Биоэтика в современном здравоохранении

• Название: Биоэтика в современном здравоохранении
• Дата: 13.04.2018
• Размер: 1.62 Mb.
• Имя файла: 2_Osnovnoy_text.doc
• Тип: Лекция; #41077
• страница: 4 из 22

3. Целеполагающие принципы
Целеполагающие принципы определяют направленность деятельности специалиста в сфере здравоохранения в аспекте обеспечения безопасности пациента и достижение максимально возможного клинического эффекта лечения – это принципы «не навреди!» и «делай благо!».

Принцип «не навреди!»В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».

Многие специалисты полагают, что со времен Гиппократа и до наших дней принцип «не навреди!» является главным при осуществлении медицинской деятельности. В латинской формулировке название принципа звучит как афоризм: «primum non nocere», т.е. «прежде всего – не навреди!». Слова «прежде всего» могут быть поняты в том смысле, что этот принцип является первостепенным в деятельности врача.

Понятие вреда, причиненного здоровью, является важным как в этическом, так и юридическом смысле, поэтому необходимо остановиться на легальных определениях понятий «здоровье» и «вред, причиненным здоровью человека».

В соответствии с пунктом 1 статьи 2 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье – состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Согласно пункту 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от 17 августа 2007 г. № 522, под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

В биоэтическом отношении актуализация принципа «не навреди!» важна при проведении медицинских исследований с привлечением человека. В связи с этим особого внимания заслуживают нормы Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации. Согласно пункту 8 Хельсинкской декларации большинство медицинских вмешательств в современном практическом здравоохранении и научных исследованиях сопряжено с рисками и нагрузками. Поэтому каждому медицинскому исследованию с привлечением человека должна предшествовать тщательная оценка предсказуемых рисков и нагрузок для отдельных лиц и их групп в сопоставлении с ожидаемой пользой для этих и других лиц либо групп, сталкивающихся с проблемой, решаемой в данном исследовании (пункт 18). При этом врачи должны воздержаться от участия в исследовании с привлечением человека, если они не уверены, что сопутствующие риски получили адекватную оценку и поддаются адекватному контролю. Врачи обязаны приостановить исследование, если окажется, что риски перевешивают ожидаемую пользу, или если имеются неопровержимые доказательства позитивных и благоприятных результатов (пункт 20).

Очевидно, что при оказании медицинской помощи и проведении научных исследований важно, чтобы вред не превышал того блага, которое приобретается в результате вмешательства, и чтобы он был минимальным.

Принцип «делай благо!». В отличие от принципа «не навреди!», принцип «делай благо!» не запрет, а норма, которая требует позитивных действий. Для адекватной реализации принципа «делай благо!» важно проанализировать объем понятия «благо».

В диалоге Платона «Государство» Сократ в беседе с Главконом сообщает ему свою «заветную мысль»: «Итак, вот что мне видится: в том, что познаваемо, идея блага – это предел, и она с трудом различима, но стоит только ее там различить, как отсюда напрашивается вывод, что именно она – причина всего правильного и прекрасного. В области видимого она порождает свет и его владыку, а в области умопостигаемого она сама – владычица, от которой зависят истина и разумение, и на нее должен взирать тот, кто хочет сознательно – действовать как в частной, так и в общественной жизни».

Л.С. Камнева (2009) замечает, что в философии Платона идея блага является высшим моментом, о которой он говорит не прямо, а в основном символически; Солнце символизирует для него идею блага.

А.Д. Шмелёв (2002) отмечает, что единое представление о «чем-то хорошем» отражено в слове добро в этическом, а в слове благо – в утилитарном аспекте. Добро находится внутри нас, мы судим о добре исходя из намерений. Можно делать людям добро (но не благо), поскольку это непосредственная оценка действия намерений человека безотносительно к результату. Для того чтобы судить о благе, необходимо знать результат действия. Достоверно судить о том, что было благом, можно лишь post factum. Для слова благо характерны, как показал А. Д. Шмелёв, конструкции с целевыми предлогами (когда речь идет не о достоверно известном, а лишь об ожидаемом результате действия): для или ради чьего-либо блага. Люди могут работать на благо родины, на благо будущих поколений. Во всех этих случаях речь идет о более или менее отдаленном результате наших действий, на который люди могут надеяться (или делать вид, что надеются). Этот результат может не зависеть от намерений человека. Будучи свободным от утилитарного измерения, целиком находясь в сфере этики, добро оказывается во всех отношениях важнее, чем благо. Оно одновременно и выше, и, будучи связано с этическим, «внутренним» измерением, ближе человеку.

