Биоэтика в современном здравоохранении

• Название: Биоэтика в современном здравоохранении
• Дата: 13.04.2018
• Размер: 1.62 Mb.
• Имя файла: 2_Osnovnoy_text.doc
• Тип: Лекция; #41077
• страница: 8 из 22

2. Этическая основа правового статуса пациента и работников

здравоохранения
Рассмотрение этической основы правового статуса пациента и работников здравоохранения заслуживает внимания для осознания взаимообусловленности, взаимодополнения и взаимосвязи моральных и правовых норм, направленных на урегулирование отношений по поводу оказания медицинской (лекарственной, психологической, социальной) помощи.

Правовой статус пациента и работников здравоохранения состоит из следующих элементов:

1. Правосубъектность, включающая право- и дееспособность, а также деликтоспособность (способность нести юридическую ответственность).

2. Основные правовые принципы.

3. Основные права и обязанности.

4. Юридические гарантии основных прав и обязанностей.

Особого внимания заслуживает вопрос о правосубъектности, в частности, деликтоспособности (способность нести им юридическую ответственность за совершенные правонарушения). При этом в биоэтическом контексте необходимо остановиться на соотношении моральной и юридической ответственности. Правовая (юридическая) ответственность, по мнению В.А. Канке (2003), – это разновидность моральной ответственности. Все виды ответственности являются моральными по определению. Представления о моральной ответственности, в противовес правовой, унаследовано, как считает автор, от тех времен, когда полагали, что этика как философская дисциплина имеет дело непосредственно с определенным типом поступков. Но такое представление, по мнению В.А.Канке, ошибочно. Он отмечает, что в качестве метатеории философская этика соотносительна не с поступками, а с ценностями. Посредством последних философская этика имеет дело со всей совокупностью поступков людей. Именно поэтому невозможно отделить правовую ответственность от моральной.

Приведенные выше суждения В.А. Канке являются правильными, когда соотношение моральной и юридической ответственности рассматривается на уровне ценностей. По данному основанию, действительно, вряд ли можно различить эти два вида ответственности. Любое правонарушение, безусловно, аморально по своей сути. Но необходимость различать моральную и юридическую ответственность возникает в том случае, когда данные виды ответственности анализируются по другим основаниям, а именно: по источнику установления ответственности, по основанию ответственности, по форме выражения мер ответственности, по субъекту применения мер ответственности, по кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственности, по психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям.

Источником установления моральной ответственности является общество, а юридической ответственности – государство.

По основанию ответственности. Основанием моральной ответственности является моральный проступок. Основанием юридической ответственности – правонарушение.

По форме выражения мер ответственности. Меры моральной ответственности, в частности, при осуществлении медицинской деятельности устанавливаются в этических кодексах. Меры юридической ответственности – в законодательных актах.

По субъекту применения мер ответственности. Моральные нормы охраняются (контролируются) и меры моральной ответственности применяются институтами гражданского общества. Так, в Кодексе врачебной этики установлено, что контроль за соблюдением врачебной этики осуществля­ют профессиональные ассоциации и созданные при них этичес­кие комитеты (комиссии). Меры юридической ответственности применяют уполномоченные на то законом органы и должностные лица.

По кругу лиц, к которым могут применяться меры ответственнос-ти. Моральные нормы обязательны только для тех лиц, проживающих на территории Российской Федерации, которые являются членами, например, профессиональных медицинских ассоциаций. Врач, который не состоит в профессиональной медицинской ассоциации может принять на себя добровольно личную ответственность за соблюдение норм этических кодексов.

В Кодексе врачебной этики определено, что настоящий кодекс действует на всей территории Российс­кой Федерации и обязателен для всех врачей, входящих в Рос­сийскую медицинскую ассоциацию, ее региональные отделе­ния (филиалы), а также профессиональные объединения, при­знавшие Этический кодекс врача официально. Врач, не входящий в профессиональные ассоциации, объе­динения, может лично принять Этический кодекс врача и ру­ководствоваться им в своей профессиональной деятельности.

