Лекция. Разрешаются Не разрешаются

• Название: Разрешаются Не разрешаются
• Анкор: Лекция
• Дата: 02.11.2022
• Размер: 85 Kb.
• Имя файла: terapia_lektsia_10_gepatty_tsirroz.doc
• Тип: Документы; #767307

Хронический гепатит (ХГ) - хронический рецидивирующий диффузный деструктивно-воспалительный процесс. морфологически характеризуемый персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени. 

Хронический гепатит - воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев (ВОЗ).

Основные цели  лечения:

• 
  снижение смертности;
  
• 
  предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);
  
• 
  улучшение гистологической картины печени;
  
• 
  сероконверсия HBeAg + анти-HBe;
  
• 
  элиминация сывороточной HBV-ДНК;
  
• 
  нормализация уровня трансаминаз сыворотки крови. 
  

Особенности диеты при гепатите

Необходимое суточное количество белка - до 2 г на 1 кг массы тела, при этом рекомендуемое соотношение белков растительного и животного происхождения 1:1 (при энцефалопатии количество белка в рационе минимизируют). Рекомендуемое количество углеводов - до 4-6 г на 1 кг массы тела, жиров до 1,5 г на кг массы тела. Примерный перечень продуктов и блюд при ХГ(табл.1).

Таблица №1. Рекомендуемые продукты при хроническом гепатите

Блюда и продукты	Разрешаются	Не разрешаются
Жиры	Легко эмульгируемые масла: сливочное, растительные.	Тугоплавкие: сало, смалец, комбижир, маргарин.
Супы	Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые.	На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи
Мясо	Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик, птица без кожи) в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле.	Жирных сортов свинина, утка, гусь, мясные полуфабрикаты (сосиски, колбасы), консервы, копчености.
Рыба	Нежирных сортов (треска, судак, сазан, навага, щука).	Жирных видов (осетровые, сом), рыбные консервы.
Молочные продукты	Творог обезжиренный, кефир, простокваша. Нежирная сметана только для заправки блюд..	Сливки, жирные и острые сыры.
Яйца	Белковый омлет, яйцо всмятку (не более 1 шт. в день).	Крутые и сырые яйца, яичница-глазунья, майонез.
Углеводы	Гречневая, овсяная, рисовая, макароны. В небольшом количестве мед (1-2 ложки), варенье, пастила, несдобное печенье.	Шоколад, конфеты, торты, пирожные, мороженое.
Овощи и зелень, фрукты	Свежие (морковь, капуста, огурцы, помидоры), в отварном и запеченном виде (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки). Свежие, фрукты, кисели, муссы, желе, сухофрукты.	Квашеные, соленые, маринады, бобовые (горох, фасоль, чечевица), щавель, богатые эфирными маслами чеснок, редька, редис, горчица, хрен.
Сласти	Мед, варенье, пастила, мармелад. Печень из несдобного теста.	Шоколад, конфеты, торты, пирожные, мороженое.

Показания к госпитализации. При ХВГ госпитализация показана при обострении заболевания или развития осложнений (развитие прогрессирующей печеночной недостаточности).

Медикаментозна терапия хронических вирусных гепатитов

Назначение противовирусных препаратов оправдано при наличие данных о гистологическом исследовании печени, активности трансаминаз (АЛТ) и уровне HBV-DNA.

Единственными препаратами с доказанным эффектом при вирусных ХГ являются интерфероны, которые представляют собой группу низкомолекулярных пептидов, вырабатываемых клетками, обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью.

Лейкоцитарный или рекомбинантный интерферон альфа подавляет транскрипцию и трансляцию вирусного генома, препятствует проникновению вируса через клеточную мембрану.

Выпускается в двух формах:

• 
  немодифицированный интерферон α (роферон-А*, интрон-А*, альтевир*, реаферон*, вэллферон*), назначается при ВГВ по 5-6 млн ЕД/сутки или 10 млн ЕД 3 раза/неделю, п/к или в/м в течение 4-6 месяцев;
  
• 
  пегилированный интерферон: пэгинтерферон альфа-2а (пегасис*) по 180 мкг 1 раз/неделю п/к в течение 48 недель или пэгинтерферон альфа-2b (пэгинтрон*) по 120 мкг 1 раз/неделю п/к в течение 24-52 недель (при ВГВ).
  