А.А. Плахова (2009), анализируя семантические объемы понятий добро и благо и их соотношение в церковнославянском и современном русском языках, подчеркивает, что иное соотношение наблюдается в церковнославянском языке. Благо – свойство Божие, и этим обусловлен характер данной единицы, не позволяющий перейти ни в каком случае из области сакрального в область практического. Любой признак, названный данным словом и словом с корнем благ-, репрезентирует либо Божественную данность определяемого, либо стремление к уподоблению Богу. В церковнославянском языке абсолютную оценку выражает благо, соотносясь с Абсолютом – Богом. Добро в церковнославянском языке – антропологический признак, принадлежащий к сфере земного, практического и атрибутом Бога является редко и несколько условно.

Принцип «делай благо!» указывает на необходимость активных действий со стороны врача ради претворения блага, а не только предотвращения вреда при оказании медицинской помощи.

Указанные выше целеполагающие принципы нашли отражение в ст. 4 «Благо и вред» Декларации, в которой указано: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует добиваться получения максимальных прямых и косвенных благ для пациентов, участников исследований и других затрагиваемых лиц и сводить к минимуму любой возможный для них вред».
4. Экзистенциально-гуманистические принципы
Экзистенциально-гуманистические принципы направлены на обеспечение фундаментальных прав человека с учетом состояния его здоровья – это принципы уважения автономии пациента, уважения человеческого достоинства, уязвимости и целостности.

Существенной особенностью экзистенциально-гуманистических принципов биоэтики является их тесная взаимосвязь, они предполагают, отсылают и дополняют друг друга. Данные принципы во многом определяют реализацию конкретных биоэтических отношений.

В этой связи важно заметить, что, говоря об автономии, П. Тищенко, справедливо замечает, что «судьба биоэтического движения в России, сама возможность подобного феномена, зависят от успеха формирования социального пространства, в котором может существовать автономный, самодетерминирующий собственную жизнедеятельность индивид».

М. Хайдеггер пишет: «Если же в согласии с основным значением слова ἦθος название «этика» должно означать, что она осмысливает местопребывания человека, то мысль, продумывающая истину бытия в смысле изначальной стихии человека как экзистирующего существа, есть сама по себе уже этика в ее истоке».

По Ж.П. Сартру «если существование действительно предшествует сущности, то человек ответствен за то, что он есть. Таким образом, первым делом экзистенциализм отдает каждому человеку во владение его бытие и возлагает на него полную ответственность за существование».

П. Тиллих (2011) говорит о мужестве быть как этическом акте, в котором человек утверждает свое бытие вопреки тем элементам своего существования, которые противостоят его сущестному самоутверждению.

Опираясь на труды философов-экзистенциалистов Д. Бюджентал (Бьюдженталь) разработал концепцию экзистенциально-гуманистического подхода, в которой детально рассматривает разные уровни субъектов общения. Данная концепция нашла признание у отечественных ученых (Братченко С.Л., 2001). В качестве различительных признаков уровней обще­ния им выбраны два важнейших аспекта вовлеченности субъектов (в нашем случае – это врач и пациент) в общение: доступность и выразительность. Доступность–это степень открытости взаимному влиянию врача и пациента и ослабления защиты от воздей­ствия их друг на друга. Выразительность– это уровень готовности врача и пациента раскрыться для общения, а также уровень готовности приложить усилия, чтобы выразить свою субъектив­ность и позволить другому понять себя.

Принцип уважения автономии пациента. Третью формулу категорического императива И. Канта называют «формулой автономии»: воля «должна быть не просто подчинена закону, а подчинена ему так, чтобы она рассматривалась также как самой себе законодательствующая и именно лишь поэтому как подчиненная закону (творцом которого она может считать самое себя)». Следовательно, автономия предполагает, что человек является источником закона.

Только автономная личность может делать свободный выбор, только при его наличии можно говорить об ответственности. Действие можно считать автономным, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно, б) с пониманием, в) без внешних условий, которые повлияли бы на ход и результат действия. При этих условиях и действия пациента автономны.

Т.В. Мещерякова (2011) отмечает, что появление принципа уважения автономии пациента является фактом признания за человеком права на самоопределение и формой признания его моральной уникальности, т.е. фактически является признанием его права на реализацию того, как человек понимает и осознает свои индивидуальные цели, потребности и предпочтения, а также того, какой предел вмешательства в свое «Я» он допускает. Однако реализуется это право в определенном культурном контексте, который существенно видоизменяет понимание автономии и нередко приводит к ее ограничению, что автор убедительно показывает на примере реализации принципа уважения автономии пациента в китайской биоэтике.

Так, J. Tao (2006), опираясь на конфуцианскую философию, рассматривает вопросы реализации принципа уважения автономии пациента во взаимоотношениях врача и пациента. Касаясь решения о конце жизни или о принятии решения о лечении в критическом состоянии, она выделяет следующие три модели принятия решения: 1) главенства пациента, где руководящей ценностью выступает автономия пациента; 2) главенства семьи, главная ценность – отношение семьи; 3) главенства врача, руководящая ценность – медицинское благодеяние.

