Научно исследовательская работа. НИР. Принцип уважения автономии пациента вызов патернализму

• Название: Принцип уважения автономии пациента вызов патернализму
• Анкор: Научно исследовательская работа
• Дата: 21.04.2021
• Размер: 33.72 Kb.
• Имя файла: НИР .docx
• Тип: Литература; #197319

Министерство здравоохранения Российской Федерации федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего образования

«Первый Санкт-Петербургский Медицинский Университет им. И. П. Павлова» лечебный факультет

кафедра философии и биоэтики

Сидельникова Мария Алексеевна

106 группа

ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА - ВЫЗОВ ПАТЕРНАЛИЗМУ

Научный руководитель -

Кетова Татьяна Николаевна кандидат философских наук, доцент

Проверка на объем заимствований:

% авторского текста

Декан лечебного факультета Т. Д. Власов

Содержание Введение 3

1. Принцип патернализма в биоэтике 5

1. 1. Понятие биоэтики 5

1. 
   2. Патернализм 6
   
2. 
   Автономия пациента 9
   

2. 1. Ситуации применения автономии 11

Выводы 13

Литература 15

Введение
В условиях непрерывного развития науки и, в частности, медицинских технологий, стремительно меняется отношение человека к миру, природе, к другим людям, к самому себе. В современном мире все острее ставится вопрос о индивидуальности, независимости и защите фундаментальных прав человека.
Возможности человека увеличиваются, но вместе с тем увеличивается и ответственность людей перед природой и перед другими людьми.

Современные исследования и эксперименты в области вмешательства в живую природу, в особенности, эксперименты над животными, лечение человека экспериментальными препаратами, порождают множество этических вопросов

- исследователи не уверены, правильно ли они поступают в тех или иных ситуациях не с точки зрения научного прогресса, но с точки зрения милосердия, уважения к жизни и к самостоятельности, человечности.
В контексте принятия решения относительно проведения некоторых медицинских процедур человек часто сталкивается с вопросом этичности или неэтичности определенных решений. В таком случае на данный момент существуют модели, по которым могут действовать участники событий: модель главенства пациента, согласно которой определяющим фактором является автономия пациента; модель главенства семьи, где семья пациента определяет лечение; модель главенства врача, направленная на выполнение максимально эффективных медицинских процедур. Большую часть споров вызывает противопоставление первой и третьей моделей; коротко проблему этичности медицинского вмешательства в определенных случаях можно охарактеризовать так - должен ли врач давать пациенту свободу в принятии решений относительно его собственного здоровья (в особенности это, конечно, касается недееспособных пациентов в вопросах добровольной активной или пассивной эвтаназии в случае непоправимых повреждений организма), должен ли врач, наоборот, брать лечение полностью в свои руки, не допуская эвтаназии или отказа от реанимации, дожидаясь естественной смерти пациента или пытаясь всеми способами ее предотвратить, иначе говоря, можно ли навязывать пациенту лечение против его воли и нужно ли отступить от лечения вне зависимости от мнения врача, руководствуясь исключительно желанием пациента.
При изучении этих вопросов возникают многие другие, например: преступны ли действия врача, продолжающего лечение в случае ясно выраженного отказа пациента при последующем выздоровлении? Должна ли автономия пациента распространяться на любые решения относительно лечения, или же, как и происходит во многих странах, пациент в этом смысле имеет только относительную свободу? Если пациенту должно предоставить полную автономию во всех решениях относительно его здоровья, то нужно ли учитывать желание пациента, который не в состоянии прямо выразить своё

мнение; в таком случае посредниками желания пациента становятся члены семьи, знающие либо предполагающие, что бы предпочёл сам пациент, причём отсюда вытекает вопрос предотвращения ошибки, неправильного представления семьи пациента о его возможном решении и, что даже более важно, вопрос предотвращения умышленного нанесения вреда, когда члены семьи пациента, якобы выражая его волю, на самом деле исходят из своих собственных интересов. Не стоит ли довериться опыту врача и предоставить ему право принимать решения за пациента; в таком случае, опять же, встаёт вопрос предотвращения и наказания врачебной халатности.

Таким образом, очевидно, что автономия пациента является поводом для

огромного количества дискуссий на тему этичности медицинского вмешательства. Выше представлена лишь малая часть тех вопросов, на которые человечеству еще только возможно предстоит дать однозначный ответ, который устроил бы все стороны.

