Биохимия лактации. Биохимия лактации
 Скачать 278.5 Kb.
|
|
Витамин А женского молока представлен преимущественно ретинолом и, в меньшей степени, β-каротинами. Как правило, дети на грудном вскармливании хорошо защищены от возникновения гиповитаминоза вследствие наличия депо витамина в печени. При преждевременных родах и маловесности депонирование может быть недостаточным. При незрелости и заболеваниях кишечника усвоение витамина А существенно снижается, несмотря на достаточность его поступления с молоком. Молозиво в 2-10 раз богаче ретинолом, чем зрелое женское молоко. Витамин Д в женском молоке представлен очень низкой концентрацией. Это определяется особыми механизмами гомеостаза Са2+ в периоде грудного вскармливания. Действительно, дети, рожденные в срок и получающие материнское молоко в достаточном количестве, относительно редко имеют низкие концентрации производных витамина Д в крови, и возникающие у них рахитические признаки не связаны с обеспеченностью витамином Д. Уровень жирорастворимого витамина Д в женском молоке низок, однако в нем содержится его водорастворимый конъюгат с сульфатом, обладающий антирахитическим действием, чем и объясняется относительная редкость рахита при естественном вскармливании. Однако в случаях плохого питания кормящих матерей, вероятность гиповитаминоза существенно возрастает. Проведение коррекции через мать способствует увеличению концентрации витамина в молоке в 20-40 раз. Мощным фактором профилактики и лечения гиповитаминоза Д является регулярность прогулок с ребенком в солнечные дни или ультрафиолетовое облучение матери. Риск гиповитаминоза Д и рахита увеличивается у детей с темным цветом кожи, у детей, живущих в подвальных помещениях, а также детей матерей - приверженок строгого вегетарианства в питании. Многие медицинские школы рекомендуют гарантийную защиту детей от гиповитаминоза Д лекарственным путем – введением препаратов витамина либо внутримышечно с созданием депо, либо применением ребенку ежедневно витамина Д в масляном растворе. Витамин Е достигает относительно высоких концентраций в молозиве, которое в 3 раза богаче витамином Е, чем зрелое женское молоко. В зрелом молоке его содержание невелико. Дефицитное состояние у маловесных недоношенных детей проявляется гемолитической анемией. Витамин К присутствует в очень низких концентрациях. Основным путем обеспечения ребенка этим витамином является бактериальный синтез витамина после завершения бактериальной колонизации кишечника. Для этого необходимо несколько дней, т.е. срока, в течение которого складывается продукция достаточного количества молока. В первые же дни жизни недостаточность витамина К может быть причиной сниженного синтеза витамин К - зависимых факторов свертывающей системы крови. Это создает повышенный риск геморрагической болезни новорожденных. Водорастворимые витамины – аскорбиновая (С) и никотиновая (РР) кислоты, рибофлавин (В2), тиамин (В1), пиридоксин (В6), фолиевая кислота (В9) и витамин В12 содержатся в женском молоке пропорционально их поступлению в пищевой рацион кормящей матери. При удовлетворительном питании кормящей женщины преимущественно натуральными продуктами особенного риска обеспеченности витаминами для ребенка не существует. Средние концентрации тиамина, рибофлавина, витамина В6, никотиновой и пантотеновой кислот, биотина, фолиевой кислоты прогрессивно возрастают с увеличением срока лактации. Концентрация витамина В12 снижается. Из группы водорастворимых витаминов особенно важен для развития растущего организма витамин С, содержание которого в женском молоке зависит от рациона матери и колеблется в пределах от 0 до 112 мг/л. Некоторую критичность обеспечения относят к витамину В6, (пиридоксину). Это может создавать риск для раннего периода постнатального развития центральной нервной системы. Особенно велик этот риск и описаны клинические проявления гиповитаминоза B6 у детей матерей - вегетарианок. Дети у них страдают выраженной анемией и судорожным синдромом. III.2.10. Минеральные соли, микро- и макроэлементы грудного молока Особенно высокие концентрации минеральных солей свойственны молозиву, но