Современные подходы к терапии хронических гепатитов В и С. Реферат. Гепатит в и с. Современные подходы к терапии хронических гепатитов в и С
 Скачать 54.56 Kb.
|
|
Министерство науки и высшего образования РФ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ульяновский государственный университет» Институт медицины, экологии и физической культуры Медицинский факультет им. Т.З.Биктимирова Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней. Заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Нестеров Алексей Сергеевич РЕФЕРАТ на тему: «Современные подходы к терапии хронических гепатитов В и С» Выполнил: студент 5 курса специальность лечебное дело группа ЛД-О-17/14 Репина Анна Александровна Проверил: ассистент кафедры Саранская Яна Евгеньевна Ульяновск, 2022 год Оглавление Введение Определение хронического гепатита С ( ХГС) Этиология и патогенез Эпидемиология Классификация Лечение Этиотропная терапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия Хирургическое лечение Прогноз Профилактика Определение заболевания В Этиология и патогенез Эпидемиология Классификация заболевания Диагностика Инструментальная диагностика Лечение Этиотропная терапия Патогенетическая терапия Симптоматическая терапия Хирургическое лечение Профилактика Прогноз Заключение Список литературы Введение. Вирусные гепатиты, несмотря на обширные кампании вакцинации и растущую осведомленность населения, остается глобальной проблемой всемирного здравоохранения. Актуальность вирусных гепатитов сохраняется в связи с сохраняющейся высокой заболеваемостью острым вирусным гепатитом во многих странах, который нередко бывает причиной развития хронического гепатита и источником инфицирования неиммунных лиц. Хронические гепатиты (ХГ) составляют ключевую проблем современной инфектологии и гепатологии. Их значимость определяется частотой распространения, в первую очередь -хронического гепатита В, как исхода острой латентной HBV-инфекции, неблагоприятным течением активных форм заболевания с наклонностью к прогрессированию, инвалидизации больных, ролью в летальности от HBV-инфекции. Научное значение проблемы обусловлено недостаточно изученным патогенезом болезни и слабой разработкой методов контроля за течением этой формы инфекционного процесса. Медико-биологическая и социальная значимость проблемы ХГ, недостаточная изученность многих вопросов патогенеза, диагностики, терапии болезни и, наконец, открытие новых возможностей для исследования проблемы хронических гепатитов. Хронический гепатит С Определение Хронический гепатит С (ХГС) – хроническое заболевание печени, продолжающаяся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее морфологически некротическими, воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести. Этиология и патогенез Таксономически ВГС отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род Hepacivirus. ВГС является РНК-содержащим вирусом, обладает высокой генетической вариабельностью, соответствующей быстрой замещаемости нуклеотидов. В результате чего образуется большое число различных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Известно семь генотипов ВГС, нумеруемые от 1-го до 7-го, и большое количество субтипов. Генотипы и субтипы различаются в последовательностях приблизительно на 30% и 20%, соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС. Мониторинг за циркулирующими генотипами необходим для углубленной эпидемиологической оценки территории. В Российской Федерации (РФ) распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди субтипов чаще встречается 1в, чем 1а, что аналогично европейской популяции, а также – За. Генотипы 4 – 6 практически не встречаются в популяции пациентов РФ. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а, что имеет большое значение для прогноза эффективности терапии. Ведущим патогенетическим механизмом при ХВГС служит нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами. При этом отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов. Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция. Важнейшим механизмом персистирования ВГС-инфекции является мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость вируса, которая позволяет избегать гуморального и клеточного иммунного ответа. Мутации эпитопов ВГС, являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведут к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов. Наиболее выраженная изменчивость с особенно высокой скоростью мутации свойственна ВГС 1 генотипа, что может объяснить рефрактерность к интерферонотерапии. В патогенезе поражения печени и других органов при HCV-инфекции является прямое цитопатическое действие вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие не только повреждение печени, но и других органов и тканей. Возможна репликация вируса за пределами печени, а именно в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммунокомпетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции. Сохранение ВГС в моноцитах является основной причиной реинфекции после трансплантации печени у больных тяжелыми формами гепатита С. Эпидемиология Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют не выявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита. Механизм передачи возбудителя – гемоконтактный, который реализуется естественными и искусственными путями. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма, вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.). Ведущее эпидемиологическое значение при ХВГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. Инфицирование ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГС инструментов. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГС возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГС. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек. Вероятность передачи инфекции от женщины, инфицированной ВГС к новорожденному ребенку низкая, и зависит от уровня вирусной нагрузки – вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает при высоких концентрациях ВГС в сыворотке крови матери. Передача ВГС от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1 – 5%). Случаев передачи ВГС от матери ребенку при грудном вскармливании не описано. Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах. Риск заражения ВГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХВГС, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГС половым путем существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95 – 99% случаев, гетеросексуальные пары – менее, чем в 10%. 1.5 Классификация 1.5.1 По стадиям: 0 – без фиброза; 1 – слабовыраженный фиброз; 2 – умеренный фиброз; 3 – выраженный фиброз; 4 – цирроз печени. 1.5.2. По генотипу ВГС: 1. Генотип 1 Генотип 1а Генотип 1 b 2. Генотип 2 3. Генотип 3 4. Генотип 4 5. Генотип 5 6. Генотип 6 Лечение На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы: степень выраженности фиброза печени; молекулярно-генетическая характеристика ВГС; возраст больного; наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи. Консервативное лечение 1.Этиотропная (противовирусная) терапия Показания к началу ПВТ: Рекомендуется всем пациентам ХВГС с компенсированными функциями печени проведение ПВТ Комментарии: пациентам с выраженным фиброзом (F3 – F4 по шкале METAVIR) необходимо безотлагательное начало ПВТ. У пациентов с менее тяжелыми поражениями возможен индивидуальный подход к показаниям и срокам терапии. Противопоказания к терапии, содержащей интерферон и рибавирин: Пациентам с декомпенсированным циррозом печени или декомпенсация в анамнезе (но не компенсированный цирроз, соответствующий классу А по Чайлд-Пью); Лейкопения (< 1,5*10^9 клеток/л), тромбоцитопения (<50*10^9 клеток/л), анемия (<100 г/л) Тяжелое нарушение функции щитовидной железы, по поводу которого до настоящего момента лечение не проводилось; Тяжелые психические заболевания; Заболевания сердца; Злокачественные новообразования; Активное употребление наркотиков или злоупотребление алкоголем (пациенты, активно принимающие наркотики или злоупотребляющие алкоголем, должны сначала пройти соответствующий курс лечения). Рекомендации EASL 2018 по терапии. Схема курса с применением софосбувира при моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС пациентов с фиброзом f0-f2 без цирроза, включая ранее не получавших терапию пегилированным интерфероном и рибавирином: Генотипы 1а, 1b – лечим 12 недель (софосбувир+даклатасвир/софосбувир+ледипасвир/ софосбувир+велпатасвир) Генотипы 2 и 3 – лечим 12 недель (софосбувир+даклатасвир/софосбувир+велпатасвир) Генотип 4 – лечим 12 недель (софосбувир+даклатасвир/софосбувир+ледипасвир/ софосбувир+велпатасвир) Генотипы 5 и 6 – лечим 12 недель (софосбувир+ледипасвир/ софосбувир+велпатасвир) Рекомендации EASL 2018 по терапии. Схема курса с применением софосбувира при моноинфекции ВГС или ко-инфекции ВИЧ/ВГС пациентовс фиброзом f3-f4 или с циррозом, включая пациентов, потерпевших вирусологическую неудачу при терапии пегилированным интерфероном и рибавирином: Генотипы 1а, 1b – лечим 24 недели (софосбувир+даклатасвир/ софосбувир+ледипасвир/ софосбувир+велпатасвир) Генотип 2 – лечим 24 недели ( софосбувир+даклатасвир/ софосбувир+велпатасвир) Генотип 3 – лечим 24 недели ( софосбувир+даклатасвир+рибавирин/ софосбувир+велпатасвир) Генотип 4 – лечим 24 недели (софосбувир+даклатасвир/ софосбувир+ледипасвир/ софосбувир+велпатасвир) Генотипы 5 и 6 – лечим 24 недели (софосбувир+ледипасвир/ софосбувир+велпатасвир) 2.