Биоэтика в современном здравоохранении
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
4. Недопустимость продажи органов и тканей человека Дефицит донорских органов порождает проблему справедливости в их распределении, «черный рынок», где преимущества получают богатые. Многи ученые связывают тенденцию к коммерциализации трупных органов с некоторыми объективными факторами. Во-первых, это дефицит органов для трансплантации, вынуждающий больных к поиску источника (донора). Во-вторых, обнищание значительной части населения, готовой удовлетворить спрос. В-третьих, коммерциализация части лечебных учреждений. Мораль-ное зло торговли органами в том, что тело превращается в товар-вещь. Превращение тела в вещь и товар деперсонализирует человека, наносит ему моральный ущерб. Разрешение торговли органами усилило бы социальную несправедливость – богатый будет в буквальном смысле выживать за счет бедного. Однако, коммерциализация человеческого тела уже началась, т.к. можно продать и купить кровь, сперму, яйцеклетку. В числе различных профилактических мер некоторые зарубежные авторы предлагают заменить механизм купли-продажи механизмом материальной компенсации за донорство органов. Ассамблея здравоохранения в резолюциях WHA40.13 и WHA42.5 впервые выразила озабоченность в отношении коммерческой торговли органами и необходимости создания глобальных стандартов в сфере трансплантации. Затем на основании консультативного процесса, проведенного Секретариатом, Ассамблея здравоохранения в своей в резолюции WHA44.25 утвердила Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих органов. За последние 17 лет Руководящие принципы оказали влияние на профессиональные правила и практику, а также на законодательство по всему миру. В свете сдвигов, произошедших в практике и взглядах в отношении трансплантации органов и тканей, Пятьдесят седьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в резолюции WHA57.18 предложила Генеральному директору, среди прочего, «продолжить изучение и сбор данных во всем мире о практике безопасности, качестве, эффективности и эпидемиологии аллогенной трансплантации, а также по вопросам этики, включая предоставление трансплантата живым донором, с тем, чтобы внести коррективы в Руководящие принципы по трансплантации органов человека». Пересмотренные официальные Руководящие принципы ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов содержатся в документе ЕВ123/5, на который Исполнительный комитет сослался на его Сто двадцать третьей сессии 26 мая 2008 г., поручив внести в него изменения. В новой редакции Руководящих принципов ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов в аспекте коммерциализации соответствующей деятельности заслуживают внимания Руководящие принципы (Рп) 5, 7, 8, 9. Предоставление клеток, тканей и органов живым донором осуществляется только на безвозмездной основе, без какой-то денежной выплаты или другого вознаграждения в денежном выражении. Необходимо запретить покупку или предложение о покупке клеток, тканей или органов для трансплантации, либо их продажу живым донором или ближайшим родственником умершего. Запрет за продажу или покупку клеток, тканей или органов не исключает возмещения разумных и поддающихся контролю расходов, понесенных донором, включая потерю дохода, или оплату издержек, связанных с уходом, обработкой, сохранением и передачей человеческих клеток, тканей или органов для трансплантации (Рп 5). Врачам и другим профессиональным работникам здравоохранения не следует участвовать в процедурах пересадки органов, а медицинские страховщики и другие возможные плательщики не должны покрывать расходы, связанные с проведением этих процедур, в случае если клетки, ткани и органы для пересадки были получены в результате недобросовестного использования или принуждения, или оплаты услуг живого донора либо ближайшего родственника умершего донора (Рп 7). Всем медицинским учреждениям и специалистам, связанным с процедурами поставки и трансплантации клеток, тканей или органов, следует запретить получать какую-либо оплату, превышающую обоснованный размер вознаграждения за оказанные услуги (Рп 8). При распределении органов, клеток и тканей следует руководствоваться клиническими критериями и этическими нормами, а не соображениями финансового или какого-либо другого характера. Правила распределения, которые устанавливаются надлежащим образом сформированными комитетами, должны быть справедливыми, оправданными с точки зрения внешних условий и транспарентными (Рп 9). Особого внимания заслуживает Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами: принята участниками Стамбульского Саммита, проведенного в Стамбуле с 30 апреля по 2 мая 2008 года Трансплантационном Обществом (TTS) и Международным обществом нефрологии (ISN). В Стамбульской декларации содержатся следующие определения: Торговля органами - это наем, вербовка, транспортировка и перемещение живых и умерших людей, или их органов, их укрывательство и подделка документов, с применением угроз, силы, служебного положения или других форм принуждения, похищения, мошенничества и обмана; с передачей или получением третьей стороной оплаты или других выгод, для приобретения контроля над потенциальным донором, - для использования в целях получения органов для трансплантации (6). Трансплантационный коммерциализм – это такая практика и образ действий, при