и они существенно ниже, чем в коровьем молоке. Концентрации практически всех солей быстро снижаются в первые дни и, относительно медленно, в течение остального срока лактации (исключение составляет магний). При определении потребности кормящих матерей в микроэлементах была показана необходимость полуторакратного увеличения поступления их с пищей. Известен, однако, тот факт, что даже при голодании и уменьшении объема секретируемого молока качественный состав его длительное время поддерживается на должном уровне за счет резервов материнского организма. Для некоторых биоэлементов влияние диеты матери на содержание их в молоке доказано. Так, концентрация кальция в молоке плохо питающихся женщин имеет тенденцию к снижению. В молоке европейских матерей, получающих богатую железом пищу, содержание лактоферрина (а следовательно, и железа) значительно выше. В первые дни и недели лактации, при переходе молозива в зрелое молоко происходит резкое падение содержания биоэлементов. Высокая концентрация микроэлементов в молозиве матери имеет важное значение и является одним из факторов, помогающих организму новорожденного быстрее приспособиться к внеутробным условиям жизни. Все компоненты женского молока содержатся в количестве, адекватном потребностям ребенка и в наиболее усвояемом виде. Содержание кальция в женском молоке также относительно низкое (20-34 мг/100 мл), однако, всасывается в кишечнике почти 70%, в то время как всасывание кальция из коровьего молока около 25%. Определяющим величину всасывания является соотношение концентраций кальция и фосфора - около 2:1. Несмотря на более низкое содержание кальция в женском молоке, по сравнению с коровьим, потребность в нем ребенка первых месяцев жизни удовлетворяется полностью. Причем, кальций доступен на 80-90%. Кроме того, лактоза женского молока стимулирует абсорбцию кальция в кишечнике и его задержку в организме. Железа в грудном молоке очень мало (всего 0,5-1,0 мг на литр), однако, на грудном вскармливании недостаточность железа возникает очень редко. Этому способствуют, с одной стороны, достаточно солидные запасы депонированного железа, а с другой – очень высокая усвояемость железа грудного молока, определяемая высокими концентрациями лактозы и аскорбиновой кислоты. Показано, что дети, вскармливаемые грудью, не нуждаются в дополнительном потреблении железа более полугода. Железо из материнского молока усваивается на 50- 70%, а из коровьего лишь на 10-30%. Причем высокая концентрация лактоферрина в первом случае определяет это различие. Ассимиляция железа зависит от количества меди и цинка, поступающих с пищей. Оба этих элемента в довольно высоких концентрациях содержатся в женском молоке. Попытки использования железистых добавок имеют риск, связанный с насыщением лактоферрина и снижением противоинфекционной резистентности. Содержание цинка в грудном молоке прогрессивно снижается, в зрелом молоке концентрация почти в 8 раз ниже, чем в молозиве. Считается, что содержание цинка и потребность в нем строго пропорциональны скорости роста ребенка. Умеренная недостаточность цинка проявляется замедлением весовой кривой и дерматитом. Снижение в грудном молоке женщин концентрации макроэлементов (натрий, калий, кальций, магний, сера, хлор, фосфор) и микроэлементов (железо, медь, цинк, фосфор, кобальт), особенно с трех - четырех месяцев, вызывает необходимость поступления биоэлементов в организм в виде коррегирующих добавок. Содержание хрома в молоке остается стабильным в ходе лактации и составляет 0,4 мкг/мл. Влияние биогеохимической среды на микроэлементный состав молока подтверждается низкими концентрациями йода в грудном молоке жительниц горных районов. В женском молоке основная часть биоэлементов связана с сывороточными протеинами (например, железо с глобулином). В коровьем молоке содержание сывороточных белков меньше, поэтому соответственно меньше ионов металлов приходится на эту фракцию. Значительное количество железа, как в коровьем, так и в женском молоке, находится в липидной фракции, будучи главным образом связанным с наружной жировой мембраной. Подобное распределение элементов по фракциям