Главная страница
Навигация по странице:

  • АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ С УЧЁТОМ ИХ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ. Аннотация

  • Ключевые слова

    		•

    Антидепрессанты и онкология. андидепрессанты и онкология ринц. Благовестная Е. И., Пашковский Д. Г., Примышева Е. Н1


    Скачать 43.08 Kb.
    НазваниеБлаговестная Е. И., Пашковский Д. Г., Примышева Е. Н1
    АнкорАнтидепрессанты и онкология
    Дата02.09.2022
    Размер43.08 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаандидепрессанты и онкология ринц.docx
    ТипДокументы
    #659495

    Благовестная Е.И., Пашковский Д.Г., Примышева Е.Н1.

    1 к.м.н., кафедра психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии. Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия.

    АКТУАЛЬНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ В ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ С УЧЁТОМ ИХ БЕЗОПАСНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ.

    Аннотация

    Распространенность как депрессивных расстройств, так и онкологической патологии в настоящее время носит характер неинфекционной пандемии. Неутешительная статистика онкозаболеваний в мире в последние десятилетия демонстрирует рост заболеваемости. Сегодня, по данным ВОЗ, рак уже является второй ведущей причиной смерти в мире после сердечно-сосудистых заболеваний: каждая шестая смерть в мире происходит именно по причинам, связанным с новообразованиями. Онкопатология часто сопровождается нарушениями эмоциональной сферы в виде депрессии. Эти заболевания часто встречаются у одного и того же пациента и отягощают течение друг друга. Распространенность депрессий у больных онкологией значительно выше, чем в общей популяции.

    Ключевые слова: онкология, депрессия, лечение депрессии, ингибиторы CYP2D6.
    Keywords    : oncology, depression, treatment of depression, CYP2D6 inhibitors.

    В 2017 году в Российской Федерации было зарегистрировано 617 177 впервые выявленных случаев онкологических заболеваний [1,35]. За последние 10 лет количество заболевших раком в России увеличилось на 23%, что связано не только с ростом заболеваемости, но и с общемировой тенденцией к увеличению продолжительности жизни, улучшением качества и большей доступностью диагностики, что позволяет уже на ранних стадиях выявить заболевание. Статистика заболевания раком различается у мужчин и женщин. Первые чаще болеют раком предстательной железы, вторые — раком молочной железы [2].

    Согласно отчету Международного агентства по изучению рака (МАИР), в 2018 году в мире было выявлено около 18,1 миллиона новых случаев рака и 9,6 миллионов случаев смерти от рака [3,56].

    По данным ВОЗ, число новых случаев онкопатологии в 2020 году выглядит следующим образом: молочной железы — 2,26 млн, легких — 2,21 млн, толстой или прямой кишки — 1,93 млн, предстательной железы — 1,41 млн. На десять наиболее распространенных видов рака приходится 60 процентов новых случаев и 70 процентов летальных исходов. Рак груди у женщин занимает первое место в списке наиболее часто встречающихся видов рака. Женщины чаще всего умирают от рака груди, рака легких и рака прямой кишки. В 2020 году на рак молочной железы пришелся каждый восьмой новый случай рака в мире и каждый четвертый - среди женщин: это заболевание диагностировали у 2,3 млн человек, 685 тысяч от него скончались. На показатели заболеваемости раком молочной железы также влияют социально-культурные факторы, например, женщины все позже рожают первого ребенка и имеют все меньше детей. Это касается всех стран мира, но смертность от рака груди выше в странах с низким и средним индексом развития человеческого потенциала. Это объясняется прежде всего поздней диагностикой.

    Причиной неутешительных прогнозов ВОЗ называет неполный спектр онкологической помощи в странах, где действуют государственные системы здравоохранения, но где нет полноценной и качественной профилактики, диагностики и лечения рака. К таким странам относится и РФ. Распространенной проблемой являются обращение за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания и недоступность диагностики и лечения, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. О наличии возможностей для всестороннего лечения сообщают более 90% стран с высоким уровнем дохода и менее 15% стран с низким уровнем дохода.