которых орган рассматривается как товар и продукт потребления, который может быть продан, куплен или использован для получения материальной выгоды. Поездка для выполнения трансплантации – это передвижение органов, доноров и реципиентов, или трансплантологов для выполнения операции пересадки, несмотря на юридические ограничения. Поездка для выполнения трансплантации становится трансплантационным туризмом, если при этом обнаруживается трансплантационный коммерциализм, торговля органами или если компоненты и участники (органы, врачи, трансплантационные центры) участвующие в обеспечении операций пациенту из-за рубежа, подрывают тем самым способность страны к обеспечению трансплантационной помощью собственного населения. В Стамбульской декларации сформулированы важные принципы, среди которых следует выделить следующие: Органы для трансплантации должны справедливо и беспристрастно распределяться внутри стран и регионов вне зависимости от пола, этнической и религиозной принадлежности, финансового и социального статуса. Финансовые факторы или любая другая материальная выгода не должны влиять на применение правил распределения органов. Первичной целью трансплантации должна быть оптимальная первичная и долгосрочная медицинская помощь для обеспечения здоровья и донора, и реципиента. Финансовые факторы или любая другая материальная выгода не должны влиять на принятие решения относительно здоровья и самочувствия донора и реципиента Страны, регионы и сопредельные области должны пытаться достигнуть самообеспечения в органном донорстве, обеспечивая достаточное количество органов для своих жителей, используя также региональную кооперацию. а) Сотрудничество в области органного донорства между странами не противоречит национальным программам по самообеспечению достаточного уровня донорства для своих жителей, и предполагает, в тоже время, защиту уязвимых слоев населения и равенство интересов между донорами и реципиентами, и не нарушает этих принципов; б) Лечение пациентов из-за рубежа, граждан других государств, приемлемо только в том случае, если это не приводит к ухудшению способности страны оказывать трансплантологическую помощь своему собственному населению. Торговля органами и трансплантационный туризм попирают принципы справедливости, равенства и уважения к человеческому достоинству и должны быть запрещены. Трансплантационный коммерциализм избирает своей мишенью обездоленных и уязвимых доноров, что неизбежно ведет к неравенству и несправедливости, и поэтому должен быть запрещен. Резолюция Всемирной Ассамблеи Здравоохранения 44.25 призывает страны препятствовать покупке и продаже донорских органов для трансплантации. а) Запрещение этих форм деятельности должно означать запрещение всех форм рекламы (включая электронные и печатные средства массовой информации), всех форм ходатайства и посредничества, имеющих целью трансплантационный коммерциализм, трансплантационный туризм и куплю-продажу органов. б) Такое запрещение должно включать также наказание за такие мероприятия, как обследование доноров и выполнение трансплантаций, равно как и поощрение этих действий, если целью и результатом их является получение выгод от трансплантационного туризма и торговли органами. в) Деятельность, которая склоняет уязвимых людей или целые их группы (неграмотные, обездоленные, бездомные, нелегальные иммигранты, заключенные, политические или экономические беженцы) к тому, чтобы быть живыми донорами органов, несовместима с противостоянием торговле органами, трансплантационному туризму и коммерциализму. В силу ч. 1 ст. 15 Закона РФ № 4180-I учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или) тканей у трупа, запрещается осуществлять их продажу. 5. Современная медицина и проблемы смерти. Определение момента смерти человека Большинству современных людей свойственно сторониться всего, что связано со смертью. Но и раньше люди избегали разговоров о смерти, и даже слово «умереть» в повседневной жизни заменяли смягченными выражениями: «отправиться в лучший мир», «приказать долго жить». «Люди страшатся смерти, как малые дети потемок, – говорил английский философ Фрэнсис Бэкон (1561-1626), – и как у детей этот врожденный страх усиливается сказками, так же точно и страх смерти». Психоаналитическая школа З.Фрейда прошлого века утверждала, что люди в глубине души не верят в собственную смерть, что их бессознательное (т.е. глубинные основы психики, которые противопоставляются сознательному) относится к смерти так же, как относился к ней первобытный человек. После этих замечаний будет понятно, почему вплоть до 18 в. от врача не требовалось находиться у постели больного до самой его смерти. Врачей еще с древних времен учили распознавать знаки смерти не для того, чтобы диагностировать смерть, а для того, чтобы сразу после их обнаружения прекращать лечение. Попытки продлить жизнь пациента, который не сможет выздороветь, рассматривались как неэтичные. Врачей редко звали, чтобы констатировать смерть, отводя эту роль наемным людям, т.