J. Тао выделяет две концепции автономии – автономия как индивидуальная самодетерминация и автономия как способность критической саморефлексии. Наиболее распространенное в настоящее время понимание автономии – это автономия как самодетерминация, способность управлять и направлять наши жизни - центральное основание морального требования уважения к людям и источник человеческого достоинства. Самоопределение в этом смысле приравнено к самообладанию и саморуководству. Критикуя данную концепцию автономии пациента, J. Тао отмечает, что она создает «индивидуалистическую фантазию».

Во-первых, она создает ложную картину человеческой жизни как отдельной и не связанной (ее учитывающей родственные связи).

Во-вторых, создается неправильное представление, что самостоятельность – необходимое условие автономии, понятой как независимость от других.

В-третьих, акцент на автономии пациента способствует тому, что в должной мере не учитывается значение семейных отношений в принятии медицинского решения.

Анализируя вторую концепцию (автономия как способность критической саморефлексии), J. Тао приводит пример измененной интерпретации автономии пациента в совещательной модели принятия решения, которая частично ограничивает индивидуализм. Согласно этой интерпретации критическая оценка и рефлексия задуманы как сущность автономии. Такая концепция автономии в большей степени подтверждает положительную роль врача, подчеркивая, что процесс решения – это объединенный совещательный процесс между пациентом и врачом.

При рассмотрении «совместной модели решения» J. Тао делает акцент на случаях, когда врач должен применить «оправданный патернализм» именно как составляющую часть автономии как способности критической рефлексии.

Таким образом, принцип уважения автономии пациента утверждает его право на невмешательство в планы и поступки человека, но это не означает, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям, что может быть отражено в законодательстве.

Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Вместе с тем часть 9 данной статьи определяет основания, при которых допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя.

В рамках принципа уважения автономии пациента следует рассматривать ст.ст. 6 и 7 Декларации.

В ст. 6 «Согласие» Декларации определено:

«1. Любое медицинское вмешательство в профилактических, диагностических или терапевтических целях должно осуществляться только с предварительного, свободного и информированного согласия соответствующего лица на основе надлежащей информации. Согласие в соответствующих случаях должно быть явно выраженным и может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба.

2. Научные исследования следует проводить только с предварительного, свободного, явно выраженного и информированного согласия соответствующего лица. Информация должна быть адекватной, предоставляться в понятной форме и включать указание способов отзыва согласия. Согласие может быть отозвано соответствующим лицом в любое время и по любой причине без негативных последствий или ущерба. Исключения из этого принципа следует делать только в соответствии с этическими и правовыми нормами, принятыми государствами, согласно принципам и положениям, изложенным в настоящей Декларации, в частности в статье 27, и международным нормам в области прав человека.

3. В соответствующих случаях при проведении исследования над группой лиц или общиной может заключаться дополнительное соглашение с юридическими представителями этой группы или общины. Ни при каких обстоятельствах информированное согласие отдельного лица не должно под-меняться коллективным общинным соглашением или согласием руководителя общины или другого представителя власти».

В ст. 7 «Лица, не обладающие правоспособностью давать согласие» Декларации установлено:

«В соответствии с внутренним законодательством особая защита должна обеспечиваться лицам, не обладающим правоспособностью давать согласие:

(а) разрешение на проведение исследований и медицинскую практику следует получать исходя из наилучших интересов соответствующего лица и в соответствии с внутренним законодательством. Вместе с тем необходимо, чтобы соответствующее лицо в максимально возможной степени участвовало в процессе принятия решений относительно согласия, а также отзыва согласия;

(b) исследования следует проводить только в целях получения прямой выгоды для здоровья заинтересованного лица при наличии соответствующего разрешения и соблюдении предусмотренных законом условий защиты и при отсутствии альтернативы проведения исследований сопоставимой эффективности с участием лиц, обладающих правоспособностью давать согласие. Исследования, потенциально не приносящие прямой выгоды для здоровья, следует проводить только в порядке исключения, при максимальных ограничениях, подвергая соответствующее лицо только минимальному риску и создавая для него минимальное бремя, и только в том случае, если такие исследования, как ожидается, принесут пользу здоровью других лиц той же категории, при соблюдении условий, предусмотренных законодательством, и в соответствии с нормами защиты прав человека отдельного лица. Следует уважать отказ таких лиц от участия в исследованиях».

Принципуважения человеческого достоинства. И. Кант ставил «достоинство бесконечно выше всякой цены, которую совершенно нельзя сравнивать с ней, не посягая как бы на его святость» и считал, что автономия есть «основание достоинства человека и всякого разумного естества».