1. Принцип патернализма в биоэтике

Уже сейчас существует множество законов, регулирующих взаимоотношения врача и пациента, деятельность докторов и исследователей.

Рассмотрением перечисленных в введении вопросов занимается медицинская этика или биоэтика.

1. 1. Понятие биоэтики

Этика - философская дисциплина, занимающаяся изучением нравственности, морали, взаимоотношениями людей в обществе. Предмет изучения этики сложен: в отличие от простых и понятных правил поведения в других сферах жизни (например, в работе существует некоторое количество алгоритмов и инструкций, научившись следовать которым человек не ошибётся пока не отступит от тех самых инструкций), нормы поведения, диктуемые моралью основаны не столько на общепринятых правилах, сколько на представлениях о добре и зле, хорошем и плохом, каковые у каждого человека могут быть свои, причём кардинально отличные от таких представлений другого человека.

Можно свести моральные ценности каждого человека в нечто обобщенное и

доступное для всех, основные нормы поведения, которые складываются в культуру взаимоотношений между людьми.
Важно заметить, что правила и способы ведения профессиональной деятельности должны успешно проходить проверку соответствия нормам морали в данном обществе. Такой проверкой занимается профессиональная этика. Одной из древнейших форм профессиональной морали стала медицинская этика. Овладевая искусством врача, человек издревле получал существенные возможности, уважение, доверие пациентов. Последнее особенно важно, поскольку, обращаясь к врачу, человек видит в нем авторитет; он, в общем-то, достаточно слепо доверяет самое важное - свои жизнь и здоровье - другому человеку, не имея возможности проверить обоснованность действий врача. Говоря грубо, пациент делает то, что говорит ему врач, без каких-либо обоснований, исключительно потому, что врач так сказал (безусловно, в современном мире пациент может потребовать объяснений от врача, но, как правило, из-за большого числа различных медицинских тонкостей, пациент, даже получив обоснование, все равно ничего не понимает и действует так же слепо).
Трудно не обратить внимание на то, какую власть дает положение врача. Безусловно такие возможности налагают очень серьезную ответственность, как и было с самой глубокой древности, когда врачевание только зародилось. 5 тысяч лет назад в Египте, 1.5 тысячи лет назад в Индии - уже в это время существовал комплекс требований к тому, кто будет заниматься лечением людей. Важнейшую базу, на которой строятся принципы взаимоотношений

«врач-пациент» и по сей день, создал Гиппократ. В основе учения Гиппократа

лежат важнейшие основы поведения врача: неприченение вреда - как физического, так и психического; уважение к жизни (запрет на эвтаназию и аборт); врачебная тайна и недопустимость романтических отношений между врачом и пациентом. Несмотря на то, что некоторые положения учения Гиппократа оспариваются, например, намеренная дезинформация пациента относительно его состояния в случае особенной тяжести заболевания, другие остаются актуальными и в наши дни: врачебная этика по-прежнему запрещает отношения интимного характера между врачом и пациентом, разглашение врачебной тайны; по-прежнему активно обсуждается вопрос абортов и эвтаназии.
Термин «биоэтика» появился в 1971 году, когда американский врач Ван Ренселлер Поттер ввёл его в научное соообщество через своё произведение

«Биоэтика: мост в будущее». Однако он рассматривал биоэтику применительно к экологии, говорил о уважительном отношении человека к природе, предполагал необходимость объединения всех научно_технических сил для сохранения жизни на Земле; таким образом, понятие биоэтика зародилось на волне экологической осознанности во второй половине XX века. Биоэтика в том понимании, которое существует сейчас - то есть относительно к медицине - появилась с подачи американского эмбриолога Андреа Хеллегенса. Он использовал этот термин для определения междисциплинарных исследований моральных норм в медицине.
Биоэтика занимается решением широчайшего круга проблем, в частности этических проблем современной медицины. В наше время положения Гиппократа ставятся под все большее сомнение, подвергаются пересмотрению. Изучение биоэтики необходимо, чтобы развитие медицинских технологий не привело к утрате морали. Центральным принципом биоэтики долгое время остаётся принцип патернализма.