    Специалисты из Американского онкологического общества и МАИР опубликовали исследование "Глобальная статистика рака 2020". В этой работе анализируются заболеваемость и смертность от 36 видов рака в 185 странах. Судя по опубликованным данным, в 2020 году в мире зафиксировано примерно 19,3 миллиона новых случаев онкозаболеваний и почти 10 миллионов случаев смерти от рака. При этом, как пишет «A Cancer Journal for Clinicians», отмечаются изменения в статистике онкозаболеваний. "Рак женской груди превзошел рак легких, как наиболее часто диагностируемый вид онкологии", - подчеркивает издание. Речь идет о 2,3 миллиона новых случаев рака груди, что составляет 11,7 процента от общего числа выявленных новых случаев онкологии.

    Ученые считают, что в 2040 году медики будут диагностировать уже 28,4 миллиона новых случаев рака. Это на 47 процентов больше, чем в 2020 году. "Рак считается основной причиной смерти и серьезным препятствием для увеличения продолжительности жизни в любой стране. Это отчасти отражает заметное снижение показателей смертности от инсульта и ишемической болезни сердца", - отмечают авторы исследования. Несмотря на то, что 40% случаев смерти от рака можно предотвратить, рак является причиной 20% смертей в Европейском регионе ВОЗ. На Европу приходится лишь одна восьмая общей численности населения мира, однако именно здесь зарегистрирована одна четверть общего количества случаев рака в мире, с показателем 3,7 млн новых случаев в год [4 - 7].

    По наблюдениям A.Bottomley (1998 г.), различные симптомы депрессии обнаруживаются у ¼ больных раком. Особенно высока распространенность гипотимии на поздних этапах течения онкологического заболевания: в терминальной стадии рака депрессия выявляется у каждого третьего пациента (M.Hotopf, M.Henderson, 2007), а по данным M.Weckmann (2010 г.), у 75% от их общего числа [8,77].

    Депрессия остается недооцененной сопутствующей патологией у больных раком, что имеет негативные последствия в виде ухудшения общего самочувствия и снижения качества жизни пациентов, а также учащение рецидивов, увеличение показателей смертности [9; 10,25]. Развитию депрессий подвержены пациенты с большинством онкологических заболеваний. Наиболее высокие показатели распространенности депрессии регистрируются при опухолях мозга (41–93%), головы и шеи (до 42%), поджелудочной – до 50% (Д.С.Скрябин, 2009) и молочной – 10–25% (J.Qiu и соавт., 2012) желез, легких – 15–44% (Y.Uchitomi и соавт., 2003), гинекологической сферы (23%). Значения соответствующих показателей снижаются при раке толстой кишки – 13% (I.Fras и соавт., 1967) и лимфомах – 8% (J.Devlen и соавт., 1987) [11,195].

    Во время лечения серьезных заболеваний, угрожающих жизни или существенно снижающих ее качество, большинство пациентов готовы «терпеть» некоторые побочные эффекты лекарства. Однако почти никто не желает сталкиваться с нежелательными явлениями, способными сократить жизнь. Одним из таких угрожающих потенциальных побочных явлений некоторых антидепрессантов является повышение вероятности развития рака и ухудшение выживаемости у онкобольных. Полученные на сегодняшний день данные по такому риску противоречивы, но они однозначно заслуживают внимания врачей.

    За последние годы диагностика депрессии у больных раком сильно изменилась. В настоящее время рекомендуется проводить опросы в «комнатах ожидания» или с помощью электронных гаджетов [8,79]. Онкологами используются простые инструменты, на выполнение которых отводится не более 5 минут. И в дальнейшем, если требуется, специалисты психиатрического профиля проводят полуструктурированные клинические опросники [12,54; 9]. Для использования в группе онкобольных используют следующие методы выявления депрессии: краткий опросник симптомов-18, Эдинбургская шкала послеродовой депрессии, инструмент скрининга Хорнхейда и другие [14; 15,453]. Диагностика депрессии довольно непроста и поэтому очень важно использование методов скрининга, которые позволяют идентифицировать пациентов, имеющих признаки депрессии и тем самым усилить наблюдение за больными, у которых выявлены положительные оценки скрининга [16,89].