Меры юридической ответственности, являясь общеобязательными, применяются к неопределенному кругу лиц.

По психическому отношению лица к своему деянию и его последствиям. С субъективной стороны психическое отношение морально ответственного лица проявляется осознанием соответствия или несоответствия поступков человека и его последствий моральным нормам. При юридической ответственности психическое отношение лица к своему деянию и его последствиям определяется установленной законом формой вины и рассматривается как субъективная сторона правонарушения.

На примере рассмотрения вопроса о деликтоспособности врача видно насколько в нем тесно переплетены этические и правовые аспекты, что характерно и для других элементов правового статуса пациента и медицинского (фармацевтического) работника.

Правовые принципы статусов пациента и работников здравоохранения необходимо определять в соответствии со ст. 4 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон РФ № 323-ФЗ), согласно которой основными принципами охраны здоровья являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

В аспекте рассмотрения этической основы правового статуса пациента и работников здравоохранения заслуживает внимания раскрытие принципа приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи следует обратить внимание на содержание ч. 1 ст. 6 Федерального закона РФ № 323-ФЗ:

«Приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется путем:

1) соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации;

2) оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния и с соблюдением по возможности культурных и религиозных традиций пациента;

3) обеспечения ухода при оказании медицинской помощи;

4) организации оказания медицинской помощи пациенту с учетом рационального использования его времени;

5) установления требований к проектированию и размещению медицинских организаций с учетом соблюдения санитарно-гигиенических норм и обеспечения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях;

6) создания условий, обеспечивающих возможность посещения пациента и пребывания родственников с ним в медицинской организации с учетом состояния пациента, соблюдения противоэпидемического режима и интересов иных лиц, работающих и (или) находящихся в медицинской организации».

Очевидно, что установление приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи не противоречит этической и юридической основе соответствующих общественных отношений. Вместе с тем важно подчеркнуть, чтобы этот приоритет достигался повышением этических и юридических гарантий реализации правового статуса пациента, а не понижение социального статуса врача.

В этой связи заслуживает внимание рассуждения Б. Лауна (2010) о том, что в США существует проблема негативного отношения к врачам, и она никогда не стояла так остро, как сейчас. Несмотря на то, что медики все чаще оказываются в состоянии вылечить, продлить жизнь, американцы относятся к медицинской профессии с подозрением, недоверием, даже враждебностью. Кто смущенно, кто удивленно, кто с обидой и раздражением – так или иначе, врачи признают наличие кризиса в здравоохранении.

В работе «Patient, HealThyself» (Пациент, излечись сам) Р. Витч (2009) с позиции постмодернистской философии излагает свои представления об отношениях пациента и врача в современном этапе развития медицины (Р. Витч использует термин «новая медицина»).

В частности Р. Витч говорит о том, что в новой медицине радикально трансформируется роль пациента в доминирующую, он будет единолично принимать решения, оставляя врачу второстепенную роль. Автор считает, что в обозримом будущем в постмодернистском мире у нас не будет согласия в определении правильных верованиях и ценностях. Это означает, что будет столько же «медицин», сколько систем верований и ценностей. Каждый врач будет должен рассматриваться как практикующий медицину в соответствие с одной из таких систем верований и убеждений и каждый пациент будет должен делать свой медицинский выбор на основе одной из таких систем. Для меня это значит, что постмодернистский мир должен будет опираться на паре врача и пациента, основанной на совместимой системе верований о том, какими должны быть результаты и цели медицины. Эта новая медицина базируется на первичности пациента и логичной необходимости в оценивании выборов в каждом сделанном шаге в медицинском партнерстве между пациентом и специалистом в медицине. Это простое знание потребует оставить в прошлом тот способ, которым мы думаем и говорим о каждом аспекте медицинской заботы. Оно потребует адаптации к новому словарю и складу ума.