1. 2. Патернализм

На данный момент существует два основных типа взаимоотношений «пациент- врач»: патернализм (иначе его иногда называют «пастырство») и информированное согласие. Последний появился очень недавно и подразумевает полную информированность пациента насчёт его состояния и всех медицинских манипуляций, которые будут проводиться. Врач в таком случае не имеет права проводить какое-либо лечение без ясно выраженного прямого информированного согласия пациента. Иначе говоря, лечащий врач согласует все свои действия с больным, тщательно разбирая суть и необходимость в данном случае каждой процедуры. Несмотря на то, что в развитых странах в основе любого лечения лежит принцип информированного согласия, принцип все-таки не реализован полностью и поведение как пациента, так и врача, больше подходит под определение принципа патернализма. Например, подписывая документ о том, что он даёт своё согласие

на процедуры и имеет полное понимание о последующем лечении, пациент подчастую не читает согласие, не интересуется проводимым лечением и, опять же, слепо следует рекомендациям врача.
Модель патернализма подразумевает, что пациент полностью полагается на квалификацию и опыт врача. Последний берет на себя полную ответственность за жизнь и здоровье пациента и проводит лечение на своё усмотрение. Больной в данном случае воспринимается как пассивный субъект деятельности врача и не может принимать никаких решений относительно лечения. Принцип патернализма был принят в отношениях врача и пациента еще со времён Гиппократа - врач уже тогда был обязан оказывать помощь «согласно своим силам и разумению». Описанное выше является отражением так называемого

«сильного патернализма», ситуации, когда решения принимаются за полностью дееспособного и относительно здорового человека, во всяком случае, человек находится в здравом уме и осознаёт ситуацию. Существует другой вид взаимоотношений, также соответствующий патернализму - различаются обстоятельства, в которых находятся врач и пациент. Речь идёт о «слабом» патернализме, когда излишняя опека со стороны врача имеет место в случае тяжелого состояния пациента, если последний не может трезво оценить происходящее, например, пациент в коме или без сознания. При таких обстоятельствах врач выполняет медицинские процедуры на своё усмотрение до тех пор, пока пациент не вернёте себе способность самостоятельно распоряжаться своей жизнью. Как только больной приходит в сознание, врач проводит комплекс процедур, направленных на установление способности пациента здраво воспринимать ситуацию, и в дальнейшем действует уже исключительно с согласия последнего. Такая модель схожа с информированным согласием, за тем различием, что недееспособному пациенту оказывают медицинскую помощь на усмотрение врача, тогда как в случае с информированным согласием, все решения относительно дальнейшего лечения в случае бессознательного состояния больного будет принимать его семья либо доверенные лица.
Преимущество модели патернализма состоит в том, что пациент не несёт никакой ответственности - его положение и так достаточно тяжело, часто ответственность гнетёт больного и только усугубляет ситуацию. Врач даёт пациенту чувство надежности, уверенности в своей судьбе - именно то, что нужно человеку, выбитого из привычного состояния болезнью. Однако, существует множество серьезных недостатков, таких как тот факт, что пациент не может определять ход лечения сам, часто не может отказаться от лечения - не имеет полной свободы распоряжения своими здоровьем и жизнью по своему усмотрению.
Впрочем, нельзя не заметить, что «слабый» патернализм, о котором говорилось выше, выглядит наиболее оптимальным и этически приемлемым, по крайней мере, в случаях обратимых повреждений организма.

Разумеется, существуют намного более неочевидные ситуации, включающие длительное тяжелое состояние больного без надежды на выздоровление, слишком сильные страдания больного, недостаточно компетентных врачей и другие факторы, ставящие верность патерналистического подхода под сомнение.
Таким образом, из всего сказанного выше можно сделать вывод что патернализм - тип взаимоотношений врача и пациента, основанный на том, что пациент полностью полагается на компетентность врача, сформировался в глубокой древности и долгое время был единственным возможным вариантом поведения больного и лечащего доктора.