    Этиопатогенез депрессии при раке. Данный вопрос рассматривается с двух сторон. Стрессы, переживаемые ранее и различные депрессивные симптомы могут спровоцировать развитие онкопатологии и определить ее прогрессирование. С другой стороны, депрессия может возникнуть как реакция на сам диагноз, особенно при неблагоприятном прогнозе. Но и в одном, и в другом случаях имеет место затяжной или тяжелый стресс, который может изменить ответ иммунной системы, которая влияет на восприятие болезни и на дальнейшее ее развитие [17,67]. Во многих исследованиях было отмечено, что стресс способен регулировать различные составляющие клеточного иммунитета по типу отрицательной обратной связи. Связь между иммунной и центральной нервной системами осуществляется благодаря химическим посредникам, которые секретируются нервными клетками, эндокринными органами и иммунными клетками [16,89]. Нейротрансмиттеры (норадреналин, дофамин, серотонин), нейропептиды, нейрогормоны и гормоны надпочечников влияют на иммунную функцию in vivo и in vitro, и рецепторы для этих молекул находятся на лимфоцитах и макрофагах [17,23]. Нейроэндокринная и иммунная системы имеют общие сигнальные медиаторы и рецепторы, что говорит о том, что мозг обладает иммуннорегуляторной функцией, а иммунная система, в свою очередь, выполняет сенсорную функцию [18,37]. Во время стресса включается гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось, выделяются медиаторы, подавляющие некоторые специфические и неспецифические составляющие иммунного ответа [17,57]. Кроме того, иные биологические процессы, на которые может воздействовать стресс, а именно увеличение повреждения ДНК, накопление соматических мутаций, ингибирование апоптоза могут воздействовать на возникновение онкологии и определять ее исход [18,98].

    Еще в начале 1990-х годов экспериментальные работы на животных моделях доказали, что антидепрессанты увеличивают частоту рака молочной железы. Исследователи предположили, что этот феномен может быть связан с угнетением изофермента CYP2D6, участвующего в метаболизме канцерогенов и эстрогенов. Прием лекарства, являющегося мощными ингибиторами CYP2D6, обуславливает повышение концентрации канцерогенов и эстрогенов в сыворотке крови, следовательно, более высокий риск развития рака молочной железы [20,73]. Впоследствии группой ученых Медицинской школы Бостонского университета (США) были опубликованы результаты исследования «случай-контроль», в котором опросили 5814 женщин с раком груди, диагностированным в течение предыдущего года; эти данные сравнили с таким же количеством женщин с другими. Авторы не выявили достоверной связи между приемом антидепрессантов в целом и вероятностью развития рака груди. В то же время, подгрупповой анализ продемонстрировал несколько повышенный риск у женщин, принимавших селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) в предыдущем году [20,79]. В следующем году были опубликованы результаты канадского эпидемиологического исследования по изучению связи между применением антидепрессантов и раком груди, продемонстрировавшими, что пароксетин был связан с увеличением риска возникновения рака груди на 620% у женщин, принимавших его в течение четырехлетнего периода [19,101]. В исследовании относительный риск (ВР) развития рака груди у женщин, лечившихся пароксетином в течение 4 лет, составил 7,2. Этот показатель был намного больше, чем для любого другого отдельного антидепрессанта или класса антидепрессантов в целом. Так, например, для трициклических антидепрессантов ВР составил 2,0. Как и предыдущие исследователи, авторы этого исследования предположили, что одной из причин столь значительного роста риска рака груди на фоне приема пароксетина является мощное ингибирование препаратом изофермента CYР2D6. Еще один потенциальный механизм негативного воздействия, по их мнению, – значительное угнетение высвобождения дофамина в гипофизе, что приводит к усилению выработки пролактина [20,69]. Пароксетин имеет самую высокую константу ингибирования CYР2D6 из всех антидепрессантов. Кроме того, пароксетин имеет наивысшее сродство переносчикам серотонина, с чем связано мощное ингибирование высвобождения дофамина [19,38]. Около 70% случаев рака груди у женщин чувствительны к эстрогену или зависят от него. Пароксетин повышает уровень эстрогенов не только путем ингибирования CYР2D6. Есть данные, что этот антидепрессант влияет непосредственно на активность генов, ответственных за синтез эстрогенов [21,98].

