Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
Редко встречающиеся формы узкого таза. Среди редко встречающихся форм узкого таза наибольшее значение имеют кососмещенный, кифотический таз и таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Кососмещенный (асимметричный) и кососуженный таз образуется в результате сколиоза, коксита, одностороннего вывиха бедра, укорочения одной из нижних конечностей, плохо сросшихся переломов таза и ноги, функциональных расстройств одной ноги в детстве. Тяжесть тела неравномерно распределяется на таз и конечности. Туловище находит опору в тазобедренном суставе со здоровой стороны. В результате этого вертлужная область здоровой стороны вдавливается внутрь (рис. 13.6), половина таза на стороне больной ноги становится уже. Сужение одной стороны часто компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной. В связи с этим кососмещенный и кососуженный таз может не препятствовать продвижению головки. Роженицы, имеющие такой таз, принимают во время родов положение, обычно наиболее выгодное в каждой конкретной ситуации. Кифотический таз. Кифоз, как правило, образуется в детском возрасте при туберкулезном поражении позвоночника. Кифоз в шейном и грудном отделах позвоночника уравновешивается лордозом поясничной части и на таз не влияет. Роды могут протекать без осложнений. При горбе в нижних отделах позвоночника крестец смещается кзади, поворачиваясь вокруг поперечной оси. Верхние отделы подвздошных костей расходятся, нижние вместе с седалищными буграми сближаются. Подобные деформации приводят к увеличению прямого размера плоскости входа в таз и выраженному уменьшению размеров выхода, особенно поперечных. Таз приобретает воронкообразную форму с уменьшением размеров сверху вниз. Препятствия для прохождения головки возникает в узкой части полости малого таза и в полости выхода. Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Просвет таза может быть сужен расположенными на внутренней поверхности костей таза костными образованиями. Экзостозы образуются из экхондрозов после окостенения, поэтому располагаются обычно в местах нахождения хрящей: в области мыса, крест-цово-подвздошных сочленений и симфиза. Опухоли костной ткани - остеосаркомы - могут быть большими и занимать всю полость таза. Диагностика костных образований осуществляется при влагалищном исследовании. ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА Для выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза, результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования, пельвиметрии, влагалищного исследования. При необходимости выполняют рентгенопельвиметрию, компьютерную томографическую пельвиметрию, магнитно-резонансную томографию. При сборе анамнеза обращают внимание на травматические повреждения костей таза и нижних конечностей, указания на перенесенные в детстве рахит или туберкулез. У повторнородящих для диагностики узкого таза имеют значение осложнения в предыдущих родах: затруднения прохождения головки, особенно при некрупном плоде; черепно-мозговая травма у плода; интра- и постнатальная гибель ребенка; оперативное родоразрешение (кесарево сечение). Указания на благополучные роды при средней массе тела ребенка свидетельствуют об отсутствии сужения малого таза при некотором уменьшении размеров, выявляемых при пельвиметрии. Наружный осмотр первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Измеряют рост беременной, и при значениях его в пределах 145-155 см можно предполагать анатомическое сужение таза. Продолжая осмотр туловища беременной, определяют конституцию: следы перенесенных заболеваний, при которых могут быть изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др.), форму черепа (выступающие лобные бугры, широкая переносица), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз тазобедренных, коленных и других суставов), походку (переваливающаяся "утиная" походка может свидетельствовать о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей и о кососмещенном тазе). При осмотре в профиль обращают внимание на форму живота. В конце беременности у первородящих женщин с узким тазом живот (заостренный кверху) остроконечный, у повторнородящих - отвислый (рис. 13.7). Особенности формы живота у беременных с узким тазом в положении стоя обусловлены тем, что головка перед родами не прижимается ко входу в малый таз. В результате высокого стояния живота дно матки не помещается под реберной дугой, и матка оказывает давление на переднюю брюшную стенку. Мышцы живота у первородящих способны удержать матку, у повторнородящих при перерастянутых мышцах она значительно перемещается кпереди. Для оценки формы и размеров таза имеет значение ромб Михаэлиса, который хорошо просматривается на задней поверхности крестца (см. рис. 13.3). Чем совершеннее таз, тем более отчетливо просматривается ромб. Его поперечный размер отражает поперечные размеры таза, вертикальный -прямые. В связи с этим при уменьшении прямых размеров плоскостей таза меньшим бывает вертикальный, а поперечных размеров - поперечный размер ромба. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров (см. рис. 13.3). У женщины с узким тазом в горизонтальном положении обращает на себя внимание выпячивание брюшной стенки над лоном, так как головка не может прижаться ко входу в малый таз и располагается над ним. Важную информацию о размерах таза получают при наружной пельвиметрии. При этом обращают внимание не только на абсолютные значения наружных размеров таза, но и на их взаимоотношения. Наряду с такими классическими размерами таза, как d. spinarum, d. cristarum, d. cristarum, d. externa, для уточнения диагноза можно измерять боковые и косые конъюгаты. О сужении таза свидетельствует уменьшение боковых конъюгат до 13 см (в норме расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости равны 14- 15 см). Разница между следующими косыми размерами указывает на асимметрию таза: - от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой (в норме они равны 22,5 см); - от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей; - от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева. Для подтверждения сужения таза и определения его формы важное значение имеют прямой и поперечный размеры выхода из малого таза. Уменьшение наружных размеров таза не всегда свидетельствует о сужении емкости малого таза, которая определяется толщиной костей. О толщине костей косвенно судят по объему руки в области лучезапястного сустава - индексу Соловьева. Индекс Соловьева 16 см и более указывает на большую толщину костей и уменьшение вместимости малого таза даже при нормальных наружных размерах. Наоборот, величина индекса 14 см и менее может свидетельствовать о емком тазе при уменьшенных размерах большого таза. Наиболее точно форму и степень сужения таза определяют при сопоставлении наружных размеров таза с данными влагалищного исследования. Если размер диагональный, а следовательно, и истинной конъюгаты меньше нормы на 2 см и более, то следует думать о сужении таза. Кроме измерения диагональной конъюгаты, определяют емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый в нормальном тазу; плоский и отогнутый назад по оси), наличие двойного мыса, состояние копчика (нет ли крючкообразного загибания его вперед), состояние лонной дуги (выпячивания, шипы и наросты на внутренней поверхности лонных костей, высота и изогнутость лонной дуги, лонный угол), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, ширина лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д. Для диагностики стертых форм сужения таза применяют рентгенопельвиметрию. Современная рентгенологическая аппаратура с использованием цифровой сканирующей рентгенографической установки снижает лучевую нагрузку в 20-40 раз по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией. При рентгенопельвиметрии определяют уменьшение размеров малого таза в зависимости от формы и степени сужения, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскости таза и др. Точность измерения таза повышается при проведении магнитно-резонансной томографии, к которой должны быть обоснованные показания. ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ Течение беременности до середины III триместра, как правило, какими-либо особенностями не отличается. Перед родами у беременных с узким тазом возможны: • высокое стояние головки над входом в малый таз как у повторно-, так и у первородящих; • неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое); • разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое); • преждевременное излитие околоплодных вод. Эти осложнения обусловлены несоответствием между размерами таза и головки, что препятствует вставлению предлежащей части в плоскость входа в малый таз (рис. 13.8). В связи с этим головка остается подвижной над входом в таз до начала родовой деятельности. В результате высота стояния дна матки при узком тазе в конце III триместра больше, чем при нормальных размерах таза. Вследствие высокого стояния диафрагмы значительно ограничивается экскурсия легких и нарушается деятельность сердца. При сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ Роды при узком тазе (несоразмерность таза и головки) имеют особенности и нередко сопровождаются осложнениями для матери и плода. В периоде раскрытия шейки матки часто отмечается несвоевременное излитие околоплодных вод; первичная и вторичная слабость, дискоординация родовой деятельности, затяжные роды, хориоамнионит. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, обусловленое высоким стоянием головки над входом в таз, отсутствием деления вод на передние и задние (рис. 13.8). Несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток способствуют распространению инфекции, особенно при патогенной микрофлоре во влагалище. Возможно развитие хориоамнионита, плацентита, а также инфицирование плода. При узком тазе относительно часто диагностируются аномалии родовой деятельности. При головке, расположенной высоко, отсутствует ее давление на шейку матки и нижний сегмент. В результате наблюдается как первичная и вторичная слабость родовой деятельности, так и ее дискоординация. Раскрытие шейки матки замедляется. В периоде изгнания продвижение головки по плоскостям малого таза может быть длительным. При неправильном ведении родов возможны следующие осложнения: • длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости таза; • сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода; • образование мочеполовых и кишечно-половых свищей; • травмы костей таза; • разрывы матки; • травматические повреждения и гипоксия плода. При уменьшении размеров таза для продвижения головки по плоскостям таза во втором периоде родов