молока объясняет разницу в их биодоступности для детей, естественно и искусственно вскармливаемых (см. табл. 1). Кроме того, нарастание концентрации железа, цинка, фтора в молоке женщин, кормящих больных детей (с внутриутробно возникшими болезнями: перинатальной энцефалопатией, гемолитической болезнью новорожденных, локальными формами гнойно-воспалительных заболеваний), можно рассматривать как компенсаторную реакцию беременной на развитие патологии плода. Так, например чем больше калия в молоке матери, тем раньше ребенок начинает самостоятельно сидеть и ходить. Максимально содержание железа у практически здоровых женщин, благополучных в социальном и медицинском смысле, и чем выше содержание железа в молоке, тем больше вероятность раннего развития речи у ребенка. Чем больше магния и кальция в молоке матери, тем меньшая вероятность развития аллергических реакций и заболеваний у ее грудного ребенка. Установлено, что потребление всех солей из женского молока при грудном вскармливании ниже, чем во многих рекомендованных стандартах потребления. Вместе с тем, следует помнить, что рекомендуемые нормативы потребления рассчитаны на применение широко распространенных продуктов питания со свойственными им низкими показателями биодоступности и усвояемости солевых компонентов. При грудном вскармливании солевая недостаточность ребенку не угрожает, и клинически выраженные дефицитные состояния наблюдаются крайне редко. IV. Смешанное и искусственное вскармливание При недостатке грудного молока не следует ограничивать питание ребенка только естественной пищей при наличии к этому объективных показаний. Известно, что своевременное назначение рационального смешанного, а при необходимости и искусственного, питания предупреждает развитие гипотрофии. IV.1. Сравнительная ценность женского и коровьего молока Вопрос о сравнительной ценности женского и коровьего молока имеет практическое значение, поскольку при искусственном вскармливании женское молоко вынужденно заменяют его суррогатом на основе коровьего молока. Сравнивая состав женского и коровьего молока, можно видеть, что в отношении всех основных питательных веществ (белков, липидов, лактозы) имеется существенная разница. В коровьем молоке белков примерно в 1,5 - 2,0 раза, а солей - в 2,5 раза - больше, чем в женском, лактозы же в нем - почти в 1,5 раза меньше. Вот почему при замене женского молока коровьим весьма важно, при возможности, приблизить состав искусственной смеси коровьего молока к составу женского молока. Этого, до некоторой степени, удается достичь разбавлением коровьего молока водой в 2-3 раза. Одновременно к такому разбавленному коровьему молоку следует добавить некоторое количество пищевого сахара (сахарозы), а для восполнения потерь жиров за счет его разбавления - сливок. В результате этого, состав полученной смеси относительно приближается к составу женского молока. IV.2. Молочные смеси Приближение состава коровьего молока к женскому заключается в снижении концентрации белка и некоторых солей, а также в выравнивании аминокислотного, жирно-кислотного, витаминного и минерального составов, равно как и во введении компонентов, стимулирующих развитие бифидогенной флоры кишечника. Благодаря специальной обработке молочной основы (гомогенизации, вакуумной сушке, распылению), добавлению исключительно питательных добавок (рафинированного растительного масла, сливок, витаминов А, Д, Е, С, РР, B6, глицерофосфата железа, декстрин-мальтозы и лимоннокислых солей калия и натрия, муки). Такие смеси хорошо усваиваются даже новорожденными и недоношенными детьми. Введение лимоннокислых солей калия и натрия вызывает осаждение кальция (лимоннокислая соль кальция плохо растворима в воде). Это способствует образованию нежного рыхлого сгустка казеина в процессе свертывания смеси в желудке ребенка. Добавление в смесь витаминов, железа обеспечивает физиологическую потребность грудного ребенка в этих жизненно важных веществах. Витамин В6 увеличивает использование организмом ребенка глутаминовой кислоты, метионина и других незаменимых аминокислот, особенно важных для растущего организма. Наряду с приближением