Ответы (акушерство). Билет 1 Принципы ведения родов при тазовом предлежании плода. Показания к
 Скачать 3.12 Mb.
|
|
Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания и только в 1% он рождается в заднем виде. У остальных плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде: при исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой. Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов. Первый момент - сгибание головки в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок (рис. 9.14, а). Второй момент - внутренний поворот головки при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 9.14, б). Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение (см. рис. 9.14, в). Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания. Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку. При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки. Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение. Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном сгибании, могут приводить к гипоксии плода, нарушению мозгового кровообращения, церебральным поражениям. 3. Синдром Киари-Фроммеля. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. (Билет 7, вопрос 4) 4. Предопухолевые и опухолевидные заболевания наружных половых органов. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Проблема предраковых заболеваний женских половых органов чрезвычайно важна. Пока точно не известны причины возникновения и механизмы развития злокачественных опухолей, поэтому действенную профилактику их можно проводить главным образом путем раннего выявления и лечения так называемых предраковых заболеваний. Развитию злокачественных опухолей гениталий, как правило, предшествуют различные патологические состояния органов и систем, на фоне которых нередко развиваются злокачественные опухоли. Впервые термин «предрак» был введен в 1898 г. Русский онколог Н.Н. Петров подчеркивал, что в понятии «предрак» важна не только морфологическая сущность, но и клиническая картина, особенно динамика процесса. Понятие «предрак» хорошо объясняется теорией канцерогенеза, согласно которой предрак является одним из фазовых состояний в общем процессе канцерогенеза. На какие две группы делят предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки? Предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки делят на факультативные и облигатные. Что относят к факультативным предраковым заболеваниям вульвы? К этим заболеваниям относят: - остроконечные кондиломы; - крауроз; - лейкоплакию. Что такое остроконечные кондиломы? Остроконечные кондиломы представляют собой бородавчатые выступы или их сливающиеся поверхности. Они имеют вирусную этиологию (отсюда англ. аббревиатура «HPV» - human papilloma virus), обычно встречаются в молодом возрасте, нередко проявляются и начинают расти во время беременности, а после беременности часто полностью исчезают спонтанно без лечения. Что такое крауроз? Крауроз (греч. krauros - сухой, хрупкий) представляет собой атрофический процесс многослойного плоского эпителия, который приводит к диффузной атрофии вульвы, полному исчезновению клитора, больших и малых половых губ со склерозированием входа во влагалище. Что такое лейкоплакия? Лейкоплакия (от греч. leukos - белый, plax, plakos - пластина) характеризуется гиперплазией эпителия в сочетании с лимфогистиоцитарной инфильтрацией подэпителиальной ткани. Выражается в появлении белесоватых сливающихся бляшек на клиторе, малых губах. Каковы этиология и патогенез крауроза и лейкоплакии вульвы? В основе крауроза и лейкоплакии лежат сложные нейроэндокринные и обменные нарушения, реализующиеся вегетоневротическими реак- циями. У больных часто снижается функция коры надпочечников, уменьшается количество кортикостероидов и эстрогенов в тканях вульвы, в результате чего изменяется гормонорецепция вульвы. Чем характеризуется клиническое течение крауроза и лейкоплакии вульвы? Заболевание начинается незаметно, в легких формах не сопровождается никакими симптомами и обнаруживается только при профилактических осмотрах. Лейкоплакия клинически часто сочетается с краурозом, но может быть и самостоятельным заболеванием. Симптомы заболевания сходны. Лейкоплакия и крауроз сопровождаются зудом вульвы преимущественно в ночное время, появляются парестезии (онемение, «ползание мурашек», чувство жжения). Продолжительный, многолетний зуд нередко бывает столь мучительным, что приводит к невротическим расстройствам (депрессия, повышенная раздражительность и даже суицидальные попытки), лишает больную сна, снижает трудоспособность. Появление столь мучительного зуда объясняется нарушением трофики тканей, разрастанием свободных нервных окончаний, лишенных глиального покрова. Упорный зуд приводит к расчесам, ссадинам, трещинам и в конечном итоге к воспалению вульвы. Каковы методы диагностики крауроза и лейкоплакии вульвы? Диагностика крауроза и лейкоплакии вульвы основывается на данных анамнеза (время появления зуда, его интенсивность, сопутствующие и предшествующие зуду заболевания, эффективность проводимого ранее лечения), соматического обследования больной. Обязательны повторные исследования мазков на флору из цервикального канала, влагалища и уретры. Осмотр желательно дополнить кольпоскопией, что позволяет более правильно оценить макроскопические изменения, выявить изменения, обусловленные инфекцией, выбрать участки, подозрительные на малигнизацию, для прицельной биопсии. Какова кольпоскопическая картина при краурозе и лейкоплакии вульвы? При краурозе слизистая оболочка имеет цвет от желтоватого до кирпичного. Проба Шиллера отрицательная или слабоположительная, что говорит об отсутствии гликогена в клетках поверхностного эпителия. На белесоватой или желтоватой поверхности хорошо видны капилляры в виде красной крапчатости. Кольпоскопия лейкоплакии имеет характерную картину. Ороговевшая поверхность малопрозрачна; в зависимости от ее толщины лейкоплакия выглядит как простое белое пятно или образует белую бугристую поверхность с отсутствием сосудов. Часто границы лейкоплакии имеют вид географической карты (т.