В настоящее время в терапии ХВГ в основном используют пегилированные интерфероны, которые получены присоединением к молекуле интерферона инертной молекулы полиэтиленгликоля. Пегилированный интерферон α (пэгинтерферон) медленнее всасывается и метаболизируется (пролонгированное действие препарата до 7 дней).   

Преимущества пегилированных интерферонов:

• 
  введение 1 раз в неделю;
  
• 
  большая эффективность по сравнению со стандартными интерферонами;
  
• 
  регресс фиброза (у 60 % больных);
  
• 
  устойчивый ответ.
  

Показанием для назначения интерферонотерапии является активная фаза хронических гепатитов В, С, Д (концентрация вируса В и С, при которой рекомендуется начинать проведение противовирусной терапии = 10⁴ копий в 1 мл).

Противопоказания для назначения интерферонов:

• 
  уже имеющиеся или перенесенные тяжелые заболевания сердца;
  
• 
  тяжелые поражения печени, почек, миелоидного ростка кроветворения;
  
• 
  структурные расстройства или нарушения функции ЦНС;
  
• 
  декомпенсация цирроза печени или гепатита;
  
• 
  наркомания, алкоголизм;
  
• 
  больные, получавшие иммунодепрессанты (за исключением кратковременного лечения стероидами);
  
• 
  аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит и др.).
  

Побочные эффекты интерферонотерапии:

• 
  гриппоподобный синдром;
  
• 
  нарастание активности аминотрансфераз (это рассматривается как признак благоприятного ответа на терапию);
  
• 
  лейкопения, анемия, тромбоцитопения (рекомендовано постепенное снижение дозы);
  
• 
  реже - нефрит, угнетение гемопоэза, аутоиммунный тиреоидит, гипертиреоз, сахарный диабет, психические расстройства.
  

К альтернативным препаратам относят аналоги нуклеозидов, действующие на геном вируса (ингибируют РНК-зависимую обратную транскриптазу):

• 
  телбивудин (себиво*) внутрь по 600 мг/сут в течение 12 месяцев;
  
• 
  ламивудин (до настоящего времени широко использовался в лечение HВV, однако сейчас применяется только у пациентов, включенных в карту ожидания пересадки печени);
  
• 
  энтекавир (бараклюд*) внутрь по 0,5-1,0 мг/сут в течение 12 месяцев.
  

Перспективный препарат - 8-аденинарабинозил (видарабин*), тормозящий репликацию вируса. Применяется по 7,5-15 мг/сут, курсам 3 недели.

Эффективность лечения интерферонами и аналогами нуклеозидов может быть увеличена посредством их комбинации с альфа-тимозином (тимальфазин*). Это иммуномодулятор, активизирующий созревание Т-лимфоцитов и стимулирующий выработку интерферона.

Противовирусная терапия  показана всем не получавшим ранее лечения больным с хроническим вирусным гепатом С независимо от его биохимической активности. Противовирусная монотерапия ХВГС недостаточно эффективна, поэтому проводят двойную терапию комбинацией интерферона с рибавирином (рибапет*).  Рибавирин - аналог нуклеозидов, подавляет синтез вирусных ДНК и РНК), применяется внутрь в зависимости от массы тела в течение 12 месяцев (800 мг при массе тела менее 65 гк, 1000-1200 при массе тела 65-85кг и выше).

Лечение хронического вирусного гепатита Д предполагает использование немодифицированного интерферона альфа в дозе 10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 12 месяцев.

 

Патогенетическая терапия стеатоза печени, токсического и аутоиммунного гепатитов

Основные причины стеатоза: ожирение, метаболические нарушения и сахарный диабет, алкоголизм.

Немедикаментозные мероприятия при стеатозе печения: коррекция ИМТ, компенсация сахарного диабета, полное исключение алкоголя.

