Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
Билет 5 1. Преэклампсия. Этиология. Классификация. Патогенез. Клиника. Антигипертензивная терапия. Родоразрешение. Преэклампсия — это тяжелая степень гестоза (осложнения нормальной беременности, возникающие во втором-третьем триместре), характеризующаяся повышением артериального давления, протеинурией (обнаружением белка в моче), отеками и нарушением функционирования центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Состояние чаще встречается у первородящих и может представлять серьезную опасность для жизни беременной и плода. Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией (≥0,3 г/л в суточной моче), нередко, отеками, и проявлениями полиорганной/полисистемной дисфункции/недостаточности [11,13]. Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях: 1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2) прогрессирования АГ у женщин, АД у которых до 20 недели беременности контролировалось; 3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности. ПЭ на фоне ХАГ с неблагоприятным прогнозом развивается почти в 22%, в 55% случаев гестационная артериальная гипертензия прогрессирует в ПЭ [14]. ПЭ осложняет течение 2-5% всех беременностей, осложняется эклампсией в 0,03-0,1% и HELLP-синдромом в 0,17-0,8% случаях [15]. Осложнения ПЭ: Эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода. Эклампсия диагностируется в случае возникновения судорожного приступа или серии судорожных приступов у беременной женщины с клиникой преэклампсии, которые не могут быть объяснены другими причинами (эпилепсия, инсульт, опухоль и др.) [9,16]. Эклампсия развивается на фоне преэклампсии любой степени ттяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии. Основными предвестниками эклампсии являются головная боль, артериальная гипертензия и судорожная готовность. В 30% случаев эклампсия развивается внезапно без предвестников. Классификация эклампсии: - Эклампсия во время беременности и в родах - Эклампсия в послеродовом периоде: - ранняя послеродовая (первые 48 ч) - поздняя послеродовая (в течение 28 суток после родов) Критерии диагностики преэклампсии Критерии артериальной гипертензии во время беременности. Клинически значимая протеинурия - Золотой стандарт для диагностики протеинурии – количественное определение белка в суточной порции. (С) [41]. - Граница нормы суточной потеинурии во время беременности определена как 0,3 г/л (В-2b); - Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов (В-2b); при использовании тест-полоски (белок в моче) – показатель ≥ "1+" (В-2а) [42]. - Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в группе беременных низкого риска по развитию ПЭ как более быстрый и дешевый, а также достаточно чувствительный скрининговый метод, по сравнению с количественным определением белка в 24- часовой порции (В-2b) - Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3 г/24 ч или >0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "1+" по тест-полоске - Выраженная протеинурия - это уровень белка >5 г/24 ч или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске. - При подозрении на ПЭ, у женщин с артериальной гипертензией и у беременных с нормальным АД при наличии других симптомов преэклампсии необходимо использовать более чувствительные методы (определение белка в суточной моче (наиболее приемлемо) или отношение протеин/креатинин) (В-2а) NB! Для оценки истинного уровня протеинурии необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы. NB! Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений Отеки При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин. ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных рогностических критериев тяжелой преэклампсии [46]. NB! Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ [10, 20]. Однако опыт показывает, что отеки лица и рук нередко предшествуют развитию ПЭ, а генерализованные, рецидивирующие отеки нередко свидетельствуют о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек). Клинические проявления преэклампсии - Со стороны центральной нервной системы: головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги - Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия. - Со стороны мочевыделительной системы: олигурия, анурия, протеинурия - Со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота - Со стороны системы крови: тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия - Со стороны плода: задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибнль Клинически целесообразно различать умеренную ПЭ (О13) и тяжелую ПЭ Умеренная ПЭ встречается у 3-8% беременных; из них в 1-2% случаях приобретает тяжелое течение. Тяжелая форма ПЭ может вызвать серьезные нарушения здоровья матери и ребенка и даже привести к смерти. Тяжелая ПЭ влияет на качество последующей жизни женщины (см. раздел Профилактика отдаленных последствий ПЭ). Тяжелая ПЭ - ПЭ с тяжелой гипертензией (с цифрами ДАД≥110 мм рт. ст., САД≥160 мм рт. ст.) и/или с наличием специфических симптомов и/или биохимических и/или гематологических нарушений [11,13,47]. Уровень суточной протеинурии превышает 3 г/л. Консультация невролога необходима для оценки тяжести состояния беременной и уточнения диагноза. Периорбитальная и транскраниальная допплерография сосудов основания головного мозга проводятся для исключения внутричерепной гипертензии и ангиоспазма. Клинические критерии тяжелой ПЭ (в дополнение к гипертензии и протеинурии), свидетельствующие о развитии полиорганной