Нет сомнения в том, что сфера прав пациента будет расширяться и дальше. Этот, безусловно, позитивный процесс таит в себе и негативные тенденции, которые могут проявиться, если права пациента не будут надлежащим образом сбалансированы его обязанностями.

В этом отношении заслуживает положительной оценки включение в текст Федерального закона РФ № 323-ФЗ ст. 27 «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья» следующего содержания:

«1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях».

Интересно обратить внимание на описание древнегреческим историком Геродотом (484 до н. э. – 425 до н. э.) одного из обычаев вавилонян: «Есть у вавилонян еще и другой весьма разумный обычай. Страдающих каким-нибудь недугом они выносят на рынок (у них ведь нет врачей). Прохожие дают больному советы [о его болезни] (если кто-нибудь из них или сам страдал подобным недугом, или видел его у другого). Затем прохожие советуют больному и объясняют, как сами они исцелились от подобного недуга или видели исцеление других. Молча проходить мимо больного человека у них запрещено: каждый должен спрашивать, в чем его недуг».

Напрашивается аналогия с процессами, происходящими в современном информационном обществе. В глобальном пространстве Интернета пациенты выносят на широкое обсуждение вопросы, связанные с состоянием их здоровья, получая при этом большое количество советов. Эту активность пациентов в вопросах обсуждения проблем, связанных с состояние их здоровья, широко использует нарративная медицина. В работах А.У. Франка (A.W. Frank, 1997, 2010) проводится мысль о том, что люди рассказывают, чтобы понять свои страдания, когда они превращают их в истории о болезни, они находят исцеление. Один из основоположников нарративной практики М. Уайт (2010) считает, что терапия в первую очередь имеет дело с переформулированием, новым развитием личных историй (нарративов) и реконструкцией, преобразованием идентичности.

Сказанное позволяет констатировать тот факт, что традиционные сферы профессиональной этики (отношения с пациентами, коллегами, обществом) в настоящее время не утратили своей актуальности.
3. Традиционные сферы профессиональной этики

(отношения с пациентами, коллегами, обществом)
Два основных вида профессиональной деятельности в здравоохранении (медицинская и фармацевтическая) характеризуются высокой степенью ответственности специалистов при их осуществлении, так как:

1) в медицине и фармации имеется риск причинения вреда жизни и здоровью пациента (потребителя ЛС);

2) деятельность строится на основе специальных знаний, не доступных для полного осознания большинством населения;

3) в медицине и фармации необходимы более жесткие правила профессионального поведения.

На два из указанных выше аспекта обращает свое внимание Р. Де Джордж (2003), рассуждая о факторах, определяющих необходимость саморегулирования, в частности, врачебной деятельности:

- специальный характер знаний, необходимых для реализации профессиональной врачебной деятельности, которые труднодоступны для неспециалистов;

- установление врачами для себя более жестких правил поведения, чем общество требует от своих граждан, не являющихся специалистами в области медицины.

В центре внимания авторов научных трудов и учебных пособий, посвященных вопросам профессиональной этики в сфере здравоохранения, как правило, находится медицинская деятельность. Вместе с тем, очевидно, что основные положения медицинской этики в полной мере применимы к профессиональной деятельности иных специалистов в сфере здравоохранения (фармацевтические работники, клинические психологи). В этой связи концентрация внимания на моральных проблемах работы медиков (врачей, фельдшеров, медицинских сестер) не означает дезактуализацию данных проблем для других специалистов в сфере здравоохранения.

А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г. Джонс справедливо замечают, что подобно любому профессиональному образованию, подготовка медиков – нечто большее, чем только получение знаний и приобретение практических навыков. Она включает и передачу целого ряда установок, выработанных в профессии за многие годы. Эту совокупность установок можно характеризовать как этос медицины. Авторы подчеркивают: «Этос и этика – не всегда одно и то же, и то, что стало принятой практикой (этос), должно быть открыто для постоянной этической проверки, призванной гарантировать подлинное удовлетворение потребностей пациента».

При рассмотрении этоса и этики профессиональной деятельности в сфере здравоохранения необходимо подчеркнуть важность психологических исследований. В исследованиях профессиональной деятельности в психологии применяются различные подходы: деятельностный, личностный, комплексный. При деятельностном подходе акцент исследований смещен на изучение условий и факторов профессиональной деятельности. При личностном походе приоритет отдается изучению личности профессионала. При комплексном подходе деятельность и личность ее осуществляющая рассматриваются в единстве. Последний подход представляется более продуктивным с биоэтической точки зрения, поскольку профессиональная деятельность врача не отчуждается от его личности. Особое значение имеет также целостный взгляд на профессию и личность врача, который предполагает изучение и обобщение не только негативных (деструктивных), но и позитивных (конструктивных) сторон его деятельности и личности, так как негативные факты и явления свидетельствуют в пользу необходимости освоения специалистами биоэтических принципов и правил. Позитивные стороны деятельности и личности врача позволяют констатировать значимость реализации биоэтических принципов и правил.

Система «специалист – пациент». В Декларации о незави­симости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г. определено: «Врачи должны обладать профессиональной независимо­стью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациен­тов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим». В ст. 1.1. Этического кодекса фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) сформулированы следующие важные положения: «Фармацевтический работник должен оказывать фармацевтичес­кую помощь любому человеку независимо от национальности, политических и религиозных убеждений, имущественного поло­жения, пола, возраста, социального статуса пациента. Специальное фармацевтическое образование дает фармацевти­ческому работнику право отвечать за рациональное использова­ние лекарственных средств, проявляя исключительную бдитель­ность при отпуске лекарственных средств для престарелых и де­тей. Фармацевтический работник должен гарантировать в интересах сохранения здоровья и безопасности населения адекватный конт­роль за качеством, хранением, безопасностью и эффективностью лекарственных препаратов». В ст. 1.2. данного Кодекса указано: «Фармацевтический работник должен постоянно совершенство­вать свои специальные знания, умения, навыки, эрудицию и по­мнить, что «лекарство в руках знающего человека подобно бес­смертию и жизни, а в руках невежды – подобно огню и мечу».

Единая типология отношений между врачом и пациентом до настоящего времени отсутствует и вряд ли подобная типология когда-нибудь примет завершенный характер, поскольку эти отношения имеют большое количество составляющих их элементов и связей. Любая из типологий скорее всего будет носить лишь рамочный характер. Всегда за рамками останется что-то большее, чем предложенная схема. Вместе с тем это не исключает важности анализа и синтеза различных сторон отношений в системе «врач-пациент».

Представляется, что особого внимания заслуживают стратегия, глубина и форма отношений врача и пациента (Сергеев В.В., 2005).

Стратегия – это искусство планирования руководства своими действиями, основанное на долгосрочном прогнозе. Можно выделить следующие стратегии врача и пациента: оптимистическая, реалистическая, пессимистическая.

Казалось бы, с нравственной точки зрения, безусловно, оправданы оптимистическая и реалистическая стратегии, а пессимизм может вызвать только осуждение. На самом деле, не все так однозначно. Потому, что каждая из названных стратегий может иметь разную основу: рациональную или иррациональную. В итоге, стратегии могут быть следующими:

1. Оптимистическая (рациональный оптимизм, иррациональный оптимизм).

2. Реалистическая (рациональный реализм, иррациональный реализм).

3. Пессимистическая (рациональный пессимизм, иррациональный пессимизм).

Особого внимания заслуживают диаметрально противоположные стра-тегии (оптимистическая и пессимистическая).

Рациональный оптимизм врача (РОВ) основан на глубоких знаниях о закономерностях течения конкретного патологического процесса, о больших возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективно благоприятном прогнозе течения заболевания у пациента, на адекватной самооценке врача, на уверенности в правильности своих действий, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный оптимизм врача (ИОВ) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, предвидя объективно неблагоприятный исход заболевания, демонстрирует пациенту полную уверенность в своих профессиональных способностях и убеждает его в благоприятном исходе заболевания, проявляя при этом завышенную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.

