Биоэтика в современном здравоохранении
 Скачать 1.62 Mb.
|
|
Лекция 1 БИОЭТИКА В СОВРЕМЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ План 1. Формирование биоэтического сознания специалистов в сфере здравоохранения. 2. Этические основы современного законодательства в сфере охраны здоровья. 3. Соотношение биоэтики, профессиональной этики и права. 4. Основные этические документы международных, отечественных правительственных и неправительственных организаций. 5. Основные этические теории и биоэтика. 6. Законы биоэтики. 1. Формирование биоэтического сознания специалистов в сфере здравоохранения На современном этапе развития здравоохранения одной из фундаментальных проблем следует признать формирование биоэтического сознания специалистов, осуществляющих свою профессиональную деятельность в этой важной сфере. Ю.М. Хрусталев (2011) верно подчеркивает, что среди проблем III тысячелетия важное место занимают проблемы становления и развития био-этического сознания у всех медиков. Биоэтическое сознание – это область сознания, обобщенно и целенаправленно отражающая действительность в форме биоэтических знаний, оценочных отношений к биоэтике и практике реализации ее законов, принципов и правил, моральных установок и ценностных ориентаций, регулирующих поведение разумного и нравственного человека в ситуациях морального выбора, связанного с его вмешательством в процессы жизнедеятельности, которое представляет для них возможную или реальную опасность. При формулировании приведенного выше понятия принимались во внимание следующие понятия: «сознание» и «правосознание». А.Г. Спиркин (2004) определяет сознание так: «Сознание – это высшая, свойственная только людям и связанная с речью функция мозга, заключающаяся в обобщенном и целенаправленном отражении действительности, в предварительном мысленном построении действий и предвидении их результатов, в разумном регулировании и самоконтролировании поведения человека». Н.Л. Гранат (2005) отмечает: «Правосознание – явление идеальное, непосредственно не наблюдаемое. Оно представляет собой сферу или область сознания, отражающую правовую действительность в форме юридических знаний и оценочных отношений к праву и практике его реализации, социально-правовых установок и ценностных ориентаций, регулирующих поведение (деятельность) людей в юридически значимых ситуациях». В теории права общепринято выделять познавательную, оценочную и регулятивную функции правосознания. Применительно к биоэтическому сознанию указанные функции можно определить следующим образом: - познавательная функция связана с накоплением биоэтических знаний, являющихся результатом интеллектуальной (мыслительной) деятельности и выражающихся в понятиях «биоэтическое образование», «биоэтическая подготовка»; - оценочная функция вызывает определенное эмоциональное отношение личности к биоэтике и практике реализации ее законов, принципов и правил, разным сторонам и явлениям жизни, имеющим биоэтическое содержание, на основе собственного опыта; регулятивная функция осуществляется посредством моральных установок и ценностных ориентаций, определяющих поведение человека в биоэтически значимых ситуациях. Определение формирования биоэтического сознания специалистов в качестве фундаментальной проблемы современного здравоохранения соответствует логике рационального подхода к биоэтике. Дж.Р. Уильямс (2006) в руководстве по медицинской этике подчеркивает: «Будучи системой нравственных законов, этика признает приоритет нерациональных подходов к принятию решений и поведению. Однако в основном она концентрируется на рациональных подходах». В Базовой учебной программе по биоэтике, разработанной под эгидой ЮНЕСКО в 2008 году, отмечено, что «разум должен играть свою роль в моральных суждениях». В этой связи обращение не столько к чувствам, сколько к разуму работников здравоохранения является гарантией развития у них высокого уровня биоэтического сознания. С.Б. Братусь отмечает, что центральной, системообразующей характе-ристикой человека является его способ отношения к другому человеку. Эта мысль, так или иначе, встречается у многих психологов, но у С.Л. Рубин-штейна она была выражена с замечательной яркостью и глубиной: «Пер-вейшее из первых условий жизни человека – это другой человек. Отношение к другому человеку, к людям составляет основную ткань человеческой жиз-ни, ее сердцевину. «Сердце человека все соткано из его человеческих отношений к другим людям, то, чего оно стоит, целиком определяется тем, к каким человеческим отношениям человек стремится, какие отношения к людям, к другому человеку он способен устанавливать» и далее: «Утверждение бытия человека как бытия все более высокого плана, все большего внутреннего богатства, возникающего из бесконечно многообразного и глубокого отношения человека к миру и другим людям, – вот основа основ. Смысл человеческой жизни – быть источником света и тепла для других людей. Быть сознанием Вселенной и совестью человечества. Быть центром превращения стихийных сил в силы сознательные. Быть преобразователем жизни, выкорчевывать из нее всякую скверну и непрерывно совершенствовать жизнь». Из приведенного яркого высказывания С.