содержания жира в смесях к женскому молоку, добавление растительного масла (25% общего количества жира) устраняет дефицит полиненасыщенных жирных кислот в коровьем молоке и способствует лучшему усвоению белка. Обогащение смеси декстрин-мальтозой создает благоприятную среду для бифидобактерий. IV.3. Кисломолочные смеси Вторую группу продуктов для вскармливания грудных детей составляют кисломолочные смеси. Кисломолочные смеси имеют ряд преимуществ перед нативными (сладкими) смесями. В них белок находится в створоженном состоянии. Молочнокислые бактерии вызывают активный протеолиз казеина с накоплением, главным образом, аминокислот и пептидов, причем молочнокислые палочки протеолитически более активны, чем кокки. Оптимум действия протеаз молочнокислых бактерий лежит при рН 5,0-7,0. Больше накапливается глутаминовой кислоты, треонина, меньше валина, серина, глицина. Наибольшей протеолитической активностью (т.е. способностью расщеплять казеин) обладает комплекс молочнокислых бактерий, нежели отдельные их штаммы. Кисломолочные смеси выходят из желудка медленнее и более равномерно, чем пресное молоко. Накапливающаяся при створаживании молочная кислота способствует повышению секреторной деятельности желудочно-кишечного факта. Поэтому кисломолочные смеси легче перевариваются. Легкость усвоения кисломолочных смесей также объясняется уменьшением в них сахаров при бактериальной ферментации. Поэтому некоторые малыши, имеющие не резко выраженную латентную лактазную недостаточность, их усваивают лучше, чем сладкие смеси. В то же время, их осмолярность возрастает, что может у других детей вызывать нарушение резорбции в просвете тонкого кишечника и учащение стула. В кисломолочных продуктах значительно изменяется количественное соотношение витаминов. Например, содержание витаминов В1 и В2 в таких продуктах, по сравнению с исходным в молоке, заметно увеличивается. Возрастает и содержание витамина С. В то же время, количество никотиновой кислоты и витамина Е уменьшается (потеря никотиновой кислоты составляет при изготовлении кефира 73%, витамина Е - 13%). Наряду с некоторыми преимуществами кисломолочных смесей перед сладкими, выявилось также их побочное действие. При вскармливании кисломолочными смесями (кефир и его смеси) отмечается повышенная экскреция с мочой аммиака, повышенное выведение солей (нередко отрицательный баланс кальция), что указывает на перенапряженность обменных реакций. Кроме того, с кисломолочными продуктами в организм вводится большое количество кислых радикалов, нейтрализация которых у детей раннего возраста затруднена. Поэтому целесообразно назначать адаптированные кисломолочные смеси. До недавнего времени для вскармливания детей в первый год жизни из кислых продуктов применялись лишь кефир и смеси, приготовленные из него разведением рисовым отваром, и ацидофильное молоко. В отличие от искусственно подкисленных смесей (молочной, лимонной или соляной кислотами), благотворное действие естественных кисломолочных продуктов объясняется нормализацией микрофлоры кишечника. Кисломолочные продукты используются для подавления гнилостной микрофлоры кишечника, причем антибактериальную активность по отношению к кишечной палочке и стафилококку чаще проявляют комбинации молочнокислых бактерий. Наибольшей антибиотической активностью обладают кисломолочные продукты, приготовленные из сырого молока; несколько меньшей – после кипячения, еще меньшей - после пастеризации. Введение специальных штаммов молочных бактерий, из которых состоит закваска, оказывает благотворное действие на кишечную флору (устраняет дисбактериоз, способствует повышению резистентности кишечной стенки к патогенной микрофлоре). Однако следует отметить, что все смеси этого типа являются неполноценными. В них снижено содержание жира, витаминов, отдельных аминокислот. Названные искусственные смеси не удовлетворяют потребностям ребенка в некоторых веществах, поэтому могут использоваться в исключительных случаях и при условии соответствующей коррекции. IV.4. Безмолочные смеси При искусственном вскармливании ребенок может проявлять аллергические реакции на ряд продуктов. Частота