Патогенетическая терапия Рекомендуется всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания обязательное проведение базисной терапии Комментарии: Базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется при наличии синдрома холестаза назначение адеметионина Комментарии: в первые две недели в/в струйно в дозе 800–1600 мг ежедневно с последующим переходом на пероральный прием по 2–4 таблетки в день. Рекомендуется назначение глицирризиновой кислоты + фосфолипидов при отсутствии клинических и лабораторных признаков холестаза Комментарии: по 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды. Рекомендуется назначение орнитина при развитии энцефалопатии Комментарии: до 8 ампул в сутки, предварительно растворив в 1000 мл инфузионного раствора; максимальная скорость внутривенного введения – 5 г./час. В последующем возможен переход на пероральный прием по 5 г. гранулята внутрь, предварительно растворив в 200 мл воды (суточная доза 15 г.). Рекомендуется назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты при продолжительной гипербилирубинемии, симптомах холестаза Комментарии: по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь в комбинации с парентеральным введением адеметионина. Рекомендуется внутривенное введение комбинированного препарата, содержащего Инозин+Меглюмин+Метионин+Никотинамид+Янтарная кислота Комментарии: по 400 – 800 мл/сутки в течение 3 – 12 дней. Рекомендуется пациентам с циррозом печени при развитии бактериальных осложнений назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов Комментарии: для эмпирической антибактериальной терапии рекомендованы следующие группы антибактериальных препаратов: цефалоспорины III – IV поколений, фторхинолоны III – IV поколений, полусинтетические рифамицины. Пациента с декомпенсированным циррозом печени рекомндуется назначать калийсберегающие диуретик при проведении длительной диуретической терапии Комментарии: калийсберегающего диуретик (антагонист альдостерона) аспиронолактон, который назначается по 100 – 400 мг/сутки (доза подбирается индивидуально).В случае недостаточности эффекта антагонистов альдостерона показано дополнительное введение петлевых диуретиков – фуросемид в начальной дозе 20 – 40 мг/сутки или торасемид 5 – 20 мг/сутки. 3.Симптоматическая терапия Рекомендуется пациентам с ХВГС, получающим терапию интерфероном при развитии гриппоподобного синдрома назначение жаропонижающих средств. Рекомендуется пациентам с ХВГС, получающих терапию с использованием рибавирина при развитии гемолитической анемии снижение дозы препарата и/или введение препаратов эритропоэтина Комментарии: доза рибавирина снижается до 600 мг в сутки при уровне гемоглобина 100 г/л. Возможно уменьшение дозы рибавирина на 200 мг при снижении уровня гемоглобина менее 100 г/л. Прекратить прием рибавирина следует при снижении уровня гемоглобина до 85 г/л и менее. В качестве альтернативы снижению дозы или отмене рибавирина можно рассматривать назначение эритропоэтина (эпоэтин альфа, эпоэтин бета, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета). Стандартная доза эритропоэтина составляет 50 – 100 МЕ/кг, он вводится 3 раза в неделю в виде подкожных инъекций. С целью уменьшения выраженности анемии может также применяться введение препарата один раз в неделю в дозе 40 000 МЕ. Рекомендуется пациентам с ХВГС, получающих терапию с использованием интерферона при развитии интерферон-индуцированной лейкопении снижение дозы интерферона и/или назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов Комментарии: Дозу пэгинтерферона рекомендуется снижать ступенчато: для пэгинтерферона альфа-2а: 180 мкг/неделю – 135 мкг/неделю – 90 мкг/неделю; для пэгинтерферона альфа-2b: 1,5 мг/кг/неделю – 1,0 мг/кг/неделю – 0,5 мг/кг/неделю. Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы назначают при уровне нейтрофилов менее 0,500 х 109 клеток/л, чтобы попытаться сохранить высокую дозу интерферона. Доза гранулоцитарных колониестимулирующих факторов должна подбираться индивидуально. Поскольку в большинстве случаев первичные нарушения гемопоэза отсутствуют, для получения эффекта чаще всего достаточно низкой дозы (филграстим** 30 мг (30 млн МЕ) l раз/неделю, молграмостим 350 мкг 1раз/неделю). Рекомендуется при развитии интерферон-индуцированной тромбоцитопении снижение дозы интерферона и/или назначение колониестимулирующих факторов Хирургическое лечение Рекомендуется при наличии стойких признаков декомпенсации функции печени проведение трансплантации печени Комментарий: Дообследование проводится в соответствии с протоколом ведения пациентов из листа ожидания в трансплантологическом центре. Рекомендуется при наличии варикозного расширение вен пищевода рассмотреть возможность выполнения их эндоскопического лигирования или склерозирования Комментарий: Лигирование варикозно расширенных вен пищевода выполняется как с целью профилактики кровотечения, так и с целью его купирования. •Рекомендуется при наличии рефрактерного асцита выполнение лапарацентеза Рекомендуется при наличии выраженной портальной гипертензии рассмотреть возможность выполнения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования |