются в голове, или слышатся из космоса, других городов и стран. Встречается при метаалкогольных психозах, шизофрении, органических психических заболеваниях головного мозга. Зрительный галлюциноз характеризуется наплывом ярких, подвижных, множественных сценоподобных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько вариантов зрительного галлюциноза. Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз), возникающий при патологическом процессе в ножках среднего мозга, характеризуется подвижными, множественными, лилипутными, одушевленными зрительными галлюцинациями и сопровождается аффектом удивления и интереса при критической их оценке. Зрительный галлюциноз Бонне, наблюдающийся при утрате зрения или в глубокой старости, развивается остро из плоскостных, подвижных, множественных зрительных галлюцинаций. Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возникает в подостром периоде энцефалита и характеризуется множественными, цветными, подвижными, зооптическими галлюцинациями. Тактильный галлюциноз (дерматозойдный бред Экбома) характеризуется ощущением присутствия и перемещения по различным участкам тела, поверхности кожи, под кожей мелких живых существ (насекомых, червей, букашек и др.). Галлюциноз обычно сочетается с бредом одержимости кожными паразитами, реже нигилистическим бредом. Обонятельный галлюциноз — довольно редкий самостоятельный синдром, где ведущее место занимают обонятельные галлюцинации в виде запаха гнили, фекалиев, исходящей чаще всего от тела самого пациента. Сопровождается ипохондрическими и парфюмерными дисморфоманическими сверхценными или бредовыми идеями. Галлюцинозы встречаются при соматических, инфекционных, интоксикационных психозах, шизофрении. 3) Алкоголизм— хроническая болезнь, развивающаяся вследствие длительного злоупотребления спиртными напитками с патологическим влечением к ним, обусловленным психической, а затем и физической зависимостью от алкоголяКлиника:1)Острая интоксикация ,неадекватность поведения, невнятная речь, утрата тонкой координации, шаткость походки, нистагм, покраснение кожных покровов тела. Употребление с вредными последствиями. В результате употребления алкоголя отмечается социальное снижение и деа-даптация, обнаруживаются симптомы соматических изменений, чаще со стороны печени, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, изменяется личность, интересы которой фиксируются на круге приема спиртного. 2)Синдром зависимости: последовательное формирование психической и физической зависимости. Признаком возникновения физической зависимости является формирование синдрома отмены (тошнота/рвота, слабость, вегетативные расстройства, тревога, снижение настроения, головная боль, бессонница, гиперрефлексия, судороги (алкогольная эпилепсия). , который купируется следующей дозой алкоголя. 3)Психотическое расстройство : алкогольный делирий (белая горячка) и галлюциноз. 4)Амнестический синдром :корсаковский психоз, энцефалопатии Вернике, печеночной энцефалопатии. Резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом .4)Алкогольные изменения личности включают эмоциональные нарушения (аффективная неустойчивость, депрессии), лживость, эгоцентричность, чувство вины и беспокойство. В резидуальном периоде отмечаются также хронические галлюцинозы, которые сопровождаются слуховыми комментирующими и угрожающими истинными галлюцинациями. .Стадии алкоголизма:Первая стадия(стадия психической зависимости)Патологическое влечение к алкоголю ( «обсессивное»). Алкоголь становится средством, постоянно необходимым, чтобы поднять настроение,все помыслы сосредоточиваются на выпивке, придумываются поводы, забрасываются хобби, не сулящие застолий, знакомства. На спиртное тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое Выпивки становятся регулярными — по 2—3 раза в неделю и чаще.Повышение толерантности к алкоголю, т.е. минимальной его дозы, для опьянения требуется доза в 2—3 раза большая, чем прежде. Утрата количественного и ситуационного контроля проявляется тем, что, начав пить, люди не могут остановиться . Исчезновение рвотного рефлекса, который является защитным Блекауты (палимпсесты)^ — выпадение из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых сохранялась способность действовать Вторая стадия(стадия физической зависимости)Физическая зависимость от алкоголя служит основным признакомIIстадии. регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза .Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости. Оно сравнимо с голодом и жаждой. отсутствиеалкоголя вызывает болезненные расстройства. Абстинентный синдром — болезненное состояние, возникаю- щее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя, но все нарушения на время устраняются или смягчаютсявыпивкой. Проявляется : астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями, мышечный, чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита,головная боль и сердцебиение. Артериальное давление повышено, дисфория, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирий («белая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»).Во время абстиненции резко обостряется вторичное патологическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым.Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Продолжительность ее зависит от тяжести — от 1 —2 сут до 1 —2 нед. Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой. Утрата количественного контроля. Более частыми становятся блекауты (палимпсесты).Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражительность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и агрессии. Более частыми бывают дисфорический и истерический типы опьянения.При постоянном злоупотреблении почти каждый вечер больные выпивают большиедозы алкоголя, а по утрам — небольшие («похмеляются»), чтобы избежать абстиненции. Для периодической формы характерны запои — истинные и ложные, а между ними — умеренное злоупотребление или даже полное воздержание.Третья стадия(стадия алкогольной деградации)Снижение толерантности к алкоголю иногда наступает после многих лет высокой выносливости и является главным признакомIIIстадии. Переходят от крепких напитков к слабым, обычно к дешевым винам. Перерыв алкоголизации вызывает тяжелые явления абстиненции с бессонницей, тревогой, страхом, выраженными не- врологическими и соматическими нарушениями. Иногда во время абстиненции развивается делирий или судорожный припадок.Алкогольная деградация проявляется однообразными изменениями личности — прежние заостренные черты определенного типа акцентуации сглаживаются. Утрачиваются эмоциональные привязанности. Больные становятся безразличными к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и этически- ми принципами, правилами общежития. Некритически относят-ся к своему поведению. Эйфоричность сочетается с грубым цинизмом, плоским «алкогольным» юмором, чередуется с дисфориями и агрессивностью. Развиваются психоорганические наруше Социальная дезадаптация обычно бывает полной: больные оказываются нетрудоспособными, семейные связи порываются, они ведут паразитический образ жизни.Соматические последствия наIIIстадии бывают тяжелыми. Нередки циррозы печени и выраженные кардиомиопатии.Прогноз:Алкоголизм, как правило, развивается медленно. Продолжительность 1 стадии в среднем составляет 3—5 лет, длительность 11 стадии весьма различна — у большинства от 5 до 15 лет. Злокачественный алкоголизм отличается резким сокращением всех упомянутых сроков. За 1—2 года пьянства появляются признаки 1 стадии, еще через год-другой наступаетIIстадия. Нередки разнообразные осложнения, в особенности алкогольные психозы. Злокачественное течение встречается у лиц, перенесших черепно-мозговые травмы, мозговые инфекции и нейроинтоксика-ции . Злокачественный алкоголизм составляет 5—10%. При сформировавшемся алкоголизме с физической зависимостью прогноз малоблагоприятен. После лечения ремиссии длительностью более одного года составляют 50—60%. Эффект значительно выше лишь у тех, кто активно хочет излечиться. Продолжительность жизни у больных алкоголизмом в среднем а 15 лет короче, чем в популяции. Они умирают от тяжелых травм, высок уровень суицидов. смертность велика от сердечной недостаточности, гипертонической болезни, инсультов и цирроза печени. Противорецидивное лечение проводится в виде курсов, сочетающих условно- рефлекторную или сенсибилизирующую терапию с применением методов психотерапии, особенно групповой и семейной. Поддерживающая терапия регламентирована инструкциями" на первом году ремиссии курсы должны повторяться каждые 4 месяца, на втором — раз в полгода, затем по мере надобности. Билет 10 1)Преобразования коснулись как стационарной, так и амбулаторно-поликлинической службы. Создано множество лечебно-реабилитационных переходных форм, позволяющих достичь высокого эффекта в работе с пациентами на всех этапах оказания психиатрической помощи. Эти формы основываются на биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи, предполагающей комплексное решение лечебно- реабилитационных задач. Внедрение полипрофессионального бригадного метода ведения больных позволило в полной мере реализовать на практике современные реабилитационные технологии. Полипрофессиональные бригады стали внедряться с развитием инновационных подразделений, но постепенно нашли эффективное применение и в традиционных отделениях больницы. На сегодняшний день успешно функционируют следующие инновационные проекты в психиатрической службе Омской области: реабилитационный дневной стационар (отделение внебольничной реабилитации), программа первого психотического эпизода, программа жилья с поддержкой, программа интенсивного лечения в сообществе, реорганизованная суицидологическая служба, на базе которых были апробированы различные инновационные лечебно-реабилитационные технологии. 2)Психогенная депрессия. Ведущее место в клинической картине занимает депрессивный синдром с аффектом тоски и общей психомоторной заторможенностью (простая реактивная депрессия). На фоне депрессивного аффекта возможно развитие идей отношения, самообвинения, связанных с психотравмирующей ситуацией, иногда развиваются явления синдрома Кандинского-Клерамбо (депрессивно-параноидальная депрессия). В ряде случаев аффект тоски маловыразительный, настроение характеризуется монотонным унынием, апатией в сочетании с подавленностью всех психических процессов (астенодепрессивное состояние). Нередко в судебно-психиатрической клинике психогенное депрессивное состояние отличается особой яркостью, аффект тоски становится чрезвычайно выразительным, сочетается с гневливостью, ажитацией, внешне обвиняющими формами реагирования (истерическая депрессия). Лечение: Начинается с применения антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптилин,Алпразолам,диазепин). Пожилым и ослабленным больным рекомендуются ЛС с наименьшим побочным действием (лоразепам ,норазепам).Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом начинают психотерапевтическое лечение (когнитивная. Рациональная психотерапия) Путем логических рассуждений врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента , выявить конструктивные пути выхода из сложившейся ситуации, ориентировать больного на интересные ему, доступные цели. 3)На начальных и, как правило, средних этапах алкоголизма изменения личности ограничиваются заострением изначальных личностных особенностей. Наиболее отчетливы изменения личности на отдаленных этапах алкоголизма (2-3 ст). Определяется эмоциональным огрубением, психопатоподобными симптомами, этическим снижением, утратой критики, ухудшением памяти и интеллекта. Алкогольная деградация, развивающаяся на отдаленных этапах алкоголизма, включает в себя аффективные расстройства, психопатоподобные симптомы, этическое снижение, утрату критического отношения к злоупотреблению алкоголем и своему состоянию в целом, стойкие изменения памяти и интеллекта. Аффективные расстройства при развитии алкогольной деградации становятся неотъемлемым свойством личности больных, отличаются чрезвычайной стойкостью, обнаруживаются не только в связи с алкогольными эксцессами, но и при длительном воздержании от алкоголя. Аффективные нарушения проявляются особой эмоциональной лабильностью, неустойчивостью настроения, подверженностью ситуационным влияниям, обидчивостью, пессимизмом с экспрессивным выражением своих чувств. Эмоциональная неустойчивость всегда сочетается с возбудимостью, поэтому аффективные вспышки сопровождаются бурными проявлениями раздражения и гнева. В большинстве случаев аффективные колебания поверхностны. Из-за эмоционального огрубения и снижения критики нет глубокого переживания неприятных событий, не появляется истинного чувства вины, понимания своих поступков. У больных отмечается (несмотря на изменения настроения) эйфорическая установка — наклонность к эйфории, беспечности, недооценке жизненных трудностей, плоскому юмору. Эти особенности настолько свойственны многим больным алкоголизмом на отдаленных этапах, что обычно выделяют тип алкогольной деградации с эйфорической установкой. На этих этапах также характерны психопатоподобные симптомы Для этих состояний характерны мозаичность, полиморфизм проявлений. Поведенчески это выражается в неадекватности, непредсказуемости поступков больных. Одна и та же ситуация может то вызывать бурную реакцию, то оставлять больных совершенно спокойными. чаще всего отмечаются истерические психопатоподобные проявления. В наиболее грубой форме, с бурными аффективными и двигательными разрядами, эти расстройства могут возникать