Медикаментозная терапия стеатоза печени:

• 
  эссенциальные фосфолипиды (эссенциале-форте Н*, эссливер-форте*), препараты обладают мембраностабилизирующим и метаболическим действием, принимаются  в суточной дозе 1800 мг внутрь в течение минимум 6 месяцев;
  
• 
  адеметионин (гептрал*) обладает дезинтоксикационным, гепатопротективным, антифибротическим и антидепрессивным действиями, назначают в суточной дозе 800-1600 мг внутрь, в/м или в/в в течение 3 месяцев;
  
• 
  урсодезоксихолевая кислота (урсофальк*) в суточной дозе 800-1200 мг внутрь в течение 6-12 месяцев.
  

Прогноз определяется спецификой причинного заболевания.

Основной принцип лечения токсических гепатитов (основная причина алкоголизм) - это прекращение контакта с поражающим веществом или полная его элиминация из организма. Больным рекомендовано соблюдение диеты, полный отказ от алкоголя. 

Фармакотерапия неосложненных форм токсических гепатитов предполагает назначение гепатопротекторов (эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, тиоктовая кислота (липоевая кислота*), силимарин (карсил*, легалон*) курсом 3 месяца.

При тяжелых формах назначают дезинтоксикационную терапию:

• 
  метглюмина натрия сукцинат (реамберин*) по 400-800 мл в/в-капельно в течение 3-5 дней, 500-1500 мл 5% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой в/в;
  
• 
  системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон);
  
• 
  лактулозу по 30-40 мл внутрь в течение месяца.
  

При развитии холестаза назначают урсодезоксихолевую кислоту (600-700 мг/сут), она стимулирует билиарную секрецию, метаболизм желчных кислот, снижает гибель гепатоцитов, защищает холангиоциты от токсического воздействия желчных кислот.

В качестве противозудных средств применяют колестерамин (4 г 3-4 раза в сутки перед каждым приемом пищи), энтеросорбенты (энтерозгель, смекта, неосмектин, полифепан, энтеродез по 5 г на 1/2 стакана воды за 30 минут после еды). 

Лечение аутоиммунного гепатита предполагает иммуносупрессивную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками (метотрексат, циклофосфамидом).

Показанием является 10-кратное повышение АЛТ или 5-кратное повышение АЛТ + 2-кратное нарастание гамма-глобулинов. 

Лечение циррозов печени

Цирроз - диффузный процесс, характеризуемый фиброзом и перестройкой архитектоники печени, приводящий к развитию в ней структурно аномальных узлов.

Лечение цирроза носит поддерживающий характер и подразумевает устранение повреждающего воздействия, усиленное питание (включая дополнительный прием витаминов) и борьбу с осложнениями.

Этиологическая терапия вирусных и токсических циррозов печени аналогична соответствующим гепатитам.

Патогенетическое медикаментозное лечение первичного билиарного цирроза печени предполагает назначение:

• 
  урсодезоксихолевой кислоты в дозе 1000-1200 мг/сутки;
  
• 
  иммуносупрессивных средств (преднизолон, будесонид).
  

В качестве симптоматической терапии кожного зуда применяют:

• 
  колестирамин (квестран*) 3-23 г/сут;
  
• 
  колестипол в дозе 1500 мг/сут;
  
• 
  флумецинол (зиксорин*) 300 мг/сут;
  
• 
  адеметионин (гептрал*) 800-1600 мг\сут.
  

Так же с этой целью используют УФО кожи (9-12 мин/ежедневно) и плазмоферез.

Холестатические нарушения кальциевого обмена корректируют назначением флюорида (фторида) натрия, препаратами кальция.

Синдромная терапия

Портальная гипертензия

Лечение портальной гипертензии мало поддается патогенетической терапии и носит паллиативный характер. Целью терапии является профилактика и остановка кровотечений из варикозно расширенных вен (пищевода, желудка).

Фармакотерапия синдрома включает:

• 
  β-адреноблокаторы (атенолол по 100-150 мг/сут, надолол по 80-120 мг/сут);
  
• 
  пролонгированные нитраты (изосорбида динитрат 40-60 мг/сут);
  
• 
  ингибиторы АПФ (эналаприл 10 мг/сут).
  

Использование этих лекарственных средств позволяет снизить давление в системе воротной вены лишь на 1/4, а риск развития осложнений на 1/3.