2. Автономия пациента

Проблема свободной воли с давних времён тревожит человека. Не существует ни одного произведения или философского текста, который затрагивал бы тему свободы и счастья и понятия эти не были бы сопряжены. Издревле человек видит счастье в свободе воли, в свободе распоряжаться своей жизнью.
Проблема автономии в современном мире приобретает широчайший размах, она охватывает не только вопросы свободы воли, автономии пациента, но и свободу человека не только лечиться, но и изменять себя. Получив автономию человек получил бы право изменять себя на своё усмотрение, прибегая к помощи генной инженерии, пластическим операциям, операциям по смене пола, причём, согласно принципам автономии, человек для этого не обязательно должен быть дееспособным.
Согласно представлений известного философа И. Канта, автономия по сути является способностью мыслящего существа устанавливать закон самому себе. Автономия, по словам Канта, есть стержень человеческой свободы и независимости. Определение Канта в целом подводит к выводам о том, что крайняя степень свободы - возможность полностью определять своё поведение без оглядки на общественные нормы и моральные установки других людей; отсюда в той или иной мере следует, что нравственная сторона любого поступка в принципе не имеет значения - намного более важно, насколько выгоден этот поступок для данного человека и насколько то или иное действие соответствует его собственным нравственным установкам. Невозможно не заметить некоторые очевидные недостатки такого подхода к автономии в обществе - при общем безразличии ко всем нормам, кроме своих собственных, общество погрузится в хаос.
Применительно же к медицине, автономия имеет как преимущества, так и недостатки. С одной стороны, принцип автономии даёт пациенту возможность в любой момент выбрать наиболее подходящий из вариантов лечения, отказаться от лечения совсем (сейчас такая возможность для пациента существует не всегда - часто он не может отказаться от лечения, при подписанном отказе от реанимации больного все равно, скорее всего, будут реанимировать, а эвтаназия до сих пор считается, как минимум, глубоко неправильной). При действующей автономии человек имеет право на своё усмотрение распоряжаться своими жизнью и здоровьем, имея при этом также возможность при желании получить сполна все блага современного лечения. В таком случае врач не имеет права проводить никакие медицинские манипуляции без выраженного согласия пациента. В случае же, если пациент не способен выразить согласие, посредниками между волей пациента и врачом становятся близкие и доверенные люди больного, которым он уже выражал свою волю в прошлом либо которые способны предсказать, чего бы хотел больной. От врача, таким образом, требуется только порекомендовать лечение и, в случае согласия

пациента, оказать медицински услуги. Серьезным преимуществом принципа автономии является то, что этот принцип допускает проведение абортов по желанию матери (хотя, некоторые философы считают, что не стоит останавливаться на автономии для матери, и нужно распространить ее действие и на нерожденного ребёнка, дав ему аналогичные права)
С другой стороны, очевидно наличие серьезных недостатков такого подхода. В отношениях «врач-пациент» в идеальном варианте врач является профессионалом, четко и ясно представляющим необходимое лечение, пациент же, в любом случае, не является профессионалом в области медицины и часто совершенно в ней не разбирается (здесь не рассматривается ситуация, когда специалист-медик заболевает сам и идёт к другому врачу). Как говорилось выше, ход лечения полностью зависит от решений пациента; возникает очевидное противоречие - как лечение может определять человек, который лечить не умеет? как можно, с другой стороны, не прислушиваться к советам профессионала, который, напротив, прекрасно знает, как лучше всего поступить? Существуют исторические подтверждения тому, что излишняя свобода в выборе пути лечения вредит пациенту.
Так, широко известна и обсуждаема история князя Багратиона, героя войны 1812 года. Князь был ранен на поле боя, рана загноилась и развился некроз. Опытные врачи настаивали на ампутации, но Багратион наотрез отказывался, желая во что бы то ни стало сохранить ногу. Через 11 дней после ранения полководец умер, так и не согласившись расстаться с ногой. Это явный пример того, как автономия, свобода выбора, данная князю глубоко уважающими его врачами и стала причиной его смерти. Чтобы доказать это последнее утверждение, можно привести стандартную схему лечения аналогичных травм в то же самое время - обычные офицеры, которые, конечно, такой свободы не имели, получив похожее ранение сразу же доставлялись в госпиталь, где хирурги проводили ампутацию, после чего, с крайне высокой вероятностью, человек выживал.
Если рассматривать автономию применительно к медицине лишь косвенно, также возникает ряд вопросов относительно того, может ли человек принимать решение, исходя из принципа автономии и руководствуясь лишь своим желанием, более того, будучи недееспособным (например, находясь в детском возрасте, когда желания вообще очень сильно зависят от влияния авторитетов и могут часто и радикально меняться). Существуют примеры описанной ситуации: британка, имя которой не приводится из этических соображений, прошла операцию по смене пола в несовершеннолетнем возрасте. Достигнув совершеннолетия, бывшая девушка подала в суд на мать: как выяснилось, последняя была ярой сторонницей ЛГБТ-движения и внушила дочери, что та чувствует себя мальчиком. Женщина сменила пол еще раз и отсудила у матери выплаты за нанесённый ущерб.

