Топка. Билет топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография сосудистонервного пучка, пути распространения гноя по клетчатке
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
МАТКА И ЕЁ ПРИДАТКИ К придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Матка Матка (uterus) расположена в полости таза между прямой кишкой сзади и мочевым пузырём спереди. В матке выделяют дно (fundus uteri), тело (corpus uteri), перешеек (isthmus uteri), шейку (cervix uteri). Матка имеет кишечную и пузырную поверх-ости (fades intestinalis et fades vesicalis), отделённые друг от друга правым и левым краями (margo uteri dexter et sinister), заканчивающими-ся рогами матки (согпи uterinum). Синтопия матки. Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая кишка, сверху к матке могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная, а иногда и попе-речная ободочная кишка. Кровоснабжение Кровоснабжается матка маточной артерией (a. uterina). Венозная кровь оттекает от матки в маточное венозное сплетение (plexus venosus uterinus), окружающее шейку матки, от которого кровь оттекает преимущественно по маточным венам (w. uterinae) во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением (plexus uterovaginal). Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphatici sacrales) л/у, правые и левые поясничные л/у (nodi lymphatici lumbales dextri et sinistri. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. костно-пластические ампутации по Пирогову – выполняются если сохранилась жизнеспособность пяточной кости. Делают два разреза: один ведут от одной лодыжки до другой, второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав. Пересекают боковые связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой опиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и опиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также соединяют мягкие ткани. На культю накладывают гипсовую лангетную повязку. БИЛЕТ №45. Особенности строения костей свода и основания черепа. Локализация и диагностика переломов. Возможные осложнения. Переломы основания черепа возникают, как правило, вследствие непрямой травмы, например при ударах по лицу, теменной или затылочной области, при падении с высоты на вытянутые ноги или на ягодицы при выпрямленном позвоночнике. При этом происходит перелом наименее прочных участков основания черепа. В передней черепной ямке линия перелома чаще всего проходит через решётчатую пластинку решётчатой кости и глазничную поверхность лобной кости. При этом возможны носовое кровотечение, истечение спинномозговой жидкости из носа, кровоподтёки и подкожная эмфизема в области глазницы, нарушения обоняния. В средней черепной ямке линия перелома может проходить через тело и большие крылья клиновидной кости спереди от пирамид. При таком переломе также наблюдают носовое кровотечение и истечение спинномозговой жидкости, возможно повреждение пещеристого синуса и внутренней сонной артерии. При переломе пирамиды височной кости возможны кровотечения и истечение спинномозговой жидкости из наружного слухового прохода, повреждение лицевого и преддверно-улиткового нервов. В задней черепной ямке при приложении силы вдоль оси позвоночника происходят кольцевидные переломы, а при ударе затылком — меридианальные. Такие переломы могут не сопровождаться наружными кровотечениями и истечением спинномозговой жидкости, но возможны гематомы в сосцевидной области. При закрытом переломе наружной части черепа, так называемого свода, при отсутствии повреждений кожи подчас очень трудно определить, имеется ли перелом костей или это только сильный ушиб мягких тканей. Это может сделать достаточно точно лишь врач с помощью рентгеновского снимка. Особого внимания заслуживают те пострадавшие, у которых перелом свода черепа сочетается с повреждением головного мозга (сотрясение, ушиб, ушиб со сдавлением). Перелом основания черепа — это очень тяжелое повреждение центральной части черепа. Оно возникает чаще при падении с высоты на голову или на ноги и, как правило, сопровождается повреждением или ушибом головного мозга. При переломе основания черепа ушибы мягких тканей не обнаруживаются. Характерным признаком при этом является кровотечение (или истечение прозрачной спинномозговой жидкости) из носа и ушей. Ранними симптомами этого перелома могут быть асимметрия лица (при сдавлении и повреждении лицевого нерва), резкое урежение пульса (до 35—30 ударов в минуту) из-за повышения внутричерепного давления. Через 18—24 ч появляются весьма типичные для перелома основания черепа признаки, например обширные кровоподтеки вокруг глаз в виде «очков». Топографо-анатомическое обоснование портальной гипертензии. Виды. Локализация порто-кавальных анастомозов. Принципы хирургического лечения.  