Хирургическая коррекция синдрома портальной гипертензии проводится посредством портокавального шунтирования, эндоскопического склерозирования вен препаратом тромбовар.

Концептуальной возможностью устранения синдрома является трансплантация печени.

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке корректируют посредством интестинальных антисептиков, не обладающих гепатотоксичным действием.

Интестинальные антисептики (в течение 7 дней):

• 
  фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин по 800 мг/сут);
  
• 
  метронидазол;
  
• 
  интетрикс;
  
• 
  нифуроксазид (эрсефурил*).
  

Наличие синдрома мальдигестии-мальабсорбции является показанием для назначения препаратов панкреатических ферментов (микразим, креон), лекарственных средств для парентерального питания (модулен*).

Синдром печеночной недостаточности

Принципы лечения синдрома включают по возможности устранение причинного заболевания, лабораторный мониторинг (билирубин, трансаминазы, креатинин,  электролиты, коагулограмма), ежедневную оценку диуреза.

Для уменьшения нагрузки на печень снижают потребление белка до 30-40 г/сутки.

Фармакотерапия синдрома включает:

• 
  коррекцию синдрома избыточного бактериального роста в тонком кишечнике;
  
• 
  орнитин (гепа-мерц*) 20 г/сут в/в с 500 мл 5% раствора глюкозы, в течение 7-10 дней, с дальнейшим переходом на внутренний прием (18 г/сут в течение 2 недель);
  
• 
  лактулоза (нормазе*, дюфалак*) 90 мл/сутки до нормализации стула;
  
• 
  заместительная терапия метаболитами печени (улучшают обмен веществ): менадиона натрия бисульфит (викасол*) по 30 мг/сут, витамины группы В (особенно цианокобаламин), липоевая, фолиевая, аскорбиновая кислоты;
  
• 
  20% альбумин или свежезамороженная плазма по 100 мл в\в-капельно;
  
• 
  нутритивная поддержка (средства для энтерального питания);
  
• 
  ИПП для профилактики дефектов слизистой пищевода. желудка).
  

Отечно-асцитический синдром 

Лечебные мероприятия:

• 
  постельный режим;
  
• 
  бессолевая диета, ограничение жидкости;
  
• 
  контроль суточного диуреза;
  
• 
  20% альбумин (коррекция гипоальбуминемии);
  
• 
  комбинация диуретиков: антагонист альдостерона (спиронолактон 200-400 мг/сут) + петлевой диуретик (фуросемид 40-80 мг утром натощак 2-3 раза в неделю) чередуя с калий-сберегающим диуретиком (триамтерен по 25-50 мг утром натощак) - необходим регулярный мониторинг электролитов!
  
• 
  лапароцентез (медленная эвакуация жидкости).
  

Мероприятия по остановке кровотечения из варикозных вен пищевода и верхней трети желудка включают эндоскопическую склеротерапию, баллонную тампонаду, терапию по устранению геморрагического шока и профилактике повторных кровотечений

Принципы лечения неинфекционных энтеритов и колитов

Цели лечения:

• 
  проведение противовоспалительной терапии;
  
• 
  устранение болевого синдрома;
  
• 
  нормализация моторной функции кишечника;
  
• 
  селективная деконтаминация условно-патогенной, патогенной флоры и коррекция нарушений микробиоценоза кишечника;
  
• 
  лечение заболеваний ЖКТ.
  

Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных вне обострения, также при нетяжелом течении заболевания рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае осложненной клинической картины и/или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационарном лечении.

Показания для экстренной госпитализации:

• 
  токсикоз с эксикозом III степени;
  
• 
  кишечное кровотечение.
  

Показания для плановой госпитализации:

• 
  отсутствие эффекта от амбулаторной терапии;
  
• 
  наличие осложнений: анемия, синдром мальабсорбции, мальдигестии.
  

Немедикаментозное лечение

Диета

Вне обострения назначают стол № 2, для энтероколита с преимущественными запорами - стол № 3, при поносах - стол № 4 (пища должна быть свежеприготовленной, механически и химически щадящей с повышенным количеством белков, ограничением углеводов и исключением продуктов богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока).