    Тамоксифен широко используется для лечения и предупреждения рецидивов рака груди. Пациенткам, получающим этот препарат, могут быть назначены антидепрессанты для лечения депрессии. Однако использование некоторых антидепрессантов вместе с тамоксифеном может быть опасным, поскольку последний метаболизируется изоферментом CYP2D6 с образованием активного метаболита эндоксифена. Такие мощные ингибиторы CYP2D6, как флуоксетин, бупропион, особенно пароксетин снижают уровень активного метаболита в крови, следовательно, и ухудшают эффективность лечения тамоксифеном [20,89]. В исследовании R.Epstein выяснилось, что риск рецидива рака груди вдвое выше у женщин, принимающих одновременно с тамоксифеном СИОЗС с умеренным или сильным угнетением CYP2D6 (флуоксетин, пароксетин, сертралин). Разница с женщинами, не принимавшими эти препараты, была достоверной. В то же время, риск рецидива при приеме слабых ингибиторов CYP2D6 (циталопрам, эсциталопрам, флувоксамин) существенно не отличался от риска у женщин, не принимавших эти препараты [22,45].

    В проведенном в Канаде исследовании была проанализирована смертность женщин с раком груди, принимавших одновременно тамоксифен и антидепрессанты. Чем дольше совпадала по времени терапия тамоксифеном и пароксетином, тем больше была вероятность смерти от рака груди. Так, авторы подсчитали, что использование пароксетина в течение 41% времени терапии тамоксифеном (среднее время терапии антидепрессантом в исследовании) влечет за собой одну дополнительную смерть от рака груди на каждые 19,7 женщины, получавшие соответствующее лечение. Прием пароксетина в течение всего курса лечения тамоксифеном повлек за собой одну дополнительную смерть на каждые 6,9 женщины. Для других антидепрессантов такой закономерности обнаружено не было [21,56].

    Учитывая вышеуказанную информацию, антидепрессантами первого выбора у людей с онкологическими заболеваниями или повышенным риском их развития должны быть препараты с наименьшим потенциалом ингибирования изофермента CYP2D6.

    Ученые распределили антидепрессанты на 3 группы в зависимости от степени угнетения CYP2D6:

    1. мощные ингибиторы (пароксетин, флуоксетин, бупропион);

    2. умеренные ингибиторы (эсциталопрам, циталопрам);

    3. слабые ингибиторы (сертралин, венлафаксин, миансерин, миртазапин).

    Пароксетин может подавлять высвобождение дофамина в гипофизе, что приводит к усилению выработки пролактина. В то же время миансерин не повышал пролактиновой реакции на предшественник серотонина триптофан [21,49].

    Что касается эффективности антидепрессантов при онкопатологии, то, прежде всего, следует обратить внимание на систематический обзор и метаанализ Кокрановского общества, посвященный этому вопросу: не было выявлено разницы между антидепрессантами как класса и плацебо относительно эффективности и переносимости. В то же время не наблюдалось статистически значимого эффекта у СИЗОС и трициклических антидепрессантах. Лишь миансерин среди всех антидепрессантов оказался достоверно эффективным по сравнению с плацебо. В выводах авторы подчеркивают, что миансерин часто используется в онкологии благодаря эффективному влиянию не только на настроение, но и на сон и аппетит [22,50].

    В другом систематическом обзоре отмечают, что флуоксетин и миансерин значительно улучшают симптомы депрессии, а также качество жизни у онкологических больных по сравнению с плацебо, тогда как дезипрамин и пароксетин не оказывают значительного влияния на депрессию по сравнению с плацебо [23,67].