необходима хорошая родовая деятельность. Даже при этих условиях головка может длительно находится в одной плоскости, прижимая мягкие ткани к костям таза. Спереди могут сдавливаться мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, сзади - прямая кишка. Пребывание головки в одной плоскости более 2 ч: нарушает кровообращение с развитием гипоксии, ишемии и некроза в тканях. На 5-7-е сутки после отторжения некротических тканей образуются мочеполовые и прямокишечновлагалищные свищи. Одновременно с тканями могут сдавливаться нервы с последующим развитием пареза мышц нижних конечностей. При значительном несоответствии между размерами таза и головки и ведении родов через естественные родовые пути, особенно при использовании утеротоников, возможно перерастяжение нижнего сегмента матки и в конечном итоге ее разрыв. Кроме нарушения целостности матки, могут наблюдаться разрывы лонного сочленения, особенно при использовании дополнительной силы, направленной на рождение плода (прием Кристеллера, акушерские щипцы, вакуум-экстракция). В последовом периоде относительно часто наблюдается кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты и выделения последа в результате гипотонии матки. Нарушение сократительной деятельности матки в III периоде родов обусловлено длительными и затяжными родами со снижением энергетического потенциала матки, неспособного обеспечить оптимально последовые схватки. Враннем послеродовом периоде гипотония матки проявляется кровотечением. Кровотечение может также обусловливаться разрывами мягких родовых путей. Впослеродовом периоде часто развивается эндометрит. При неправильном ведении родов могут проявиться мочеполовые или кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза. При узком тазе и ведении родов через естественные родовые пути перинатальная смертность и заболеваемость повышены. Причинами осложнений у детей при узком тазе являются: • значительная конфигурация головки и образование большой родовой опухоли; • травматическое поражение костей головки, кровоизлияние в мозг; • нарушение маточно-плацентарного кровообращения. Механизм родов при узких тазах определяется формой таза и степенью его сужения. Механизм родов при поперечносуженном тазе зависит от степени сужения. При нормальном прямом размере плоскости входа головка вставляется в таз асинклинически передней теменной костью, в результате чего стреловидный шов смещается кзади. Если головка опускается в полость таза, то в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе: внутренний поворот головки, ее разгибание и наружный поворот. При сочетании уменьшенных поперечных размеров таза с увеличением прямых размеров, в частности истинной конъюгаты, головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в прямом размере, чаще затылком кпереди. Сгибаясь и не производя внутреннего поворота, головка опускается на тазовое дно до плоскости выхода, после чего разгибается и рождается с последующим изгнанием туловища из матки. При несоответствии размеров таза и головки может образоваться высокое прямое стояние головки. Это осложнение чаще появляется при заднем виде плода. Высокое прямое стояние головки осложняет ее продвижение по родовому каналу. Механизм родов при общеравномерносуженном тазе. При равномерном сужении всех размеров головка при входе в малый таз начинает испытывать одинаковое сопротивление по всей окружности. В результате особенностями механизма родов являются: - выраженное сгибание головки в плоскости входа в малый таз и вставление ее стреловидным швом в одном из косых размеров. В таком положении головка способна пройти малым косым (9,5 см) и бипариетальным (9,25 см) размерами через плоскость входа в ее косых размерах; - максимальное сгибание головки, которое происходит при ее переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Малый родничок занимает в полости таза центральное положение, проходя по проводной оси таза; - выраженная долихоцефалическая конфигурация головки. В момент прохождения по плоскостям малого таза, испытывая сдавление, головка вытягивается в длину, резко конфигурирует, образуя долихоцефалическую форму (рис. 13.10). В области малого родничка образуется большая родовая опухоль, которую необходимо распознать. Иначе могут быть такие ситуации, когда головка большим сегментом располагается в широкой части полости малого таза или даже выше, а родовая опухоль может доходить до плоскости выхода и даже показываться из половой щели, что может привести к ошибочному заключению относительно расположения головки. Рано появляющиеся потуги в данной ситуации чреваты осложнениями как для матери, так и для плода. ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ Ведение родов при узком тазе менялось от возможности "пробных родов" у первородящих до расширения показаний к кесареву сечению, особенно при сопутствующей акушерской патологии. В данное время самопроизвольные роды допускаются только тогда, когда узкий таз не создает препятствий для рождения плода. В связи с этим разработаны показания для кесарева сечения во время беременности. Показания к кесареву сечению: • анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается крайне редко); • сужении таза I-II степени и средних размерах плода (до 3500 г и более); • экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода; • резкие деформации таза в результате перенесенной травмы; • разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах. • аномалии развития половых органов; • возраст первородящих 30 лет и более; • рубец на матке после операции; • отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность после ЭКО и т.