Л. Рубинштейна наряду с ос-новной тканью человеческой жизни – отношение к другому человеку, к людям, важно подчеркнуть основу основ бытия человека – бытие все более высокого плана, все большего внутреннего богатства. Постоянное стремление к совершенству – отличительная особенность человека. Человек находится в процессе непрерывного становления, стремится подняться над самим собой. А.А. Гусейнов, Р.Г. Апресян отмечают, что вопрос о господстве челове-ка над самим собой есть, прежде всего, вопрос о господстве разума над страстями. Разум воплощает способность человека к верным, объективным, взвешенным суждениям о мире. Неразумные (иррациональные) процессы протекают отчасти независимо от разума, но отчасти зависят от него. Они протекают независимо на вегетативном уровне. Они зависят от разума в своих эмоциональных, аффективных проявлениях – во всем том, что сопряжено с удовольствиями и страданиями. «Скорее верно направленное движение чувств, а не разум служит началом добродетели», – говорит Аристотель в «Большой этике». Если чувства направлены верно, то разум, как правило, следует за ними. Если же источником добродетельности является разум, то чувства чаще всего противятся ему. Оптимальной является ситуация, когда «верно направленный разум бывает согласен с движениями чувств». Разумность поведения совпадает с его целесообразностью. Это значит, что человек предвидит возможный ход и исход событий и заранее, идеально, в виде цели формулирует тот результат, который ему предстоит достичь. Целесредственная связь событий переворачивает причинно-следственную связь. Здесь следствие (итоговый результат), приобретая идеальную форму цели, становится причиной, запускающей механизм деятельности. Разумное поведение является морально совершенным тогда, когда оно направлено на совершенную цель, которая считается безусловной (абсолютной) и признается в качестве высшего блага. Высшее благо – безусловно (абсолютно), оно придает осмысленность человеческой деятельности в целом, выражает ее общую позитивную направ-ленность. С позиций биоэтического сознания высшим благом является жизнь. Разумность человека обнаруживается не только в способности к целесо-образной деятельности, но и в том, что эта деятельность выстраивается в пер-спективе последней (высшей, совершенной) цели. Разумная рассудитель-ность поведения изначально и органично нацелена на высшее благо. Нацеленность разума на высшее благо обнаруживается в доброй воле. Понятие доброй воли в качестве специфического признака морали обосновал Кант. Он видел в доброй воле единственное безусловное благо. Только добрая воля имеет самоценное значение; она потому и называется доброй, что никогда не может стать злой, обернуться против самой себя. Все прочие блага, будь то телесные (здоровье, сила и т.п.), внешние (богатство, почет и т.п.), душевные (самообладание, решительность и т.п.), умственные (память, остроумие и т.п.), как они ни важны для человека, тем не менее сами по себе, без доброй воли могут быть использованы для порочных целей. Только добрая воля обладает абсолютной ценностью. Под доброй волей И. Кант понимал чистую волю – чистую от соображений выгоды, удовольствия, житейского благоразумия, вообще каких-либо эмпирических мотивов. Отсутствие себялюбивых мотивов становится в ней самостоятельным мотивом. Показателем доброй воли можно считать способность к поступкам, которые не только не сулят индивиду какой-либо выгоды, но даже сопряжены для него с очевидными потерями. Добрая воля есть бескорыстная воля. Ее нельзя обменять ни на что другое. Она не имеет цены в том смысле, что является бесценной. В «Основах метафизики нравственности» И. Кант констатирует: «Так как разум недостаточно приспособлен для того, чтобы уверенно вести волю в отношении ее предметов и удовлетворения всех наших потребностей (которые он сам, отчасти, приумножает), а к этой цели гораздо вернее привел бы врожденный природный инстинкт, и все же нам дан разум как практическая способность, т.е. как такая, которая должна иметь влияние на волю, — то истинное назначение его должно состоять в том, чтобы породить не волю как средство для какой-нибудь другой цели, а добрую волю самое по себе. Для этого непременно нужен был разум, если только природа всегда поступала целесообразно при распределении своих даров. Эта воля не может быть, следовательно, единственным и всем благом, но она должна быть высшим благом и условием для всего прочего, даже для всякого желания счастья». Таким образом, разум, добрая воля, высшее благо являются важными факторами и критериями оценки формирования биоэтического сознания специалистов в сфере здравоохранения. 2. Этические основы современного законодательства в сфере охраны здоровья Согласно ч. 1 ст. 73 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ) медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Приведенная норма позволяет констатировать актуальность создания и развития этической основы современного законодательства в сфере охраны здоровья. Мысль о необходимости соотнесенности морали и права впервые наиболее четко была сформулирована И. Кантом (принцип взаимодополнительности морали и права). В биоэтике указанный принцип нашел практическую реализацию. Сказанное определяет важность применения комплексного подхода к регулированию общественных отношений в сфере здравоохранения. Актуальность создания комплексных социально-нормативных систем в здравоохранении диктуется следующими факторами: 1) масштабностью и темпами