Таким образом, из сказанного выше можно сделать вывод, что во многих ситуациях пациенту стоит положиться на опыт и знания врача и не злоупотреблять данными ему свободами.

Естественно, речь не идёт о случаях, когда пациенту должна быть предоставлена полная свобода принимать решения о своём здоровье - случаях, когда жизни пациента ничего не угрожает (например, отказ от пребывания в больнице в течение периода восстановления после операции, проведение аборта) и, напротив, случаях, когда жизнь и здоровье пациента уже нельзя спасти никаким медицинским вмешательством (например, когда человек находится в длительной коме или полностью парализован, когда испытывает сильнейшие мучения, которые нельзя облегчить). Очевидно, что в перечисленных ситуациях действия врача должны определяться исключительно пожеланием пациента.

2. 1. Ситуации применения автономии

Если принять, что следование принципу автономии неизбежно для соблюдения прав человека, по крайней мере в некоторых случаях, необходимо рассмотреть эти случаи если не с позиции философа, то хотя бы с позиции обычного человека с применением здравого смысла.
Как уже было сказано выше, существуют как ситуации, когда автономия просто необходима и решения относительно врачебного вмешательства может принимать только сам пациент, так и ситуации, когда автономия является излишеством и приносит больше вреда, чем пользы.
Во втором случае подразумеваются свободы, которые не стоит предоставлять никаким пациентам, вне зависимости от возраста, дееспособности, познаний в медицине. Например, врачом не должны приниматься отказы пациентов от лечения в случае угрозы жизни или серьезной угрозы инвалидности (хотя бы потому, что сначала отказавшись от лечения, а потом передумав когда уже нет возможности исправить нанесённый здоровью вред, пациент, не имея возможности юридически осудить врача, чьё бездействие было законно и даже согласовано с желанием самого пациента, все равно будет обвинять его в своей инвалидности); отказы от реанимации в случаях, когда пациента можно реанимировать успешно и сохранить ему полноценную жизнь; медицинские манипуляции, связанные с модификациями тела (такие как пластические операции, операции по смене пола), на людях, чьи действия могут быть навеяны убеждением со стороны, а не собственным желанием, в частности, на детях и подростках до совершеннолетия, желания которых могут меняться достаточно часто и зависят от окружающих. Официальная дееспособность человека в таком случае не так важна, как именно обоснованность и стабильность его пожеланий и стремлений.

При соблюдении автономии в таких ситуациях, последствия медицинского вмешательства или невмешательства слишком серьёзны, а ответственность в современном обществе, не до конца еще отошедшем от патернализма в медицине, в любом случае ляжет на врача, если не юридическая, то моральная. Врач - заслуженно или нет - станет объектом осуждения за то, что не сумел

«образумить» пациента.
В первом случае речь идёт, как упоминалось ранее об абортах (как по медицинским показаниям, так и по желанию матери), об эвтаназии в случае мучений пациента, которому уже ничем нельзя помочь; об отказах пациента от лечения, в случае если серьезной угрозы для жизни и здоровья нет, о всякого рода отказах от содержания в стационарах и выборе лечения на дому без присутствия доктора (предоставление человеку такой возможности разумно и даже необходимо, но только при отсутствии угрозы для жизни или ее качества в обозримом будущем); об использовании человеком на себе экспериментальных методов генной инженерии, экспериментального протезирования и аналогичных модификаций тела; о смене пола и различных пластических операциях для изменения внешнего вида сообразно пожеланиям человека.

Права на аборты и эвтаназию при мучениях, очевидно, должны быть у каждого

человека, тогда как остальные, как частично уже было сказано выше, можно допустить только для зрелых людей, твёрдо знающих, что они делают.