Д. Пулмэн (2001) выделяет «базисное» и «личностное» достоинство. С одной стороны, апелляцию к «неотъемлемому достоинству» каждого человека используют для обоснования универсальных прав человека. В этом смысле достоинство понимается как универсальное моральное качество (или черта), которое неотъемлемо и неотчуждаемо. С другой стороны, можно говорить о достоинстве и в более узком смысле. Это достоинство связано с личными целями и социальными обстоятельствами, с местом данного человека в социальном мире. Это достоинство может упрочиваться при соответствующем поведении человека, но его можно и утратить либо унизить не-благоразумными поступками.

Базисное достоинство относится к моральной границе. Это достоинство содержит коннотации, отсылающие к чему-то объективному и абсолютному. Трактовки, ориентированные на личностное достоинство, напротив, ближе к границе, которая соответствует эстетическому. Таким образом, высказывания о личностном достоинстве по своей природе более субъективны и зависимы от обстоятельств. Хотя в повседневном общении, говоря о человеческом достоинстве, обычно имеется в виду нечто относящееся и к моральному, и к эстетическому.

Базисное достоинство в его кантовской формулировке – это понятие, относящееся к виду. Оно применяется ко всем людям безотносительно их особых качеств или привходящих обстоятельств. Напротив, личностное достоинство – это понятие, в большей мере относящееся к социальному контексту. Именно личностное достоинство обычно имеется в виду, когда речь идет о человеческом страдании, поскольку часто считается, что некоторые виды и степени страдания подрывают саму способность достойного существования.

Понятие человеческого достоинства часто встречается в текстах и документах, относящихся к этическим и правовым проблемам биоэтики, поскольку современная биомедицина нередко имеет дело с предельными состояниями человеческого существования, когда человеческое достоинство оказывается под угрозой.

В аспекте реализации принципа уважения человеческого достоинства необходимо рассматривать ст.ст. 3, 9, 11, Декларации.

В ст. 3 «Человеческое достоинство и права человека» Декларации уставновлено:

«1. Должно обеспечиваться полное уважение человеческого достоинства, прав человека и основных свобод.

2. Интересы и благосостояние отдельного человека должны главенствовать над интересами собственно науки или общества».

В ст. 9 «Неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность» Декларации указано: «Следует соблюдать неприкосновенность частной жизни соответствующих лиц и конфиденциальность касающейся их лично информации. В максимально возможной степени такую информацию не следует использовать или разглашать, кроме как для целей, для которых она была собрана или в отношении которых давалось согласие, в соответствии с международным правом, в частности международными нормами в области прав человека».

В ст. 11 «Недопущение дискриминации и стигматизации» Декларации определено: «Никакое отдельное лицо или группа не должны подвергаться дискриминации или стигматизации на каких бы то ни было основаниях в нарушение принципа уважения человеческого достоинства, прав человека и основных свобод».

Принцип признания уязвимости человека и уважения целостности личности. Уязвимость может пониматься в разных смыслах. Так, ООН рассматривает степень уязвимости человека в зависимости от изменений окружающей среды как критерий принятия решений в интересах устойчивого развития. О.Д. Доронина (2006), исследуя уязвимость в данном аспекте, подчеркивает, что уязвимость человека характеризуется социальными факторами, экономическими факторами и факторами окружающей среды, а также напрямую зависит от ве­личины антропогенной нагрузки на экосистемы и от подходов к преодоле­нию отдельными социальными группами возникающих кризисов. Понятие «уязвимость человека вследствие изменения окружающей среды» определяется соотношением между реальными угрозами здоровью и благополучию человека и способностью человека и общества справиться с этими угрозами.

Данный экологический подход, безусловно, имеет большое значение для биоэтики. Вместе с тем указанный подход не учитывает значение психологических факторов уязвимости человека. Эмоциональная уязвимость человека может быть обусловлена детским возрастом, трудной жизненной ситуацией, определенными «стигматизирующими» заболеваниями (СПИД, психические болезни).

Часто говорят об уязвимости отдельных человеческих групп и популяций, – скажем бедных, живущих за чертой бедности, или малограмотных.

Уязвимость может выступать как характеристика любого живого существа, каждой отдельной жизни, которая является конечной и хрупкой. Последнее качество – хрупкость жизни была осознана А. Швейцером еще в начале прошлого века и выражена с пронзительным этическим акцентом. На основе этой мотивации он развивал концепцию этики благоговения перед жизнью: «Этика заключается, следовательно, в том, что я испытываю побуждение выказывать равное благоговение перед жизнью как по отношению к моей воле к жизни, так и по отношению к любой другой. В этом и состоит основной принцип нравственного. Добро – то, что служит сохранению и развитию жизни, зло есть то, что уничтожает жизнь или препятствует ей».

На наш взгляд, принцип уязвимости необходимо рассматривать в единстве с принципом уважения целостности личности, поскольку данные принципы, в частности, в аспекте уважения неприкосновенности личности.

