бжд. Бжд 43. Организация эвакуации населения из зон чс мирного и военного времени. Эвакуация населения
 Скачать 2.49 Mb.
|
|
Психотические формы расстройств. Отнесение возникшего в ЧС болезненного психического состояния к психотическому основывается на комплексной оценке особенностей различных сфер психической деятельности: сознания (сознание изменено, "помрачено", "сужено") и связанного с ним уровня бодрствования (обнубиляция сознания, сомнолетность либо "сверхбодрствование"); мышления (бессвязность; нарушение понимания, осмысления; наличие бредовой трактовки происходящего); двигательно-волевой сферы (возбуждение, импульсивность, агрессивность, пассивность, оцепенение); эмоционального реагирования (отчетливые признаки страха, тоскливой угнетенности, дисфории, эйфории либо, напротив, полная внешняя безучастность к происходящему). Принадлежность психических расстройств к реактивным состояниям определяется, в соответствии с критериями К.Ясперса, следующими основными функциональными характеристиками: - возникновение непосредственно после воздействия факторов ЧС или через небольшой промежуток времени (часы, реже - дни); - соответствие содержания болезненных переживаний характеру происшедшего события; - обратимость психотического состояния при прекращении действия факторов ЧС. Общими признаками, объединяющими реактивные психотические расстройства, являются выраженные аффективные нарушения. Это объясняется тем, что реактивные психозы возникают в ЧС в тех случаях, когда доминирующим переживанием становится страх за свою жизнь, который и определяет дальнейшее развитие патологической реакции. Несмотря на то, что данная группа расстройств отличается кратковременным течением, выделяют острые психотические состояния длительностью от нескольких часов до 4-6 дней (аффективно-шоковые реакции) и затяжные, длящиеся от 1-5 дней до 1 мес. и более (реактивные депрессии, реактивные параноиды, затяжные истерические психозы). Острые шоковые реакции или, как их иногда обозначают, острые аффективные реакции, отличаются разнообразием клинических проявлений, но в целом определяются выраженными аффективными нарушениями в виде страха, тревоги, ужаса, нередко с растерянностью, когнитивными затруднениями либо с психомоторным возбуждением (хаотическим, нецеленаправленным - пострадавшие мечутся; бегут, не выбирая направления; выпрыгивают из окон; сокрушают все стоящее на пути), либо - ступором с оцепенением, застыванием на месте, несмотря на опасность для жизни. Эти нарушения сопровождаются изменениями сознания по типу сумеречных состояний с сужением поля восприятия и ограничением содержания сознания патологическими переживаниями, отражающими (нередко в фантастической, театрально-утрированной форме) трагические, психотравмирующие события. Наряду с этим выявляются многочисленные соматовегетативные расстройства, являющиеся обязательным компонентом острых психотических реакций - резкая бледность или покраснение кожных покровов, перепады АД, тахикардия, ощущение удушья, потливость, озноб, дизурические и диспептические нарушения, гипертермия и др. В ЧС сравнительно частой формой реактивных психотических состояний является реактивная депрессия, которая возникает при действии кратковременных, но объективно тяжелых психотравмирующих факторов. Болезненное состояние обычно развивается не сразу, а по мере осознания трагических утрат (чаще всего это гибель близких). Основными психопатологическими проявлениями являются аффект глубокой тоски, переживание неразрешимости сложившейся ситуации, утрата перспективы, отчаяние, суицидальные мысли и поступки, идеи самообвинения и самоуничижения. Для таких пораженных характерны: замкнутость, двигательная заторможенность, малоподвижное лицо с выражением застывшей тоски, тихая, недостаточно модулированная речь, затруднения интеллектуальной деятельности; возможно возникновение обманов восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций, по содержанию связанных с ЧС. Возможно также возникновение реактивного параноида с фиксированной, недоступной коррекции патологической интерпретацией отдельных явлений или всей ситуации. Параноиды возникают на фоне эмоционального напряжения обычно тревожного типа. Существенна в этих случаях «измененная почва»: реактивные параноиды нередко развиваются у лиц с остаточными явлениями органического поражения мозга, соматической ослабленностью, длительным переутомлением, недосыпанием. У части пострадавших могут развиваться индуцированные психозы по механизмам подражания, «психического заражения», переходящие в охватывающие массы людей психические эпидемии, например, в виде массовой реакции паники с взаимной патологической