Заключение
Из всего, описанного выше, можно сделать некоторые выводы. Основываясь на определении и происхождении биоэтики, в частности, на том факте, что медицинская этика возникла тысячи лет назад и врач в отношениях «врач- пациент» все эти тысячелетия был главным, а также на определении принципа патернализма, можно сделать обоснованное заключение, что патернализм действительно является центральным принципом биоэтики даже в современном обществе.
Принцип патернализма характеризуется опекой врача над пациентом, общим негласным признанием неспособности пациента принимать какие бы то ни было решения насчёт своего здоровья. Взрослый самостоятельный человек как бы признаётся недееспособным, что, впрочем, в некоторых определенных ситуациях хорошо: иногда пациент не может предусмотреть все возможные последствия вмешательства или невмешательства врача, который, в свою очередь, полагаясь на опыт и знания последствия предвидеть может. Таким образом, иногда лишение пациента права принятия решений относительно лечения может сохранить ему жизнь и здоровье, тогда как иногда, имея это право, пациент своими решениями может навредить сам себе из-за незнания всех аспектов медицины.
Принцип уважения автономии применительно к медицине выражается в реализации модели информированного согласия, которая утверждает главенство пациента в отношениях «врач-пациент» и некоторым образом низводит деятельность врача, которую при патернализме называют «спасением жизней» до «предоставления медицинских услуг». Автономия пациента даёт ему право самостоятельно распоряжаться своим здоровьем, врач при этом не может не только навязывать, но и настаивать на проведении медицинских манипуляций.

При современном развитии медицины, с учетом существования чрезвычайных ситуаций, этически трудных случаев, при определенных обстоятельствах за пациентом должно сохраняться право на уважение его автономии.
Из двух последних абзацев очевидно, что уважение автономии пациента - противоположность следованию патернализму. При всех рассмотренных обстоятельствах, во всем разнообразии событий, которые могут произойти, необходимо сохранять терпимость и уважение к мнению пациента, то есть ним в коем случае нельзя допускать отказа от принципа уважения автономии пациента, который возник недавно и еще только набирает распространение.

Пройдут годы прежде чем информированное согласие пациента станет действительно информированным - любой врач обязан будет доступно и пространно обьяснить ход и цель процедуры по требованию пациента и не будет пренебрегать этой обязанностью, как иногда происходит сейчас - и добровольным - без какого-либо давления со стороны врача, семьи или общества.

Тем не менее, не стоило бы полностью отказываться от принципа патернализма: опыт и умения врача все еще должны играть основную роль в медицине, которая, независимо от названия, не может быть переведена в разряд бытовых услуг. В определенных случаях врач намного лучше понимает ситуацию и пациент должен полностью довериться ему для сохранения жизни и здоровья.

Такое доверие, конечно, невозможно в условиях, когда человечество полностью отказывается от патернализма и центральным принципом становится принцип уважения автономии.
Таким образом, в современном мире необходимо некое сосуществование патернализма и автономии, при котором они не противоречили бы, а дополняли друг друга. Это возможно при полном регламентировании всех возможных медицинских случаев с указанием, в каком случае стоит придерживаться патернализма, а в каком наиболее правильно было бы сохранить автономию пациента. Разумеется, на создание, согласование и одобрение такого документа ушло бы очень много времени, поскольку существует множество мнений относительно каждого отдельного случая. Впрочем, возможно, когда-нибудь философы найдут решение этой серьезной этической проблемы.

Литература

Т. В. Мещерякова. ПРИНЦИП УВАЖЕНИЯ АВТОНОМИИ ПАЦИЕНТА В

РАЗЛИЧНЫХ КУЛЬТУРНЫХ КОНТЕКСТАХ /Т. В. Мещерякова // Вестник Томского государственного педагогического университета - 2014 - №7(148) - С. 45-50
Гусейнов а. А. Апресян р. Г. ЭТИКА: УЧЕБНИК М.: Гардарики, 2000 ISBN 5-8297-0012-3 (в пер.)
Т. А. Покуленко [электронный ресурс]. Принцип информированного согласия: вызов патернализму

Новая философская энциклопедия: В 4 тт. М.: Мысль. Под редакцией В. С. Стёпина. 2001.
Патернализм и информированное согласие: проблема совместимости.

«Медицинский вестник»
Болучевская В. В., Павлюкова А. И., Сергеева Н. В. «Общение врача: Особенности профессионального взаимодействия. (Лекция 3)»