Рациональный пессимизм врача (РПВ) основан на глубоких знаниях о закономерностях течения конкретного патологического процесса, об ограниченных возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективно неблагоприятном прогнозе течения заболевания у пациента, на адекватной самооценке врача, на уверенности в правильности своих действий, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный пессимизм врача (ИПВ) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, предвидя объективно неблагоприятный исход заболевания, демонстрирует пациенту полную неуверенность в своих профессиональных способностях и убеждает его в неблагоприятном исходе заболевания, проявляя при этом заниженную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.

Рациональный оптимизм пациента (РОП) основан на обыденных (бытовых) знаниях о течении конкретного патологического процесса, о больших достижениях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного у него заболевания, на объективно удовлетворительном состоянии, на уверенности в правильности действий врача, на адекватной самооценке, на высокой степени самоконтроля за состоянием своего организма и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный оптимизм пациента (ИОП) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, отмечая объективно ухудшение состояния, демонстрирует полную уверенность в своих силах и в благоприятном исходе заболевания, проявляя при этом завышенную самооценку, низкую степень самоконтроля за состоянием своего организма и безответственность за свой моральный выбор.

Рациональный пессимизм пациента (РПП) основан на обыденных (бытовых) знаниях о течении конкретного патологического процесса, об ограниченных возможностях современной медицинской науки и практики в области лечения диагностированного заболевания, на объективном ухудшении состояния, на адекватной самооценке, на неуверенности в правильности действий врача, на высокой степени самоконтроля и на личной ответственности за свой моральный выбор.

Иррациональный пессимизм пациента (ИПП) проявляется в тех случаях, когда он, не обладая знаниями о закономерностях течения конкретного патологического процесса, не зная возможности современной медицинской науки и практики в области лечения определенного заболевания, отмечая объективно улучшение состояния, демонстрирует полную неуверенность в действиях врача, проявляя при этом заниженную самооценку, низкую степень самоконтроля и безответственность за свой моральный выбор.

Очевидно, что самым лучшим сочетанием стратегий будет такое, при котором рациональному оптимизму врача соответствует рациональный оптимизм пациента, а самым худшим – ИПВ/ИПП. Очевидно, что в подавляющем большинстве случаев оправданным моральным выбором врача должна являться стратегия рационального оптимизма, вселяющая надежду на благоприятный прогноз заболевания. И лишь при объективно неблагоприятном исходе заболевания, и при отсутствии каких-либо возможностей его предотвращения можно считать морально оправданным рациональный пессимизм врача, который проявляет при этом по отношению к пациенту милосердие, сочувствие и сострадание.

Одной из профессиональных деформаций медицинских работников является утрата индивидуального и целостного подхода к пациенту. Нередко специалисты склонны объяснять это недостатком времени, которое может быть использовано для общения с пациентом, тем более для глубинного общения. Безусловно, временная характеристика общения врача и пациента имеет существенное значение. Вместе с тем следует признать и недостаточную коммуникативную компетентность врачей в вопросах реализации различных уровней общения с пациентом.

С.Л. Братченко (2001) в соответствии с концепцией экзистенциально-гуманистического подхода Д. Бюджентала (Бьюдженталя) детально рассматривает семь основных уровней субъектов общения (в нашем случае – это врач и пациент):

1) формальные отношения;

2) поддержание контакта;

3) стандартная беседа;

4) критические ситуации;

5) интимность;

6) личное бессознательное;

7) коллективное бессознательное.

В качестве различительных признаков уровней обще­ния выбраны два важнейших аспекта вовлеченности субъектов (врача и пациента) в общение: доступность и выразительность.

Доступность — это степень открытости взаимному влиянию врача и пациента и ослабления защит от воздей­ствия их друг на друга.