В ст. 8 «Признание уязвимости человека и уважение неприкосновенности личности» Декларации отмечено: «В процессе применения и развития научных знаний, медицинской практики и связанных с ними технологий следует учитывать уязвимость человека. Следует обеспечивать защиту особо уязвимых лиц и групп и уважать их личную неприкосновенность».

У Гераклита находим: «Мудрость в том, чтобы знать все как одно».

Феномен целостности человека с давних времен находится в центре философской мысли. Целостность происходит от слова «целый». П.А. Флоренский пишет: «Итак, в понятие целого, как оно выражено в русском языке, отмечена присущность целому многих частей, и при том в определенном составе, так что по нему, как бы по инвентарю целого, можно судить о наличности всех их, во всей полноте, и следовательно о неповрежденности целого, его неиспорченности или сохранности. Слово «целый» сокоренно слову «целить», исцелять, целебный, т.е. делать вновь целым из нецелого, из заболевшего, т.е. поврежденного, не обладающего всеми должными силами деятельности, способностями и органами».

Изучая уважение целостности субъекта как принцип биоэтики, О.В. Летов подчеркивает, что согласно данному принципу, каждое человеческое существо уникально как личность, чело­веческая жизнь обладает особой ценностью, и ее течение никем не может быть наруше­но. Целостность личности тесно связана с достоинством человека. Если некто нарушает достоинство личности, то тем самым он нарушает ее целостность. Целостность личности также коррелирует с идентичностью субъекта, и нарушение идентичности ведет к нару­шению целостности. Целостность – это связанность жизни, ее полнота, которые не могут быть наруше­ны. Под целостностью также понимают сферу опыта, творчества и самоопределения личности. Целостность связана со свободой субъекта.

В биоэтических отношениях принцип уважения целостности человека актуализируется при исследовании генома, обсуждения проблемы клонирования, трансплантации органов.

Целостность затрагивает как телесную, так и психическую целостность индивида; его значимость в ряду биоэтических принципов определяется тем, что медицинские вмешательства, имеющие целью восстановить здоровье человека, улучшить его состояние очень часто бывают связаны с нарушением целостности человека. Целостность может выступать и как особое положительное качество отдельного индивида и как универсальная характеристика каждого человеческого существа. Целостное сознание индивида обеспечивается памятью о взаимосвязанных событиях в жизненной истории какого-то человека. Необходимость защищать целостность каждого человеческого существа обнаруживается в связи с выработкой этических и правовых норм, относящихся к генетическим манипуляциям и вмешательствам в генетическую структуру индивида. Важный аспект целостности состоит в праве наследовать не измененную искусственно генетическую структуру.

Итак, целостность, это то, что обеспечивает тождественность личности и что не должно подвергаться манипуляциям или разрушению.
5. Функциональные принципы
Функциональные принципы – это основные положения, закрепляющие нравственные основы вмешательства в процессы жизнедеятельности, харак-теризующие совокупность динамических связей субъекта и объекта вмеша-тельства, поддерживающие устойчивость в системе «специалист-пациент».

В качестве функциональных принципов биоэтики целесообразно использовать экологические принципы, предложенные Ф. Капра (2003).

Принцип взаимозависимости. Устойчивое человеческое сообщество осознает все множество взаимоотношений между своими членами. Заботиться о сообществе – значит заботиться об этих взаимоотношениях.

Безусловно, каждое конкретное взаимодействие врача и пациента имеет свою специфику, формируя большое количество биоэтических прецедентов.

В этой связи А.Е. Сериков (2006) верно отмечает: «В ситуации лицом-к-лицу взаимодействие формируется, прежде всего, на основании тех прецедентов, которые имеются в совместном опыте взаимодействующих».

Наряду с отношениями по горизонтали («ситуации лицом-к-лицу») в биоэтическом отношении важны связи по вертикали (защита будущих поколений, окружающей среды, биосферы). Г. Йонас, говоря об обязанности перед бытием (Dasein) и бытием качественно определенным (Sosein) потомства как такового, указывает: «Об обязанности такого рода речь заходит в связи с ответственностью за будущее человечество, устанавливающей, в первую очередь, возложенную на нас обязанность обеспечить, чтобы будущее человечество существовало (вне зависимости от того даже, будет ли среди него наше собственное потомство), а, во вторую – обязанность обеспечить, чтобы оно существовало качественно определенным образом».

В этой связи в контексте принципа взаимозависимости следует рассматривать ст.ст. 16, 17 Декларации.

В ст. 16 «Защита будущих поколений» Декларации указано: «Следует уделять должное внимание воздействию наук о жизни на будущие поколения, в том числе на их генетические характеристики».