индукцией. Индуцированные психозы часто выявляются у лиц с интеллектуальными нарушениями, повышенной впечатлительностью и психопатическими чертами (преимущественно истерического типа). Удаление их от источника индуцирующих воздействий позволяет достаточно быстро нормализовать их состояние. К группе реактивных психотических состояний относятся и истерические психотические реакции, представляющие кратковременные эпизоды сумеречного помрачения сознания или состояния аффективно-суженного сознания, связанные с воздействием факторов ЧС. Помимо нарушений сознания они могут проявляться пуэрилизмом и псевдодеменцией с утрированно-инфантильными реакциями, «непониманием» элементарных вопросов и инструкций. Такие состояния в настоящее время не столь часты, как и грубые истерические расстройства с припадками, параличами, расстройствами тактильной чувствительности, слепотой, глухотой, мутизмом. Чаще всего они возникают у лиц с истерической акцентуацией, которые неосознанно или частично осознанно стремятся ограничить себя от воздействующих факторов. При истерических реакциях имеет место прямое влияние эмоций на поведение пострадавших («короткое замыкание»). Эмоции могут оказывать воздействие на те функции организма, которые в норме не подлежат прямому контролю психики, в результате чего возможно возникновение параличей и болевых ощущений в различных частях тела, изменение чувствительности, расстройство зрения и др. Нередки и припадки, которые связаны с эмоциональными переживаниями и сопровождаются выразительными движениями (больные катаются по полу, выгибаются дугой, размахивают руками). В отличие от эпилепсии эти припадки удается прервать обливанием водой, резким окриком, болевым раздражением. Сознание во время припадков не теряется полностью, прикусов языка и непроизвольного мочеиспускания не бывает. При организации психиатрической помощи в ЧС следует иметь в виду и то важное обстоятельство, что среди пострадавших (как в любой популяции) могут быть лица с хроническими психическими и неврологическими (судорожными, паркинсоническими и др.) состояниями, которые требуют систематического лечения. Лечение таких больных в ЧС, как правило, прерывается, что чревато обострениями болезненных состояний, развитием, в частности, серии судорожных припадков или кататонических расстройств, не имеющих собственно реактивной природы. Такого рода расстройства могут существенно осложнить ситуацию, в том числе индуцировать у остальных пострадавших подражательные или панические реакции. В чрезвычайной ситуации (особенно продолжительной) не являются также редкостью интоксикационные делириозные состояния, прежде всего алкогольной природы. Напротив, при хронических бредовых психозах страдающие ими лица в чрезвычайных условиях чаще всего не выделяются среди прочих пострадавших особенностями своего поведения. Более того, они часто оказываются менее подверженными патологическим ситуационным реакциям. В последнее десятилетие при масштабных катастрофах среди групповых патологических форм ситуационных (психогенных) реакций психотического или субпсихотического уровня наряду с кратковременными паническими эпизодами все чаще наблюдаются однотипные субступорозные состояния - либо депрессивно окрашенные, либо сопровождающиеся безучастностью по типу «эмоционального паралича». Нередки также состояния растерянности, преимущественно с пассивной подчиняемостью, реже - с элементами негативизма. Реактивные психозы принадлежат к благоприятно текущим болезненным состояниям, которые практически всегда заканчиваются выздоровлением (в смысле исчезновения грубых расстройств, психотического уровня). Не случайно в отечественной психиатрии давно сложилось мнение о вероятной барьерной роли реактивных психозов, выполняющих защитную функцию, направленную на сохранение организма в целом в условиях непосредственной угрозы жизни. Более того, в связи с ростом числа ЧС в последние десятилетия (локальные вооруженные конфликты, масштабные техногенные и природные катастрофы и др.) накапливается все больше данных в пользу прогностически положительного значения «аномальных», но, по существу, психологически понятных ситуационных реакций. Напротив, отсутствие непосредственного реагирования (депрессивного, тревожного, соматовегетативного, психопатоподобного по истерическому или возбудимому типу) повышает риск развития отставленных и, как правило, затяжных болезненных состояний. Непсихотические формы расстройств. По сравнению с относительно редкими психотическими и субпсихотическими реактивными состояниями, разнообразные непсихотические формы болезненного реагирования (не обязательно клинически очерченные) являются широко распространенными в ЧС. Особенно часто встречаются ситуационно-аффективные реакции, как правило с астеническими включениями. Характерной особенностью аффективных реакций, что находит подтверждение в проводимых в последние годы исследованиях, является их соматизация, т.