преобразования в сфере правового и этического регулирования в здравоохранении; 2) необходимостью рассмотрения вопросов социально-нормативного регулирования в сфере здравоохранения в аспекте взаимообусловленности, взаимодополнения и взаимодействия норм морали и права; 3) важностью международного измерения в области здравоохранения и медицины с опорой на знание и использование российскими специалистами документов ООН, ЮНЕСКО, Совета Европы, ВОЗ, ВМА; 4) существенным усилением социального контроля в здравоохранении и возрастанием социальной ответственности специалистов, работающих в данной сфере. Для медицинских и фармацевтических работников особое значение имеет вопрос о соотношении норм права и морали как социальных регуляторов их профессиональной деятельности. При этом особо следует подчеркнуть, что именно для медицинской (фармацевтической) деятельности особое значение имеет разработка и применение комплексных нормативных систем, на основе норм морали и права, которые органически взаимодействуют между собой (взаимообусловливают, взаимодополняют и взаимообеспечивают друг друга). На пути разработки подобных комплексных социально-нормативных систем имеется немало трудностей. Возможно, одна из главных трудностей состоит в том, что представители отдельных фундаментальных философских учений (утилитаризм, экзистенциализм, постмодернизм) принципиально исключают нормативный подход в этике, полагая, что регулятивная функция морали проявляется лишь в многообразных конкретных отношениях людей, взаимодействующих непосредственно «лицом к лицу», что исключает возможность какой-либо стандартизации и универсализации норм морали. С другой стороны, у Н. Гартмана находим: «Этическое познание – это познание норм, заповедей, ценностей. Всякое познание норм необходимо априорно». Важность универсальных норм в биоэтике глубоко осознается мировым сообществом. Свидетельство тому – п. «а» ст. 2 Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека ЮНЕСКО, согласно которому одной из целей Декларации указано: «обеспечение универсального комплекса принципов и процедур, которыми могут руководствоваться государства при выработке своих законодательных норм, политики или других инструментов в области биоэтики». Ю.М. Хрусталёв (2010) справедливо замечает, что в современном здравоохранении формируется новая морально-правовая парадигма императивно-нравственного воздействия на сознание и дела ученых-медиков и практических врачей как особый социально-культурный институт. На основании исследований по институциональным системам (Клейнер Г.Б., 2004) нами предложен комплексный институциональный подход к социальному нормированию в здравоохранении (Сергеев В.В., 2007; Сергеев В.В., Шмелёв И.А., 2009), который можно представить в виде следующей формализованной модели: Икисн = (Ц,Зб,Пб,Прб,Нмэ) х (Но)∑(Нд,Нк,Нр) + МР , где Икисн – комплексный институт социального нормирования; Ц – ценности, Зб – законы биоэтики, Пб – принципы биоэтики, Прб – правила биоэтики, Нмэ – нормы медицинской этики (нравственная основа института); Но – основная норма (ядро института); Нд – нормы-дефиниции, Нк – конструктивные нормы, Нр– регулятивные нормы (оболочка института); МР – механизм реализации (процессуальный механизм института). Из данной формулы видно, что при комплексном подходе реализуется принцип взаимодополнительности морали и права путем интеграции нравственной основы института (нормы морали), ядра и оболочки института (нормы права). Особого внимания при комплексном институциональном подходе к социальному нормированию в здравоохранении заслуживает процессуальный механизм института (механизм реализации). Механизм реализации – это совокупность внешних и внутренних состояний и процессов, определяющих воплощение моральной (этической) и правовой (юридической) основы социального института. На сегодняшний день большинство специалистов пришли к глубокому осознанию того, что основными внутренними факторами, определяющими воплощение этической и юридической основы деятельности специалиста в сфере здравоохранения, являются: 1) развитые правосознание и биоэтическое сознание; 2) высокий уровень общей, профессиональной, правовой и биоэтической культуры. Важными внешними состояниями и процессами, обеспечивающими стабильность социального института, являются функционирующие на постоянной основе комитеты (комиссии) по биоэтике (этике), а также четко отработанные механизмы досудебного и судебного разрешения споров и конфликтов в здравоохранении. 3. Соотношение биоэтики, профессиональной этики и права Большое теоретическое и практическое значение имеет установление соотношения биоэтики с профессиональной этикой (аксиологией, деонтологией) и правом. Термин «биоэтика» предложил американский онколог Ван Ренсселер Поттер. В 1970 г. им была опубликована статья «Биоэтика: наука выживания», в 1971 г. выходит его книга «Биоэтика: мост в будущее». Вводя понятие «биоэтика», В.Р. Поттер говорил о «новой дисциплине, соединяющей в себе биологические знания и познание системы человеческих ценностей». Он подчеркивал: «Я выбрал корень bio для символизации биологического знания, науки о живых системах, и ethics для символизации познания системы человеческих ценностей». В.