В ст. 17 «Защита окружающей среды, биосферы и биоразнообразия» Декларации установлено: «Следует уделять должное внимание взаимосвязи между человеком и другими формами жизни, важности надлежащего доступа к биологическим и генетическим ресурсам и их использования, уважению традиционных знаний и роли человека в защите окружающей среды, биосферы и биоразнообразия».

Принцип обратной связи. В теории функциональной системы П.К. Анохина принцип обратной связи реализуется в акцепторе результатов действия, которые позволяют не только прогнозировать признаки необходимого в данный момент результата, но и сличать их с параметрами реального результата, информация о которых приходит к акцептору результатов действия благодаря обратной афферентации.

В системе имеется отрицательная обратная связь, если приложение к системе некоторого воздействия вызывает противодействие, восстанавливающее первоначальное состояние всей системы или ее части. С другой стороны, если обратная связь положительная, то приложенные воздействия поддерживаются и система стремится удалиться от своего первоначального состояния.

А.П. Вардомацкий (1987) замечает, что в качестве обратной связи (социум ← личность) названной системы можно считать нравственную активность личности. Если в деятельности личности активизируются те моральные ценности, которые в данный момент обществу необходимо активизировать, то обратная связь приобретает знак «плюс». Если же в ответ на общественную потребность в усилении какой-либо ценностной ориентации личность отвечает активностью противоположной, то «минус».

Советы врача в процессе общения с пациентом, одобряющие его стремление к ведению здорового образа жизни, можно считать положительной обратной связью. Советы врача будут носить характер отрицательной обратной связи, когда он негативно оценивает действие пациента, который, например, не желает расставаться со своей вредной привычкой – курением.

Очевидно, что, утрата обратной связи в процессе взаимодействия врача и пациента не позволяет рассчитывать на высокую эффективность медицинского вмешательства в целом. Петли обратной связи в системе «специалист-пациент» служат теми магистралями, по которым обращается и перерабатывается поток информации по конкретному клиническому случаю.

Принцип партнерства. Партнерство – тенденция объединяться, устанавли­вать связи, жить друг в друге и сотрудничать – одна из важнейших от­личительных черт жизни. В человеческих сообществах партнерство означает демократию и расширение прав личности, поскольку каждый член сообщества играет в нем важную роль. Комбинируя принцип партнерства с динамикой из­менений и развития, Ф. Капра метафорически использует термин «совместнаяэволюция» применительно и к человеческим сообществам. По мере развития партнерства каждый член сообщества начинает луч­ше понимать ближних. В условиях честного, доверительного партнерс­тва оба партнера обучаются и изменяются – они совместно эволюцио­нируют.

Если говорить об общественных отношениях в сфере здравоохранения, то биоэтика является ярким примером необходимости реализации партнерских отношений, привлекая всех заинтересованных лиц к обсуждению биоэтических проблем в широком социальном контексте.

В этом отношении заслуживает внимания этика дискурса. Один из основоположников этики дискурса К.О. Апель (2001) подчеркивает тот факт, что «кто аргументирует – тот всегда уже предполагает две вещи: во-первых, реальное коммуникативное сообщество, членом которого сделался он сам в процессе социализации, а, во-вторых, идеальное коммуникативное сообщество, которое принципиально должно быть в состоянии адекватно понимать смысл его аргументов и окончательно выносить суждения об их истинности».

Ю. Хабермас (2001) считает, что моральный принцип понимается таким образом, что он исключает как недейственные те нормы, которые не могли бы получить квалифицированного одобрения у всех, кого они, возможно, касаются. Облегчающий достижение консенсуса связующий принцип должен, таким образом, твердо установить, что в качестве действенных принимаются только те нормы, которые выражают всеобщую волю: они должны как вновь и вновь утверждает Кант, годиться для «всеобщего закона».

Этика дискурса в отношениях врача и пациента предполагает общение двух равных субъектов и исключает взгляд на пациента со стороны врача как на объект вмешательства, что глубоко проанализировано М. Фуко (1998) в его книге «Рождение клики». М.Фуко говорил: «Наи­более важной этической проблемой, которую порождала идея клиники, была следующая: на каком основании можно превра­тить в объект клинического изучения больного, принужденно­го бедностью просить помощи в больнице? ... Теперь его про­сят стать объектом осмотра, и объектом относительным, ибо его изучение предназначено для того, чтобы лучше узнать других».

Любые взаимоотношения врача и пациента, которые могут иметь большое количество рациональных и эмоциональных оттенков, в стратегическом плане должны развиваться в сторону партнерства, которое открывает путь к лучшему взаимопониманию в процессе терапевтического сотрудничества.

Принцип гибкости. Данный принцип позволяет врачу и пациенту адекватно приспособиться к изменяющимся условиям в характере течения заболевания, в определении объема медицинского вмешательства. Принцип гибкости предполагает соответствующую страте­гию разрешения конфликтов. В каждом конкретном взаимодействии врача и пациента могут возни­кать противоречия и конфликты, которые трудно разрешить в пользу той или другой стороны. Эти конфликты гораздо эффективнее разрешаются динамическим уравновешиванием, чем жесткими решениями.