д.), отсутствие живых детей; • перенашивание беременности; • крупный плод (3800-4000 г и более); • тазовое предлежании; • хроническая гипоксия плода; • разгибательные предлежаниях головки плода. Кесарево сечение при указанных показаниях исключает осложнения, возможные при родах у женщин с узким тазом. Роды через естественные родовые пути ведут при сужении таза I степени, небольших размерах плода (до 2800-3000 г) и затылочном предлежании плода. При данных условиях исход родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силой родовой деятельности. При ведении родов необходимо контролировать: • функцию жизненно важных органов; • характер родовой деятельности; • конфигурацию и механизм рождения головки; • скорость продвижения головки по родовым путям; • сердечную деятельность плода; • состояние родовых путей, матки и в первую очередь ее нижнего сегмента, расположение контракционного кольца. Особое значение в родах имеет определение соответствия размеров головки плода и таза роженицы. Оценка общего состояния и функции органов проводится по общепринятым тестам: окраска кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания, температура тела. Переполнение мочевого пузыря, невозможность самостоятельного мочеиспускания могут определяться как механическим сдавлением мочеиспускательного канала, так и рефлекторными нарушениями, нередко обусловленными перерастяжением нижнего сегмента матки. Обе причины могут указывать на несоответствие размеров головки и таза. Во время родов роженица должна регулярно мочиться или мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Возможность катетеризации исключает элемент прижатия мочеиспускательного канала головкой. Характер родовой деятельности. Для современной диагностики слабости или дискоординации родовой деятельности роды при узком тазе целесообразно вести с использованием партограмм и тонзилометрических датчиков, позволяющих измерять частоту и интенсивность схваток и создавая партограмму. Для контроля раскрытия шейки матки проводится влагалищное исследование, которое обязательно после излития околоплодных вод и каждые 3-4 ч на протяжении родов. При выявлении слабости родовой деятельности и отсутствии несоразмерности между головкой и тазом возможно дозированное использование окситоцина с помощью инфузоматов. При введении окситоцина роды целесообразно обезболить при помощи анальгетиков, спазмолитиков, эпидуральной анестезии. Оценка состояния плода. В родах при узком тазе очень важно оценить способность головки к конфигурации и ее продвижение по родовым путям, а также контролировать сердечную деятельность плода. О способности головки к конфигурации можно судить по плотности и подвижности костей относительно друг друга, зависящих от ширины и эластичности родничков и швов. При влагалищном исследовании необходимо определить, соответствует ли механизм родов имеющейся форме и степени сужения таза. Об этом можно судить на основании расположения большого и малого родничков, стреловидного шва, его отклонения от мыса, величины и локализации родовой опухоли. При выраженной конфигурации головки и большой родовой опухоли иногда сложно, особенно при недостаточном опыте, определить расположение большого сегмента головки в той или иной плоскости малого таза. Результаты наружного акушерского (3-й и 4-й приемы Леопольда) и влагалищного исследования помогают составить истинную картину нахождения головки и ее продвижения. Выраженная конфигурация головки способствует ее продвижению по родовым путям, но не безразлична для плода, так как связана с опасностью внутричерепных кровоизлияний. В родах при узком тазе, особенно во втором периоде, необходимо постоянно оценивать состояние плода, проводя кардиотокографию для своевременной диагностики гипоксии. Появление признаков гипоксии служит показанием к экстренному родоразрешению, чаще путем кесарева сечения. Состояние мягких родовых путейдолжно находиться под тщательным наблюдением. Обращают внимание на особенности шейки и нижнего сегмента матки, наружных половых органов, которые при длительном стоянии головки в одной плоскости становятся отечными. Плотное соприкосновение головки с костями таза может приводить к ущемлению между ними шейки матки, которая представляет собой отечный валик, иногда больших размеров, что выявляется при влагалищном исследовании. При раскрытии шейки на 8 см и более и расположении головки малым сегментом в плоскости входа шейку можно заправить за головку без особого усилия. Если заправить шейку матки не удается, особенно при затрудненном мочеиспускании, роды следует заканчивать путем кесарева сечения. Значительное перерастяжение и истончение нижнего сегмента матки, о чем свидетельствует высокое и косое расположение концентрационного кольца, говорит об угрозе разрыва матки и является показанием к экстренному кесареву сечению. Соответствие размеров головки плода и таза роженицы. При ведении родов через естественные родовые пути выявления соответствия размеров головки и таза является ключевой задачей. Для его определения используют следующие признаки. |