Хронический гепатиты ициррозы, лекция (гречкин ).ppt. Хронический гепатитХронический гепатит
 Скачать 0.83 Mb.
|
1 2 Хронический гепатит Хронический гепатит — полиэтиологический диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся более 6 месяцев (Рекомендации Европейского (Рим, 1988) и Всемирного (Лос- Анджелес, 1994) конгрессов гастроэнтерологов). В отличие от цирроза печени при хроническом гепатите не нарушается архитектоника печени. Этиология • 1.Перенесенный острый вирусный гепатит • Самая частая причина хронического гепатита — перенесенный острый вирусный гепатит. В настоящее время установлена возможность хронизации четырех из семи форм острых вирусных гепатитов — В, С, D, G. Этиология • 2. Злоупотребление алкоголем • 3. Аутоиммунные реакции • 4. Влияние гепатотропных лекарственных средств Влияние гепатотропных лекарственных средств • Некоторые лекарственные вещества могут вызывать хронический гепатит. • Гепатотропные препараты принято подразделять на две группы: • истинные гепатотоксины • гепатотоксины индосинкразии • Истинные гепатотоксины в свою очередь подразделяются на две группы: прямого и опосредованного гепатотоксического действия. • Хронический лекарственный гепатит • √ Антибиотики (тетрациклин, левомицетин, гентамицин, эритромицин, рифампицин) и антибактериальные средства (нитроксолин, сульфасалазин, изониазид) • √ Непрямые антикоагулянты • √ Некоторые психотропные препараты • √ НПВП (парацетамол, индометацин, бутадион) • √ Блокаторы Н2-рецепторов • √ Цитостатики (метотрексат) • 5. Хронический гепатит в результате • производственной интоксикации • √ Хлорированные углеводороды • √ Хлорированные нафталины и дифенилы • √ Бензол, его гомологи и производные • √ Некоторые металлы • 6. Хронический аутоиммунный гепатит • √ первично обусловлен наследственными • иммунными нарушениями • (функциональная неполноценность Т- супрессоров) • √ запускающие факторы: вирусы гепатита А, B, C, D, E, G, вирус простого герпеса • I типа, вирус Эпштейна-Барр Классификация хронических гепатитов • √ По этиологии • √ По активности • (клинико-лабораторные данные) • √ По морфологии • (характер гистологических изменений, степень активности воспалительного процесса) • √ Клиническая классификация • √ По функциональному состоянию печени Классификация хронических гепатитов этиологическая (С.Д. Подымова, 1993 г.) • √ Вирусный • √ Лекарственный • √ Токсический • √ Алкогольный • √ Генетически детерминированный Классификация хронического гепатита ( Всемирный конгресс гастоэнтерологов, (Лос- Анджелес, 1994 Desmet и соавторы, 1995) • Хронический гепатит В • Хронический гепатит D • Хронический гепатит C • Хронический гепатит G • Аутоиммунный гепатит: • тип 1, тип 2, тип 3 • Хронический вирусный гепатит с неизвестным вирусом • Лекарственно-индуцированный • Криптогенный • Болезнь недостаточности а-антитрипсина печени • Первичный билиарный цирроз • Первичный склерозирующий холангит • Заболевание печени Вильсона - Коновалова • Классификация хронических гепатитов • По активности процесса • √ Активный • • незначительная степень • • умеренная степень • • выраженная • √ Неактивный • Классификация хронических гепатитов • Клинико-морфологическая • √ Хронический активный гепатит • √ Персистирующий • √ Лобулярный • √ Аутоиммунный • √ Холестатический • Классификация хронических гепатитов • По функциональному состоянию печени • √ Компенсированный • √ Декомпенсированный • Клинические варианты хронического гепатита Хронический активный гепатит • Ярко выраженная клиническая симптоматика • √ Астеновегетативный синдром • √ Диспепсический синдром • √ Цитолитический синдром («малой печеночной недостаточности») • √ Иммуно-воспалительный синдром • (при обострении) • √ Синдром холестаза Хронический активный гепатит • Морфологические признаки • • Лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количеством плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах • • Некрозы и дистрофические изменения • гепатоцитов; наличие периферических • ступенчатых некрозов гепатоцитов • (при переходе в цирроз) • • Фиброзные изменения портальных трактов без изменения структуры дольки Хронический персистирующий гепатит • Скудная клиническая симптоматика • Монотонное течение • Гепатомегалия (незначительная) – часто единственный объективный признак • √ Астеновегетативный синдром • √ Диспепсический синдром Хронический персистирующий гепатит • Морфологические признаки • • Расширение и умеренное склерозирование • портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени • • Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов • • Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитов Хронический лобулярный гепатит • Промежуточное положение между острым и хроническим персистирующим гепатитом • √ Астеновегетативный синдром • √ Диспепсический синдром • √ Цитолитический синдром, малые • «печеночные знаки» (редко) • √ Умеренная гепатомегалия (редко) Хронический лобулярный гепатит • Морфологические признаки: • • Мелкие некрозы во второй или третьей зоне ацинусов • • Внутридольковая лимфоидно • -клеточная инфильтрация Хронический холестатический гепатит • Внутрипеченочный холестаз, обусловленный нарушением • желчевыделительной функции гепатоцитов, а также • поражением мельчайших желчных ходов • Клиническая картина определяется • выраженностью синдрома холестаза Хронический холестатический гепатит • • Расширение и умеренное склерозирование портальных полей при сохранении нормальной архитектоники печени • • Круглоклеточная мононуклеарная инфильтрация портальных трактов • • Умеренно выраженная дистрофия гепатоцитов, в периоды обострения может обнаруживаться минимальное количество некрозов гепатоцитовHBsAg + анти-HBc (IgM) ± HBeAg Хронический аутоиммунный гепатит • √ Протекающий по типу острого гепатита • √ С выраженными внепеченочными проявлениями • √«Бессимптомное» течение • 3 варианта течения • Чаще встречается у женщин 10-30 лет Хронический аутоиммунный гепатит • √ Внепеченочные проявления • • Поражение суставов: артралгии • (крупные суставы) • • Поражение кожи: рецидивирующая пурпура, • узловатая эритема, очаговая склеродермия • • Поражение внутренних органов: перикардит, • миокардит, язвенный колит • √ Значительная выраженность основных синдромов • √ Изменения иммунного статуса Хронический аутоиммунный гепатит • LE-клетки • • Ревматоидный фактор • • Антитела к ядрам клеток и гладкомышечным клеткам • • Увеличение уровня иммуноглобулинов (IgG) • • Неспецифические иммунологические феномены • (реакция • Вассермана, повышение титра антистрептолизина-О Хронический аутоиммунный гепатит • Морфологические признаки: • • Массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани • • Присутствие в инфильтрате большого числа • плазматических клеток • • Деструкция пограничной пластинки • • Выраженные дистрофические и некротические • изменения паренхимы Основные клинико-лабораторные синдромы при поражениях печени • Основные патологические процессы объединяют в клинико-лабораторные синдромы с учётом индикаторных тестов: 1) цитолиза; 2) холестаза (внутри- и внепечёночного); 3) гепатодепрессии (печёночно-клеточной недостаточности, малой недостаточности печени, недостаточности синтетических процессов); 4) воспаления; 5) шунтирования печени; 6) регенерации и опухолевого роста. Клинико-лабораторные синдромы • √ Цитолитический синдром • √ Синдром печеночно-клеточной • недостаточности • √ Иммуно-воспалительный синдром • √ Синдром холестаза • Болевой синдром • √ Астеновегетативный синдром • √ Диспепсический синдром • √ Геморрагический синдром • √ Синдром гиперспленизма • √ Синдром портальной гипертензии Астеновегетативный синдром • • Быстрая утомляемость • • Слабость • • Снижение работоспособности • • Эмоциональная неустойчивость, нервозность • • Нарушения сна Диспепсический синдром • • Тошнота • • Плохой аппетит • • Тяжесть в эпигастрии, отрыжка • • Чувство горечи во рту • • Упорное вздутие живота • • Запоры Геморрагический синдром • • Кровоточивость десен • • Носовые кровотечения • • Геморрагии на коже Синдром цитолиза • Возникает при повреждении клеток печени и протекает на фоне выраженного нарушения целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящих к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнеспособность, если же она погибает, то говорят о некрозе. • При патологии гепатоцитов ферменты, освобождающиеся из них, быстро оказываются в плазме крови, так как клетки печени имеют прямой контакт с интерстициальным и внутрисосудистым пространством, кроме того, проницаемость стенок капилляров в этом органе высока. • Морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости. лабораторные признаки цитолитического синдрома • •Повышение активности ферментов в плазме крови • (АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, альдолаза и др.) • •гипербилирубинемия (преимущественно прямая реакция) • •повышение в сыворотке крови концентрации железа • коэффициент Де Ритиса • коэффицент определяется соотношением АсАТ/АлАТ • отражает степень тяжести поражения печени • норма - 1,3-1,4 • Повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль); при острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубинные структуры печеночной клетки, коэффициент Де Ритиса меньше 1,2 • Данный лабораторный синдром чаще встречается при остром вирусном гепатите и других острых повреждениях печени (лекарственных, токсических), хронических активных гепатитах, циррозах, при быстро развивающейся и длительной подпечёночной желтухе. Синдром холестаза • Внутрипеченочный холестаз обусловлен сдвигами в жёлчевыделительной функции печёночных клеток с нарушением образования жёлчной мицеллы и поражением мельчайших жёлчных ходов. • Внепечёночный холестаз связан с механическими препятствиями для нормального оттока жёлчи во внепечёночных жёлчных путях. происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе; выявляется накопление желчи в желчных ходах. • При синдроме холестаза повышается активность экскреторных ферментов, наблюдается гиперхолестеринемия, увеличивается содержание фосфолипидов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), солей жёлчных кислот. Возможна гипербилирубинемия за счёт связанной фракции, уменьшается концентрации альбуминов и увеличивается содержания б, в- и г-глобулинов в сыворотке крови. • При синдроме холестаза важное диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы, которая отщепляет остаток фосфорной кислоты от её органических эфиров. Это гетерогенный фермент, который представлен различными изомерами, т. к. при синдроме отмечается максимальный рост щелочной фосфатазы. • У больных холестатическими формами повреждения печени регистрируются сдвиги пигментного обмена. В частности, отмечается гипербилирубинемия, обусловленная связанной его формой. Билирубин за счёт своей гидрофильности появляется в моче, придавая ей тёмную окраску. С другой стороны, в моче отсутствует уробилин. Характерным диагностическим признаком является наличие солей жёлчных кислот в моче, которые придают ей пенистость. Клинические проявления холестатического синдрома • Упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала. Лабораторные признаки холестатического синдрома • Повышение активности щелочной фосфатазы, гамма- глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов - лейцинаминопептидазы, 5- нуклеотидазы и др. • •гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, -липопротеидов, желчных кислот • •гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого (конъюгированного) билирубина) • •повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой • •в моче появляются желчные пигменты (билирубин) • •в кале стеркобилин снижается или исчезает Синдром гепатодепрессии (малой недостаточности печени) • Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени. • В основном характеризуется нарушением синтетической функции. СИНДРОМ МАЛОЙ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (без печеночной энцефалопатии) • Синдром печеночно-клеточной недостаточности клинически характеризуется лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: «печеночный язык», «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и др.; морфологически для этого синдрома характерны дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней Лабораторные признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности: • •понижение активности холинэстеразы в плазме крови • •уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина • •гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия (уменьшение содержания общего белка) • •уменьшение содержания II, V и VII факторов свертывания крови • •уменьшение концентрации холестерина • •гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина) • •повышение в крови уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ) • • повышение в крови печеночно-специфических ферментов - фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс- феразы и др. • количественные сдвиги уровня глюкозы крови • изменение параметров нагрузочных проб (бромсульфалеиновой по Розенталю-Уайту, индоциановой-вофавердиновой, уевердиновой, антипириновой, галактозной, кофеиновой). ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ (мезенхимально-воспалительный синдром) • Свидетельствует об активности патологического процесса в печени. • Клинически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие); морфологически данный синдром характеризуется активацией и пролиферацией лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами. • Воспалительный синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы. Лабораторные признаки воспалительного синдрома • • повышение уровня -глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией; • •изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой); • •появление неспецифических маркеров воспаления - повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С- реактивного белка и др. • •повышение уровня IgG, IgM, IgA (см. ниже) • •повышение в крови неспецифических антител - к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток • •изменение количества и функциональной активности Т- и В- лимфоцитов и их субпопуляций - изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) • повышение концентрации IgM • характерно для первичного билиарного цирроза • повышение концентрации IgG • характерно для активного хронического гепатита • повышение концентрации IgA • харктерно для алкогольного поражения печени Синдром гиперспленизма • ♦ Анемия • ♦ Тромбоцитопения • ♦ Лейкопения Значение биопсии печени при хроническом гепатите • • Выявление этиологии • • Определение степени активности • (воспаление) • • Уточнение стадии прогрессирования • (фиброз) • • Верификация цирроза • • Выбор тактики терапии и оценка • эффективности лечения Формулировка диагноза • • Клинико-морфологическая форма болезни • (активный / аутоиммунный / персистирующий / • лобулярный / холестатический) • • Этиологическая характеристика (если возможно) • • Фаза течения • (обострение, стихающее обострение, ремиссия) • • Степень активности процесса • (активный / неактивный) • • Функциональное состояние печени • (компенсированный / декомпенсированный) • • Сопутствующие заболеванию синдромы, являющиеся • составной частью болезни (геморрагический / холестаз и пр.) Гепати́т В • Гепати́т В — антропонозное вирусное заболевание, вызываемое возбудителем с выраженными гепатотропными свойствами — вирус гепатита B (в специальной литературе его могут обозначать «вирус ГВ», ВГВ или HBV) из семейства гепаднавирусов. История • Поверхностный антиген гепатита B открыл в 1964 году американский врач и вирусолог Барух Самуэль Бламберг при изучении образцов крови австралийского аборигена, получивший в последующем за исследования гепатита B Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1976 году. • Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам (в том числе кипячению), многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде при комнатной температуре вирус гепатита B может сохраняться до нескольких недель: в пятнах крови, на лезвии бритвы, конце иглы. • В сыворотке крови при температуре +30 °С инфекционность вируса сохраняется в течение 6 месяцев, при температуре −20°С около 15 лет; в сухой плазме — 25 лет. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 минут, стерилизации сухим жаром при температуре 160°С в течение 60 минут, прогревании при 60°С в течение 10 час. Эпидемиология • Инфицирование вирусом гепатита B (HBV) остается глобальной проблемой здравоохранения, и, по оценкам, около 2 миллиардов людей во всем мире были инфицированы этим вирусом, более 350 миллионов людей больны. • Механизм передачи инфекции — парентеральный. Заражение происходит естественным (половой, вертикальный, бытовой) и искусственным (парентеральным) путями. Вирус присутствует в крови и различных биологических жидкостях — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Контагиозность (заразность) вируса гепатита B в 50-100 раз выше, чем у ВИЧ: инфицирующая доза составляет 0,0000001 мл сыворотки, содержащей ВГВ. Патогенез хронического гепатита В • 1. Изменения в гепатоцитах в фазу репликации. • 2. Характер и выраженность иммунного ответа организма. • 3. Выраженность аутоиммунных механизмов. • 4. Активация соединительной ткани в печени. • 5. Активация процесса перекисного окисления липидов. • Хронический гепатит B протекает волнообразно, с периодическими (иногда имеющими сезонный характер) обострениями. В специальной литературе этот процесс обычно описывают как фазу интеграции и репликации вируса. Постепенно (интенсивность зависит как от вируса, так и иммунной системы человека) гепатоциты заменяются на клетки стромы, развивается фиброз и цирроз печени. • Иногда следствием хронической HBV- инфекции бывает первичноклеточный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Присоединение вируса гепатита D к инфекционному процессу резко меняет течение гепатита и увеличивает риск развития цирроза (как правило, у таких больных рак печени не успевает развиться). • Стоит обратить внимание на следующую закономерность: чем раньше человек заболевает, тем вероятность хронизации выше. Например, более 95 % взрослых людей заболевших острым гепатитом B, выздоравливают. А из заболевших