Все оперативные вмешательства,применяемые по-поводу портальной гипертензии,можно разделить на две группы: Радикальные, устраняющие портальный застой Паллиативные, устранение лишь отдельных симптомов. Наиболее простыми операциями являются спленэктомия и перевязка селезеночной артерии.Сплэнэктомия- распространенная операция при спленомегалии на почве цирроза печени. Пункция брюшной полости(паллиативная)- отделение асцитической жидкости. Создание портоковальных анастомозов: Наложение соустья между 1)прямой портокавальный анастомоз (воротная вена и нижняя полая) при варикозно расшир пищеводных венах., 2)между верхней брыжеечной и нижней полой веной, 3)между селезеночной(сист воротной) и левой почечной(сист нижней полой). Чтобы разгрузить портальную вену. Спленоренальный анастомоз по типу бок в бок с удалением селезенки, без удаления, по типу конец(селезеночная) в бок (печеночная) без удаления селезенки. Операции по созданию портокавальных органоанастомозов. Их применяют при асците, при которых создаются условия для образования обширного коллатерального кровообращения путем сращения между хорошо кровоснабжающимися органами портальной и кавальной систем. Чаще всего пользуются сальником. Оменторенопексия- метод окутывания почки сальником. Проводят люмботомию, вывихивают почку в рану. Производят декапсуляцию почки и окутывают ее сальником. Оментогепатопексия. Асцитическую жидкость удаляют. Затем сальник разделяют на две половины и укрывают левую долю и по возможности и правую, при этом рассекают серповидную связку. Термином "портальная гипертензия" обозначают патологическое со-стояние, обусловленное повышением давления в системе воротной вены свыше 200 мм вод.ст., что связано с наличием препятствия кровотоку на разных уровнях абдоминальной венозной системы. Типичными клиническими синдромами нарушенного портального кровотока являются увеличение селезѐнки, варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них, асцит, геморрой. В зависимости от зоны повышенного давления крови в портальной сис-теме выделяют следующие виды гипертензий: тотальную, захватывающую весь бассейн воротной вены, и сегментарную, ограничивающуюся блокадой кровотока только по селезѐночной вене.При сегментарном поражении кровоток по брыжеечным и воротной венам не нарушен, и давление в них оста-ѐтся нормальным (80-150 мм вод.ст.). Знание особенностей гемодинамики в различных отделах воротной вены важно с точки зрения выбранной адекват-ной тактики лечения портальной гипертензии. В зависимости от локализации блока венозного кровотока различают следующие формы тотальной портальной гипертензии: внутрипечѐночную, внепечѐночную, запечѐночную (надпечѐночную) и смешанные Внутрипечѐночная портальная гипертензия — наиболее часто встречающаяся форма гипертензии в системе воротной вены, еѐ основная причина — цирроз печени. К другим (крайне редким) причинам относят зло-качественные опухоли и врождѐнный фиброз печени, альвеококкоз печени, шистозомиаз. Смешанная форма портальной гипертензии предполагает сочетание цирроза печени с тромбозом воротной вены, при этом уменьшение притока портальной крови к цирротическиизменѐнной печени усугубляет течение основного заболевания, способствуя развитию печѐночной недостаточности и резистентного асцита. Внепечѐночная портальная гипертензия развивается в результате порока развития или тромбоза воротной вены (рис. 3). Аномалии воротной вены, как правило, проявляются в детском возрасте тем же клиническим синдромом, что и у взрослых Запечѐночную (надпечѐночную) форму портальной гипертензии от-носят к редким заболеваниям, причина которых не всегда ясна. Одна из них - болезнь Киари. Этим термином обозначают симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока крови по печѐночным венам. Наиболее частой причиной признают облитерирующий эндофлебитпечѐночных вен, впервые выделенный в самостоятельную форму венским патологоанатомом Гансом Киари, именем которого и была названа эта болезнь Медикаментозная профилактика кровотечений из варикозных вен пи-щевода и желудкаВ настоящее время для профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени применяют неселективные S-адреноблокаторы: пропранолол, анаприлин, нодолол Методы