При выраженной диспепсии ограничивают употребление продуктов:

• 
  при гнилостной диспепсии - кисломолочные продукты, сложные белки и грубую клетчатку,
  
• 
  при бродильной диспепсии - цельное молоко, ржаной хлеб, капусту, продукты, содержащие сахара.
  

В случае преимущественной локализации воспаления в тонком кишечнике рекомендована богатая белком, витаминами и микроэлементами диета с большим содержанием кальция, исключаются из рациона раздражающие слизистую компоненты (острое, соленой, кислое, жареное).

При купировании обострения пациенты переходят на общий стол, но при этом щадящий принцип диеты сохраняется длительно, с исключением индивидуально непереносимых продуктов.

Физическую активность в период обострения хронических энтеритов и колитов необходимо уменьшить. Но в периоды стихания клинических симптомов рекомендованы регулярные занятия лечебной физкультурой, прогулки. Активный образ жизни способствует нормализации пищеварения и всех функций организма, улучшению психологического статуса пациентов.

Больным хроническим энтероколитом в угнетенном состоянии психики может быть рекомендовано лечение у психотерапевта.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия

Противомикробные средства средства для подавления патологической флоры 

• 
  Фторхинолоны, b-лактамные антибиотики, ингибиторы b-лактамаз, цефалоспорины II-IV поколений, карбапенемы? аминогликозиды, макролиды.
  
• 
  Сульфаниламиды: фталазол, комбинированный препарат ко-тримоксазол (триметоприм+сульфаметоксазол, первый усиливает действие сульфаметоксазола,  сочетание этих двух препаратов, каждый из которых оказывает бактериостатическое действие, обеспечивает высокую бактерицидную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе бактерий, устойчивых к сульфаниламидным препаратам.
  
• 
  Производные 8-оксихинолина (интестопан, энтеросептол) подавляют активность грамотрицательных бактерий и некоторых грибков, образуя комплексы с ионами металлов, необходимых для активации ферментных систем микроорганизмов.
  
• 
  Препараты группы нитрофуранов: эрцефурил - действует преимущественно в просвете кишечника, активен в отношении кампилобактерий, эшерихий, сальмонелл, шигелл, иерсиний;
  фуразолидон - эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, лямблий и трихомонад.
  
• 
  Интетрикс - кишечный антисептик, практически не всасываются в пищеварительной системе, благодаря этому они доходят до кишечника и уничтожают патогенные бактерии (сальмонеллы, стафилококки, болезнетворные кишечные палочки).
  

Противогрибковые средства (нистатин) имеют направленное действие против грибков рода кандида (вызывают активные инфекционные процессы в кишечнике, которые часто сопровождаются диарейным синдромом). Купирование воспаления приводит к снижению выраженности неприятных симптомов и улучшению общего состояния пациента. 

Миотропные спазмолитики и М-холиноблокаторы:

• 
  дротаверин обладает сильным и продолжительным действием, понижают тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их двигательную активность, расширяет кровеносные сосуды;
  
• 
  гиосцина бутилбромид блокирует м-холинергические рецепторы, вызывает атропиноподобные эффекты (расслабляет гладкую мускулатуру  желудочно-кишечного тракта).
  

Прокинетикиулучшают моторную активность кишечного тракта, ускоряют процесс транзита пищи и опорожнения:

• 
  домперидон (мотилиум*, мотинорм*) - селективный прокинетик, антагонист рецепторов допамина, из побочных эффектов может вызывать слабость, головную боль, сонливость, тревожность;
  
• 
  итоприд гидрохлорида (ганатом*, итоприд*)- прокинетик нового поколения с отсутствием побочных эффектов; улучшает моторную и эвакуаторную функции желудка, повышает активность желчного пузыря, повышает динамичность и тонус мышц толстого и тонкого кишечника.
  

Для препаратов группы прокинетики существуют противопоказания: гиперчувствительность к активному веществу, желудочные или кишечные кровотечения, перфорация кишечника, кишечная непроходимость, острая печеночная недостаточность. Не рекомендуется прием, если работа требует повышенного внимания и концентрации, а также тем, кто водит автомобиль. 