гепатитом B новорожденных избавятся от вируса только 5 %. Из заразившихся детей в возрасте 1-6 лет хрониками станут около 35 %. Диагностические маркеры HBV-инфекции • Для постановки диагноза следует выявлять серологические маркеры инфицирования вирусом гепатита B (HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBc, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe) и ДНК вируса (HBV-DNA). • Этиологическая диагностика HBV-инфекции основана на выявлении маркёров гепатита В в иммуноферментном методе (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР): • У людей больных гепатитом В в крови обнаруживается HBsAg; • Если заболевание находится в ремиссии в крови находят HbsAg и anti- Hbc-IgM; • При обострении заболевания HBsAg, anti-HBc-IgM, anti-HBc-IgG; • После перенесённой инфекции в крови обнаруживают anti-HBs, anti- HBc-IgG; • После вакцинации в крови остаётся только anti-HBs. Лечение • Острый гепатит B обычно не требует лечения, так как большинство взрослых справляются с этой инфекцией спонтанно. Раннее противовирусное лечение может потребоваться менее, чем 1 % заболевших: пациентам с агрессивным развитием инфекции (молниеносный гепатит) и лицам с ослабленным иммунитетом. С другой стороны, лечение хронической инфекции может быть полезным для уменьшения риска цирроза и рака печени. • Хронически инфицированные лица с постоянно повышенным уровнем аланинаминотрансферазы, маркёра повреждения печени и большим количеством ДНК HBV, являются предпочтительными кандидатами для терапии. Лечение длится от шести месяцев до года, в зависимости от препарата и генотипа вируса. • Хотя ни один из имеющихся препаратов не способен полностью очистить организм пациента от вируса гепатита B, они могут остановить размножение вируса, тем самым сводя к минимуму повреждение печени. По состоянию на 2016 год существует восемь препаратов, лицензированных для лечения инфекционного гепатита В в Соединенных Штатах. К ним относятся: Противовирусные препараты прямого действия (ПППД): • нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы • ламивудин (Epivir), телбивудин (Tyzeka), энтекавир (Baraclude) • нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы • адефовир (Hepsera), тенофовира дизопроксил фумарат (Viread), тенофовира алафенамид фумарат (Vemlidy) Иммуномодуляторы: • интерферон альфа-2а, пэгилированный интерферон альфа-2а (Pegasys). • В отличие от терапии препаратами прямого действия, интерферонотерапия имеет высокий уровень побочных эффектов, однако выгодно отличается от терапии ПППД тем, что чаще приводит к сероконверсии HBeAg (маркёра репликации вируса). Профилактика • Вакцинация • Вакцинация от гепатита B является универсальным способом защиты для всех путей заражения. Специфическая профилактика разработана только для вирусного гепатита В • √ Вакцина против гепатита В (H-B-Vax и др.) - 1,0 мл в/м. • √ Повторное введение в той же дозе через 1 и 6 мес. • √ Примерно у 10% вакцинированных не развивается достаточный иммунитет. Гепати́т C • Гепати́т C — антропонозное вирусное заболевание с парентеральным и инструментальным путём заражения. Заражение также возможно через поврежденную кожу и слизистые, наиболее опасным фактором передачи является кровь. Часто протекает в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных форм и склонен к хронизации. Гепатит C называют «ласковый убийца» из-за способности маскировать истинную причину под видом множества других заболеваний. История • После того, как в 1970-х годах были выделены возбудители гепатитов А и В, стало очевидным существование ещё нескольких вирусных гепатитов, которые стали называть гепатитами «ни А, ни В» (non-A, non- B hepatitis, или NANBH). Решающий шаг в обнаружении инфекционного агента таких гепатитов был сделан в 1989 году, когда в крови больных была обнаружена вирусная РНК, характерная для флавивирусов. Этот возбудитель гепатита назвали вирусом гепатита C. Этиология • Парентеральный вирусный гепатит C вызывается РНК-содержащим вирусом с размером вириона 30— 60 нм, относящимся к семейству Flaviviridae. Вирусные частицы HCV имеют оболочку, содержатся в крови в следовых количествах и ассоциированы с липопротеинами низкой плотности и антителами к белкам вируса гепатита C. Вирусы, выделенные из комплексов с липопротеинами и анти-HCV антителами, имеют диаметр 60—70 нм. При электронно-микроскопическом изучении на поверхности вириона выявлены хорошо выраженные выступы высотой 6—8 нм. Эпидемиология • В мире около 150 миллионов человек хронически инфицированы вирусом гепатита C и подвергаются риску развития