недостаточности [11,43,48]: - HELLP синдром; - расстройство ЦНС (нарушение зрения, головная боль); - нарушение функции почек (олигурия <500 мл/сут, повышение уровня креатинина); - отек легких; - внезапное возникновение отеков лица, рук, ног; - отек зрительного диска; - нарушение функции печени (повышение ферментов АлАТ, АсАТ); - боли в эпигастрии/правом верхнем квадранте живота (перерастяжение капсулы печени вследствие нарушения кровообращения); - тромбоцитопения (ниже 100 х 6 10/л); - подтверждение страдания плода (синдром ЗРП, маловодие отрицательный нестрессовый тест). Диагностические критерии умеренной и тяжелой ПЭ, а также ПЭ на фоне ХАГ - Преэклампсия умеренная - Артериальная гипертензия: САД≥140 мм рт. ст. или ДАД≥90 мм рт. ст., возникшие при сроке беременности >20 недель у женщины с нормальным АД в анамнезе плюс - Протеинурия ≥0,3 г/л белка в 24 час. пробе мочи - Преэклампсия тяжелая (наличие симптомов умеренной ПЭ и ≥1 Из следующих критериев) - Артериальная гипертензия: САД > 160 мм рт. ст. или ДАД ≥ 110 мм рт. ст. при двухкратном измерении с интервалом в 6 часов в состоянии покоя - Протеинурия ≥5,0 г/л в 24 час. пробе мочи или ≥3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение "3+" по тест-полоске - Олигурия <500 мл за 24 часа - Церебральные или зрительные симптомы (головная боль, мелькание мушек и т.д.) - Отек легких - Цианоз - Боли в эпигастрии или правом верхнем квадранте - Нарушение функции печени (повышение АлАТ, АсАТ) - Тромбоцитопения (< 100 х 6 10 /л) - Задержка внутриутробного роста плода. - Преэклампсия на фоне хронической АГ (наличие ≥1 из следующих критериев) - возникновение протеинурии ≥0,3 г/л до 20 недель беременности - внезапное нарастание протеинурии в случае, если имеются гипертензия и протеинурия до 20 недель беременности - внезапное нарастание гипертензии у женщины, АГ у которой первоначально хорошо контролировалась - Тромбоцитопения (число тромбоцитов < 100 х 6 10 /л) - Подъем концентрации АлАТ или АсАТ выше нормы Женщины с хронической АГ, у которых развилась головная боль, скотома (дефект поля зрения) или боль в эпигастрии, также могут быть отнесены в группу тяжелой ПЭ на фоне хронической АГ. Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии: - двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия). - одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия Клинические варианты осложнений тяжелой преэклампсии, определяющие неблагоприятный исход - Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг - Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония - Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома - Все формы синдрома ДВС (явный или неявный) - Острая почечная недостаточность - Отслойка плаценты, геморрагический шок Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации - Боль в груди - Одышка - Отек легких - Тромбоцитопения - Повышение уровня печеночных трансаминаз - HELLP-синдром - Уровень креатинина более 90 мкмоль/л - Диастолическое АД более 110 мм рт. ст. - Влагалищное кровотечение (любой объем) Угроза развития эклампсии. Об угрозе развития эклампсии у беременной с преэклампсией свидетельствует появление неврологической симптоматики, нарастание головной боли, нарушения зрения, боли в эпигастрии и в правом подреберье, периодически наступающий цианоз лица, парестезии нижних конечностей, боли в животе и нижних конечностях без четкой локализации, небольшие подергивания, преимущественно лицевой мускулатуры, одышка, возбужденное состояние или, наоборот, сонливость, затрудненное носовое дыхание, покашливание, сухой кашель, слюнотечение, боли за грудиной Лечебная тактика при преэклампсии и эклампсии Общие принципы Родоразрешение (самое эффективное лечение ПЭ). 1. При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода. 2. При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы. Тактика ведения тяжелой ПЭ в зависимости от срока беременности согласно рекомендациям ВОЗ [32]: 22-24 нед → прекращение жизнеугрожающей беременности. 25-27 нед → пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода. 28-33 нед → пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса плода; профилактика РДС плода, подготовка к возможному родоразрешению. ≥34 нед → лечение, подготовка, родоразрешение. Показания к экстренному родоразрешению (минуты): - кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты - острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель Показания к срочному родоразрешению (часы*,**): - постоянная головная боль и зрительные проявления - постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота - прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек - эклампсия - артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции - количество тромбоцитов менее 100*109/л и прогрессирующее его снижение - нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие Антигипертензивная терапия Возможности антигипертензивной терапии при ПЭ - В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Адекватная антигипертензивная терапия в период беременности должна способствовать максимальному снижению общего риска сердечно-сосудистых и церебрально-сосудистых заболеваний в будущем [40]. Тактика антигипертензивной терапии при ПЭ - Антигипертензивная терапия проводится под постоянным контролем состояния плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию функциональных нарушений у плода. - При развитии умеренной ПЭ до 34 недель беременности может быть использована консервативная медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением и завершается подготовкой родов и их проведением. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность до двух недель. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение [48]. - ПЭ может развиться внезапно, поэтому профилактика сердечно-сосудистых осложнений, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата [54,55,56]. Тактика лечения ПЭ на фоне хронической АГ - Принципы терапии аналогичны таковым при ПЭ без предварительного гипертензивного синдрома. - У пациенток с хронической АГ при присоединении ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше в сравнении с беременными, не имевшими исходно повышенного АД. - В этой группе чаще применяется сочетанная антигипертензивная терапия с применением комбинаций из двух-трех препаратов. NB! - Критерии начала антигипертензивной терапии при ПЭ: АД≥140 /90 мм рт. ст. - Целевой (безопасный для матери и плода) уровень АД при проведении антигипертензивной терапии (С-4) [12]: - САД 130-150 мм рт. ст. - ДАД 80-95 мм рт. ст. Антигипертензивные лекарственные средства Основными лекарственными средствами (ЛC), используемыми в настоящее время для лечения АГ в период беременности, являются: - Метилдопа, антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2-адреномиметик (препарат первой линии); - Нифедипин, блокатор кальциевых каналов (I-А), (препарат второй линии); - β -адреноблокаторы: метопролол, пропранолол, соталол, бисопролол. При наличии показаний возможно использование верапамила, клонидина, амлодипина. При беременности противопоказаны: ингибиторы АПФ (II-2E), антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин [40,55]. При беременности не рекомендованы (I-D): атенолол, празозин 2. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от объема кровопотери 3. Воспалительные процессы нижнего отдела половых органов. Инфекции, передающиеся половым путем: генитальный герпес, хламидийная инфекция, микоплазменная инфекция. Бактериальный вагиноз. Кандидоз влагалища. Клиника. Диагностика. Бактериальный вагиноз (БВ) - это невоспалительный клинический синдром, вызванный замещением лактобацилл вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами. В настоящее время БВ рассматривается не как инфекция, передаваемая половым путем, а как вагинальный дисбиоз. Вместе с тем БВ создает предпосылки для возникновения инфекционных процессов во влагалище, поэтому его рассматривают вместе с воспалительными заболеваниями половых органов. БВ - достаточно частое инфекционное заболевание влагалища, обнаруживаемое у 21-33% пациенток репродуктивного возраста. Этиология и патогенез. Ранее причиной заболевания считали гардне-реллы, поэтому его называли гарднереллезом. Однако в дальнейшем было установлено, что Gardnerella vaginalis - не единственный возбудитель БВ; кроме того, этот микроорганизм является составной частью нормальной микрофлоры. Нарушение микроэкологии влагалища выражается в снижении количества доминирующих в норме лактобацилл и бурной пролиферации различных бактерий (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis), но прежде всего - облигатных анаэробов (Bacteroides spp., Prevotella spp., Pep-tostreptococcus spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и др.). Изменяется не только качественный, но и количественный состав вагинальной микрофлоры с увеличением общей концентрации бактерий. К заболеванию предрасполагают применение антибактериальных препаратов, в том числе антибиотиков, прием оральных контрацептивов и использование ВМК, гормональные нарушения с клинической картиной олиго- и опсоменореи, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, частая смена половых партнеров, снижение иммунитета и др. В результате нарушения микробиоценоза влагалища рН вагинального содержимого изменяется с 4,5 до 7,0-7,5, анаэробы образуют летучие амины с неприятным запахом гнилой рыбы. Описанные изменения нарушают функционирование естественных биологических барьеров во влагалище и способствуют возникновению воспалительных заболеваний половых органов, послеоперационных инфекционных осложнений. Клиническая симптоматика. Основной у больных БВ является жалоба на обильные однородные кремообразные серые вагинальные выделения, которые прилипают к стенкам влагалища (рис. 12.2) и имеют неприятный "рыбный" запах. Возможны появление зуда, жжения в области влагалища, дискомфорт во время полового акта. При микроскопии влагалищных мазков, окрашенных по Граму, выявляются "ключевые" клетки в виде слущенных влагалищных эпителиоцитов, к поверхности которых прикреплены характерные для БВ микроорганизмы (рис. 12.3). У здоровых женщин "ключевые" клетки не обнаруживаются. Кроме того, типичными бактериоскопическими признаками заболевания служат небольшое количество лейкоцитов в поле зрения, снижение числа или отсутствие палочек Дедерлейна. Диагностическими критериями БВ (критерии Амсела) являются: • специфические вагинальные выделения; • обнаружение "ключевых" клеток во влагалищном мазке; • рН влагалищного содержимого >4,5; • положительный аминовый тест (появление запаха гнилой рыбы при добавлении гидроокиси калия к влагалищным выделениям). Диагноз БВ можно установить при наличии трех из перечисленных критериев. Диагностику дополняют бактериологический метод исследования с определением качественного и количественного состава микрофлоры влагалища, а также микроскопическая оценка относительной пропорции бактериальных морфотипов в вагинальном мазке (критерий Нугента). |