Реализацию принципа гибкости можно продемонстрировать на примере различных стратегий общения врача и пациента. Казалось бы, с нравственной точки зрения, безусловно, оправданы оптимистическая и реалистическая стратегии, а пессимизм может вызвать только осуждение. На самом деле, не все так однозначно. Потому, что каждая из названных стратегий может иметь разную основу: рациональную или иррациональную.

В подавляющем большинстве случаев оправданным моральным выбором врача должна являться стратегия рационального оптимизма, вселяющая надежду на благоприятный прогноз заболевания. И лишь при объективно неблагоприятном исходе заболевания, и при отсутствии каких-либо возможностей его предотвращения можно считать морально оправданным рациональный пессимизм врача, который проявляет при этом по отношению к пациенту сострадание.

Принцип многообразия. Многообразие означает различные взаимоотношения, множество различных подходов к одной проблеме. Принцип многообразия в системе «специалист-пациент» предполагает построение взаимодействия элементов системы в ходе медицинского вмешательства с учетом анатомо-физиологических, психологических, социальных и иных особенностей каждого пациента.

Положения ст. 12 Декларации, посвященной уважению культурного разнообразия и плюрализма, а также ст. 17 Декларации о защите биоразнообразия необходимо рассматривать в аспекте реализации принципа многообразия. Так, в ст. 12 Декларации установлено: «Следует уделять должное внимание важному значению культурного разнообразия и плюрализма. Вместе с тем эти соображения не должны использоваться в качестве предлога для ущемления человеческого достоинства, прав человека и основных свобод, а также в ущерб принципам, изложенным в настоящей Декларации, и не должны ограничивать сферу применения этих принципов».
Библиографический список
Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека, принятая путем аккламации 19 октября 2005 г. на 33-й сессии Генеральной конференции ЮНЕСКО. URL: http:// www.un.org/russian/documen/declarat/bioethics_and_hr.pdf (дата обращения 17.09.12).

Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочная правовая система «Гарант». URL: http://www.garant.ru (дата обращения 17.09.12).

Сводъ Законовъ Россiйской Имперiи. Томъ XIII. Уставъ Врачебный. Изданiе 1892 года. – Санктпетербургъ.

Анохин П.К. Избранные труды: Кибернетика функциональных систем /Под ред. К.В. Судакова. Сост. В.А. Макаров. – М.: Медицина, 1998. – 400 с.

Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975. С. 17-62.

Апель К-О. Трансформация философии. Пер. с нем. /Пер. В. Куренной, Б. Скуратов. М. «Логос», 2001. – 344 с.

Апресян Р.Г. Любовь //Этика: Энциклопедический словарь /Под ред. Р.Г. Апресяна и А.А. Гусейнова. М.: Гардарики, 2001. С. 241.

Аристотель. Сочинения в 4 т. Т. 4. – 830 с.

Биомедицинская этика: Учебн. пособие / Под общ. ред. Т.В. Мишаткиной, С.Д. Денисова, Я.С. Яскевич. – Мн., 2003. – 320 с.

Биоэтика: принципы, правила, проблемы. Отв. ред. и составитель Б.Г.Юдин. – М., 1998. – 472 с.

Братченко С.Л. Экзистенциальная психология глубинного общения: уроки Джеймса Бюджентала. – М.: Смысл, 2001. – 137 с.

Вардомацкий А.П. Моральная регуляция поведения личности /Под ред. В.М. Конона. Мн.: Наука и техника, 1987. – 128 с.

Введение в биоэтику: Учеб. пособие / А.Я. Иванюшкин, В.Н. Игнатьев, Р.В. Коротких и др. – М.: Прогресс-Традиция, 1998. – 381 с.

Гусейнов А.А. Справедливость //Этика: Энциклопедический словарь /Под ред. Р.Г. Апресяна и А.А. Гусейнова. М.: Гардарики, 2001. С. 458.

Гусейнов А.А., Апресян Р.Г. Этика: учебник. М.: Гардарики, 2000. – 472 с.

Денисов В.В. Справедливость как социокультурный феномен //Философия и общество, 2011. № 3. С. 38-53.

Доронина О.Д. Гармонизация современных научных подходов по снижению степени уязвимости человека вследствие изменения окружающей среды в условиях глобализации: дис … докт. биол. наук: 14.00.07. / Доронина Ольга Дмитриевна. М., 2006. С. 54-55.

Иванюшкин А.Я. Биомедицинская этика, учебник для факультетов высшего сестринского образования, медицинских колледжей и училищ. – М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2010. – 270 с.