е. четко очерченные, но неправильной формы). Проба Шиллера также отрицательная. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз лейкоплакии и крауроза вульвы? Дифференциальный диагноз проводят с патологическими процессами, имеющими сходную клиническую картину: красным плоским лишаем, кандидозом вульвы, витилиго, эссенциальным зудом, чесоткой и др. Как лечить крауроз и лейкоплакию вульвы? Крауроз и лейкоплакия имеют хроническое длительное течение. Показано местное применение гормональных средств, содержащих эстриол (овестин), в виде мазей, кремов, вагинальных свечей; мази с глюкокортикоидами - 1% и 2,5% гидрокортизоновая мазь, 0,5% преднизолоновая, фторокорт, синалар (синафлан, флюоцинолон ацетонид) и др., с ментолом и анестезином, с витамином А. Применяют физиотерапевтические методы - ультразвук, который снижает возбудимость вегетативной нервной системы, блокирует проведение патологических импульсов, оказывает механическое (микро- массаж), рассасывающее и противовоспалительное действие на ткани, стимулирует функцию яичников. На курс - 15-20 процедур; фонофорез гидрокортизона на область вульвы, паховую и перианальную области (фибринолитический, трофический, вазотропный эффект). В особо упорных случаях применяют спиртоновокаиновые блокады и оксигенотерапию. Спиртоновокаиновый раствор (100 мл 0,25% раствора новокаина и 30 мл 96% спирта) после предварительной анес- тезии кожи вводят в ишиоректальное пространство, где он блокирует патологические импульсы, улучшает трофику. Проводят 2-5 блокад с интервалом 1 нед. Эффективным методом лечения дистрофических процессов наружных половых органов стала криотерапия (аэрозольный метод) и лазертерапия, которая не дает опасных кровотечений, при этом быстрее про- исходит заживление раны, яснее отграничивается очаг деструкции от окружающих тканей. Кроме того, используют радиоволновую пунктуру пораженных участков с последующими аппликациями 100% экстракта листа чайного дерева и удаление участков крауроза с помощью петлевой насадки аппарата «Сургитрон». Билет 11. 1. Аномалии костного таза. Классификация. Течение беременности и ведение родов при узком тазе. К аномалиям костного таза относят узкий, широкий и деформированный таз. При неправильном ведении роды у беременных с аномалиями костного таза сопряжены с материнским и детским травматизмом. У рожениц могут наблюдаться разрывы мягких родовых путей, матки, травмы костей таза (разрыв лонного сочленения). У плода в родах возможны кровоизлияния в мозг, надрывы мозжечкового намета и т.д. В настоящее время гораздо реже отмечают выраженную деформацию и сужение таза у женщин. Встречаются смешанные формы аномалий таза. ВАРИАНТЫ АНОМАЛИЙ ТАЗА Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз. Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на 2 см и более. Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры таза: distantia spinarum - 28-29 см, distantia cristarum 30-32 см, distantia trochanterica - 33-34 см, conjugata externa 22-23 см. При влагалищном исследовании определяют удлинение диагональной конъюгаты и увеличение расстояния между седалищными буграми, лонным сочленением и крестцом. Клинически широкий таз - таз, просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших - плода (преждевременные роды); Роды при широком тазе в большинстве заканчиваются благополучно для матери и плода. Осложнения при широком тазе могут быть связаны с быстрым продвижением головки в полости таза. В родах при широком тазе могут наблюдаться следующие осложнения: • разгибательные вставления головки плода; • быстрые или стремительные роды; • разрывы мягких родовых путей; • внутричерепные кровоизлияния у плода. Для профилактики быстрых и стремительных родов применяют обезболивание, включая эпидуральную анестезию, продолжающуюся до рождения плода, ведение второго периода родов на боку. Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз. В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более. Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким. Причины анатомически узкого таза многочисленны. Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных. В детстве причинами узких тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги. В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом. Классификация. В нашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся узкие тазы. Часто встречающиеся формы узкого таза. 1. Поперечносуженный таз. 2. Общеравномерносуженный таз. 3. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости. Редко встречающиеся формы узкого таза. 1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе. 3. Кифотический таз. 4. Другие формы таза. В результате изменений условий жизни в настоящее время снизилось число женщин с общеравномерносуженным и плоским тазом, которые ранее преобладали в России. Чаще встречаются тазы как результат акселерации - поперечносуженные, тазы с уменьшением размеров широкой части полости малого таза, стертые формы сужения таза, диагностика которых затруднена. Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера выделяют четыре степени сужения таза: • I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см; • II - истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см; • III - истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см; • IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше. Сужения таза III и IV степени в практике обычно не встречаются. За рубежом приняты следующие понятия по отношению к узким тазам: сужение входа в таз: сужение полости таза; сужение выхода таза; общее сужение таза (комбинация всех сужений), которое встречается чаще. По этой классификации вход в таз считается суженным, если прямой размер менее 10 см, поперечный - менее 12 см. Частота осложнений возрастает, если уменьшены оба размера. О сужении полости таза, определяемом при рентгенопельвиметрии, свидетельствует уменьшение суммы размеров межостистого (в норме 10,5 см) и заднего сагиттального размеров (расстояние от средней межостной линии до сочленения IV и V крестцовых позвонков, в норме 5 см) до 13,5 см и менее. При этом расстояние между остями седалищных костей, как правило, менее 10 см. Сужение полости бывает чаще, чем плоскости входа. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко. Поперечносуженный таз (рис. 13.1) имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6-1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга. По данным рентгенопельвиметрии различают три степени сужения в зависимости от поперечного размера плоскости входа в малый таз. • I степень - 12,4 см - 11, 5 см. • II степень - 11,4 см - 10, 5 см. • III степень - менее 10,5 см. Диагностика. При наружном измерении таза: уменьшение наружных поперечных размеров, поперечного размера ромба Михаэлиса (менее 10 см), поперечного размера плоскости выхода таза. При влагалищном исследовании определяются острый лонный угол, сближение седалищных остей. Диагноз подтверждается рентгенопельвиметрией, магнитно-резонансной томографией. Общеравномерносуженный таз(рис. 13.2) имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см. Общерав- номерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода. Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития. Диагностика. При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены (табл. 13.1). Ромб Михаэлиса (рис. 13.3) имеет обычную форму с пропорциональным уменьшением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследовании определяется укорочение диагональной конъюгаты. Плоский таз - укорочение только прямых размеров малого таза. Различают две разновидности плоского таза: простой плоский таз и плоскорахитический таз. Простой плоский таз (рис. 13.4) - смещение крестцовой кости к лонному сочленению. В результате уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и плоскости выхода. Поперечные и косые размеры сохраняют нормальную величину. Форма и кривизна крестца остаются обычными. Иногда между I и II крестцовым позвонком определяется добавочный мыс, который располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный. При простом плоском тазе угол лонной дуги достаточно широкий. Диагностика основывается на результатах наружного и влагалищного исследований. При наружном измерении выявляется уменьшение наружной конъюгаты и прямого размера выхода при нормальных поперечных размерах таза (см. табл. 13.1). Форма ромба Михаэлиса (см. рис. 13.3) изменяется из-за уменьшения прямого размера. В редких случаях при выраженном сужении таза вместо ромба определяется треугольник. При влагалищном исследовании можно выявить уменьшение диагональной конъюгаты. Плоскорахитический таз(рис. 13.5) является следствием перенесенного в детстве рахита. Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают ее плотность, в результате чего натяжение мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника способствуют деформации и изменению расположения костей. Крестец поворачивается вокруг сагиттальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцово- копчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом уплощен (вогнутость отсутствует) и укорочен в длину (рис. 13.5). Последний крестцовый позвонок вместе с копчиком в результате натяжения седалищно-крестцовых связок крючкообразно загнут вперед, но это не сказывается на увеличенном прямом размере выхода. Иногда на крестце имеется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может препятствовать продвижению головки. Наряду с крестцом изменениям подвержены и подвздошные кости, особенно их крылья, которые уплощены. Гребни седалищных костей развернуты из-за смещения крестца в таз. В результате разница между distantia spinarum и distantiacristarum или меньше нормы, или оба эти размера равны; при выраженных деформациях расстояние между наружно-верхними остями больше, чем между гребнями подвздошной кости. Из-за развертывания крыльев седалищных костей их бугры значительно отклонены кнаружи и лонная дуга более широкая по сравнению с нормальным тазом. Проводная ось таза представляет собой ломаную линию. Мыс выступает в полость таза, поэтому плоскость входа имеет форму "сердца", ее прямой размер укорочен. Прямые и поперечные размеры полости малого таза нормальные или даже увеличены. Размеры выхода увеличены. Диагностика основывается на особенностях плоскорахитического таза: - уменьшение разницы между d. cristarum и d. spinarum; - уменьшение conjugata diagonalis; - уплощение крестца и отклонение его кзади: - ложный мыс (в полость таза выступает II крестцовый позвонок); - копчик подвернут внутрь в виде крючка; - уменьшение вертикального размера ромба Михаэлиса. Плоскорахитический таз можно заподозрить по признакам перенесенного в детстве рахита: "квадратная" голова, искривление ног, позвоночника, грудины. К стертой форме плоскорахитического таза относится таз с уменьше-нием прямого размера широкой части полости малого таза. Уменьшен только прямой размер широкой части полости малого таза до 12,4 см и менее. Выделяют две степени сужения таза. При I степени прямой размер широкой части составляет 12,4- 11,5 см, при II - менее 11,5 см. Другие размеры таза не изменены. Эти размеры определяют при рентгенопельвиметрии. При наружном акушерском исследовании уменьшение лонно-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между II и III крестцовыми позвонками) до 20,5 см и менее (в норме 21,8 см) свидетельствует о сужении таза. Размер менее 19,3 см указывает на выраженное сужение прямого размера широкой части полости малого таза (менее 11,5 см). |