Современные подходы к терапии хронических гепатитов В и С. Реферат. Гепатит в и с. Современные подходы к терапии хронических гепатитов в и С
 Скачать 54.56 Kb.
|
|
Схема назначения лекарственных препаратов
Тенофовира алафенамид и тенофовира дизопроксила фумарат более предпочтительны, чем энтекавир, у пациентов с опытом предшествующей терапии нуклеот(з)идными аналогами. Тенофовира алафенамид и энтекавир более предпочтительны, чем тенофовира дизопроксила фумарат, у следующих категорий пациентов: возраст > 60 лет; постоянное применение стероидов или других препаратов, которые могут способствовать снижению плотности костной ткани; переломы в анамнезе; остеопороз; расчетная скорость клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2 ; альбуминурия > 30 мг/24 часа или умеренная следовая протеинурия; низкий уровень фосфата (<2,5 мг/дл); гемодиализ. Коррекция дозы энтекавира требуется при расчетной скорости клубочковой фильтрации <50 мл/мин. Интерферон Интерферон противопоказан пациентам с декомпенсированным циррозом печени по причине риска развития тяжелого сепсиса и прогрессирования печеночной недостаточности. Также не рекомендуется назначать его пациентам с тяжелыми обострениями хронического вирусного гепатита В, острой печеночной недостаточностью и пациентам, получающим иммуносупрессивную или химиотерапию. Интерферон можно назначать пациентам с компенсированным циррозом, нормальной синтетической функцией печени и отсутствием признаков портальной гипертензии. В крупном регистре клинических исследований пегИФН-а2а наблюдались всплески повышения активности АЛТ (>5 раз выше верхней границы нормы), которые не приводили к печеночной декомпенсации, несмотря на то что у 18% пациентов с НBeAg-положительным и 31% пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом, получавших монотерапию пегИФН, был выявлен выраженный фиброз или компенсированный цирроз. Интерферон отличается от аналогов нуклеоз(т)идов тем, что он обладает иммуномодулирующим и противовирусным эффектом, что может обеспечивать более высокую частоту исчезновения HBsAg и более продолжительную вирусную супрессию. Спустя 3 года после лечения у 28% пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом, получавших пегИФН, уровень ДНК вируса гепатита В составил 2000 ЕД/мл и менее против 15% пациентов, получавших ламивудин. Кроме того, у 8,7% пациентов, получавших пегИФН, было выявлено исчезновение HBsAg. В группе ламивудина подобный эффект не был достигнут ни у одного из пациентов. Эти данные свидетельствуют о том, что лучшими кандидатами для терапии интерфероном служат молодые пациенты без сопутствующих соматических или психиатрических заболеваний, отказывающиеся от длительного приема препаратов. У пациентов с HBeAg-положительным гепатитом следует учитывать генотип вируса и назначать интерферон в случае, если выявлен генотип А. Комбинированная терапия Комбинированная терапия была предложена на случай развития аддитивной или синергичной противовирусной активности, а также в целях профилактики развития устойчивости к противовирусным препаратам. В большинстве клинических исследований комбинированной терапии в качестве аналога нуклеоз(т)идов применяли ламивудин. Результаты исследований показали, что комбинация ламивудина с пегИФН, ни с другими аналогами нуклеоз(т)идов не имеет явного преимущества над монотерапией в отношении скорости и степени вирусной супрессии. Основным преимуществом этих комбинаций служит снижение частоты развития устойчивости к ламивудину. Комбинация пегИФН и аналога нуклеоз(т)ида По сравнению с монотерапией пегИФН добавление ламивудина приводило к более выраженной вирусной супрессии. Но это преимущество не сохранялась после прекращения терапии. Комбинация пегИФН и ламивудина также сопровождалась более низкой частотой развития устойчивости к ламивудину по сравнению с монотерапией ламивудином, при этом устойчивость к ламивудину не наблюдалась у пациентов, прошедших курс монотерапии пегИФН. Клиническое исследование комбинированной терапии пегИФН и телбивудином было прекращено по причине более высокой частоты развития периферической нейропатии. В настоящее время продолжаются клинические исследования комбинированной терапии пегИФН и энтекавиром с одновременным или этапным назначением 2 препаратов и различной продолжительностью приема энтекавира. Комбинированная терапия нуклеоз(т)идами Проведенные до настоящего времени клинические исследования комбинированной терапии аналогами нуклеоз(т)идов показали отсутствие аддитивной или синергичной противовирусной активности