е. наличие или доминирование в клинической картине развивающихся состояний соматовегетативных нарушений, алгических и других неприятных телесных ощущений, так называемых соматоформных расстройств. Ситуационно-аффективные реакции характеризуются эмоциональной напряженностью с переживаниями преимущественно тревожного спектра; включениями страха; недостаточно адекватной, односторонней, аффективно окрашенной оценкой ситуации; неуверенностью в себе; затруднениями осмысления событий и принятия решений; ухудшением концентрации внимания; замедленным или неравномерным темпом ассоциативных процессов; общим снижением продуктивности деятельности. В части случаев обнаруживаются элементы или эпизоды растерянности, своего рода сужение поля восприятия и, соответственно, содержания сознания, которые не обязательно являются признаками психотического уровня расстройств, поскольку сохраняется возможность установления контакта и хотя бы частичная критика своего состояния. Указанные состояния постоянно сопровождаются соматовегетативными и вазовегетативными расстройствами, которые иногда являются единственным их внешним выражением. Астенические нарушения как результат истощающего действия факторов ЧС либо как остаточные явления перенесенного психотического состояния проявляются сенсорной и эмоциональной гиперестезией, раздражительной слабостью. Астения характеризуется, с одной стороны, повышенной раздражительностью, несдержанностью, гневливостью, а с другой -крайней психической и физической истощаемостью, непереносимостью любого напряжения, эмоциональной неустойчивостью вплоть до недержания аффекта. Указанным нарушениям обычно сопутствует гипотимический или дистимический фон настроения. В структуре астенических расстройств отмечаются более или менее выраженные соматовегетативные нарушения - лабильность вазомоторных реакций; склонность к обморокам; головные боли; гипергидроз; поверхностный, тревожный сон. Непсихотические депрессивные реакции и состояния отличаются по глубине и выраженности проявлений и характеризуются тенденцией к увеличению их числа с течением времени после ЧС, по мере осознания утраты близких, собственного морального и материального ущерба. В клинической картине депрессий на передний план все больше выступает подавленное, тоскливое настроение, хотя тоскливый аффект неразрывно связан с переживаниями тревожного ряда, со сверхценными опасениями, чувством неуверенности. Наряду с парциальным идеаторным и двигательным беспокойством отмечаются замедление темпа движения, тихая речь, снижение общей активности. Высказываются мысли о собственной малоценности, идеи самообвинения. При выраженных состояниях депрессии выявляются типичные психомоторные и соматовегетативные расстройства; заторможенность; нарушения аппетита, сна и др. У лиц с повышенной впечатлительностью, внушаемостью и тревожно-мнительными чертами характера могут возникать тревожно-фобические расстройства. Они характеризуются чувством внутренней напряженности, беспокойством, тревогой, которые сохраняются после прекращения воздействия факторов ЧС и отражают повторное переживание (воспроизведение) угрожающих жизни событий. На этом фоне возможны приступы страха, продолжающиеся от нескольких минут до одного часа. Они возникают в закрытых помещениях, на открытых пространствах, в транспорте. Попадая в указанные места, пострадавшие испытывают страх, сопровождающийся двигательным беспокойством, ощущением нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, тремором конечностей и другими соматовегетативными проявлениями. На высоте переживаний страха может утрачиваться критическая оценка своего состояния и поведения. В современных диагностических категориях такого рода состояния обычно относят к «паническим приступам» - речь в данном случае идет не о панике как массовой патологической реакции, а о тревожно-вегетативных кризах со склонностью к рецидивам. Имеются исследования, касающиеся соматических больных или лиц, у которых симптомы имитируют патологию внутренних органов и обозначаются в современных классификациях как соматоформные расстройства (СФР). Под СФР следует понимать состояния, в клинической картине которых на первый план выступают соматические или псевдосоматические жалобы, а собственно психические нарушения скрываются за этими проявлениями. Соматоформные расстройства объединены в одну группу с невротическими и стрессовыми