Р. Поттер считал, что разделение между этическими ценностями, являющимися частью человеческой культуры в широком смысле, и биологическими фактами лежало в основе того научно-технического процесса, который угрожал человечеству и самому существованию жизни на земле. В этой связи он назвал биоэтику наукой выживания. «Инстинкт» выживания не был сам по себе достаточным, и потому потребовалась новая наука – биоэтика. По мнению В.Р. Поттера, биоэтика не должна сосредоточиваться только на человеке, а должна распространить свой метод и на биосферу как целое, т.е. на всякое научное вмешательство человека в жизнь как таковую. Данную концепцию автор обозначил термином «глобальная биоэтика». Не отрицая значения фундаментальных работ В.Р. Поттера, многие исследователи указывают и на другую концепцию биоэтики. Этот вопрос глубоко и всесторонне рассмотрен Э. Сгречча и В. Тамбоне (2002). Авторы отмечают, что наряду с изначальным направлением биоэтики возникло и другое «наследие», которое еще нужно осмыслить и которое фактически стало преобладающим над «наследием» Поттера, что позволило У.Т. Райху (1995) говорить о «двойственном» происхождении биоэтики. В годы деятельности В.Р. Поттера биоэтика получила сильный импульс в работах знаменитого акушера-гинеколога голландского происхождения Андре Хеллегерса, основателя KennedyInstituteofEthics. А. Хеллегерс рассматривает биоэтику как маевтику, т.е. науку, способную обрести смысл в процессе диалога и сопоставления ее с медициной, философией и этикой. По Хеллегерсу, предметом этой новой области исследования становятся этические аспекты, не рассматриваемые специально в клинической практике. А. Хеллегерсу принадлежит заслуга создания специфической методологии для этой новой дисциплины, находящейся на стыке наук, поскольку он показал, что врач-биоэтик в данном случае может оказаться большим экспертом в вопросах этики, чем традиционный моралист. У.Т. Райх в «Энциклопедии биоэтики», изданной в 1978 г., определяет биоэтику как «систематическое исследование человеческого поведения в рамках наук о жизни и здоровье, проводимое в свете нравственных ценностей и принципов»; в издании 1995 г. он характеризует биоэтику как «систематическое исследование нравственных параметров – включая моральную оценку, решения, поведение, ориентиры и т.п. – наук о жизни и о медицинском лечении, с привлечением разнообразных этических методологий в межнаучной формулировке». В Документе Эриче (1994) содержится определение биоэтики в редакции «Энциклопедии биоэтики» от 1978 г., а также указано (Цит. по Э. Сгречча, В. Тамбоне): «В том случае, когда этика применяется к «царству биологии», которое включает в себя мир, куда более широкий, чем мир медицины, биоэтика, охватывая традиционную врачебную этику, выходит за ее пределы, включая в себя: а) этические проблемы всех медицинских профессий; б) исследование человеческого поведения, независимо от его приложения к области терапии; в) социальные проблемы, связанные с политикой в области здравоохранения, трудовой медицины и международного здравоохранения, и с политикой демографического контроля; г) проблемы жизни животных и растений в соотношении с жизнью человека». По определению П.Д. Тищенко (2001): «Биоэтика – междисциплинарная область знания, охватывающая широкий круг философских и этических проблем, возникающих в связи с бурным развитием медицинских, биологических наук и использования в здравоохранении высоких технологий». Очевидно, что биоэтика тесно связана с медицинской этикой, но эти понятия необходимо различать. Дж. Р. Уильям (2006) замечает, что медицинская этика тесно связана, но не идентична биоэтике (биомедицинской этике). В то время как медицинская этика сосредоточивается главным образом на вопросах, возникающих в медицинской практике, биоэтика является очень широким, занимающимся проблемами норм поведения, возникающими с развитием биологических наук в целом. Соотношение биоэтики и профессиональной медицинской этики становится более понятным, если обратиться к исследованиям А.А. Гусейнова о прикладной и профессиональной этике. Автор считает, что прикладная этика (в качестве которой он рассматривает, в частности, биомедицинскую этику) представляет собой новую, внутри себя многообразную область знания и общественной практики, возникающую на стыке этики и других конкретных форм научно-практической деятельности. Она тесно соприкасается и отчасти совпадает с профессиональной этикой, но не тождественна ей. Различия касаются, по крайней мере, двух пунктов. Профессиональная этика конкретизирует общие моральные требования применительно к своеобразию соответствующей профессии и занимается главным образом нормами, правилами поведения, а прикладная этика имеет своим предметом конкретные моральные ситуации. Первая рассматривает профессиональное поведение, поведение человека внутри профессии и от ее имени, вторая – общезначимые проблемы, охватывающие людей разных компетенций и касающиеся самого личностного бытия индивидов, а не отдельных аспектов его деятельности. В этой связи медицинскую этику следует рассматривать как относительно автономный комплекс внутри биоэтики. В свою очередь медицинская этика состоит из двух взаимосвязанных частей: медицинская аксиология (учение о профессиональных ценностях) и медицинская деонтология (учение о должном поведении при осуществлении профессиональной деятельности). Дж. Р. Уильям (2006) справедливо считает, что такие базовые ценности как сочувствие, компетентность, самостоятельность, наряду с фундаментальными правами человека, и составляют основу медицинской этики. В Базовой учебной программе по биоэтике ЮНЕСКО (2008) в разделе, посвященном универсальному опыту долга, подчеркнуто: «Нет ни одного языка, который не имел бы так называемых «глаголов долженствования» таких как «должен», «следует», «обязан», или повелительных наклонений, таких как «не навреди» «держи свое слово», «не укради» или «не лги». Точно так же нет ни одного человеческого общества, в котором не существовали бы некие правила поведения – будь то «запреты» или «обязательства». В.