и снижение (но не полное исчезновение) устойчивости к ламивудину. Исследование II фазы, сравнивающее действие комбинации телбивудина и ламивудина с монотерапией телбивудином или ламивудином, показало, что комбинированная терапия обладала такой же или меньшей эффективностью, чем монотерапия телбивудином. Такой результат, вероятно, обусловлен тем фактом, что телбивудин и ламивудин представляют собой L-нуклеозиды и мутации против одного препарата вызывают перекрестную устойчивость к другому. В другом исследовании сравнивалось действие комбинации ламивудина и адефовира с монотерапией ламивудином. В исследование вошло 115 пациентов с HBeAg-положительным гепатитом. Начальное снижение уровня ДНК вируса гепатита В в сыворотке между группами не отличалось. На 104-й неделе исследования доля пациентов с неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке и сероконверсией по HBeAg. У пациентов в группе комбинированной терапии отмечалась значительно меньшая частота устойчивости к ламивудину (15%), чем в группе монотерапии ламивудином (43%). Высокая частота устойчивости к ламивудину в группе комбинированной терапии была неожиданной и, вероятно, связана со слабой противовирусной активностью адефовира. Оценку эффективности этиотропной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, нормализация (снижение) АЛТ, исчезновение маркеров активной вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, появление анти-НВе), снижение концентрации (элиминация) HBsAg и «морфологическое» улучшение. Больных, у которых в процессе лечения не наблюдается клинико-лабораторных изменений, расценивают как не ответивших на терапию. Клинико-лабораторную ремиссию по окончании терапии считают первичной. Она может быть: частичной (неполный, транзиторный ответ) – клинико-лабораторное обострение после окончания терапии стабильной (полный, постоянный ответ) – сохранение ремиссии через 6 мес. после завершения терапии. 2. Патогенетическая терапия. Рекомендуется обязательное проведение базисной терапии всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания для восстановления нарушенных функций печени и профилактики осложнений. Комментарии: базисная терапия включает в себя щадящий режим и диету. Из рациона исключают жареные, копченые, маринованные блюда, тугоплавкие жиры (свинина, баранина). Категорически запрещается алкоголь в любых видах. Рекомендуется проведение дезинтоксикационной терапии пациентам с ХВГВ по клиническим показаниям с учетом степени тяжести заболевания для купирования синдрома интоксикации. Комментарии: дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести пациента. Метаболическая терапия влияет на обмен веществ в печени. Рекомендовано назначение средств метаболической терапии пациентам, в независимости от формы тяжести для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран. Комментарии: адеметионин** первые две недели внутривенно струйно в дозе 800– 1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетки – по 2–4 таблетки в день, глицирризиновая кислота + фосфолипиды**по 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды, инозин 0,6-0,8г 3-4 раза в сутки. Длительность курса пероральных препаратов с гепатопротекторным и антиоксидантным действием 3-4 недели и до 6 месяцев. Рекомендовано назначение глицирризиновой кислоты в сочетании с фосфолипидами пациентам, с отсутствием клинических и лабораторных признаков холестаза, с гепатопротекторной, мембраностабилизирующей целью. Комментарии: назначается глицирризиновая кислота + фосфолипиды: по 2500 мг, предварительно растворив в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза в день в течение 10 дней затем переходят на пероральный прием по 1 – 2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды. Рекомендовано пациентам с признаками печеночной энцефалопатии назначение орнитина с гипоазотемической, дезинтоксикационной, гепатопротекторной целью. Комментарии: орнитин назначается до 8 ампул в сутки, предварительно растворив в 1000 мл инфузионного раствора; максимальная скорость внутривенного введения – 5 гр./час. Рекомендовано назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты**в комбинации с парентеральным введением адеметионина пациентам с продолжительной гипербилирубинемией и симптомами холестаза с антихолестатической и гепатопротективной целью. Комментарии: препараты урсодезоксихолевой кислоты назначаются по 500 – 1000 мг/сутки (на ночь) внутрь. Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии и симптомах холестаза должна быть комплексной и включать препараты желчных кислот в сочетании с антигипоксантами и сорбентами (адеметионином и/или холестирамином). Длительность курса урсодезоксизолевой кислоты при выраженном холестатическом компоненте может достигать 2-3 мес. Рекомендовано назначение спазмолитиков пациентам с жалобами на ноющие боли в правом подреберье и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи. Комментарии: использование дротаверина – 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверина 40 мг 2-3 раза в сутки. Рекомендована антибактериальная терапия пациентам с присоединением инфекционных бактериальных осложнений и сопутствующих заболеваний (холецистит, холангит, пневмония и др.) для санации очагов бактериальной инфекции. Комментарии: при выраженном холестатическом синдроме и длительной гипербилирубинемии всегда имеют место поражения желчевыводящих путей (холангита, холецистита, перехолецистита), требующие антибактериальной терапии: цефалоспорин (цефазолин или цефтриаксон в дозе 1000мг 2 раза в сутки внутримышечно), метронидазол 250 – 500 мг 3 раза в сутки внутрь. Длительность курса 10 – 14 дней. Предпочтительным является назначение метронидазола. При наличии у пациентов лихорадки рекомендовано применение ибупрофена в дозе 10 мг/кг с антипиретической целью. Комментарий: не чаще, чем через каждые 6 часов, для взрослых не более 3 г/сутки 32 Рекомендовано проведение длительной диуретической терапии спиронолактоном пациентам с циррозом печени для купирования отечно-асцитического синдрома. Комментарии: назначается спиронолактон (калийсберегающий диуретик), по 100-400мг/сутки (доза подбирается индивидуально). В случае недостаточности эффекта антагонистов альдостерона показано дополнительное введение петлевых диуретиков – фуросемид в начальной дозе 20-40 мг/сутки. Рекомендуется использование ингибиторов протеаз и фибринолиза пациентам с наличием геморрагического синдрома для коррекции гемостаза. Комментарии: назначение 5% раствора эпсилон – аминокапроновой кислоты в дозе по 200 мл два раза в сутки, апротинина – по 100-200 ЕД или апротинина по 800-1200 ЕД через каждые 3-4 часа. Рекомендовано назначение витаминов пациентам, в независимости от формы тяжести, для обеспечения суточной потребности. Комментарии: потребность в витаминах должна обеспечиваться как за счет натуральных пищевых продуктов, так и дополнительного назначения поливитаминных препаратов. Для парентерального введения могут использоваться аскорбиновая кислота, витамины группы В (пиридоксин, тиамин), препараты никотиновой кислоты. Использование ретинола и альфа-токоферола ацетата возможно лишь при отсутствии синдрома холестаза. Рекомендовано всем больным ХВГВ проведение терапии, направленной на нормализацию функции ЖКТ (профилактику запоров, борьбу с дисфункцией) для ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ. Комментарии: в зависимости от клинической симптоматики используются как препараты, стимулирующие моторику ЖКТ – слабительные (лактулоза30–60 мл/сутки внутрь, домперидон 10 – 20 мг 2 раза в сутки внутрь, метоклопрамид 20 мг 1-3 раза в сутки внутрь), так и энтеросорбенты (активированный уголь 1- 2 г – 3 или 4 р./сутки, смектитдиоктаэдрический по 1 пакетику 3 раза в сутки, растворяя его содержимое в 1/2 стакана воды, диоксид кремения коллоидный – средняя суточная доза у взрослых 0,1-0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г), принимается 3-4 р./сутки, растворить в 1/4-1/2 стакана воды). Длительность курса 3-5 дней при лечении больных с ВГА необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника, доза лактулозы и других слабительных должна подбираться индивидуально таким образом, чтобы стул был ежедневно, оформленный или кашицеобразный. При хроническом гепатите В в стадии ремиссии больным не требуется лечения. Но необходимо рекомендовать соблюдение пациентом режима и диеты. При обострении хронического гепатита больной подлежит госпитализации в стационар для проведения адекватной терапии. При этом на первых этапах лечения предпочтение отдают делагилу (0,25 – 0,5 г/сут) как препарату с меньшим числом побочных эффектов. Необходимо отметить, что при длительном течении заболевания у больных ХГ активная вирусная репликация может сочетаться с аутоиммунным синдромом. Здесь важно помнить, что назначение иммунодепрессантов потенциально менее опасно, чем применение интерферона при аутоиммунном гепатите, так как он может стимулировать аутоиммунные процессы и явиться причиной обострений. В этой связи при одновременном наличии активной вирусной репликации и аутоиммунного компонента и при