их увеличивается при замене материнской пищи смесями, приготовленными из коровьего молока. Аллергия различной степени, вплоть до анафилаксии, возможна при употреблении изолированных фракций коровьего молока (казеина, β-лактоальбумина, лактоальбумина). Вот почему важное значение имеют безмолочные искусственные смеси на основе соевого, миндального и дрожжевого молочка. Диетологи продолжают постоянный поиск путей дальнейшей адаптации искусственных молочных смесей на основе доступного молока животных к потребностям грудного ребенка и возможностям его пищеварительной системы. Целью работ в этом направлении является максимальное приближение состава смеси к женскому молоку. Однако с древнейших времен и до наших дней лучшей пищей грудного ребенка было и остается материнское молоко - уникальный по составу, приготовленный самой природой, идеально соответствующий потребностям малыша продукт. IV.5. Эффективность питания ребенка Эффективность питания ребенка оценивается по ряду клинических параметров, из которых наиболее объективны клинико-физиологические показатели: общий статус ребенка, увеличение роста и веса тела, уровень нервно-психического развития, заболеваемость, а также и некоторые лабораторные данные. Для оценки реакции ребенка на характер его вскармливания используют и копрологические данные. Так, обнаружение в кале мышечных волокон, большого количества непереваренной клетчатки, крахмала и нейтрального жира, а также снижение аппетита, срыгивание, диспепсические расстройства и другие признаки прямо говорят о неправильном питании. Необходимо учитывать также и результаты исследования функции выделительной системы. Так, повышение содержания в моче солей, продуктов азотистого обмена, высокий уровень осмолярности свидетельствуют об увеличении нагрузки на почки ребенка в результате избыточного содержания в рационе минеральных солей и азота. Существенной особенностью аминокислотного и белкового обмена у новорожденных является неспособность к эндогенному образованию ряда аминокислот, из-за чего перечень незаменимых аминокислот для них оказывается дополненным еще тремя - гистидином, тирозином и цистином. Это в значительной мере повышает требования к аминокислотной ценности белков пищи. Критичным для новорожденных является не только недостаток аминокислот, но и их избыточность в питании. Так, повышение концентрации фенилаланина или тирозина, связанное с их избыточным поступлением, нарушением элиминации или метаболизма, может иметь отрицательное последствие для формирования и функционального развития ЦНС при достаточной продолжительности гипераминоацидемии. Наиболее высокий уровень утилизации азота пищи отмечается именно в первые недели и месяцы жизни, когда интенсивность анаболических процессов и прирост массы тела достигают наибольших величин. Максимальное усвоение азота в этом возрасте отмечается при потреблении более 1,5-2,0 г/кг массы тела/сут. О неадекватном питании ребенка, особенно первых месяцев жизни, может свидетельствовать также наличие у него рахита, проявление гиповитаминозов и аллергических реакций. Таким образом, исследования состава и свойств грудного молока, проведенные у нас за последние годы, с новых позиций освещают вопросы объема и продолжительности лактации, влияние на эти показатели некоторых медицинских и социальных условий жизни. Эти исследования позволяют по-новому подойти к организации медицинской помощи беременной женщине, подготовке ее к процессу кормления, и все это послужит основанием для разработки новых методов профилактики всевозможных нарушений и увеличению числа детей, находящихся на естественном вскармливании до одного года. Особое внимание следует уделить изучению индивидуальных особенностей грудного молока и взаимозависимости его состава от показателей метаболизма детского организма. Современный уровень знаний требует разработки индивидуального подхода к выбору продуктов коррекции естественного питания, а также времени их введения для каждого грудного ребенка. Это же относится и к переводу детей на искусственное вскармливание и к промышленному производству молочных смесей для детского питания. |