Антидиарейные препараты: 

• 
  препараты, подавляющие кишечную перистальтику - лоперамид (имодиум*), взаимодействуя с рецепторами продольных и кольцевых мышц стенки кишечника, замедляет его перистальтику и увеличивает время прохождения кишечного содержимого, повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации, также ингибирует секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника и/или стимулирует всасывание солей и воды из кишечника.
  

Ферментные препараты, улучшающие пищеварение, восполняют нехватку ферментов поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие, усиливают расщепление углеводов, белков и жиров в 12-перстной кишке, благодаря чему происходит их более полное и быстрое всасывание, нормализуют процессы пищеварения и улучшает работу желудочно-кишечного тракта.

Медикаментозная терапия энтероколитов

Энтеросорбенты (активированный уголь, смекта, полисорб, лактофильтрум) поглощают алкалоиды природного и синтетического происхождения, газы, токсины бактериального происхождения.

Препарат, снижающий явления метеоризма:симетикон - обладает поверхностно-активными свойствами, снижает поверхностное натяжение пузырьков газа в пищеварительном тракте, приводя к их разрыву, высвобождающиеся при распаде пузырьков газы поглощаются стенками кишечника или выводятся благодаря перистальтике, уменьшает содержание газов в кишечнике.

Про- и пребиотики - это препараты, которые назначаются после снижения активности диареи, они необходимы для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, которая страдает при постоянных поносах. Благодаря этим лекарственным средствам нормализуется функциональная активность желудочно-кишечного тракта:

• 
  пробиотики - это лекарственные препараты, в состав которых входят штаммы живых бактерий (лактобактерин, бифидумбактерин), они укрепляют иммунную систему, восстанавливают микрофлору кишечника, выводят токсины и аллергены из организма, нормализуют ph -баланс в толстой кишки, улучшают усвоение витаминов и микроэлементов; 
  
• 
  пребиотики (хилак форте, энтерол) - это препараты, которые не содержат штаммы живых бактерий, но они помогают им поселиться в кишечнике, и улучшить жизнедеятельность нормальной микрофлоры, помочь ей победить патогенные микроорганизмы (стимулируют действие пробиотиков).
  
• 
  синбиотики - это комбинированные препараты, содержащие пробиотик и пребиотик (пробиотикс, максилар, пробиен, ламинолакт, нормоспектрум и др.).
  

Для местного лечения воспаления можно применятьмикроклизмы с лекарственными травами. При поносах рекомендованы настои коры дуба, зверобоя, черемухи, при склонности к запорам - облепиховое масло, при метеоризме - ромашковый отвар, фенхель. 

Дезинтоксикационная и регидратационная терапия может осуществляться орально и лишь в тяжелых случаях - внутривенно.

Для внутривенной регидратации используют «трисоль», «квартасоль», «хлосоль». Объем вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела больного и составляет при тяжелом течении болезни 60-120 мл/кг, при среднетяжелом 55-75 мл/кг, скорость введения растворов соответственно 70-90 мл/мин. и 60-80 мл/мин.

Различают два этапа внутривенной регидратации:

• 
  первичную регидратацию с целью купирования признаков обезвоживания и интоксикации;
  
• 
  поддерживающую терапию с целью купирования продолжающихся потерь жидкости.
  

Оральная регидратационная терапия осуществляется также в два этапа. С этой целью используются растворы оральных регидратационных солей двух поколений:

• 
  I поколения (глюкосалан, цитроглюкосалан, регидрон);
  
• 
  II поколения (на злаковой основе).
  

Объем вводимых растворов также зависит от степени обезвоживания и массы тела больного. В случаях превалирования интоксикационного синдрома над дегидратационным применяют коллоидные растворы (реополиглюкин).

Диспансерное наблюдение
После выписки из стационара рекомендуется наблюдение в поликлинике в течение первого года 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев следующими специалистами:

• 
  гастроэнтерологом 1 раз в год,
  
• 
  оториноларингологом и стоматологом 2 раза в год,
  
• 
  другими специалистами (проктолог, онколог) по показаниям
  

Два раза в год целесообразно проходить курсы противорецидивного лечения.