оперативного лечения Портокавальное шунтирование при внутрипечѐночной портальнойгипертензии Тотальное шунтирование осуществляют с помощью сосудистых анастомозов или шунтов большого диаметра, выполняемых между нижней полой и воротной, селезѐночной или верхнейбрыжеечной венами. С его помощью достигается максимальная декомпрессия всей портальной системы, ликвидируют синдром портальной гипертензии и угрозу кровотечения из варикозных вен. Парциальное портокавальное шунтирование осуществляют с помощью анастомозов "бок в бок" и "Н"-типа малого диаметра (8-10 мм), выполняемых с любым сосудом портальной системы, кроме воротной вены ♦транссекция пищевода; ♦транссекция желудка; ♦транссекция пищевода в сочетании с деваскуляризацией проксимального отдела желудка и нижнего отдела пищевода, со спленэктомией и пилоропластикой (операция Сугиура); •пищеводно-желудочные резекции. Коллатеральные пути оттока крови из воротной вены. Выделяют три группы портокавальных анастомозов. 1. Анастомозы в области кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода Кровь из воротной вены попадает через венозные сплетения указанных органов по непарной вене в нижнюю полую вену При варикозном расширении вен пищевода могут возникать кровотечения из них Возникновению кровотечения способствуют изъязвления стенки, связанные с рефлюкс эзофагитом 2. Анастомозы м/ду верхними, средними и нижними прямоки-шечными (ректальными) венами. При этом кровь из верхних прямокишечных вен, относящихся к портальной системе, по системе анастомозов попадает во внутренние подвздошные вены и далев нижнюю полую вену При расширении вен подслизистого сплетения прямой кишки на фоне портальной гипертензии могут возникать довольно обильные ректальные кровотечения 3. Анастомозы м/ду околопупочными венами и пупочной (при ее незаращении) сбрасывающие кровь из воротной вены через пупочную и далее в вены передней брюшной стенки, откуда кровь оттекает как в нижнюю, так и верхнюю полую вену При выраженном расширении этой группы портокавальных анастомозов можно отметить своеобразный рисунок извитых расширенных подкожных вен передней брюшной стенки,обозначаемый термином "голова медузы". Определение эндоскопической хирургии. Этапы развития. Аппаратное и инструментальное обеспечение. Преимущества эндоскопической операции. Эндоскопия (греч. endō внутри + skopeō рассматривать, исследовать) — метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов (эндоскопов), снабженных осветительным устройством. При необходимости Э. сочетается с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием полученного материала, а также с рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями. Развитие эндоскопических методов, совершенствование эндоскопической техники и широкое внедрение их в практику имеют важное значение для улучшения ранней диагностики предопухолевых заболеваний и опухолей различной локализации на ранних стадиях их развития. Современные медицинские эндоскопы — сложные оптико-механические приборы. Они снабжены системами передачи света и изображения; комплектуются инструментами для проведения биопсии, извлечения инородных тел, электрокоагуляции, введения лекарственных веществ и других манипуляций; с помощью дополнительных приспособлений обеспечивают получение объективной документации (фотографирование, киносъемка, видеозапись). В зависимости от назначения различают смотровые, биопсийные, операционные и специальные эндоскопы, эндоскопы, предназначенные для взрослых и для детей. В зависимости от конструкции рабочей части эндоскопы разделяют на жесткие, которые сохраняют свою форму при проведении исследования, и гибкие, рабочая часть которых может плавно изгибаться в анатомическом канале. Проведение планового эндоскопического исследования показано для уточнения характера патологического процесса, заподозренного или установленного с помощью других методов клинического обследования больного, и получения материала для морфологического исследования. Кроме того, Э. позволяет дифференцировать заболевания воспалительной и опухолевой природы, а также достоверно исключить патологический процесс, который был заподозрен при проведении общеклинического обследования. Экстренную Э. применяют как средство неотложной диагностики и терапии при острых осложнениях у больных с хроническими заболеваниями, находящихся в крайне тяжелом состоянии, когда невозможно провести обычное исследование, а тем более оперативное вмешательство. Противопоказанием к Э. являются нарушения анатомической