возникновении сомнений в выраженности каждого проводят пробный курс преднизолона (15 – 30 мг/ сут) в сочетании с азатиоприном (50 мг/сут) в течение 3 мес. 3. Симптоматическая терапия При развитии гриппоподобного синдрома при введении интерферона рекомендовано назначение жаропонижающих средств, которые не влияют на эффективность терапии. При развитии интерферон-индуцированной лейкопении рекомендовано снижение дозы интерферона и/или назначение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов, назначение которых врачом выполняется на основании индивидуальных особенностей каждого пациента. Комментарии: дозу пэгинтерферона рекомендуется снижать ступенчато: для пэгинтерферонаальфа-2а: 180 мкг/неделю – 135 мкг/неделю – 90 мкг/неделю; для пэгинтерферонаальфа-2b: 1,5 мг/кг/неделю – 1,0 мг/кг/неделю – 0,5 мг/кг/неделю. Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы назначают при уровне нейтрофилов менее 0,500 х 109 клеток/л, чтобы попытаться сохранить высокую дозу интерферона. Доза гранулоцитарных колониестимулирующих факторов должна подбираться индивидуально. Поскольку в большинстве случаев первичные нарушения гемопоэза отсутствуют, для получения эффекта чаще всего достаточно низкой дозы (филграстим** 30 мг (30 млн МЕ) l раз/неделю, молграмостим 350 мкг 1раз/неделю). 34 При развитии интерферон-индуцированной тромбоцитопении рекомендовано снижение дозы интерферона. Хирургическое лечение При наличии стойких признаков декомпенсации функции печени рекомендуется проведение трансплантации печени. Комментарий: дообследование проводится в соответствии с протоколом ведения пациентов из листа ожидания в трансплантологическом центре. При наличии варикозного расширение вен пищевода рекомендовано рассмотреть возможность выполнения их эндоскопического лигирования. Комментарий: лигирование варикозно расширенных вен пищевода выполняется как с целью профилактики кровотечения, так и с целью его купирования. Профилактика. Предупреждение хронического вирусного гепатита любой этиологии осуществляется в единстве с профилактикой острого гепатита В. Прогноз. Хронический гепатит В в фазе интеграции, как правило, имеет доброкачественное течение. Напротив, 30 – 40 % всех случаев хронического гепатита В в фазе репликации заканчиваются циррозом и/или развитием первичной гепатоцеллюлярной карциномы. HBV-цирроз может стать непосредственным исходом острого гепатита и проявляться спустя 2 – 15 лет после него. Пятилетняя выживаемость при HBV-циррозе составляет около 55 %, а в случаях бессимптомного малоактивного течения может превышать 70 %. У большинства больных причиной смерти становится профузное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка или печеночная кома. Заключение. Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности и летального исхода: микст-инфицирование гепатотропными вирусами и вирусом иммунодефицита человека; соматическая патология – язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови; инфекция – одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез; алкоголизм, наркомания и токсикомания; иммунодефицитные состояния; алиментарная дистрофия, несбалансированное питание; Отрицательно влияют на исход ПВТ: 1. Присоединение нежелательных явлений, требующих снижения дозы противовирусных препаратов; 2. Нарушение пациентом режима приема противовирусных препаратов; 3. Присоединение нежелательных явлений, требующих проведения медикаментозной коррекции или прерывания курса ПВТ. Список литературы. Е.И. Змушко, Е.П. Шувалова, Т.В Беляева, Е.С. Белозеров/ Инфекционные болезни. Учебник для студентов медицинских вузов: 2015-1835с. Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых»: 2018-90 с. Клинические рекомендации «Хронический вирусный гепатит В (ХВГВ) у взрослых»: 2019-70с. Семенова И.В., Понежева Ж.Б./ СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ – URL: https://www.medarhive.ru/jour/article/view/468/463 Дата обращения: 31.01.2022 Нурмухаметова Е.А., Блохина Н.П., Тихонова Н.Ю. Противовирусная терапия хронического гепатита С: многолетний опыт реальной клинической практики. Инфекционные болезни. 2021-15с. Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита В: 2012-185с. И.В. Маннанова, Ж.Б. Понежева / Современные принципы терапии хронических гепатитов В и С – URL: https://umedp.ru/articles/sovremennye_printsipy_terapii_khronicheskikh_gepatitov_b_i_c.html Дата обращения: 01.02.2022 М.В. Маевская/Лечение хронических вирусных гепатитов – URL: https://www.lvrach.ru/2005/02/4532141 Дата обращения: 02.02.2022 | ||||||||||||