    Таким образом, благодаря оптимальному соотношению эффективности и безопасности миансерин можно считать антидепрессантом первого выбора у пациентов с онкологическими заболеваниями, а также у лиц из группы высокого риска их развития. Миансерин может применяться как при депрессии, так и при тревоге, ведь имеет не только тимоаналептическое, но и быстрое анксиолитическое и седативное действие.

    В то же время, существует нейроиммунная теория депрессии. Доказано, что цитокины вносят значительный вклад в патофизиологические механизмы депрессий. Есть данные о влиянии антидепрессантов на уровень цитокинов, что подтверждает значимую роль цитокинового статуса в патогенезе расстройств депрессивного спектра. Были обнаружены данные о том, что использование комбинации СИОЗС (флуоксетин) и ингибитора циклооксигеназы-2 (целекоксиб) более эффективно, чем изолированное применение СОЗС [24, 7].

    В настоящее время около 30–50% раковых заболеваний поддаются эффективному излечению при условии исключения факторов риска и осуществления ряда научно обоснованных стратегий профилактики. Кроме того, бремя онкологических заболеваний можно снизить за счет раннего выявления рака и оказания пациентам надлежащего лечения и ухода. Так, 90% больных, у которых онкологию выявили на ранней стадии, успешно излечиваются и живут долгие годы в состоянии ремиссии. С целью ранней диагностики на предмет наличия онкологических заболеваний применяется онкоскрининг. Основанием может быть общая диспансеризация, профилактический осмотр или жалобы на ухудшение самочувствия. Для самых распространенных видов онкозаболеваний уже разработаны виды скрининга, доказавшие свою эффективность. Так, с успехом выявляют и лечат рак молочной железы и другие заболевания [4].

    ВОЗ в лице созданного по ее инициативе МАИР в 2017 г. приняла резолюцию «Профилактика рака и борьба с ним в контексте комплексного подхода» (WHA70.12), в которой содержится призыв к правительствам стран ускорить работу по достижению целей, предусмотренных в Глобальном плане действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 гг. и в принятой ООН Повестке дня в области устойчивого развития на период до 2030 г., в интересах снижения преждевременной смертности от рака. Данная проблема решается глобально на международном уровне с другими организациями системы ООН в том числе, чтобы повысить эффективность мер по борьбе с онкологическими заболеваниями. Лучший способ снизить вероятность смерти от рака — выявить его на ранней стадии и начать комплексные лечебные мероприятия [25].

    Для лечения депрессии у онкологических больных в рамках интегративного биопсихосоциального подхода разработано множество психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, однако, на современном этапе все чаще используются интегративные подходы с привлечением не только профессиональных, но и непрофессиональных специалистов. Психотерапия в сочетании с психофармакотерапией высокоэффективны у онкобольных в отношении редукции дистресса, улучшения иммунологических показателей, изменения «внутреннего» восприятия болезни и увеличения доверия и комплайенса между пациентами и персоналом [26,22].

    Литература:

    1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) – М.: МНИОИим. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МинздраваРоссии, 2018. – 250 с. [Kaprin A.D., Starinsky V.V., Petrova G.V. Zlokachestvennii novoobrazovania v Rossii v 2017 (zabolevaemost i smertnost).: MNIOI im. P.A. Herzen, philial FGBU Radiologii Minzdrava Rossii; 2018: 250.]

    2. Клинические особенности депрессии у больных раком шейки матки/ Отрощенко Н. П.// Наука, техника и образование. – 2016.

    3. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J. Clin. 2018; 68(6): 394–424. doi: 10.3322/caac.21492.

    4. https://www.raiffeisen-life.ru/useful-info/zdorove/skolko-lyudey-umiraet-ot-onkologicheskikh-zabolevaniy-v-rossii-i-mire/

    5. https://news.un.org/ru/story/2020/12/1392562 Онкологические заболевания в 2020 году: 19,3 млн новых случаев и 10 млн летальных исходов

    6. https://www.currenttime.tv/a/cancer-prognoz-bolezn/30415950.html

    7. https://www.euro.who.int › cancer › data-and-statisti0cs ЕРБ ВОЗ | Рак - Информация и статистика

    8. Депрессивные расстройства в онкологии (обзор)/ Иванов С.В.// Журнал неврологии и психиатрии. – 2012 - №11, вып. 2.