цирроза печени и/или рака печени. Ежегодно более 350 тысяч человек умирают от связанных с гепатитом C болезней печени. Ежегодно 3—4 миллиона человек инфицируются вирусом гепатита C. • По оценочным данным, в России 11,1 миллиона человек инфицированы вирусом гепатита С. На сегодня известно 8 генотипов вируса, подразделяющихся на свыше 100 подтипов. Источником инфекции являются больные с активным гепатитом C и латентные больные — носители вируса. HCV-инфекция является инфекцией с парентеральным механизмом заражения — через инфицированную кровь и её компоненты, а также через сперму и влагалищные выделения (примерно 3 %). • Инфицирование возможно при парентеральных манипуляциях, в том числе в медицинских учреждениях, включая оказание стоматологических услуг, через инъекционное оборудование, при акупунктуре, пирсинге, нанесении татуировок, при оказании ряда услуг в парикмахерских, однако при половых контактах вероятность заболеть гепатитом C гораздо меньше, чем гепатитом B, и сводится к минимальным показателям. В 20 % случаев не удаётся установить способ передачи вируса. • Наиболее опасны, с точки зрения источника, больные с хроническим гепатитом C. Патогенез • От момента заражения до клинических проявлений (период инкубации) проходит от 2 недель до полугода. Наиболее часто клинические проявления наступают через 1,5—2 месяца. • В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает и человек долгие годы не подозревает, что болен, но при этом является источником заражения. • Часто люди узнают о том, что они являются переносчиком вируса HCV, при выполнении анализа крови в ходе обычного медицинского обследования или при попытке сдать кровь в качестве донора. Многие люди живут от 20 до 40 лет с вирусом HCV, не становятся серьёзно больными, у них не развивается печёночная недостаточность. Клиника • Около 80 % из тех, кто подвергся воздействию вируса, приобретают хроническую инфекцию. Она определяется наличием вирусной репликации, по крайней мере на протяжении шести месяцев. В течение первых нескольких десятилетий инфекции большинство пациентов не ощущает никаких симптомов или они проявляются минимально. • Хронический гепатит С может проявляться лишь усталостью или умеренным уменьшением интеллектуальной работоспособности. Хроническая инфекция после нескольких лет может привести к циррозу или раку печени. Показатели ферментов печени остаются в норме у 7—53 % пациентов. Поздние рецидивы после лечения случаются, но их трудно отличить от повторного заражения. • Стеатогепатит (жировое перерождение печени) возникает примерно у половины инфицированных и, как правило, присутствует до развития цирроза. Обычно (80 % случаев), это изменение влияет менее чем на треть печени. По всему миру гепатит С является причиной 27 % случаев цирроза печени и 25 % гепатоцеллюлярной карциномы. У 10—30 % инфицированных развивается цирроз печени в течение 30 лет. • Цирроз является более распространённым у инфицированых гепатитом B, Schistosoma, или ВИЧ, у алкоголиков, у лиц мужского пола. У пациентов с гепатитом С избыток алкоголя увеличивает риск развития цирроза в 100 раз. При развивающемся циррозе печени в 20 раз больше риск гепатоцеллюлярной карциномы. Эта трансформация происходит со скоростью 1—3 % в год. • Инфицирование гепатитом В в дополнение к гепатиту С увеличивает этот риск ещё сильнее. Цирроз печени может привести к портальной гипертензии, асциту (накопление жидкости в брюшной полости), гематомам или кровотечениям, варикозному расширению вен (особенно в желудке и пищеводе, что опасно скрытым кровотечением), желтухе, и синдрому когнитивных нарушений, известному как печеночная энцефалопатия. Асцит возникает на определённом этапе более чем в половине случаев хронической инфекции. • По данным Минздрава России, через 20—30 лет после инфицирования гепатитом C вероятность развития цирроза печени колеблется от 4 % до 45 %. Прогрессирование фиброза печени имеет нелинейный характер и длится, как правило, в течение 20—40 лет от момента инфицирования. У части больных этот процесс происходит чрезвычайно медленно. • Наиболее серьезные внепеченочные проявления хронического гепатита С — криоглобулинемический васкулит, криоглобулинемический нефррит и В- клеточная лимфома. Диагностика • Диагностика острого гепатита C в большинстве таких случаев должна базироваться на наличии соответствующих данных эпидемического анамнеза за 1—4 месяца до впервые выявленных признаков гепатита C — анти-ВГС, гиперферментемии, нарушении пигментного обмена. Критерии постановки диагноза хронического гепатита