Йонас Г. Принцип ответственности. Опыт этики для технологической цивилизации /Пер. с нем. предисл., прим. И.И. Маханькова. М.: Айрис-пресс, 2004. – 480 с.

Камнева Л.С. Истина, красота и благо в философии Платона: дис. … канд. филос. наук: 09.00.03 / Камнева Лолита Сергеевна. Санкт-Петербург 2009. – 216 с.

Канке В.А. Современная этика: учебник /В.А. Канке. М.: Изд-во «Омега-Л» 2007. – 394 с.

Канке В.А. Этика ответственности. Теория морали будущего. – М.: Логос, 2003. – 352 с.

Кант И. Сочинения в шести томах М.: «Мысль», 1965. (Философ. наследие). – Т. 4. Ч. I. – 544 с.

Кант И. Сочинения в шести томах. М.: «Мысль», 1965. (Философ. наследие). Т. 4. Ч. 2. – 478 с.

Капра Ф. Паутина жизни. Новое научное понимание живых систем /Пер. с англ; Под ред. В.Г. Трилиса. – К.: София; М.: ИД «София», 2003. – 336 с.

Корженьянц Ю. Парацельс //Мир огненный, 1994. № 5. С. 86-87.

Кузьмина Т.А. Любовь как моральный принцип //Философия любви. Ч. 1/Под общ. ред. Д. П. Горского; Сост. А. А. Ивин.— М.: Политиздат, 1990. С. 254-267.

Кэмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 400 с.

Летов О.В. Уважение целостности субъекта как принцип биоэтики //Вопр. филос., 2008. № 7. С. 106-114.

Лопатин П. В., Карташова О. В. Биоэтика : учебник / под ред. П. В. Лопатина ; П. В. Лопатин, О. В. Карташова. – 4-е изд., перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 272 с.

Мещерякова Т.В. Автономия пациента: национальное в глобальном контексте // Вест. Томск. гос. ун-та, 2011. № 3. С. 34-40.

Монахов С.В. Психологические условия развития совестливости на рубеже подросткового и юношеского возрастов: дис. … канд. психол. наук : 19.00.13 / Монахов Сергей Владимирович. М., 2002. – 155 с.

Основы биоэтики: учеб. пособие / Я.С. Яскевич [и др.]; под ред. Я.С. Яскевич, С.Д. Денисова. – Минск: Выш. шк., 2009. – 350 с.

Платон. Сочинения. В 3-х т. Т.3. Ч. 1. – М.: Мысль, 1971. – 687 с.

Платон. Федон, Пир, Федр, Парменид /Общ. Ред. А.Ф. Лосева, В.Ф. Асмуса, А.А. Тахо-Годи; Пер. с древнегреч. – М.: Изд-во «Мысль», 1999. – 528 с.

Плахова А.А. Слова с корнем БЛАГ- в церковнославянском и современном русском языках: дис. … канд. филол. наук: 10.02.01 /Плахова Анна Александровна. М., 2009. – 205 с.

Пулмэн Д. Достоинство человека, боль и страдание //Человек, 2001. № 3. С. 104-114.

Разин А.В. Этика: Учебник. – М.: ИНФРА-М, 2012. 4-е изд., перераб. и доп. – 416 с.

Ролз Дж. Теория справедливости. – Новосибирск, 1995. – 535 с.

Рубинштейн С.Л. Бытие и сознание. Человек и мир. – СПб.: Питер, 2003. – 508 с

Сартр Ж.П. Экзистенциализм – это гуманизм // Сумерки богов. М.: Изд-во полит. лит., 1990. С. 319-344.

Сергеев В.В. Принципы биоэтики: Лекция. – Самара; Самарская гуманитарная академия; ГОУВПО «СамГМУ», 2005. – 32 с.

Сергеев В.В., Наследков В.Н., Шмелёв И.А., Ильина Е.Р., Купряхин В.А., Калицкий Р.С. Лекции по биоэтике: Учебное пособие / Отв. ред. В.В. Сергеев. – Самара; ГОУВПО «СамГМУ»; Самар. гуманит. акад., 2005. – 400 с.

Сериков Е.А. Конечность событийных смыслов как основа модели социальной реальности // Вестник Самарской гуманитарной академии. Серия «Философия. Филология», 2006. № 1(4). С. 143. С. 126-143.

Силуянова И.В. Избранные. О призвании врача. – М.: Изд-во ООО «Форма Т», 2008. – 256 с.

Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. Пособие / И.В. Силуянова. – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 224 с.

Соловьев В.В. Сочинения в 2 т. Т. 1 /Сост., общ. Ред. И вступ. Ст. А.Ф. Лосева и А.В. Гулыги; Примеч. С.Л. Кравца и др. – М.: Мысль, 1988. – 892 с.

Соловьев Э.Ю. Категорический императив нравственности и права. – М.: Прогресс-Традиция, 2005. – 416 с.