е. тем, кто был совершенно чужд знанию физиологии человека. В наше время, как известно, общество наделяет врача важнейшей функцией и правом определять момент смерти. В Сиднейской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1968 г.) на этот счет указано следующее: «В большинстве стран определение времени смерти является юридической обязанностью врача, и такое положение должно сохраняться». Такие права врачи получили лишь к середине 19-го столетия. С чем же был связан крутой поворот общественного сознания по вопросам, касающимся смерти? Расширение роли врачей в обществе было обусловлено процессом, который в истории медицины и культуры назван медикализацией смерти. В 17-18 вв. в странах Европы возникла неуверенность и двусмысленность в отношении жизни и ее пределов. В искусстве, литературе и медицине появилась тема живого трупа, мертвеца, который на самом деле жив. Умами завладела всеобщая паника, страх быть похороненным заживо и очнуться в гробу на дне могилы. Множество историй такого рода излагалось на страницах художественной и научной литературы. Люди в своих завещаниях стали предусматривать специальные меры во избежание роковых ошибок. Когда власти пытались совладать с этими слухами, привлекая к новым обязанностям врачей, они сталкивались с сопротивлением медиков, которые стали требовать платы за инспектирование трупов. Сложность диагностирования смерти, в конце концов, позволила медицинской профессии укрепить свой статус и расширить власть врачей. Медикализация смерти была связана с развитием в городах сети больниц, которые стали местом спасения одних людей, но и местом смерти других. Процент умерших в больницах возрастал, в Нью-Йорке, например, в 1967 г. уже 75% умерших скончались в больницах. Эта тенденция для врачей означала необходимость не только констатировать смерть, но и иметь дело с процессом умирания, отличающимся по длительности в разных случаях. Врачами было замечено, что смерть укорачивается или продлевается в зависимости от их действий. Врач, конечно, не мог ее отменить, но часто был в состоянии повлиять на ее длительность в широких пределах – от нескольких часов до нескольких недель, месяцев или даже лет. Важно обратить внимание на тот факт, что до недавнего времени фундаментальные вопросы, связанные с определением момента смерти были сформулированы в подзаконных нормативных актах. В настоящее время правовые основы определения момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий установлены в ст. 66 Федерального закона РФ № 323-ФЗ): «1. Моментом смерти человека является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека). 2. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. 3. Диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей. 4. Биологическая смерть человека устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений. 5. Констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). 6. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно: 1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни; 2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут; 3) при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов). 7. Реанимационные мероприятия не проводятся: 1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью; 2) при наличии признаков биологической смерти человека. 8. Порядок определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, порядок прекращения реанимационных мероприятий и форма протокола установления смерти человека определяются Правительством Российской Федерации». Долгое время в истории медицины смерть человека определяли по исчезновению трех признаков жизни: работы сердца, дыхательных движений и кровообращения. Но развитие методов реанимации заставило переоценить такие критерии (отличительные признаки). Новый критерий смерти был выработан в 1968 году в Гарварде. Он был основан на необратимом прекращении деятельности уже не сердца и легких, а мозга. Ведь при выявлении смерти врачи видят стойкую потерю сознания и отсутствие всех движений, как спонтанных (дыхание), так и вызванных раздражениями (реакций зрачков на свет, движений глазных яблок). Вся эта симптоматика возникала вследствие прекращения функций мозга – от полушарий и ниже, включая весь ствол мозга, где расположен дыхательный центр. Эта совокупность симптомов получила наименование «смерть мозга». Инструментально она тестировалась с помощью электроэнцефалографии, на которой обнаруживали исчезновение электрической активности мозга, и ангиографии, выявлявшей прекращение кровоснабжения мозга. Новый критерий смерти в 1981 г. был узаконен в США, основанием для чего послужили выводы Президентской комиссии по изучению проблем в медицине и биоэтике. В формулировке синдрома «полной мозговой смерти» были указаны два критерия: 1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Таким образом, в синдроме смерти мозга были учтены как традиционные критерии смерти, так и новый критерий. Впоследствии этот новый критерий смерти был принят в большинстве стран мира. В России он был отражен в ст. 9 Закона РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-I «О трансплантации органов и (или) тканей человека». В практическом использовании нового критерия смерти возникли проблемы социально-психологического и этического характера. С традиционной точки зрения новый критерий отвергался на основании религиозных соображений. Аргументом здесь служила издавна признаваемая роль сердца в духовной жизни человека. Согласно словарю Даля, сердце (нравственно) – представитель любви, воли, страсти, нравственного, духовного начала; всякое внутренне чувство сказывается в сердце. С точки зрения выдающегося российского хирурга и священнослужителя В.