    9. Тревожные нарушения у больных с онкологическими заболеваниями: влияние на течение онкологического процесса и возможности коррекции/ Левин О.С., Чимагомедова А.Ш., Арефьева А.П.// Русский медицинский журнал. – 2018 - №12(1).

    10. Психическое состояние и отношение к болезни у онкобольных разного пола/ Асеев В.Г.// Сибирский психологический журнал. – 2012 - №46.

    11. Психическое здоровье человека и общества. Актуальные междисциплинарные проблемы.
      Научно-практическая конференция. Сборник материалов. Под редакцией Г.П. Костюка. 2018
      Издательство: КДУ

    12. Samushia M. Methods of psychotherapeutic correction of nosogenic reactions in cancer patients. / D. Beskova, O.A. Siranchieva, M. Samushia, M. Shafigultlin // Abstracts of the 9 * World Congress of Psycho-Oncologists, organized by the International Psycho-Oncological Society (IPOS) I16-20 September 2007, London, UK. - 2007. - T. 16. - N: 9.- S. 1- 75. - S. 99.

    13. Самушия, М.А. Стимулотон (сертралин) в терапии депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями М.А. Самушия, Е.А. Мустафина И Психические расстройства в общей медицине - 2007. 2 С. 30-34.

    14. Грушина Т.И., Ткаченко Г.А. Психологический дистресс у больных раком молочной железы после различных видов противоопухолевого лечения. Опухоли женской репродуктивной системы. 2016.

    15. Онкопсихология для врачей-онкологов и медицинских психологов. Руководство. А.М. Беляев, В.А. Чулкова, Т.Ю. Семиглазова, М.В. Рогачев.-СПб: Любавич, 2017

    16. Allenby A., Matthews J., Beresford J., McLachlan S.A. The application of computer touch-screen technology in screening for psychosocial distress in an ambulatory oncology setting. Eur. J. Cancer Care. 2002; 11(4):245–253.

    17. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2013. doi:10.1176/appi.books.9780890425596.744053.

    18. Andersen B.L., Farrar W.B., Golden-Kreutz D. et al. Distress reduction from a psychological inter- vention contributes to improved health for cancer patients. Brain, Behavior, and Immunity. 2007; 21(7):953–961. doi: 10.1016/j.bbi.2007.03.005.

    19. Antoni M.H. Psychosocial intervention effects on adaptation, disease course and biobehavioral pro- cesses in cancer. Brain, Behavior, and Immunity. 2013; 30:88-98.

    doi: 10.1016/j.bbi.2012.05.009

    1. Garssen B., Goodkin K. On the role of immunological factors as mediators between psychological factors and cancer progression. Psychiatry Res. 1999; 85:51–61. doi: 10.1016/s0165-1781(99)00008-6

    2. Gunnar M., Quevedo K. The neurobiology of stress and development. Annu. Rev. Psychol. 2007; 58:145– 173. doi: 10.1146/annurev.psych.58.110405.085605

    3. Massie M.J. Prevalence of depression in patients with cancer. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2004; 32:57–71. doi: 10.1093/jncimonographs/lgh014

    4. Pinquart M., Duberstein P.R. Depression and cancer mortality: a meta-analysis. Psychol. Med. 2010; 40:1797–1810. doi: 10.1017/S0033291709992285

    5. Гуменюк Л.Н., Белоус В.В., Блинова Е.В. Современные представления о роли противовоспалительных медиаторов в патогенезе депрессии // Таврический журнал психиатрии. Т. 21. № 4 (81), 2017.- С.5-10

    6. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cancer

    7. Блинков А.Н. Депрессия и рак: основные направления международных исследований // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. №2, 2020.-С.16-25

    написать администратору сайта