Хронический гепатиты ициррозы, лекция (гречкин ).ppt. Хронический гепатитХронический гепатит
 Скачать 0.83 Mb.
|
1 2 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ • Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ • Согласно патологоанатомическим критериям, ЦП является необратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипеченочные сосудистые анастомозы. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ • По данным А.Ф. Блюгера и И.Н. Новицкого (1984 ) смертность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. • В связи с необратимостью ЦП при оценке распространенности его среди населения основным критерием служат не столько пока- затели заболеваемости, сколько смертности (С. Н. Соринсон, 1997). В странах Западной Европы и США частота ЦП по данным вскрытий колеблется в пределах 3-9% (А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий, 1984). Этиология • Хронический вирусный гепатит • Аутоиммунный гепатит • Хроническое злоупотребление алкоголем Промышленные токсические вещества • Лекарственные средства • Болезни накопления гликогена • Криптогенный • Дефицит а-антитрипсина Этиология • Первичный билиарный цирроз • Первичный склерозирующий холангит • Заболевание печени Вильсона – Коновалова • Обструкция вне – и внутрипеченочных желчных путей • Длительный венозный застой в печени • Болезнь Рандю-Ослера • Комбинированное влияние этиологических факторов • Криптогенный цирроз печени Патогенез • 1. Этиологические особенности • 2. Механизмы самопрогрессирования цирроза и стимуляция образования соединительной ткани Морфология • Микронодулярный • Макронодулярный • Смешанный • Неполный септальный Классификация тяжести цирроза печени по Чайлду- Пью • Классификацию цирроза печени по Чайлду-Пью используют для оценки степени тяжести цирроза у пациента. • Также на основе классификации производится оценка выживаемости больного циррозом печени и определяется процент летальности после операционного вмешательства. Кроме этого оценивается степень необходимости пересадки печени. • Использование данной системы подразумевает разделение на классы, которых 3 и, в зависимости от нескольких параметров, они определяют степень тяжести цирроза, а значит и продолжительность жизни человека. Происходит оценка степени компенсации заболевания. Классификация тяжести цирроза печени по Чайлду- Пью • класс А (Child A) - компенсированный цирроз; • класс Б (Child B) - субкомпенсированный; • класс С (Child C) - декомпенсированный. • Каждый класс имеет свой диапазон баллов, который рассчитывается на основе суммы баллов нескольких параметров. Если сумма баллов всех параметров в диапазоне 5-6, тогда степень тяжести цирроза имеет класс А. Диапазон 7-9 присваивается классу Б, а последний класс С по Чайлду-Пью имеет наибольшее значение в диапазоне 10-15. • Очевидно, что первый имеет минимальную степень тяжести и максимальную продолжительность жизни, которая колеблется в районе 15-20 лет. Класс B по Чайлду-Пью занимает второе место по долголетию пациента и жизнь может продлиться до 10 лет. Если же был диагностирован класс С, тогда ожидаемый срок жизни больного составляет всего 1-3 года. Оцениваемые параметры Число баллов, в зависимости от значения параметра 1 балл 2 балла 3 балла асцит отсутствует мягкий, легко поддаётся лечению напряжённый, плохо контролируемый общий билирубин плазмы, мкмоль/л (мг/дл) <34 (<2) 34 –50 (2–3) >50 (>3) альбумин плазмы крови, г >3,5 2,8 –3,5 <2,8 печеночная энцефалопатия отсутствует степень I–II (лёгкая, терапевтически контролируемая) степень III–IV (тяжёлая, плохо контролируемая) протромбиновый индекс (ПТИ), % или протромбиновое время (ПТВ), с или международное нормализованное отношение (МНО) >60 или 1 –4 или <1,70 40 –60 или 4 –6 или 1,71 –2,20 <40 или >6 или >2,20 Данная система является ориентировоч • Данная система является ориентировочной и не учитывает многие другие параметры состояния больного, например, варикозное расширение вен пищевода и др. Класс по Чайлд- Пью Баллы Годичная выживаемость, % Двухлетняя выживаемость, % A 5 –6 100 85 B 7 –9 81 57 C 10 –15 45 35 Существуют разные оценки выживаемости больных циррозом печени. В частности, следующие: Портокавальные и каво- кавальные анастомозы • "Голова медузы." Ветви воротной вены анастомозируют с ветвями вен, относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение. Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно: 1. Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior. . 2. Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior ( приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis — из системы v. cava inferior. • 3. Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis). Получаются портокавальный и каво- кавальный анастомозы - окольные пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). При этом вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид («голова медузы»). • 4. Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior). 5. Кроме того, на задней брюшной стенке имеется каво-кавальный анастомоз между корнями vv. lumbales (из системы v. cava inferior), которые связаны с парной v. lumbalis ascendens, являющейся началом vv. azygos (справа) et hemiazygos (слева) (из системы v. cava superior). 6. Каво-кавальный анастомоз между vv. lumbales и межпозвоночными венами, которые в области шеи являются корнями верхней полой вены. • Анастомозы ветвей воротной вены с ветвями верхней и нижней полых вен — порто-кавальные анастомозы, anastomoses portacavales, обеспечивают переход крови из воротной вены в верхнюю и нижнюю полые вены при нарушении кровотока через печень. Имеются четыре главных порто-кавальных анастомоза. • 1 . Кровь из воротной вены ретроградно направляется в вены желудка, которые анастомозируют с венами пищевода. Вены пищевода впадают в v. azygos и v. hemiazygos ( притоки верхней полой вены). • 2 . Кровь из воротной вены течет обратно в v. mesenterica inferior, а затем в v. rectalis superior, которая анастомозирует в стенке прямой кишки с vv. rectales media et inferior, являющимися ветвями внутренней подвздошной вены. Из нее кровь переходит в общую подвздошную и нижнюю полую вены. • 3 . Кровь из воротной вены поступает в vv. paraumbilicales, которые соединяются через v. thoracica interna и v. thoracoepigastrica — с верхней полой веной и через анастомозы с vv. paraumbilicales, vv. epigastricae inferiores и vv. epigastricae superficiales — с нижней полой веной. • 4. Вены капсулы почки анастомозируют с селезеночной и нижней брыжеечной венами, с одной стороны, и почечными венами — с другой, образуя таким образом порто-кавальные анастомозы на задней брюшной стенке. • Анастомозы между ветвями верхней и нижней полых вен — кава-кавальные анастомозы, anastomoses саvacavales, развиты у каждого человека. Особенно хорошо они функционируют при затруднении кровотока по нижней или верхней полой вене. Различают следующие анастомозы. • 1. Вены передней брюшной стенки (vv. thoracoepigastriсае, vv. epigastricae superiores) из системы верхней полой вены в области пупочного кольца анастомозируют с vv. epigastricae inferieres, vv.epigastricae superficiales из системы нижней полой вены. АНАСТОМОЗЫ МЕЖДУ ВЕТВЯМИ ВОРОТНОЙ, ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ПОЛЫХ ВЕН • Рисунок: Анастомозы между верхней и нижней полой венами и с воротной веной. • 1 — v. subclavia; 2 — v. brachiocephaliea dextra; 3 — грудная стенка; 4 — v. thoracoepigastrica; 5 — v. thoracica interna; 6 — v. azygos; 7 — v. esophagea; 8 — vv. intercostales posteriores; .9 — v. portae; 10 — запустевшая v. umbilicalis; 11, 14 — w. paraumbilicales; 12 — пупок; 13 — остаточный канал; v. umbilicalis; 15 — v. lumbalis; 16 — vs lum-balis ascendens; 17 — брюшная стенка; 18 — v. epigastrica interior; 19 — v. iliaca communis; 20 — v. epigastrica superficialis; 21 — vv. restales media et inferior; 22 — v. iliaca externa; 23 — v. iliaca interna; 24 — plexus rectalis; 25 — v. rectalis superior; 26 — v. cava inferior; 27 — v. mesenterica inferior; 28 — v. mesenterica superior; 29 — v. porta; 30, ,31 — вены пищевода; 32, 33 — v. hemiazygos accessoria; 34 — v. cava superior; 35 — v. brachiocephaliea sinistra; 36 — v. hemiazygos; 37 — v. gastrica sinistra. • 2. На задней стенке туловища имеются анастомозы между верхней и нижней полыми венами за счет позвоночных венозных сплетений. Эти сплетения в шейной части позвоночного столба соединяются с венами головы и шеи, которые являются ветвями системы верхней полой вены. В нижней части позвоночного столба позвоночные сплетения анастомозируют с поясничными венами, которые являются ветвями нижней полой вены. • 3. На задней стенке туловища имеются анастомозы между поясничными венами (система нижней полой вены), непарной и полунепарной венами (система верхней полой вены) за счет восходящих поясничных вен и венозных сплетений позвоночного столба. Лечение • Лечение при циррозе печени комплексное и включает назначение гепатопротекторов, инфузионно- дезинтоксикационной терапии, диуретиков, бета-адреноблокаторов для уменьшения портальной гипертензии, оперативное лечение также с целью уменьшения портальной гипертензии, пересадку печени. Контрольные вопросы 1. Этиология хронических гепатитов. 2 . Современная классификация хронических гепатитов ( Лос-Анджелес, 1994). 3 .Синдром гепатодепрессии. 4 .Синдром портальной гипертензии. 5 .Первичный билиарный цирроз печени. 1 2 |