Выразительность — это уровень готовности врача и пациента раскрыться для общения, а также готовности приложить усилия, чтобы выразить свою субъектив­ность и позволить другому понять себя.

Формальные отношения. Это общение, ориентиро­ванное прежде всего на соблюдение требований объек­тивного статуса (врача, пациента), при котором врач и пациент стремятся держать себя и межличностную ситуацию под контролем, причем этот контроль направлен в основном на сокрытие соб­ственных внутренних переживаний и создание опреде­ленного впечатления о себе. Врач и пациент выступают в подобном общении скорее не как люди, а как «социальные функционеры». На данном уровне общения спонтанность и естествен­ность минимальны или отсутствуют вовсе, сильна ори­ентация на стереотипную вежливость, соблюдение ри­туалов ролевого поведения. Выразительность в та­ком общении носит весьма специфический характер – это не проявление себя подлинного, а создание опре­деленного «образа себя», попытка выдать желаемое за действительное. Доступность взаимному влиянию в этом случае минимальная, блокированная тревогами и защитами, ролевыми барьерами и стереотипами. На уровне фор­мальных отношений взаимодействие врача и пациента происходит крайне поверхностно.

Поддержание контакта. Общение на этом уровне характеризуется несколько большей непосредственностью собеседников, но по-прежнему отли­чается их значительной закрытостью, сдержанностью. Отсутствует проявление подлинной субъективности, высказывания почти полностью ограничены фактичес­кой информацией. Врач и пациент пытаются одновремен­но и поддержать беседу, и не привнести в нее ничего личного. Такой разговор обычно краткий, внешне не­принужденный. Выразительность несколько усиливается – за счет большей свободы проявления индивидуального стиля общения, частичного (эпизодического и неглу­бокого) выражения чувств, настроения, – но доступ­ность по-прежнему минимальная.

Стандартная беседа. Общением такого типа запол­нено большинство повседневных разговоров, характерных для организации и реализации лечебного процесса. Здесь врач и пациент уже более искренни и имеется определенное равновесие между заботой о собственном имидже и вовлеченностью в выражение внутренних пережива­ний, а также готовность свободно перемежать личные и рабочие разговоры. Другая особенность стан­дартных бесед заключается в том, что, благодаря бо­лее ясному и пристрастному заявлению врачом и пациентом своих позиций, появляется возможность возникнове­ния некоторых межличностных напряжений и проти­воречий. Эти столкновения уже меньше замалчиваются и маскируются, чаще становятся предметом открытой дискуссии. Но до серьезных конфликтов дело не дохо­дит, обсуждение происходит по-прежнему недостаточ­но глубоко, без подключения ресурсов осознавания, интуиции, без активизации подлинной заботы и от­ветственности. Здесь можно говорить уже о достаточно большой выразительности собеседников и о значительной их доступности – хотя и то и другое все еще не выходят за пределы обыденного и привычного.

Критические ситуации. Общение на этом уровне отличается прежде всего тем, что врач и пациент полно­ценно присутствуют в нем, почти не обращают вни­мания на имидж и сосредоточены на собственной субъективности, на актуальном и полном проживании, осознании и разрешении своих жизненных и профессиональных проблем. Высокий уровень выразительности проявляется не только в ярко выраженной индивидуализированности содержания общения, в готовности к откровенному об­суждению своих проблем, но и в аутентичности формыобщения, в «авторском» характере использования вер­бальных и (особенно) невербальных средств, высокой эмоциональности. Доступность также очень велика – погруженность врача и пациента в собственную субъективность и сосредоточен­ность на ее осознании ведет к существенному ослабле­нию страхов и защит, способствует высокой воспри­имчивости и готовности по-новому взглянуть на себя и свою жизнь, на профессиональную деятельность.