в состоянии опьянения. После больших периодов трезвости (например, в ремиссии) психопатоподобные симптомы смягчаются, но не исчезают. Этическое снижение по-разному проявляется в поведении больного алкоголизмом в кругу родственников, партнеров по выпивкам, среди товарищей по работе, медицинских работников и просто нейтральных лиц. Обращают на себя внимание особая грубость, неспособность сдерживать эмоции в домашней обстановке, стремление унизить и оскорбить близких, вплоть до прямой агрессии или изощренного мучительства. Однако больные могут быстро перестраиваться (особенно при необходимости что-то получить от близких) и любыми путями добиваться прощения, даже если им приходится унижаться, лгать, демонстрировать крайнее раскаяние. Главным элементом утраты критики при алкоголизме является неспособность больных оценить тяжесть злоупотребления алкоголем. В беседе с врачом отсутствие критики не обязательно имеет вид активного несогласия. Алкогольная деменция (алкогольный псевдопаралич) развивается у больных в возрасте старше 40-50 лет, преимущественно у мужчин. Течение алкогольной деменции в целом соответствует таковому при любых формах деменции. Развиваются и прогрессируют интеллектуальные и амнестические расстройства (памяти и мышления), эмоциональная нестабильность, личностная деградация, неопрятность и нечистоплотность. На этом фоне нередко отмечается наличие бредовых психозов (чаще - бред ревности). Алкогольная деменция может протекать с развитием поражения суставов, дрожания, ослабления зрачковых реакций, нистагма и алкогольной миопатии. Иногда встречается сочетание слабоумия и алкогольной полиневропатии, но даже и без последней сухожильные рефлексы на ногах могут не вызываться. Течение алкогольной деменции может имитировать прогрессивный паралич. Исключить его позволяет только классическая серологическая реакция. Больной алкоголизмом признается невменяемым лишь тогда, когда у него отмечается стойкое слабоумие, исключающее возможность больного осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. К этому лицу по решению суда могут быть применены меры медицинского характера. Повод к определению дееспособности таких лиц и их права заключать имущественные сделки, воспитывать детей, состоять в браке и т.д. Совершенно очевидно, что эти вопросы должны решаться в строго индивидуальном порядке с учетом совокупности поведения испытуемого,его общего психического состояния, степени моральной и интеллектуальной деградации. Кроме того, может разбираться вопрос о том, что хронический алкоголик мог находиться в момент совершения им гражданского акта в препсихотическом, постпсихотическом или даже психотическом состоянии. БИЛЕТ 11 1. Ипохондрический синдром, клинические варианты (навязчивый, сверхценный, бредовый), дифференциация, организационные формы. Значение для врача общей практики. Включают ряд вариантов: от “чистых” сенестопатического и ипохондрического синдромов до сенестопатоза. Для невротического уровня синдрома ипохондрическая составляющая может быть представлена только -сверхценными идеями или навязчивостями. На начальном этапе развития синдрома возникают многочисленные сенестопатии в различных частях тела, сопровождающиеся матовой депримированностью, тревогой, легким беспокойством. Постепенно возникает и формируется на основе сенестолатий монотематическая сверхценная идея ипохондрического содержания. Опираясь на неприятные, тягостные, крайне мучительные ощущения и имеющийся опыт общения, диагностики и лечения, у медработников развивается суждение: использующие сенестопатии и реальные обстоятельства для объяснения и формирования патологической “концепции болезни”, занимающей значительное место в переживаниях и поведении пациента и дезорганизующих психическую деятельность. Место сверхценных идей могут занимать навязчивые сомнения, опасения, касающиеся сенестопатии, с быстрым присоединением навязчивых страхов и ритуалов. Встречаются при разных формах неврозов, вялотекущей шизофрении, органических заболеваниях головного мозга. При ипохондрическом развитии личности, вялотекущей шизофрении сенестопатические расстройства с ипохондрическими сверхценными идеями постепенно трансформируются в паранояльный (бредовый) синдром. Сенестопатоз- наиболее простои синдром, представленный однообразными сенестопатиями, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и ипохондрической фиксацией внимания на сенестопатнях. Встречается при органических поражениях таламо- гипоталамической области головного мозга. |