А. Цвык (2010) подчеркивает, что объективной стороной профессионального долга являются реально существующие обязанности представителя данной профессиональной группы, нормы, принципы, лежащие в основе профессиональной морали; субъективной же стороной – степень осознания каждым конкретным работником этих обязанностей, установка на добросовестное и творческое их выполнение, самоопределение профессионального долга, выражающееся в стремлении лично участвовать в реализации процессиональных идеалов. В книге «Деонтология в медицине» А.П. Громов, говоря о врачебном долге, отмечает: «Врачебный долг предусматривает квалифицированное и беззаветное выполнение каждым врачом своих профессиональных обязанностей, предусмотренных нормами морально-этического и правового регулирования медицинской деятельности». Разграничение биоэтики и права является достаточно сложной задачей. В Предисловии к Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека, принятой путем аккламации 19 октября 2005 года на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО, генеральный директор ЮНЕСКО в 1999-2009 годах К. Мацуура подчеркнул, что, закрепляя биоэтику в международных нормах в области прав человека и обеспечивая уважение человеческой жизни, Декларация, тем самым, признает взаимосвязь между этикой и правами человека конкретно в сфере биоэтики. Этот синтез морали и права прослеживается в ст. 3 Всеобщей декларации о биоэтике и правах: «Статья 3. Человеческое достоинство и права человека 1. Должно обеспечиваться полное уважение человеческого достоинства, прав человека и основных свобод. 2. Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интересами собственно науки или общества». В биоэтике в настоящее время используется большое количество документов международных правительственных организаций, которые являются источниками международного права. Во многих странах в решении проблем биоэтики активное участие принимают юристы. Так, С. Шовье (2011), говоря об исследовании биоэтической проблематики во Франции, отмечает, что одна из групп работ расположена на стыке этики и права. Их авторы – главным образом юристы и социологи. Вместе с тем представляется неправильным рассматривать биоэтику в качестве юридической дисциплины. Наряду с биологией, медициной и философией юриспруденция является лишь одним из корней в сложной корневой системе биоэтики. В этой связи необходимо кратко рассмотреть дисциплинарный, междисциплинарный и трансдисциплинарный подходы к биоэтике. Дисциплинарный подход к биоэтике, в рамках которого она рассматривается как составная часть какой-либо одной дисциплины (моральная философия, юриспруденция, психология, медицина, биология), обусловлен обширным проблемным полем биоэтики, методологическим разнообразием в их разрешении, множественностью моральных позиций и индивидуальных предпочтений в биоэтике. В этой связи важно заметить, что H.Tr.Jr. Engelhardt (1996) в предисловии к своему фундаментальному труду «Основания биоэтики» отметил: «Биоэтика – существительное во множественном числе… Множественность моральных позиций – реальна. Она реальна фактически и в принципе». Дисциплинарный подход к биоэтике в определенной степени реализуется в процессе её преподавания. О.В. Карташова (2003), анализируяосновные вопросы преподавания биоэтики на вузовской ступени профессионального фармацевтического образования, отвечая на вопрос «Кто должен преподавать?», отмечает, что в разных фармацевтических Вузах преподавание дисциплины «Биоэтики» проходит на различных кафедрах: философии или истории фармации или медицинской биоэтики или организации и экономики фармации. И специфика каждой кафедры оказывает влияние на преподавание. На кафедре философии рассматривают философскую основу биоэтики, на кафедре истории - становление этических положений профессиональной этики, на кафедре биомедицинской этики взгляд врача на биоэтические проблемы. Автор замечает, что любое обучение строится на примерах – в этой области сильна кафедра организации и экономики фармации, которая в своей деятельности (учебной или научной) изучает и исследует фармацевтическую отрасль. Таким образом, только при совместных усилиях перечисленных кафедр возможно воспитание высокого морального уровня специалиста и полное и грамотное понимание студентами биоэтики. Следует согласиться с мыслью автора о том, что необходимы совместные усилия различных кафедр в преподавании биоэтики. Вместе с тем необходимо заметить, что традиции каждого ВУЗа могут существенно отличаться в этом вопросе и вряд ли какой-либо один подход может быть признан единственно верным. Отвечая на вопрос «Кто должен преподавать биоэтику, где и когда ее преподавать?», мы исходим из того, что