C: увеличение печени и селезёнки, повышение печёночных ферментов и анти-ВГС в крови сроком не менее 6 месяцев, при исключении других хронических заболеваний печени, согласно МКБ. • Лечение • Здоровый образ жизни • По крайней мере 20 % переболевших острым гепатитом С спонтанно самоизлечиваются. Этому способствуют генетическая предрасположенность (полиморфизм гена интерферон-λ IL28B C/C), полноценный отдых, обильное питьё, здоровое питание. • Медикаментозное • В настоящее время всем пациентам с хроническим гепатитом С, которые не подвергаются высокому риску смерти от других причин, рекомендуется безинтерфероновая терапия противовирусными препаратами прямого действия (ПППД), сроком от 8 до 24 недель.[27] Пациенты с высоким риском осложнений (оценивается по степени повреждения печени) должны рассматриваться в первую очередь[28]. На данный момент в безынтерфероновых схемах ПВТ используются Медикаментозное • В настоящее время всем пациентам с хроническим гепатитом С, которые не подвергаются высокому риску смерти от других причин, рекомендуется безинтерфероновая терапия противовирусными препаратами прямого действия (ПППД), сроком от 8 до 24 недель. Пациенты с высоким риском осложнений (оценивается по степени повреждения печени) должны рассматриваться в первую очередь. На данный момент в безынтерфероновых схемах ПВТ используются ингибиторы репликации трёх неструктурных белков ВГС: протеазы NS3/4A, интерферон-резистентного протеина NS5A, полимеразы NS5B. • Рекомендуемое лечение зависит от генотипа вируса, стадии заболевания (острый или хронический гепатит), степени поражения печени, лекарственной устойчивости вирусного штамма и состояния иммунитета. Прогноз • Современные методы лечения позволяют полностью излечить заболевание. В России существует бесплатная программа по лечению Гепатита C. Гепати́т D (дельта, δ) • Гепати́т D (дельта, δ) — заболевание, вызываемое вирусом гепатита дельта (англ. Hepatitis delta virus, HDV). • Вирус гепатита дельта изначально был описан у пациентов с более тяжёлой формой инфекции, вызываемой вирусом гепатита B. Заражение гепатитом D может происходить как вместе с заражением гепатитом B (коинфекция), так и накладываться на хронический гепатит B (суперинфекция). В обоих случаях симптомы заболевания у пациентов более выражены, чем при заболевании только гепатитом B. История изучения • Первые сообщения о вирусе гепатита дельта появились в середине 1977 года. Он был описан как ядерный антиген у пациентов, заражённых вирусом гепатита B и страдающих выраженной печёночной недостаточностью[16]. Этот ядерный антиген первоначально был описан как антиген гепатита B и назван антигеном дельта. Последующие эксперименты на шимпанзе показали, что дельта- антиген на самом деле является структурным элементом патогена, для репликации которого был необходим вирус гепатита B. • До 1980 года вирус гепатита дельта не считали инфекционным агентом. Однако вскоре были разработаны эффективные тесты на вирус гепатита дельта и был открыт сбор эпидемиологической информации (он начался с южной Италии). Геном вируса гепатита дельта был клонирован и секвенирован в 1986 году. В 1993 году вирус был зарегистрирован Международным комитетом по таксономии вирусов и помещён в монотипный род Deltavirus. • Пациенты, заражённые и гепатитом B, и гепатитом D, имеют намного бо́льшую вероятность развития терминальной стадии печёночной недостаточности в результате острой инфекции, быстрого развития цирроза печени, а в случае хронических инфекций — увеличенную вероятность гепатоцеллюлярной карциномы. Возбудитель • Этот небольшой содержащий РНК инфекционный агент является вирусом-сателлитом, поскольку для его размножения в клетках и развития инфекции необходимо, чтобы клетки были заражены вирусом гепатита B (он использует оболочечные белки вируса гепатита B (S-антигены) для упаковки своего генома). Существует предположение, что вирус гепатита дельта развился из примитивной вироидоподобной РНК, захватившей клеточный транскрипт. Эпидемиология • Вирус гепатита дельта передаётся через половые пути, кровь и её производные. Существуют две основные модели развития инфекции вируса гепатита дельта. Коинфекция имеет место в том случае, когда организм заражается одновременно и вирусом гепатита B, и вирусом гепатита дельта. О суперинфекции говорят тогда, когда организм сначала имел хронический гепатит B, а потом заразился вирусом гепатита дельта. Такие суперинфекции могут достигать наиболее сильной выраженности и имеют наибольшую вероятность перехода в хроническую форму. Эпидемиология • За