проходимости полых органов, подлежащих исследованию, выраженные нарушения свертывающей системы крови (из-за опасности возникновения кровотечения), а также такие расстройства деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, при которых Э. может привести к опасным для жизни больного последствиям. Возможность проведения Э. определяется также квалификацией врача, выполняющего исследование, и техническим уровнем эндоскопической аппаратуры, которой он располагает. Техника проведения Э. определяется анатомо-топографическими особенностями исследуемого органа или полости, моделью используемого эндоскопа (жесткого или гибкого), состоянием больного и целями исследования. Эндоскопы вводят обычно через естественные отверстия. При проведении таких эндоскопических исследований, как торакоскопия, медиастиноскопия, лапаронеоскопия, холедохоскопия, отверстие для введения эндоскопа создают специальными троакарами, которые вводят через толщу тканей. Эндоскопическая диагностика может быть затруднена вследствие местных причин (выраженной деформации исследуемого органа, наличия спаек) или общего тяжелого состояния больного. Различные осложнения Э. могут быть связаны с подготовкой или проведением исследования: они возникают в исследуемом органе или других системах организма, зависят от основного или сопутствующего заболеваний и проявляются в ходе исследования или некоторое время спустя. Наиболее часто осложнения связаны либо с обезболиванием (индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов), либо с нарушением техники эндоскопического исследования. Несоблюдение обязательных приемов эндоскопии может привести к травме органа вплоть до его перфорации. Реже возможны другие осложнения: кровотечение после биопсии, травматизации варикозно-расширенных вен, аспирация желудочного содержимого во время экстренного исследования и др. БИЛЕТ №46 Топография кисти (границы, слои, клетчаточные пространства, сосуды). Кисть (manus) — дистальная часть верхней конечности. Граница кисти — горизонтальная плоскость, проведённая на один поперечный палец проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости. Кисть подразделяют на три части: запястье (carpus), пясть (metacaipus) и пальцы кисти (digiti manus). На кисти различают ладонную поверхность — palmamanus и тыльную — dorsummanus. ЛАДОНЬ (PALMA MANUS) Кожа толстая, малоподвижная, содержит большое количество потовых желез. От кожи вглубь идут соединительнотканные перегородки, которые проходят через ПЖК, разделяя ее на ячейки и вплетаются в собственную фасцию и ладонный апоневроз. ПЖК умеренная, поверхностная фасция отсутствует. Собственная фасция хорошо выражена в области возвышения 1 и 5 пальцев и прикрепляются латерально к 1, а медиально - к 5 пястным костям. Ладонный апоневроз состоит из волокон: поверхностных – продолных и глубоки - поперечных волокон. От медиального и латерального краев ладонного апоневроза отходят две фасциальные межмышечные перегородки: медиальная и латеральная. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов. Сосуды и нервы. На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a. radialis — г. palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; В запястном канале, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв, который располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам. На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и п. ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponeuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что между lig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри от артерии. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a. ulnaris, анастомозирующий с г. palmaris superficialis a. radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (латерально) и поверхностной ветви локтевого нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn. digitales palmares communes, делящиеся на nn. digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Глубокая ветвь локтевого нерва — преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомозирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа. digitales palmares communes. Синовиальные влагалища ладони. Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками, или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, располагаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв. Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пироговского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости. |