Интимность. Переход на уровень интимности оз­начает дальнейшее углубление и субъективизацию вза­имодействия, еще большую степень непосредственнос­ти и искренности врача и пациента. Здесь уже не обращается ни­какого внимания ни на проблему имиджа, ни на эти­кетные и ролевые требования, ни на собственные страхи и защиты – уходят на второй план все обыч­ные барьеры и ограничения межличностного взаимо­действия. В эти моменты врач и пациент настолько психологически сближаются, настолько сильна их общность, что собеседники дос­тигают высочайшего уровня взаимопонимания. Причем, происходит это не только, и не столько на рациональ­ной основе, а в значительной степени на основе эмпатии и интуиции. При общении на этом уровне врач и пациент так за­хвачены проявлением внутренних переживаний, что уровень их доступности и выразительности оказывает­ся максимальным. Именно в моменты подлинной ин­тимности происходят самые глубокие и принципиаль­но важные осознания и открытия, позволяющие собеседникам осознать свои взгляды на себя и свою профессиональную деятельность.

Личное бессознательное и коллективное бессозна­тельное играют в жизни врача и пациента огромную роль – это основа всего их жизненного опыта. Эти уровни субъективного лежат за пределами ра­ционального познания, и потому они не могут быть теоретически описаны, о происходящих в них процес­сах врач и пациент, как правило, могут лишь догадываться.

Отдельного рассмотрения заслуживают формы отношения врача и пациента. С биоэтической точки зрения, можно выделить следующие формы отношений врача и пациента: тактичная, деликатная, грубая.

Тактичная форма предполагает, что врач чутко реагирует на любые изменения в общении с пациентом и точно выбирает тот характер общения, который уместен при конкретных обстоятельствах, сохраняя при этом свое достоинство и не умаляя достоинство пациента.

Деликатная форма подразумевает особую душевную чуткость врача к пациенту, когда он чувствует индивидуальные особенности пациента, относится к нему с повышенным вниманием, тонко, мягко и вежливо обсуждает все вопросы, касающиеся состояния здоровья пациента. Деликатную форму общения врача и пациента следует признать самой предпочтительной, а в тех случаях, когда прогноз заболевания неблагоприятный – необходимой. В соответствии с ч. 3 ст. 22 Федерального закона РФ № 323-ФЗ информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация.

Грубая форма общения врача и пациента прежде всего свидетельствует о недостаточной общей и коммуникативной культуре одного или обоих субъектов общения и проявляется в дерзком нарушении ими общепринятых и профессиональных правил поведения. Очевидно, что грубость не совместима с принципами и нормами биоэтики.

Б. Лаун (2010) считает, что упадок уважения к врачебной профессии усиливается и тем фактом, что студентам-медикам вменяется необходимость высокомерного отношения к больным. Становясь врачами, они действуют по упрощенной модели, в которой люди представлены как биохимический лабораторный комплекс.

Следует подчеркнуть, что подобная моральная позиция подрывает не только статус пациента, но и врача.

К. Дёрнер (2006) в книге «Хороший врач» отмечает: «Моя этическая позиция, в которой мое моральное Я заменено Другим, может быть определена как забота, а также как ответственность за Другого. Такая забота и о себе, и о Другом оберегает меня от опасности морально раствориться в беспомощности. Мое назначение как врача – разрешить конкретную ситуацию в пользу Другого».

Система «специалист – коллеги». Многосторонний, многоуровневый, многоэтапный характер современного лечебно-диагностического процесса определяет актуальность адекватного построение связей и отношений в системе «специалист – коллеги», особенно, в аспекте гармоничного сочетания профессиональной автономии и коллегиальности.

В Мадридской декларации ВМА указано: «Главная цель профессиональной автономии – обеспече­ние свободы профессиональных решений врача при оказании медицинской помощи в соответствии с Декларацией о незави­симости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г.». В пункте 2 указанной Декларации установлено: «Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональ­ных медицинских и этических решений врача при лечении и обслуживании пациента».