Ф. Войно-Ясенецкого, сердце является органом в сверхрациональном познании человека. Исходя из этих понятий, трудно признать умершим человека, сердце которого продолжает биться. В некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники после его смерти, не соглашаются с этим критерием. Введение нового критерия часто обосновывают необходимостью установления границы, которая позволяет делать выводы о том, что лечение больных с необратимыми повреждениями мозга клинически, морально и юридически оправдано. Сказанное актуализирует проблемы жизнеподдерживающего лечения и хронического вегетативного состояния. Жизнеподдерживающее лечение проводится у коматозных больных, находящихся без сознания. Другие проявления функций мозга здесь сохраняются, и диагноз «смерть мозга» не ставится. Этические проблемы возникают в связи с тем, что современные средства и процедуры позволяют этим больным продлевать жизнь. Как долго? Если работа мозга и контакт с больным восстанавливается быстро, то выставляется диагноз «сотрясение головного мозга». Если выздоровление затягивается на недели или месяцы, то это состояние считается «продолжительной комой». Если состояние не меняется в течение произвольно установленного срока в двенадцать месяцев, ставится диагноз «хронического вегетативного состояния» (ХВС). Документально зафиксированы случаи выздоровления и позже указанного срока, например, с полным выздоровлением после четырех лет пребывания в этом состоянии, хотя с каждым месяцем шансов на выздоровление становится все меньше. В основе диагноза ХВС лежит убеждение в том, что глубокое коматозное состояние и отсутствие реакции на внешние стимулы является постоянным. Диагностика ХВС трудна, требует соответствующих навыков, длительного изучения больного. До 42% случаев диагноза ХВС являются ошибочными. Поэтому всем пациентам с тяжелыми мозговыми травмами необходимо дать шанс пройти специальную реабилитационную программу. Эти больные не нуждаются в жизнеобеспечивающей аппаратуре, внутривенных вливаниях или сложном лечении. Единственное, что им необходимо, – это искусственное питание через желудочный зонд. Но его установка с автоматическим дозатором питания может рассматриваться как вариант лечения. В других случаях лечения коматозных больных требуются сверхусилия врачей, специальная аппаратура и особые схемы введения лекарственных препаратов. Однако у тех и у других рано или поздно может возникать проблема: до каких пор следует вести борьбу за жизнь, исход которой предопределен и в лучшем случае может быть лишь отсрочен. Эта проблема биоэтики на сегодня не имеет однозначного решения. Один из подходов к ее решению основан на оценке методов лечения, среди которых различают ординарныеиэкстраординарныеметоды. Если при лечении бывает достаточно обычных (ординарных) мер, то лечение может быть продолжено. Если же приходится прибегать к чрезвычайным (экстраординарным) мерам, то жесткой необходимости продлевать лечение нет. Такое различение методов содержалось в обращении к врачам римского папы Пия ХII, когда в 1957 г. он ответил им на вопрос, чем следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью. В обращении отмечалась допустимость прекращения экстраординарных усилий лечения, если больной безнадежен. Отказ же от ординарных методов расценивался при этом как тяжкий грех. Отказавшийся от экстраординарных методов самоубийцей не считался. В Декларации об эвтаназии Св. Конгрегации по вероучению от 5 мая 1980 г., в частности, указано: «При неизбежности наступления смерти, несмотря на использованные средства, допустимо, сообразуясь со своей совестью, отказаться от лечения, которое могло бы привести лишь к временному и мучительному продлению жизни, не прекращая при этом нормального ухода, необходимого больному в подобных случаях». В тексте Декларации содержится отказ от так называемого «терапевтического рвения», которое, будучи нацелено на продление жизни любой ценой, приводит к дистаназии. Э. Сгречча, В. Тамбоне (2002) отмечают, что о «терапевтическом рвении», которое порой излишне драматизируется, речь может идти в двух случаях: когда технические средства применяются к тому, кто практически уже мертв, то есть после наступления «полной церебральной смерти», и когда применение медицинских или хирургических видов терапии (за исключением обычных) «несоразмерно» ожидаемым результатам. Следует подчеркнуть, что во всех этих случаях речь идет о выборе, который осуществляется не врачом, а пациентом или его близкими. В 1973 г. съезд Американской медицинской ассоциации счел морально оправданным прекращение лечения в том случае, если пациент или его ближайшие родственники, посоветовавшись с врачом, решают не начинать или прекратить использование «экстраординарных средств продления жизни тела, когда существуют неопровержимые свидетельства того, что биологическая смерть близка». Что касается различения «ординарного» и «экстраординарного» лечения, то оно весьма условно. Под первым раньше понималось, например, искусственное питание, о котором шла речь выше. Искусственное же дыхание когда-то было экстраординарным методом, а сейчас является достаточно ординарным. Следовательно, технические вопросы методов лечения могут затемнять моральную сторону вопроса. Поэтому некоторые авторы предлагают понимать ординарное как морально обязательное, необходимое для применения, а экстраординарное как зависящее от выбора или связанное с повышенным риском осложнений. |