биоэтику должны преподавать все, кто испытывает благоговение перед жизнью и считает, что медицинское вмешательство нуждается в нравственном обосновании. Преподавать ее необходимо на всех кафедрах медицинских университетов, академий, институтов. Преподавать ее нужно всегда, когда возникает повод подчеркнуть нравственные аспекты медицинской деятельности. Это не означает, что не нужны специализированные кафедры биоэтики. Они необходимы как учебные, учебно-методические и научно-исследовательские центры. В Самарском государственном медицинском университете в 2003 году создана кафедра медицинского права и биоэтики. Этому предшествовала десятилетняя подготовка, в процессе которой вырабатывалась концепция преподавания медицинского права и биоэтики и шла работа по комплектованию кафедры профессорско-преподавательским составом. При этом предпочтение отдавалось преподавателям, имеющим два и три высших образования – медицинское, юридическое, философское. Безусловно, такой подход не претендует на то, чтобы считаться универсальным, поскольку, как показал наш опыт, для преподавания биоэтики, в конечном счете, определяющим является не формальный признак – наличие того или иного диплома о высшем образовании, а содержательный – личность преподавателя. Создание профильной кафедры, на наш взгляд, является лишь тактическим решением вопроса адекватного преподавания биоэтики в медицинском ВУЗе. Междисциплинарный подход к биоэтике в настоящее время следует признать доминирующим. С неизбежностью он проявляется при выполнении научных исследований по биоэтической тематике. Вместе с тем Л.П. Киященко, В.И. Моисеев (2009) верно подчеркивают, что ситуация междисциплинарности – это ситуация переноса знания из одной дисциплинарной области в другую при сохранении дисциплинарных делений. Иными словами, междисциплинарность методологически дополнительно обогащает то, что определено внутри дисциплинарных делений. Важно подчеркнуть, что биоэтику необходимо рассматривать не только как науку и учебную дисциплину, но и как общественно-процессуальную практику. В последнем случае актуализируется трансдисциплинарный подход к биоэтике. Л.П. Киященко, В.И. Моисеев (2009) рассматривают подход к пониманию трансдисциплинарности, представленный в 1987 г. 163 исследователями Международного центра трансдисциплинарных исследований (C1RET), которыми в 1994 г. была принята Хартия трансдисциплинарности на Первом Всемирном конгрессе по трансдисциплинарности. Согласно CIRET, трансдисциплинарность принципиально отличается от междисциплинарности. Хотя междисциплинарность преодолевает дисциплинарные границы, но цели ее остаются по-прежнему внутридисциплинарными. Наоборот, трансдисциплинарность, согласно смыслу префикса «trans», касается того, что может лежать между дисциплинами, «поперек» дисциплинарных делений или за границами каждой отдельной дисциплины. Авторы подчеркивают, что ситуация трансдисциплинарности предполагает нарушение жесткости дисциплинарных делений научного знания, они становятся «проходимыми», что способствует появлению разного рода систем «поверх» дисциплинарного деления, «меж»-системных образований, «экстра»-систем. Вновь образовавшиеся системы получают статус лишь относительно автономного существования от среды, которая была небезразлична к их появлению. Другими словами, они не перечеркивают генетического родства с их породившим дисциплинарным взаимодействием. Л.П. Киященко, В.И. Моисеев оправданно делают акцент на работе C. Pohl, G. Hadorn, посвященной принципам проектирования трансдисциплинарных исследований в качестве своего рода хрестоматии наработанных методологийразного рода европейских трансдисциплинарных проектов. C. Pohl, G. Hadorn полагают, что потребность в трансдисциплинарных исследованиях возникает в том случае, когда знание о социальных проблемах носит не вполне определенный характер и конкретная природа обсуждаемых проблем дискуссионная. Трансдисциплинарные исследования могут помочь уяснить сложность решаемых проблем, принять во внимание разнообразие представлений о жизненном мире и научных представлений о поставленных проблемах, связать абстрактное и конкретное знание, развить знания и практики для продвижения так называемого «общего блага» (common good). Трансдисциплинарные исследования обычно носят выраженный проектный характер, когда для решения некоторой жизненно важной проблемы формируется временная рабочая группа, включающая в себя представителей самых разных областей культуры – ученых, политиков, представителей общественности. Следовательно, трансдисциплинарный подход необходим при рассмотрении биоэтики как общественно-процессуальной практики, которая реализуется, в частности, в работе комитетов по биоэтике. С учетом сказанного можно сформулировать главную научную проблему, цель и основные практические задачи биоэтики. Главная научная проблема биоэтики – это преодоление путем широкого общественного диалога разрыва между высшими нравственными ценностями, идеалами должного поведения лиц, вовлеченных в ситуации, связанные с вмешательством в процессы жизнедеятельности, и реальной практикой их забвения, деформации и пренебрежения. Цели биоэтики. В Документе Эриче (1994) сформулированы цели биоэтики в редакции «Энциклопедии биоэтики» от 1978 г. (Цит. по Э. Сгречча, В. Тамбоне): «Цели биоэтики состоят в рациональном