В Декларации о незави­симости и профессиональной свободе врача, принятой ВМА в октябре 1986 г., определено: «Врачи должны обладать профессиональной независимо­стью, чтобы представлять и защищать интересы своих пациен­тов от любых действий, которые приводят к ограничению или отказу в помощи больным и пострадавшим».

В Международном кодексе медицинской этики установлены следующие нормы по отношению к коллегам:

- врач должен быть честен в отношениях с пациентами и коллегами и бороться с теми из своих коллег, которые прояв­ляют некомпетентность или замечены в обмане;

- врач должен уважать права пациентов, коллег, других медицинских работников, а также хранить врачебную тайну.

- врач должен вести себя по отношению к своим коллегам так, как хотел бы, чтобы они вели себя по отношению к нему;

- врач должен не переманивать пациентов у своих коллег;

- врач должен соблюдать принципы Женевской Деклара­ции, утвержденной Всемирной медицинской ассоциацией.

В Женевской Декларации ВМА определено: «мои коллеги станут моими братьями и сестрами».

В Кодекс врачебной этики, одобренном II (XVIII) Всероссийским Пироговским съездом врачей 7 июня 1997 года, в разделе III, названном «Коллегиальность врачей», установлено:

«1. В течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и чувство благодарности к тому, кто научил его искусству враче­вания.

2. Врач обязан охранять честь и благородные традиции ме­дицинского сообщества. Врачи должны относиться друг к дру­гу с уважением и доброжелательностью.

3. Врач не вправе публично ставить под сомнение профес­сиональную квалификацию другого врача или каким-либо иным образом его дискредитировать. Профессиональные заме­чания в адрес коллеги должны быть аргументированными, сделаны в не оскорбительной форме, желательно в личной бе­седе, прежде чем о них будет проинформировано медицинское сообщество или вопрос будет вынесен на обсуждение этическо­го комитета (комиссии). Медицинское сообщество обязано оказывать помощь врачу в восстановлении его профессиональ­ной репутации.

4. В трудных клинических случаях опытные врачи должны давать советы и оказывать помощь менее опытным коллегам в корректной форме. Но за процесс лечения всю полноту ответ­ственности несет только лечащий врач, который вправе при­нять рекомендации коллег или от них отказаться, руководству­ясь при этом исключительно интересами больного.

5. Врачи-руководители научных и лечебных учреждений обязаны заботиться о повышении профессиональной квалифи­кации своих коллег-подчиненных.

6. Врачи обязаны с уважением относиться к другому меди­цинскому и вспомогательному персоналу учреждения, постоян­но заботясь о повышении его квалификации».

Система «специалист – общество». В контексте рассматриваемых вопросов профессиональной этики в системе «специалист – общество» особого внимания заслуживают вопросы взаимоотношения медицинских и фармацевтических работников со следующими институтами гражданского общества:

- союзы и ассоциации пациентов;

- профессиональные медицинские (фармацевтические) ассоциации;

- саморегулируемые организации.

Социальные институты пациентов можно разграничить по главной цели их деятельности.

Если акцент деятельности смещен в сторону взаимодействия с врачами, то объединения создаются в виде групп поддержки пациентов с конкретными заболеваниями.

В случае смещения акцента в сторону судебной защиты прав пациентов, создаются организации подобные союзам потребителей.

В последнее время заметно стремление к интеграции указанных социальных институтов в союзы и ассоциации пациентов, которые актуализируют свободу выбора пациентом врача, лечебно-профилактического учреждения, медицинского вмешательства и его ответственность за состояние своего здоровья.

Правовой статус общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья определен в настоящее время в ст. 28 Федерального закона РФ № 323-ФЗ, в которой указано:

«1. Граждане имеют право на создание общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья, формируемых на добровольной основе.

2. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил.

3. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья не вправе осуществлять рекламу конкретных торговых наименований лекарственных препаратов, биологически активных добавок, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания и заменителей грудного молока».

На Первом Всероссийском конгрессе пациентов 28 мая 2010 года в Москве была принята Декларация о правах пациентов в России (далее – Декларация).