последние годы распространённость гепатита D значительно уменьшилась. Отчасти это обусловлено изменениями образа жизни пациентов, составляющих особую группу риска, особенно наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков а также тщательной проверкой образцов крови. Кроме того, введение повсеместной вакцинации против гепатита B, которая одновременно защищает и от гепатита D, сократила количество как переносчиков вируса гепатита D, так и людей, страдающих от острой формы заболевания. Клинические особенности • Репликация вируса гепатита B не является цитопатической сама по себе. Повреждение печени происходит из-за ответа иммунной системы организма хозяина на эти инфекции. То же, вероятно, верно и для вируса гепатита дельта. Симптомы гепатита D такие же, как при гепатите B, однако степень их выраженности гораздо выше. Кроме того, при гепатите D гораздо более высок риск развития цирроза печени. • Течение болезни может зависеть от генотипа вируса гепатита дельта: инфекция, вызванная вирусом генотипа 1, характеризуется более тяжёлым течением, чем вызванные вирусами генотипов 2 и 4. Кроме того, белки вируса гепатита дельта могут вызывать изменения протеома клеток печени, которые способствуют их злокачественному перерождению; таким образом, гепатит D может лежать в основе гепатоцеллюлярной карциномы. • В некоторых регионах, таких как бассейн Амазонки, очень велик риск развития скоротечного гепатита от вируса гепатита дельта. В некоторых случаях смерть наступает менее чем через неделю. Контроль и лечение • Иммунизация против естественного вируса-хелпера, вируса гепатита B, автоматически обеспечивает защиту и от гепатита D. Однако для неиммунизированных индивидуумов, а также пациентов с хроническим гепатитом B риск остаётся высоким. • В настоящий момент не существует направленной терапии конкретно против вируса гепатита дельта. Было показано, что в 20 % случаев применение высоких доз интерферона-α давало положительный результат, однако при прекращении приёма интерферона инфекция снова развивалась, следовательно, интерферон не приводит к излечению. Интерфероновая терапия также действует и на вирус гепатита B. Лечение хронического гепатита • Постельный: при обострении ХГ с высокой активностью • Щадящий: при ХГ с умеренной и минимальной • активностью • Противопоказаны: инсоляция, вакцинации, тепловые процедуры, переохлаждение • Устранение профессиональных и бытовых вредностей • • Режим • • Диета • Полноценная: 100-120 г белков, 80-100 г жиров, 400- 500 г углеводов • Ограничение животного белка: при печеночной энцефалопатии • Ограничение поваренной соли: при асците Лечение хронического гепатита • ♦ альфа-интерферон(велферон, роферон А, интрон А) • • Доза: 3-10 млн ЕД п /к ежедневно • или 10 млн 3 раза/нед. в течение 4-6 мес. • • Продолжительность лечения: • гепатит В • - 4-6 мес. • гепатит D - 12-18 мес. • • Хороший эффект: • гепатит C,D - 25% • гепатит В- 50% • ♦ ламивудин (при гепатите В) • ♦ рибавирин (при гепатите С) Побочные эффекты при приеме альфа-интерферона • √ Гриппоподобный синдром • • лихорадка, миалгии, артралгии • • возникает у 75-90% пациентов через 2-5 ч после первой инъекции препарата • • ослабевает или исчезает через 2-3 нед. лечения • √ Цитолитический криз • • повышение активности трансаминаз • • свидетельствует о массовой гибели зараженных гепатоцитов • √ Уменьшение массы тела • √ Депрессия • √ Алопеция • √ Лейко-, тромбоцитопения • Гепатопротекторы (при минимальной активности • процесса: эссенциале, легалон, карсил, липамид • • Ферментные препараты, не содержащие желчных • кислот (!): креон, мезим-форте • • Антибактериальные препараты для подавления роста кишечной микрофлоры: канамицин, левомицетин, энтеросептол • • Препараты, устраняющие внутрипеченочный холестаз (при холестатическом гепатите): холестирамин • • Витамины А, D, Е, К (при холестатическом гепатите) • • Гипербарическая оксигенация Лечение аутоиммунного гепатита • Азатиоприн + преднизолон • начальные дозы 50-100 + 15-20 мг/сут • поддерживающие дозы 50 + 10 мг/сут Прогноз • зависит от стадии болезни, гистологических признаков • активности, типа некроза • Полное выздоровление: крайне редко • Спонтанные ремиссии: у 10-25% больных • Переход в цирроз печени: 30-50% • Развитие карциномы печени: характерно для вирусных • гепатитов В и C (риск выше при раннем начале заболевания • или злоупотреблении алкоголем) • Летальность: особенно высокая при гепатите D • Наименее благоприятный прогноз: аутоиммунный гепатит • (высокий риск перехода в цирроз, наименьшая выживаемость) 1 2 |