анализе нравственных проблем, связанных с биомедициной, и их связей со сферами права и гуманитарных наук. Они предполагают выработку этических ориентиров, основанных на ценности человеческой личности и прав человека при уважении всех религиозных исповеданий, опирающуюся на рациональную основу и научно адекватную методологию. Эти этические ориентиры имеют и практическую направленность, которая может наложить свою печать не только на поведение тех или иных личностей, но и на сопутствующее ему право и на нынешние и будущие кодексы профессиональной этики». Говоря о целях биоэтики, безусловно, необходимо обратиться к ст. 2 «Цели» Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека (далее – Декларация), принятой путем аккламации 19 октября 2005 года на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО (далее – Декларация), в которой указано: «Настоящая Декларация преследует следующие цели: (a) обеспечение универсального комплекса принципов и процедур, которыми могут руководствоваться государства при выработке своих законодательных норм, политики или других инструментов в области биоэтики; (b) установление ориентиров для действий отдельных лиц, групп, общин, учреждений и корпораций, как государственных, так и частных; (c) поощрение уважения человеческого достоинства и защиты прав человека путем обеспечения уважения человеческой жизни и основных свобод в соответствии с международными нормами в области прав человека; (d) признание важного значения свободы научных исследований и благ, приносимых научно-техническим прогрессом, с указанием при этом на необходимость того, чтобы такие исследования и прогресс не выходили за рамки этических принципов, изложенных в настоящей Декларации при уважении человеческого достоинства, прав человека и основных свобод; (e) содействие многодисциплинарному и плюралистическому диалогу по биоэтическим проблемам между всеми заинтересованными сторонами и в рамках общества в целом; (f) поощрение обеспечения справедливого доступа к медицинским, научным и техническим достижениям, максимально широкому распространению знаний о таких достижениях и быстрому обмену этими знаниями, а также совместного использования благ с уделением особого внимания потребностям развивающихся стран; (g) обеспечение защиты и реализации интересов нынешних и будущих поколений; (h) уделение особого внимания значимости биоразнообразия и необходимости того, чтобы все человечество заботилось о его сохранении». В приведенной выше статье Декларация речь идет о целях данного, из анализа которых можно получить представления и о целях биоэтики. Основными практическими задачами биоэтики являются: 1. Всестороннее изучение моральных и нравственных аспектов ситуа-ций, представляющих возможную или действительную опасность для жизни и здоровья отдельного человека, группы людей или будущему человечеству в целом, а также для животного при проведении научного эксперимента. 2. Разработка этических стандартов деятельности, связанной с угрозой причинения вреда жизни и здоровью, на основе категорий общего, особенного, единичного. 3. Изучение и совершенствование общественно-процессуальной практики рассмотрения и разрешения прецедентов, имеющих биоэтическое содержание. 4. Основные этические документы международных, отечественных правительственных и неправительственных организаций Вторая половина XX века и начало XXI века свидетельствуют о большом внимании, которое проявляют международные и российские правительственные и неправительственные организации к формулированию принципов медицинской этики и биоэтики. Особое значение в указанном аспекте имеют документы ООН. Так, в Принципах медицинской этики, относящихся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, принятых 18.12.1982 Резолюцией 37/194 на 37-ой Сессии Генеральной Ассамблеи ООН, сформулирован принцип 2: «Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видах обращения и наказания, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их». Важное значение для установления и реализации принципов биоэтики имеют документы ЮНЕСКО. В статье 2 Всеобщей декларации о геноме человека и правах человека (далее – Декларация), принятой 11.11.1997 г. Генеральной конференцией ООН по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО), установлено: «a) Каждый человек имеет право на уважение его достоинства и его прав, вне зависимости от его генетических характеристик. b) Такое достоинство непреложно означает, что личность человека не может сводиться к его генетическим характеристикам, и требует уважения его уникальности и неповторимости». Особое место имеет Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО, в которой сформулированы 15 принципов биоэтики. Следующей авторитетной специализированной организацией ООН, в документах которой могут устанавливаться принципы биоэтики, является Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В таком важном документе ВОЗ, каким является Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе, принятая Европейским совещанием по правам пациента (Амстердам, Нидерланды, март 1994), в разделе «Права пациентов» в пункте 1 «Права человека и человеческие ценности в здравоохранении» данной Декларации определено: «Никакие ограничения прав пациентов не должны нарушать права человека и каждое ограничение должно иметь под собой правовую базу в виде законодательства той или иной страны. Осуществление нижеперечисленных прав должно происходить не в ущерб здоровью других членов общества и не нарушать их человеческих прав. 1.1. Каждый человек имеет право на уважение собственной личности. 1.2. Каждый человек имеет право на самоопределение. 1.3. Каждый человек имеет право на сохранение своей физической и психической целостности, а также на безопасность своей личности. 1.4. Каждый человек имеет право на уважение его тайн. 1.5. Каждый человек имеет право иметь собственные моральные и культурные ценности, религиозные и философские убеждения. 1.6. Каждый человек имеет право на защиту собственного здоровья в той мере, в которой это позволяют существующие меры профилактики и лечения болезней и должен иметь возможность достичь наивысшего для себя уровня здоровья». Для европейской биоэтики одним из основополагающих документов является Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине (ETS N 164) (Овьедо, 4 апреля 1997 года). Согласно статье 1 Конвенции стороны настоящей Конвенции защищают достоинство и индивидуальную целостность человека и гарантируют каждому без исключения соблюдение неприкосновенности личности и других прав и основных свобод в связи с применением достижений биологии и медицины. Среди этических документов международных неправительственных организаций большим авторитетом пользуется нормы, сформулированные Всемирной Медицинской Ассоциацией (ВМА). Так, в 1963 г. ВМА приняты Двенадцать принципов предоставления медицинской помощи в любой национальной системе здравоохранения, среди которых заслуживает внимание следующий: «Любая система здравоохранения должна обеспечивать пациенту право выбора врача, а врачу - право выбора пациента, не ущемляя при этом прав ни врача, ни пациента. Принцип свободного выбора должен соблюдаться и в тех случаях, когда медицинская помощь полностью или частично оказывается в медицинских центрах. Непременная профессиональная и этическая обязанность врача - оказывать любому человеку неотложную медицинскую помощь без каких-либо исключений». В преамбуле Лиссабонская декларация о правах пациента, принятой ВМА(Лиссабон, Португалия, сентябрь-октябрь 1981 года) указано, что в последние годы отношения между врачами, пациентами и широкой общественностью претерпели значительные изменения. Хотя врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, необходимы также соответствующие гарантии автономии и справедливого отношения к пациенту. В пункте 3 Лиссабонской декларации определено: «а) Пациент имеет право на самоопределение и на принятие независимых решений относительно своего здоровья. Врач обязан сообщить пациенту о последствиях его решения. б) Умственно полноценный совершеннолетний пациент имеет право соглашаться на любую диагностическую процедуру или терапию, а также отказываться от них. Пациент имеет право на получение информации, необходимой для принятия им решений. Пациент должен иметь четкое представление о целях и возможных результатах любого теста или лечения, а также о последствиях своего отказа. в) Пациент имеет право отказаться от участия в каком-либо исследовании или медицинской практике». В пункте 10 Лиссабонской декларации указано: «а) Следует всегда уважать человеческое достоинство и право пациентов на неприкосновенность частной жизни, а также их культурные и моральные ценности при оказании медицинской помощи и в ходе практического медицинского обучения. б) Пациент имеет право на облегчение своих страданий с использованием существующих знаний в области медицины. в) Пациент имеет право на гуманный уход в случае неизлечимой болезни и предоставление возможностей для достойного и наименее болезненного ухода из жизни». В Международном кодексе медицинской этики, принятом 3-й Генеральной Ассамблеей ВМА (Лондон, Великобритания, октябрь 1949 года) установлены следующие общие обязанности врачей: «Врач должен всегда поддерживать наивысшие профессиональные стандарты. Врач не должен позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента. Врач должен ставить во главу угла сострадание и уважение к человеческому достоинству пациента и полностью отвечать за все аспекты медицинской помощи, вне зависимости от собственной профессиональной специализации». На основании пункта 3 Хельсинкской декларации ВМА: Этические принципы медицинских исследований с привлечением человека, принятой 18-ой Генеральной Ассамблеей ВМА (Хельсинки, Финляндия, июнь 1964) долг врача состоит в укреплении и охране здоровья пациентов, включая участников медицинских исследований. Знания и совесть врача должны быть полностью подчинены выполнению этого долга. В силу пункта 9 Хельсинкской декларации медицинские исследования должны проводиться в соответствии с этическими нормами, обеспечивающими уважение каждого человека, защиту его прав и охрану здоровья. Некоторые категории участников исследований особенно уязвимы и нуждаются в специальной защите. К ним относятся лица, не способные самостоятельно дать согласие на участие в исследовании или отказаться от него, а также лица, подверженные принуждению или недолжному влиянию. В аспекте реализации биоэтических принципов важно обратить внимание на отдельные статьи Конституции Российской Федерации. Согласно статье 2 Конституции РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства. |