расстройствами. Общим признаком СФР является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями больных к проведению новых методов обследования. С клинических позиций СФР могут быть представлены в виде болевых (алгических) синдромов (кардиалгии, гастралгии, миалгии), различные сенестопатии, вегетативные дисфункции. Среди последних наибольшее значение имеют вегетативно-дисфункциональные расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта и мочеполовой сферы. Общими признаками невротических соматоформных расстройства могут быть: повторяющиеся клинически значимые соматические жалобы в драматизированном изложении, появление жалоб в молодом возрасте, социальная или семейная дезадаптация. Нарядус наличием соматоформных расстройств общим признаком является наличие тревоги. Многие из этих тревожных расстройств (социофобии, специфические фобии) ситуационно обусловлены. Соматическая симптоматика может быть чрезвычайно разнообразна и проявляется в виде множественных жалоб или моносимптомов. Наиболее часто возникают трудности при диагностикеСФР в трактовке сердечно-сосудистой симптоматики, что нашло отражение в распространенных в нашей стране терминах «вегето-сосудистая дистония», «нейроциркуляторная дистония». Эта термины подчеркивали, с одной стороны, ведущую роль вегетативной нервной системы, с другой, отражали симптоматику со стороны сердечно-сосудистой системы. Психогенных кардиалгии предполагают наличиe множественных кардиалгий без органической патологии или несоответствие жалоб больного имеющейся патологии. Кардиалгический синдром обычно формируется на фоне эмоциональных и аффективных нарушений в виде тревожно-ипохондриеских или фобических нарушений. Описанная группа непсихотических форм психических расстройств наряду с психотическими формами в значительной мере является объектом квалифицированной с элементами специализированной медицинской помощи пострадавшим. Основной ее целью является не только борьба с острыми психотическими проявлениями, но и купирование тревожного напряжения, страха, остро развившихся астенических, депрессивных, истерических расстройств; принятие мер по восстановлению критической оценки к происходящим изменениям у пострадавшего и, по возможности, установлению контакта с ним (при понимании необходимых инструкций). Следует подчеркнуть, что точная диагностика психических расстройств в очаге поражения играет чрезвычайно важную роль и является определяющей для установления очередности оказания психиатрической помощи пострадавшим и пораженным. В первую очередь данный вид помощи оказывается лицам, представляющим опасность для себя и окружающих. В эту группу входят лица с нарушениями сознания, грубой дезорганизацией мышления с невозможностью установления вербального контакта, с выраженным психомоторным возбуждением либо ступором, т.е. все, кто находится в остром психотическом состоянии. Во вторую очередь помощь оказывается тем пострадавшим, кому она может быть отсрочена во времени и кто по своему психическому состоянию доступен для эвакуации. В эту группу входят, в основном, лица с непсихотическими формами психических расстройств. В последнюю очередь психиатрическая помощь оказывается тем, кто нуждается в психолого-психотерапевтической поддержке, т.е. лицам с психологически понятными реакциями и легкими формами психических нарушений. Структура непсихотических форм психических расстройств у участников ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. Важной проблемой является изучение длительного воздействия экологически неблагоприятных факторов в процессе профессионального труда и формирования синдрома хронической усталости у лиц опасных профессий. Изучение динамики нарушений психической адаптации в сложных условиях жизнедеятельности позволило установить характерные закономерности их развития. Во-первых, они выражались в постепенном усложнении психических нарушений - от астенических и психовегетативных к аффективным, в ряде случаев -к патохарактерологическим, а при дополнительных вредных воздействиях - к интеллектуально-мнестическим. Во-вторых, в условиях продолжительных ЧС, при отсутствии своевременной психолого-психиатрической помощи, при неблагоприятных социально-психологических обстоятельствах такие нарушения проявляли способность к стабилизации - от эпизодических проявлений к устойчивым образованиям, сопоставимым с клинически очерченными синдромами. На основе данных клинического анализа и результатов психологического, психофизиологического, электрофизиологического и биохимического обследования лиц, работающих в сложных и специфических условиях, нами выделяется шесть основных симптомокомплексов: астенический, психовегетативный, неврозоподобный, психопатоподобный, депрессивный и психоорганический. Возникновение непсихотических форм психоорганического симптомокомплекса чаще всего связано с профессиональной дезадаптацией, вплоть до снижения квалификации или утраты возможности работы по специальности. Принципиальные особенности такого рода психических нарушений: независимо от характера профессиональной деятельности изменения психического здоровья отмечаются в среднем у 30% специалистов; нарушения психической адаптации находятся в причинно-следственной связи с воздействующими средовыми факторами, отличаются характерным стереотипом динамики и способностью ж быстрому обратному развитию в благоприятных условиях, при своевременном оказании адекватной помощи; возникновение и развитие психических нарушений определяется не только биологическими механизмами, но в значительной степени предшествующим опытом, социальными установками, морально-волевыми качествами, ценностными ориентирами; глубина и выраженность проявлений психической дезадаптации зависят от индивидуально-типологических особенностей центральной нервной системы человека, пластичности регулирующих систем его организма, черт характера, индивидуальной устойчивости к воздействиям средовых и социально-психологических факторов. Следует особо подчеркнуть, что широкий спектр психических нарушений у пострадавших в ЧС и у членов аварийно-спасательных формирований с позиций системно-динами-ческого подхода расцениваются нами не как очерченные варианты психической патологии, а как этапы адаптационной стратегии организма и личности, которые отражают тесную взаимосвязь между комплексом воздействующих в ЧС факторов, адаптивными ресурсами организма и общепатологическими механизмами развития заболеваний. При системных взаимодействиях на разных этапах ЧС определяющим становится совокупный эффект, обусловленный внешними влияниями и «внутренними» условиями и проявляющийся в структурно-динамических особенностях психических нарушений в ЧС. Под «внутренними» условиями понимается один из вариантов причинно-следственных взаимосвязей, определяющих защитно-приспособительные и резервные возможности организма и личности. К ним, в частности, относятся: личностные особенности, способствующие «выбору» способов реагирования и являю-щиеся фактором риска возникновения поведенческих нарушений и собственно психических расстройств в ЧС, особенно в остром ее периоде; соматическая ослабленность, исходная или приобретенная при действии астенизирующих факторов (недоедание, нарушения режима труда и отдыха, недосыпание и др.), повышенная «ранимость» психики, способствующая возникновению различных реакций и состояний, преимущественно с астеническим и аффективным компонентами; резидуальная церебрально-органическая недостаточность, обусловливающая психическую инертность, склонность к «застреванию» на отрицательных переживаниях, повышенную эмоциональную возбудимость, конфликтность, лабильность вегетатики и аффекта, что способствует неадекватному реагированию при действии факторов ЧС и фиксации болезненных реакций в последующем. Как показывает практика, для адекватной оценки структуры и особенностей динамики нарушений, возникающих при ЧС, необходим учет всего спектра формирующихся на разных ее этапах психических расстройств, которые, как правило, проявляются в рамках реакций, состояний и развития. Все они в зависимости от типа подразделяются на патологические и непатологические. Непатологический тип психического реагирования, в значительной степени присущий членам аварийно-спасательных формирований, характеризуется определенной адекватностью ответной реакции на чрезвычайную ситуацию, психологической понятностью, кратковременностью своих проявлений, их неразвернутостью и обратимостью. Вместе с тем, при отсутствии своевременной психиатрической помощи и социально-психологической поддержки такого рода нарушения обнаруживают тенденцию к утяжелению и стабилизации проявлений, наблюдается их способность к переходу в последующем в синдромально-очерченные формы психических и психосоматических расстройств. Дифференцированный подход к оценке психических нарушений, развивающихся в ЧС, позволяет сделать следующие выводы: реакции являются наиболее распространенной (97,4% случаев) и, независимо от типа, глубины и выраженности проявлений, наиболее благоприятной формой психического реагирования на факторы ЧС, в условиях которой реализуются основные механизмы физиологической и психологической защиты; состояния, как более устойчивые формы, встречаются чаще (51.9%), чем случаи развития (20,3% случаев) и прямо зависят от своевременности и адекватности помощи пострадавшим и спасателям. |